引用本文： 顧文奇, 施忠民, 梅國華, 薛劍鋒, 鄒劍. 雙鋼板內固定治療腓骨遠端粉碎性骨折. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(1): 56-59. doi: 10.7507/1002-1892.20140013 復制
腓骨遠端骨折是足踝部常見骨折類型之一，可發生于各年齡段，尤其是老年患者由于骨質疏松，輕微暴力即可引起此類骨折，且以粉碎性骨折為主[1]。若治療不當預后較差，很多患者無法恢復傷前生活或工作狀態，甚至出現畸形愈合及創傷性關節炎等嚴重并發癥。盡管目前對腓骨遠端粉碎性骨折積累了較多治療經驗，但仍存在一定的復位丟失和固定失敗率，嚴重影響治療效果。
目前，對于腓骨遠端粉碎性骨折的治療原則已基本達成共識。由于腓骨遠端骨折常合并踝關節其他骨折，屬于關節內骨折，原則上應行手術治療以解剖復位骨折端，并予以堅強穩定固定，降低遠期復位丟失、固定失敗、畸形愈合和創傷性關節炎等并發癥發生率，有助于早期功能鍛煉，從而獲得最佳的踝關節功能恢復。但對于粉碎性骨折，采用普通腓骨鋼板或鎖定鋼板固定存在諸多問題，如何提高固定穩定性是臨床一大難題。現回顧分析2010年11月－2011年11月，我們采用雙鋼板內固定術治療的16例腓骨遠端粉碎性骨折患者臨床資料，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女6例；年齡35～65歲，平均49.8歲。致傷原因：扭傷9例，交通事故傷5例，摔傷2例。均為閉合損傷，受傷至入院時間1～48 h，平均8 h。術前行踝關節正側位X線片及CT三維掃描檢查以明確損傷類型及受累范圍。根據Weber分型，A型11例，B型5例；合并內踝骨折的雙踝骨折5例，合并內、后踝骨折的三踝骨折2例；均未合并下脛腓聯合損傷及踝關節以外部位骨折。合并內科疾病4例，其中糖尿病1例，高血壓3例。
1.2 手術方法
術前行積極消腫對癥治療，待患肢腫脹消退后擇期行腓骨遠端切開復位雙鋼板內固定術；本組入院至手術時間3～8 d，平均5 d。
持續硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，大腿上止血帶。于外踝作縱形切口，遠端至外踝尖下方1 cm、近端至骨折線近端2～3 cm處，逐層分離皮下組織及深筋膜，暴露骨折斷端，復位骨折后用2～3枚克氏針臨時固定，透視明確腓骨復位效果，避免短縮及旋轉畸形。復位滿意后于前外側及后外側分別植入2塊2.7 mm微型鋼板系統（Synthes公司，美國），螺釘固定，注意鋼板植入前應先根據腓骨遠端外形對鋼板進行預彎塑形。透視明確腓骨對位對線良好及固定牢固后，再對合并的內踝或后踝骨折進行復位固定。再次透視明確復位及固定效果后，沖洗并留置負壓引流，逐層縫合，厚棉紙和彈力繃帶加壓包扎傷口。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后常規制動、冰敷、抬高患肢消腫對癥治療。引流量＜ 20 mL時拔除負壓引流。術后2周拆線，記錄早期并發癥。常規佩戴踝關節支具，第2天開始行足趾屈伸功能鍛煉，1周后即指導患者行踝關節屈伸功能鍛煉。術后定期門診隨訪，常規攝患側踝關節正側位X線片明確骨折端愈合情況，記錄晚期并發癥。末次隨訪時采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分和疼痛視覺模擬評分（VAS）評估療效[2]，同時記錄踝關節伸屈活動度。
2 結果
術后1例糖尿病患者切口延期愈合，經換藥后治愈；其余患者切口均Ⅰ期愈合。12例獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月。X線片示術后10～14周骨折愈合，平均12周。隨訪期間未見內固定失敗、畸形愈合、骨不連、創傷性關節炎等并發癥發生。見圖 1。末次隨訪時AOFAS踝與后足評分為（79.6 ± 6.5）分，VAS評分為（1.3 ± 1.5）分，踝關節跖屈活動度為（70.0 ± 8.0）°，背伸活動度為（84.0 ± 5.1）°。
圖1
患者，男，45歲，左內踝及腓骨遠端粉碎性骨折（Weber B型）正側位X線片 ? 術前 ? 術后6周對位對線及固定良好 ? 術后1年骨折愈合，對位對線良好
Figure1.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 45-year-old male patient with medial malleolar and distal fibular comminuted fracture (Weber type B) ? Before operation ? At 6 weeks after operation,showing good alignment and stable fixation ? At 1 year after operation,showing solid bone union and good alignment
3 討論
腓骨遠端粉碎性骨折常合并內踝和/或后踝骨折，屬于關節內骨折，采用保守治療往往無法獲得滿意效果，一方面，畸形愈合和創傷性關節炎等并發癥發生率較高；另一方面，長期制動會導致關節僵硬和功能障礙，進一步加重骨質疏松，治療效果不甚理想[3]。因此我們認為，若患者一般情況良好，有一定功能要求，原則上均應手術治療。手術需解剖復位骨折，尤其注意防止腓骨短縮及旋轉畸形，以避免畸形愈合；復位后必須提供骨折端堅強固定，這是治療中的一大難點。
對于中老年腓骨遠端粉碎性骨折，由于多已存在不同程度骨質疏松，手術操作過程中無論復位還是固定均有一定難度，術后固定失敗率及遠期并發癥發生率更高。鋼板固定是治療腓骨遠端粉碎性骨折的有效方法，術中內植物選擇及固定方式眾多，包括1/3管型鋼板、圍關節鋼板、鉤鋼板及鎖定鋼板等，可通過抗滑、中立、橋接或結合小螺釘輔助加壓固定，甚至鋼絲張力帶技術等方式固定[4-7]。最新生物力學研究表明，無論采用鎖定鋼板還是普通鋼板均可獲得較強的固定穩定性[8-10]；Minihane等[11]的生物力學研究報道后外側抗滑鋼板固定骨質疏松型腓骨遠端骨折的抗扭轉穩定性高于外側鎖定鋼板。但是，腓骨遠端解剖結構比較特殊，外踝側面呈三角形或菱形且前后膨大，臨床常用的3.5 mm腓骨鋼板難以完全覆蓋骨折端；若骨折靠近腓骨極遠端，由于無法在骨折線遠端提供足夠數量螺釘固定，固定效果更差；若單純采用后外側抗滑鋼板亦不能提供足夠穩定性。因此，在實際臨床工作中，鎖定鋼板仍是治療粉碎性骨折，尤其是骨質疏松型粉碎性骨折的首選內植物[12-13]。但傷口感染及因鋼板引起的遠端軟組織激惹是常見問題[14]；此外，對于極遠端骨折，骨折線遠端最多也只有2枚鎖定螺釘固定，這些不利因素均嚴重影響療效。采用何種內固定術治療腓骨遠端粉碎性骨折仍是目前一大難題。
對于單鋼板固定效果欠佳的粉碎性骨折，采用雙鋼板技術可有效提高固定效果，該技術在其他部位骨折治療中的優勢已得到證實[15]。本組我們選用2塊2.7 mm微型鋼板系統作雙鋼板固定，優勢在于：① 微型鋼板系統的鋼板及螺釘體積較小，即使在腓骨遠端也可保證有足夠空間植入2塊鋼板；② 微型鋼板常用于固定小骨折塊，對粉碎骨塊的把持效果更佳，固定更穩定，即使對于骨質疏松患者，固定效果也較可靠；③ 根據腓骨遠端解剖結構塑形后的微型雙鋼板可包繞腓骨遠端，全面覆蓋骨折端，并在骨折線兩端提供足夠數量的螺釘固定，加強了固定穩定性；④ 我們使用的是低切跡鋼板，軟組織刺激小，一般不會引起外踝軟組織激惹及其他軟組織并發癥，本組均無相關并發癥發生。雙鋼板技術提高了固定穩定性，有效降低了內固定失敗及復位丟失率，也為堅固的骨性愈合提供了生物學條件。本組患者于術后平均12周骨折愈合，即使對于已存在骨質疏松的中老年患者，隨訪期間亦無螺釘松動、復位丟失等并發癥發生。穩定固定也為早期功能鍛煉提供了有利條件，術后患者AOFAS評分良好，踝關節活動范圍丟失少，功能恢復良好；良好的功能恢復也減少了關節僵硬引起的疼痛，末次隨訪時VAS評分較術前顯著降低。骨不連、畸形愈合、創傷性關節炎、腓淺神經損傷及感染都是術后可能發生的并發癥[16-19]，但本組僅有1例糖尿病患者出現切口延期愈合，經換藥保守治療后愈合。
采用雙鋼板技術治療腓骨遠端粉碎性骨折注意事項：① 應保證骨折解剖復位，尤其避免腓骨短縮和旋轉畸形；② 對于骨質疏松患者，復位時應輕柔操作，注意避免骨折進一步粉碎；③ 植入鋼板前根據腓骨遠端解剖外形對鋼板塑形，一般于腓骨遠端前外和后外側植入鋼板，即可全面覆蓋骨折端，加強固定效果；④ 骨折兩端保證充足螺釘固定的同時，應注意螺釘植入方向，避免螺釘之間相互干擾。
綜上述，采用雙鋼板技術治療腓骨遠端粉碎性骨折可獲得斷端的穩定固定，并發癥少，早期臨床效果較好。但該技術較新，本組病例數較少、隨訪時間較短，我們將進一步積累病例及隨訪資料，以明確其遠期療效。
腓骨遠端骨折是足踝部常見骨折類型之一，可發生于各年齡段，尤其是老年患者由于骨質疏松，輕微暴力即可引起此類骨折，且以粉碎性骨折為主[1]。若治療不當預后較差，很多患者無法恢復傷前生活或工作狀態，甚至出現畸形愈合及創傷性關節炎等嚴重并發癥。盡管目前對腓骨遠端粉碎性骨折積累了較多治療經驗，但仍存在一定的復位丟失和固定失敗率，嚴重影響治療效果。
目前，對于腓骨遠端粉碎性骨折的治療原則已基本達成共識。由于腓骨遠端骨折常合并踝關節其他骨折，屬于關節內骨折，原則上應行手術治療以解剖復位骨折端，并予以堅強穩定固定，降低遠期復位丟失、固定失敗、畸形愈合和創傷性關節炎等并發癥發生率，有助于早期功能鍛煉，從而獲得最佳的踝關節功能恢復。但對于粉碎性骨折，采用普通腓骨鋼板或鎖定鋼板固定存在諸多問題，如何提高固定穩定性是臨床一大難題。現回顧分析2010年11月－2011年11月，我們采用雙鋼板內固定術治療的16例腓骨遠端粉碎性骨折患者臨床資料，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女6例；年齡35～65歲，平均49.8歲。致傷原因：扭傷9例，交通事故傷5例，摔傷2例。均為閉合損傷，受傷至入院時間1～48 h，平均8 h。術前行踝關節正側位X線片及CT三維掃描檢查以明確損傷類型及受累范圍。根據Weber分型，A型11例，B型5例；合并內踝骨折的雙踝骨折5例，合并內、后踝骨折的三踝骨折2例；均未合并下脛腓聯合損傷及踝關節以外部位骨折。合并內科疾病4例，其中糖尿病1例，高血壓3例。
1.2 手術方法
術前行積極消腫對癥治療，待患肢腫脹消退后擇期行腓骨遠端切開復位雙鋼板內固定術；本組入院至手術時間3～8 d，平均5 d。
持續硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，大腿上止血帶。于外踝作縱形切口，遠端至外踝尖下方1 cm、近端至骨折線近端2～3 cm處，逐層分離皮下組織及深筋膜，暴露骨折斷端，復位骨折后用2～3枚克氏針臨時固定，透視明確腓骨復位效果，避免短縮及旋轉畸形。復位滿意后于前外側及后外側分別植入2塊2.7 mm微型鋼板系統（Synthes公司，美國），螺釘固定，注意鋼板植入前應先根據腓骨遠端外形對鋼板進行預彎塑形。透視明確腓骨對位對線良好及固定牢固后，再對合并的內踝或后踝骨折進行復位固定。再次透視明確復位及固定效果后，沖洗并留置負壓引流，逐層縫合，厚棉紙和彈力繃帶加壓包扎傷口。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后常規制動、冰敷、抬高患肢消腫對癥治療。引流量＜ 20 mL時拔除負壓引流。術后2周拆線，記錄早期并發癥。常規佩戴踝關節支具，第2天開始行足趾屈伸功能鍛煉，1周后即指導患者行踝關節屈伸功能鍛煉。術后定期門診隨訪，常規攝患側踝關節正側位X線片明確骨折端愈合情況，記錄晚期并發癥。末次隨訪時采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分和疼痛視覺模擬評分（VAS）評估療效[2]，同時記錄踝關節伸屈活動度。
2 結果
術后1例糖尿病患者切口延期愈合，經換藥后治愈；其余患者切口均Ⅰ期愈合。12例獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月。X線片示術后10～14周骨折愈合，平均12周。隨訪期間未見內固定失敗、畸形愈合、骨不連、創傷性關節炎等并發癥發生。見圖 1。末次隨訪時AOFAS踝與后足評分為（79.6 ± 6.5）分，VAS評分為（1.3 ± 1.5）分，踝關節跖屈活動度為（70.0 ± 8.0）°，背伸活動度為（84.0 ± 5.1）°。
圖1
患者，男，45歲，左內踝及腓骨遠端粉碎性骨折（Weber B型）正側位X線片 ? 術前 ? 術后6周對位對線及固定良好 ? 術后1年骨折愈合，對位對線良好
Figure1.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 45-year-old male patient with medial malleolar and distal fibular comminuted fracture (Weber type B) ? Before operation ? At 6 weeks after operation,showing good alignment and stable fixation ? At 1 year after operation,showing solid bone union and good alignment
3 討論
腓骨遠端粉碎性骨折常合并內踝和/或后踝骨折，屬于關節內骨折，采用保守治療往往無法獲得滿意效果，一方面，畸形愈合和創傷性關節炎等并發癥發生率較高；另一方面，長期制動會導致關節僵硬和功能障礙，進一步加重骨質疏松，治療效果不甚理想[3]。因此我們認為，若患者一般情況良好，有一定功能要求，原則上均應手術治療。手術需解剖復位骨折，尤其注意防止腓骨短縮及旋轉畸形，以避免畸形愈合；復位后必須提供骨折端堅強固定，這是治療中的一大難點。
對于中老年腓骨遠端粉碎性骨折，由于多已存在不同程度骨質疏松，手術操作過程中無論復位還是固定均有一定難度，術后固定失敗率及遠期并發癥發生率更高。鋼板固定是治療腓骨遠端粉碎性骨折的有效方法，術中內植物選擇及固定方式眾多，包括1/3管型鋼板、圍關節鋼板、鉤鋼板及鎖定鋼板等，可通過抗滑、中立、橋接或結合小螺釘輔助加壓固定，甚至鋼絲張力帶技術等方式固定[4-7]。最新生物力學研究表明，無論采用鎖定鋼板還是普通鋼板均可獲得較強的固定穩定性[8-10]；Minihane等[11]的生物力學研究報道后外側抗滑鋼板固定骨質疏松型腓骨遠端骨折的抗扭轉穩定性高于外側鎖定鋼板。但是，腓骨遠端解剖結構比較特殊，外踝側面呈三角形或菱形且前后膨大，臨床常用的3.5 mm腓骨鋼板難以完全覆蓋骨折端；若骨折靠近腓骨極遠端，由于無法在骨折線遠端提供足夠數量螺釘固定，固定效果更差；若單純采用后外側抗滑鋼板亦不能提供足夠穩定性。因此，在實際臨床工作中，鎖定鋼板仍是治療粉碎性骨折，尤其是骨質疏松型粉碎性骨折的首選內植物[12-13]。但傷口感染及因鋼板引起的遠端軟組織激惹是常見問題[14]；此外，對于極遠端骨折，骨折線遠端最多也只有2枚鎖定螺釘固定，這些不利因素均嚴重影響療效。采用何種內固定術治療腓骨遠端粉碎性骨折仍是目前一大難題。
對于單鋼板固定效果欠佳的粉碎性骨折，采用雙鋼板技術可有效提高固定效果，該技術在其他部位骨折治療中的優勢已得到證實[15]。本組我們選用2塊2.7 mm微型鋼板系統作雙鋼板固定，優勢在于：① 微型鋼板系統的鋼板及螺釘體積較小，即使在腓骨遠端也可保證有足夠空間植入2塊鋼板；② 微型鋼板常用于固定小骨折塊，對粉碎骨塊的把持效果更佳，固定更穩定，即使對于骨質疏松患者，固定效果也較可靠；③ 根據腓骨遠端解剖結構塑形后的微型雙鋼板可包繞腓骨遠端，全面覆蓋骨折端，并在骨折線兩端提供足夠數量的螺釘固定，加強了固定穩定性；④ 我們使用的是低切跡鋼板，軟組織刺激小，一般不會引起外踝軟組織激惹及其他軟組織并發癥，本組均無相關并發癥發生。雙鋼板技術提高了固定穩定性，有效降低了內固定失敗及復位丟失率，也為堅固的骨性愈合提供了生物學條件。本組患者于術后平均12周骨折愈合，即使對于已存在骨質疏松的中老年患者，隨訪期間亦無螺釘松動、復位丟失等并發癥發生。穩定固定也為早期功能鍛煉提供了有利條件，術后患者AOFAS評分良好，踝關節活動范圍丟失少，功能恢復良好；良好的功能恢復也減少了關節僵硬引起的疼痛，末次隨訪時VAS評分較術前顯著降低。骨不連、畸形愈合、創傷性關節炎、腓淺神經損傷及感染都是術后可能發生的并發癥[16-19]，但本組僅有1例糖尿病患者出現切口延期愈合，經換藥保守治療后愈合。
采用雙鋼板技術治療腓骨遠端粉碎性骨折注意事項：① 應保證骨折解剖復位，尤其避免腓骨短縮和旋轉畸形；② 對于骨質疏松患者，復位時應輕柔操作，注意避免骨折進一步粉碎；③ 植入鋼板前根據腓骨遠端解剖外形對鋼板塑形，一般于腓骨遠端前外和后外側植入鋼板，即可全面覆蓋骨折端，加強固定效果；④ 骨折兩端保證充足螺釘固定的同時，應注意螺釘植入方向，避免螺釘之間相互干擾。
綜上述，采用雙鋼板技術治療腓骨遠端粉碎性骨折可獲得斷端的穩定固定，并發癥少，早期臨床效果較好。但該技術較新，本組病例數較少、隨訪時間較短，我們將進一步積累病例及隨訪資料，以明確其遠期療效。
