引用本文： 秦曉東, 李翔, 呂天潤, 宋李軍, 張寧, 范衛民. 改良髂腹股溝下入路治療髖臼骨折的解剖研究和臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(1): 47-52. doi: 10.7507/1002-1892.20140011 復制
對于累及前柱的髖臼骨折手術，廣泛采用前方髂腹股溝入路[1-3]，是治療移位髖臼骨折成功率較高的標準入路。但隨著對復雜和特殊類型的髖臼骨折認識的深入，對于累及髖臼前壁的骨折傳統髂腹股溝入路復位和固定較困難；對于髖臼骨折合并股骨頭頸骨折、臼頂部壓縮骨折、關節內前方嵌頓游離碎骨片等情況，該入路無法暴露前方髖關節囊和髖關節，無法完成手術。為改變髂腹股溝入路對髖臼前方暴露的局限性，已有許多報道提出了改良髂腹股溝入路[4-10]和其他新前方入路，如改良Stoppa入路等[11-14]。其中Farid[9]于2008年報道采用以髂骨截骨保留腹股溝韌帶止點的髂腹股溝下入路，治療7例有腹股溝疝手術史、肥胖或懷孕、陳舊性損傷、復雜的內側壁和/或前壁骨折患者，取得滿意療效。2008年5月，我們對1例較特殊的髖臼前柱骨折伴股骨頸骨折、股骨頭前內下方脫位的年輕患者采用髂腹股溝下入路順利完成手術后，即開始探索性采用該入路治療累及前方和內側壁的髖臼骨折。2010年10月我們采用髂腹股溝下入路治療17例累及前方和內側壁的髖臼骨折患者，取得了良好效果[15]，但臨床應用中發現Farid[9]所描述的髂骨截骨術在部分前柱骨折患者中存在一定問題。當前柱骨折時，髂骨截骨常貫穿至前柱骨折線，部分髂嵴仍保持相連的患者會因髂骨截骨而造成明顯前柱骨折移位，不僅增加復位難度，還需額外鋼板固定。為避免此情況出現，經解剖學研究后我們將這一入路進行改良，采用直接分離腹股溝韌帶起點的方法取代髂骨截骨術。2010年5 月－2012年3月，我們采用改良髂腹股溝下入路或聯合Kocher-Langenbeck（K-L）入路行切開復位內固定治療累及髖臼前方、內側壁或合并髖關節前方損傷的髖臼骨折47例，其中34例獲隨訪，取得了較滿意臨床效果。現將解剖及臨床研究報告如下。
1 解剖研究
1.1 標本來源
選取成年防腐尸體標本12具，男女各6具，年齡30～70歲，由南京醫科大學解剖教研室提供。
1.2 方法及觀測指標
切口方法：于恥骨聯合上方1 cm處作橫形切口，自腹股溝韌帶下方0.5～1.0 cm處輕微凸向遠端，在髂前上棘外方沿髂骨嵴偏下方平行髂嵴向外側近端延長5～7 cm達髂骨嵴中后2/3處，切口外側髂骨嵴部分與標準髂腹股溝切口相同（圖 1）。深層內側沿腹股溝韌帶遠側0.5～1.0 cm處平行韌帶切開大腿深筋膜，保留完整的腹股溝韌帶；中間直接分離髂前上棘腹股溝韌帶止點，保留腹肌腱膜的完整和延續性，保留腹股溝韌帶與腹肌、髂腰肌在髂嵴聯合附著結構的完整性；外側沿髂骨嵴，在髂、腹肌和臀肌間打開并剝離腹肌髂骨嵴附著。沿髂骨內板推開髂肌，暴露髂窩和髖臼前方。股外側皮神經可分離保留或在腹壁深部銳性切斷，以防止痛性神經瘤形成。
圖1
改良髂腹股溝下入路切口示意圖 紅色切口示髂腹股溝入路，黑色切口示改良髂腹股溝下入路 ? ?觀測指標：① 觀察腹股溝韌帶與周邊肌肉筋膜組織的連接和關系，游標卡尺測量腹股溝韌帶長度。② 觀察腹股溝韌帶在髂前上棘上附著點的結構，并用游標卡尺測量其直徑。③ 觀察髂腹股溝下入路暴露范圍。④ 沿切口遠側暴露大隱靜脈，游標卡尺測量大隱靜脈匯入股靜脈的入口距腹股溝韌帶的垂直距離，以明確該入路是否會傷及大隱靜脈。
切口閉合：首先固定腹股溝韌帶起點，可在髂前上嵴用2.0 mm克氏針鉆孔后，將腹股溝韌帶和髂腰肌聯合止點縫合固定于髂前上棘上；切口外側將髂嵴內側髂、腹肌與外側臀肌止點的筋膜間斷堅強縫合；切口內側將腹股溝韌帶遠側大腿深筋膜之間間斷縫合。淺層常規閉合切口。
1.3 結果
① 切開皮膚后，腹股溝區皮下組織內可觀察到較細的腹股溝區淺表血管：旋髂淺血管和腹壁淺血管的分支；分離皮下組織后，髂前上棘內側可觀察到腹股溝韌帶的白色橫形纖維及其向下延伸連續為一體的大腿深筋膜（大腿固有筋膜）。本組標本腹股溝韌帶長度為（11.09 ± 0.24）cm。
② 髂前上棘外側可觀察到髂骨嵴上全長有髂肌和腹壁的腹內外斜肌、腹橫肌聯合附著并覆蓋髂骨嵴，與之相對應的髂骨嵴遠側緣全長有臀肌附著，縫匠肌附著于髂前上棘外遠側緣，與臀肌一體。髂骨嵴內外兩組肌肉間有明確界限且有致密筋膜延續。內側沿腹股溝韌帶遠側0.5～1.0 cm處平行韌帶切開大腿深筋膜，外側沿髂骨嵴內外兩組肌肉間打開并剝離腹肌髂骨嵴附著后，可觀察到腹股溝韌帶是腹外斜肌腱膜的反折和延續，與腹壁肌是完整的一體結構（圖 2 a）；腹股溝韌帶在髂前上棘上附著點不是孤立的，而與髂腰肌在髂前上棘上附著為一體，呈近似圓形。本組標本附著點直徑為（0.69 ± 0.08）cm，此附著點與髂肌和腹肌在髂骨嵴上附著結構相連續。
③ 屈曲髖關節，松弛髂腰肌，將髂腰肌從其骨床向內側牽拉抬起，可暴露髂恥隆起、大部分前壁，得到較腹股溝入路更大的第1手術窗。牽開股直肌反折頭或自髖關節囊剝離，進入遠端，可暴露髖關節前方關節囊（圖 2 b）；將腹股溝韌帶連同腹肌、髂肌向內上方分離，可較容易向外側將股神經和髂腰肌從搏動的股動脈分離和解剖，在髂腰肌的內側和髂股血管外側之間，向下分離髂恥弓至骨盆緣，暴露第2手術窗（圖 2 c）；暴露內側第3手術窗的步驟與髂腹股溝入路相同（圖 2 d）。
④ 本組標本大隱靜脈匯入股靜脈入口處距腹股溝韌帶的垂直距離為（3.58 ± 0.49）cm，髂腹股溝下切口距此尚有約2 cm距離，說明該入路不會傷及大隱靜脈。
2 臨床資料
2.1 一般資料
本組男28例，女6例；年齡20～64歲，平均31.1歲。致傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷12例，重物砸傷4例。左側21例，右側13例。根據術前影像學檢查結果行Letournel-Judet分類：前壁和/或前柱骨折15例，前壁或前柱骨折加后半橫形骨折8例，雙柱骨折7例，T形骨折4例。合并同側股骨頸骨折2例，同側股骨干骨折2例，同側脛腓骨骨折2例，上肢骨折2例，脊柱骨折1例。受傷至手術時間5～16 d，平均7.4 d。
2.2 手術方法
采用單一改良髂腹股溝下入路15例，改良髂腹股溝下入路聯合K-L入路19例。單一改良髂腹股溝下入路患者采用平臥位；聯合入路患者取“漂浮”體位，術中根據骨折復位情況變換成側臥位或仰臥位。
手術切口與解剖研究中切口方法一致。切口外側部分沿髂骨嵴，在髂、腹肌和臀肌間打開并剝離腹肌髂骨嵴附著。沿髂骨內板骨膜下鈍性剝離顯露髂骨窩，骨蠟止血。髂前上棘內側注意分離保護股外側皮神經或銳性切斷，然后直接銳性分離髂前上棘處腹股溝韌帶和髂腰肌的聯合止點。切口內側暴露并保護腹股溝管皮下環和精索或圓韌帶，然后沿腹股溝韌帶遠側0.5～1.0 cm處平行韌帶銳性切開大腿深筋膜，保留完整的腹股溝韌帶；為避免損傷深層血管、神經，以組織剪分離。沿腹股溝韌帶深層向近端稍作鈍性分離后，用3個橡膠皮條保護髂腰肌及股神經鞘、股動靜脈鞘、精索或圓韌帶3部分結構，與經典髂腹股溝切口相同暴露3個手術窗，將腹股溝韌帶連同髂、腹肌向內上側牽拉，沿髂腰肌外側向下分離，屈曲髖關節可顯著增加髂腰肌活動度，擴大第1、2手術窗的暴露范圍。在第1手術窗中顯露髂前下棘、髂恥隆起、髖臼前柱、前壁、恥骨上支和髖臼的四邊形區；此時還可由第2手術窗充分暴露髖臼的四邊形區，使股骨頭中央脫位可以很容易地直視下暴露。沿第1手術窗間隙髂腰肌外側向下分離，暴露并牽開股直肌，較易暴露髖關節前方關節囊。切開關節囊，可對股骨頸骨折或關節腔內碎骨片進行處理。
切口關閉時可在髂前上嵴用2.0 mm克氏針鉆孔，以1-0微喬線（強生公司，美國）將腹股溝韌帶和髂腰肌聯合止點縫合固定于髂前上棘上；也可直接將腹股溝韌帶止點和髂、腹肌的髂嵴附著與外側臀肌止點的筋膜間斷堅強縫合，內側間斷縫合大腿深筋膜。然后常規關閉切口。采用前后聯合入路時，常規行髖關節后側K-L入路，完成對髖臼后壁、后柱骨折的復位和重建鋼板內固定。本組髖臼骨折內固定采用美國Smith&Nephew公司重建鋼板10例，美國Synthes公司重建鋼板24例。2例合并股骨頸骨折者，經前路骨折復位后常規使用3枚直徑6.5 mm半螺紋加壓釘固定。關閉切口前用3 000 mL以上無菌生理鹽水沖洗傷口。
2.3 術后處理
髖臼切口內常規放置負壓引流24～48 h，患側下肢置于功能位。術后第2天即囑患者主動行雙下肢肌肉舒縮運動，無合并傷及合并股骨干、脛腓骨骨折患者2～4周后扶雙拐下地不負重行走，8周后部分負重，3～4個月復查骨折愈合后下地負重行走；合并股骨頸骨折患者不負重行走時間延長至3個月；合并上肢及脊柱骨折患者8～12周后逐步負重行走。
2.4 結果
單一改良髂腹股溝下入路患者手術時間80～ 180 min，平均128 min；出血量300～1 000 mL，平均490 mL。聯合入路患者手術時間180～480 min，平均248 min；出血量500～5 200 mL，平均1 180 mL。術后1周內影像學檢查，根據Matta髖臼骨折復位標準[16]，本組解剖復位21例，滿意復位10例，不滿意復位3 例。34例均獲隨訪，隨訪時間4～24個月，平均14.6個月。無切口感染，內固定物松動、斷裂，以及醫源性坐骨神經或股神經損傷等并發癥發生。見圖 3。骨折愈合時間12～16周，平均14周。末次隨訪時按Matta改良的D’Aubigne和Postel標準評分[16]評價髖關節功能：獲優25例，良4例，可3例，差2例。8例發生BrookerⅠ級[17]髖關節異位骨化，臨床無癥狀，未作處理。
3 討論
手術入路的選擇是髖臼骨折治療關鍵，良好的治療結果基于良好暴露。髖臼前方有多種手術入路，經典髂腹股溝入路雖有異位骨化、感染、神經或血管損傷等并發癥發生率較低的優勢，但其顯露較復雜，從髂前上棘至腹股溝管外環上方1～2 mm處切開腹外斜肌腱膜，由于腹外斜肌腱膜較薄弱，關閉切口時易撕裂腱膜，有時為了獲得更充分的暴露以滿足復位和固定需要，不得不從中間橫斷腹股溝韌帶遠側半，會損傷腹股溝韌帶并降低修復后強度；腹股溝管的暴露和修復不良不僅增加了腹股溝疝可能，也增加了手術時間和創傷；同時，由于腹股溝韌帶的限制，不僅對腹股溝韌帶下方的髖骨，如髂前下棘、髖臼前壁等部位暴露不充分[4-9]，更無法暴露髖關節，無法處理髖關節內的碎骨塊或股骨頭頸部骨折；且由于暴露不滿意，對骨折復位和固定操作空間有限，造成某些骨折復位質量欠佳。為了增加暴露，有時需將游離不充分的髂腰肌和髂外血管反復牽扯，易損傷閉孔動脈的交通支而引發出血。
針對髂腹股溝入路的不足，學者們提出了一些髂腹股溝入路的改良切口[3-7]。2002年Kloen等[4]提出的改良髂腹股溝入路是髂腹股溝下入路的雛形，此切口對低位前柱和前壁骨折及髖關節的暴露較為充分。2009年Lefaivre等[6]提出的改良髂腹股溝入路，其本質為髂腹股溝入路+ Smith-Peterson入路的遠端部分，可從前方直視下切開關節囊，必要時還可前脫位股骨頭，但手術創傷較大，髂嵴截骨范圍大，僅擴大外側窗口的暴露，無法暴露中間窗和內側窗，此入路與Kloen等提出的改良髂腹股溝入路相比并無太多優勢。2008年Farid[9]在Kloen改良髂腹股溝入路基礎上提出并完善經腹膜外的髂腹股溝下入路，首先應用于曾行疝修補術的髖臼骨折患者，隨后應用于髖臼中心脫位等患者也取得滿意療效。Seyyed等[18]于2010年也報道采用Farid描述的髂腹股溝下入路治療17例T型、橫形髖臼骨折、Tile C1型骨盆骨折、骨盆畸形愈合和髖臼發育不良患者，取得較滿意效果。
我們早期對采用髂骨截骨的髂腹股溝下入路進行嘗試獲得了一些經驗，但使用該入路時發現Farid描述的髂骨截骨術在大部分前柱骨折患者中有加重前柱骨折移位的缺陷，不僅給復位增加困難，還需要額外鋼板固定。為消除此缺陷，我們進行了解剖學研究，發現腹股溝韌帶與髂骨嵴上髂肌和腹壁肌聯合附著為一體，腹股溝韌帶與腹肌、髂肌在髂嵴上聯合附著部分有良好的連續性。因此我們將這一入路作了改良，直接分離髂前上棘腹股溝韌帶起點，從腹股溝韌帶遠側緣的大腿前方深筋膜分離，可保留完整的腹股溝韌帶，對腹股溝韌帶損傷最小。同時，這一改良還減少了手術步驟，避免髂骨截骨，明顯縮短了手術時間，減少損傷。因此我們將此入路應用于大部分髖臼前路或前后路聯合手術患者。使用過程中發現，相比經典的髂腹股溝入路，此入路保留了髂腹股溝下入路的優點，在髂窩部位擴大暴露了第一手術窗，第一手術窗向遠端可延伸至髂前下棘和髂恥隆起間的腰大肌溝。隨著髖關節屈曲及髂腰肌松弛，沿髂腰肌外側向下分離，可顯著增加髂腰肌活動度，可將髂腰肌從其骨床向內側牽拉抬起，以進入遠端。牽開股直肌反折頭或自髖關節囊剝離，可暴露髂恥隆起、大部分前壁、鄰近的前方髖關節囊，以修復臼唇損傷，固定前方的股骨頭骨折，去除嵌壓在關節內的骨碎片，關節內確實復位，對低位和內側的前柱前壁骨折獲得了比較滿意的暴露和復位。該入路結合了其他髂腹股溝改良入路的優點，盡管擴大暴露，但因腹股溝管底無需修補，傷口縫合比經典入路更簡單和符合解剖；同時由于切口遠端大腿前方深筋膜具有良好的韌性及強度，非常有利于切口的關閉。通過對大隱靜脈匯入口距腹股溝韌帶的垂直距離測量，我們認為雖然是在腹股溝韌帶下手術，但損傷大隱靜脈可能性極小。
該改良入路可能的局限性在于，處理髂外血管與腹股溝韌帶間筋膜時較經典髂腹股溝入路復雜，且需時較長，有潛在增加血管損傷的風險；另外，此入路對腹股溝下淋巴循環的影響尚無法確定，可能導致淋巴水腫。因此，評估該入路相關并發癥和臨床效果還需更多病例及更長期隨訪加以驗證。
對于累及前柱的髖臼骨折手術，廣泛采用前方髂腹股溝入路[1-3]，是治療移位髖臼骨折成功率較高的標準入路。但隨著對復雜和特殊類型的髖臼骨折認識的深入，對于累及髖臼前壁的骨折傳統髂腹股溝入路復位和固定較困難；對于髖臼骨折合并股骨頭頸骨折、臼頂部壓縮骨折、關節內前方嵌頓游離碎骨片等情況，該入路無法暴露前方髖關節囊和髖關節，無法完成手術。為改變髂腹股溝入路對髖臼前方暴露的局限性，已有許多報道提出了改良髂腹股溝入路[4-10]和其他新前方入路，如改良Stoppa入路等[11-14]。其中Farid[9]于2008年報道采用以髂骨截骨保留腹股溝韌帶止點的髂腹股溝下入路，治療7例有腹股溝疝手術史、肥胖或懷孕、陳舊性損傷、復雜的內側壁和/或前壁骨折患者，取得滿意療效。2008年5月，我們對1例較特殊的髖臼前柱骨折伴股骨頸骨折、股骨頭前內下方脫位的年輕患者采用髂腹股溝下入路順利完成手術后，即開始探索性采用該入路治療累及前方和內側壁的髖臼骨折。2010年10月我們采用髂腹股溝下入路治療17例累及前方和內側壁的髖臼骨折患者，取得了良好效果[15]，但臨床應用中發現Farid[9]所描述的髂骨截骨術在部分前柱骨折患者中存在一定問題。當前柱骨折時，髂骨截骨常貫穿至前柱骨折線，部分髂嵴仍保持相連的患者會因髂骨截骨而造成明顯前柱骨折移位，不僅增加復位難度，還需額外鋼板固定。為避免此情況出現，經解剖學研究后我們將這一入路進行改良，采用直接分離腹股溝韌帶起點的方法取代髂骨截骨術。2010年5 月－2012年3月，我們采用改良髂腹股溝下入路或聯合Kocher-Langenbeck（K-L）入路行切開復位內固定治療累及髖臼前方、內側壁或合并髖關節前方損傷的髖臼骨折47例，其中34例獲隨訪，取得了較滿意臨床效果。現將解剖及臨床研究報告如下。
1 解剖研究
1.1 標本來源
選取成年防腐尸體標本12具，男女各6具，年齡30～70歲，由南京醫科大學解剖教研室提供。
1.2 方法及觀測指標
切口方法：于恥骨聯合上方1 cm處作橫形切口，自腹股溝韌帶下方0.5～1.0 cm處輕微凸向遠端，在髂前上棘外方沿髂骨嵴偏下方平行髂嵴向外側近端延長5～7 cm達髂骨嵴中后2/3處，切口外側髂骨嵴部分與標準髂腹股溝切口相同（圖 1）。深層內側沿腹股溝韌帶遠側0.5～1.0 cm處平行韌帶切開大腿深筋膜，保留完整的腹股溝韌帶；中間直接分離髂前上棘腹股溝韌帶止點，保留腹肌腱膜的完整和延續性，保留腹股溝韌帶與腹肌、髂腰肌在髂嵴聯合附著結構的完整性；外側沿髂骨嵴，在髂、腹肌和臀肌間打開并剝離腹肌髂骨嵴附著。沿髂骨內板推開髂肌，暴露髂窩和髖臼前方。股外側皮神經可分離保留或在腹壁深部銳性切斷，以防止痛性神經瘤形成。
圖1
改良髂腹股溝下入路切口示意圖 紅色切口示髂腹股溝入路，黑色切口示改良髂腹股溝下入路 ? ?觀測指標：① 觀察腹股溝韌帶與周邊肌肉筋膜組織的連接和關系，游標卡尺測量腹股溝韌帶長度。② 觀察腹股溝韌帶在髂前上棘上附著點的結構，并用游標卡尺測量其直徑。③ 觀察髂腹股溝下入路暴露范圍。④ 沿切口遠側暴露大隱靜脈，游標卡尺測量大隱靜脈匯入股靜脈的入口距腹股溝韌帶的垂直距離，以明確該入路是否會傷及大隱靜脈。
切口閉合：首先固定腹股溝韌帶起點，可在髂前上嵴用2.0 mm克氏針鉆孔后，將腹股溝韌帶和髂腰肌聯合止點縫合固定于髂前上棘上；切口外側將髂嵴內側髂、腹肌與外側臀肌止點的筋膜間斷堅強縫合；切口內側將腹股溝韌帶遠側大腿深筋膜之間間斷縫合。淺層常規閉合切口。
1.3 結果
① 切開皮膚后，腹股溝區皮下組織內可觀察到較細的腹股溝區淺表血管：旋髂淺血管和腹壁淺血管的分支；分離皮下組織后，髂前上棘內側可觀察到腹股溝韌帶的白色橫形纖維及其向下延伸連續為一體的大腿深筋膜（大腿固有筋膜）。本組標本腹股溝韌帶長度為（11.09 ± 0.24）cm。
② 髂前上棘外側可觀察到髂骨嵴上全長有髂肌和腹壁的腹內外斜肌、腹橫肌聯合附著并覆蓋髂骨嵴，與之相對應的髂骨嵴遠側緣全長有臀肌附著，縫匠肌附著于髂前上棘外遠側緣，與臀肌一體。髂骨嵴內外兩組肌肉間有明確界限且有致密筋膜延續。內側沿腹股溝韌帶遠側0.5～1.0 cm處平行韌帶切開大腿深筋膜，外側沿髂骨嵴內外兩組肌肉間打開并剝離腹肌髂骨嵴附著后，可觀察到腹股溝韌帶是腹外斜肌腱膜的反折和延續，與腹壁肌是完整的一體結構（圖 2 a）；腹股溝韌帶在髂前上棘上附著點不是孤立的，而與髂腰肌在髂前上棘上附著為一體，呈近似圓形。本組標本附著點直徑為（0.69 ± 0.08）cm，此附著點與髂肌和腹肌在髂骨嵴上附著結構相連續。
③ 屈曲髖關節，松弛髂腰肌，將髂腰肌從其骨床向內側牽拉抬起，可暴露髂恥隆起、大部分前壁，得到較腹股溝入路更大的第1手術窗。牽開股直肌反折頭或自髖關節囊剝離，進入遠端，可暴露髖關節前方關節囊（圖 2 b）；將腹股溝韌帶連同腹肌、髂肌向內上方分離，可較容易向外側將股神經和髂腰肌從搏動的股動脈分離和解剖，在髂腰肌的內側和髂股血管外側之間，向下分離髂恥弓至骨盆緣，暴露第2手術窗（圖 2 c）；暴露內側第3手術窗的步驟與髂腹股溝入路相同（圖 2 d）。
④ 本組標本大隱靜脈匯入股靜脈入口處距腹股溝韌帶的垂直距離為（3.58 ± 0.49）cm，髂腹股溝下切口距此尚有約2 cm距離，說明該入路不會傷及大隱靜脈。
2 臨床資料
2.1 一般資料
本組男28例，女6例；年齡20～64歲，平均31.1歲。致傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷12例，重物砸傷4例。左側21例，右側13例。根據術前影像學檢查結果行Letournel-Judet分類：前壁和/或前柱骨折15例，前壁或前柱骨折加后半橫形骨折8例，雙柱骨折7例，T形骨折4例。合并同側股骨頸骨折2例，同側股骨干骨折2例，同側脛腓骨骨折2例，上肢骨折2例，脊柱骨折1例。受傷至手術時間5～16 d，平均7.4 d。
2.2 手術方法
采用單一改良髂腹股溝下入路15例，改良髂腹股溝下入路聯合K-L入路19例。單一改良髂腹股溝下入路患者采用平臥位；聯合入路患者取“漂浮”體位，術中根據骨折復位情況變換成側臥位或仰臥位。
手術切口與解剖研究中切口方法一致。切口外側部分沿髂骨嵴，在髂、腹肌和臀肌間打開并剝離腹肌髂骨嵴附著。沿髂骨內板骨膜下鈍性剝離顯露髂骨窩，骨蠟止血。髂前上棘內側注意分離保護股外側皮神經或銳性切斷，然后直接銳性分離髂前上棘處腹股溝韌帶和髂腰肌的聯合止點。切口內側暴露并保護腹股溝管皮下環和精索或圓韌帶，然后沿腹股溝韌帶遠側0.5～1.0 cm處平行韌帶銳性切開大腿深筋膜，保留完整的腹股溝韌帶；為避免損傷深層血管、神經，以組織剪分離。沿腹股溝韌帶深層向近端稍作鈍性分離后，用3個橡膠皮條保護髂腰肌及股神經鞘、股動靜脈鞘、精索或圓韌帶3部分結構，與經典髂腹股溝切口相同暴露3個手術窗，將腹股溝韌帶連同髂、腹肌向內上側牽拉，沿髂腰肌外側向下分離，屈曲髖關節可顯著增加髂腰肌活動度，擴大第1、2手術窗的暴露范圍。在第1手術窗中顯露髂前下棘、髂恥隆起、髖臼前柱、前壁、恥骨上支和髖臼的四邊形區；此時還可由第2手術窗充分暴露髖臼的四邊形區，使股骨頭中央脫位可以很容易地直視下暴露。沿第1手術窗間隙髂腰肌外側向下分離，暴露并牽開股直肌，較易暴露髖關節前方關節囊。切開關節囊，可對股骨頸骨折或關節腔內碎骨片進行處理。
切口關閉時可在髂前上嵴用2.0 mm克氏針鉆孔，以1-0微喬線（強生公司，美國）將腹股溝韌帶和髂腰肌聯合止點縫合固定于髂前上棘上；也可直接將腹股溝韌帶止點和髂、腹肌的髂嵴附著與外側臀肌止點的筋膜間斷堅強縫合，內側間斷縫合大腿深筋膜。然后常規關閉切口。采用前后聯合入路時，常規行髖關節后側K-L入路，完成對髖臼后壁、后柱骨折的復位和重建鋼板內固定。本組髖臼骨折內固定采用美國Smith&Nephew公司重建鋼板10例，美國Synthes公司重建鋼板24例。2例合并股骨頸骨折者，經前路骨折復位后常規使用3枚直徑6.5 mm半螺紋加壓釘固定。關閉切口前用3 000 mL以上無菌生理鹽水沖洗傷口。
2.3 術后處理
髖臼切口內常規放置負壓引流24～48 h，患側下肢置于功能位。術后第2天即囑患者主動行雙下肢肌肉舒縮運動，無合并傷及合并股骨干、脛腓骨骨折患者2～4周后扶雙拐下地不負重行走，8周后部分負重，3～4個月復查骨折愈合后下地負重行走；合并股骨頸骨折患者不負重行走時間延長至3個月；合并上肢及脊柱骨折患者8～12周后逐步負重行走。
2.4 結果
單一改良髂腹股溝下入路患者手術時間80～ 180 min，平均128 min；出血量300～1 000 mL，平均490 mL。聯合入路患者手術時間180～480 min，平均248 min；出血量500～5 200 mL，平均1 180 mL。術后1周內影像學檢查，根據Matta髖臼骨折復位標準[16]，本組解剖復位21例，滿意復位10例，不滿意復位3 例。34例均獲隨訪，隨訪時間4～24個月，平均14.6個月。無切口感染，內固定物松動、斷裂，以及醫源性坐骨神經或股神經損傷等并發癥發生。見圖 3。骨折愈合時間12～16周，平均14周。末次隨訪時按Matta改良的D’Aubigne和Postel標準評分[16]評價髖關節功能：獲優25例，良4例，可3例，差2例。8例發生BrookerⅠ級[17]髖關節異位骨化，臨床無癥狀，未作處理。
3 討論
手術入路的選擇是髖臼骨折治療關鍵，良好的治療結果基于良好暴露。髖臼前方有多種手術入路，經典髂腹股溝入路雖有異位骨化、感染、神經或血管損傷等并發癥發生率較低的優勢，但其顯露較復雜，從髂前上棘至腹股溝管外環上方1～2 mm處切開腹外斜肌腱膜，由于腹外斜肌腱膜較薄弱，關閉切口時易撕裂腱膜，有時為了獲得更充分的暴露以滿足復位和固定需要，不得不從中間橫斷腹股溝韌帶遠側半，會損傷腹股溝韌帶并降低修復后強度；腹股溝管的暴露和修復不良不僅增加了腹股溝疝可能，也增加了手術時間和創傷；同時，由于腹股溝韌帶的限制，不僅對腹股溝韌帶下方的髖骨，如髂前下棘、髖臼前壁等部位暴露不充分[4-9]，更無法暴露髖關節，無法處理髖關節內的碎骨塊或股骨頭頸部骨折；且由于暴露不滿意，對骨折復位和固定操作空間有限，造成某些骨折復位質量欠佳。為了增加暴露，有時需將游離不充分的髂腰肌和髂外血管反復牽扯，易損傷閉孔動脈的交通支而引發出血。
針對髂腹股溝入路的不足，學者們提出了一些髂腹股溝入路的改良切口[3-7]。2002年Kloen等[4]提出的改良髂腹股溝入路是髂腹股溝下入路的雛形，此切口對低位前柱和前壁骨折及髖關節的暴露較為充分。2009年Lefaivre等[6]提出的改良髂腹股溝入路，其本質為髂腹股溝入路+ Smith-Peterson入路的遠端部分，可從前方直視下切開關節囊，必要時還可前脫位股骨頭，但手術創傷較大，髂嵴截骨范圍大，僅擴大外側窗口的暴露，無法暴露中間窗和內側窗，此入路與Kloen等提出的改良髂腹股溝入路相比并無太多優勢。2008年Farid[9]在Kloen改良髂腹股溝入路基礎上提出并完善經腹膜外的髂腹股溝下入路，首先應用于曾行疝修補術的髖臼骨折患者，隨后應用于髖臼中心脫位等患者也取得滿意療效。Seyyed等[18]于2010年也報道采用Farid描述的髂腹股溝下入路治療17例T型、橫形髖臼骨折、Tile C1型骨盆骨折、骨盆畸形愈合和髖臼發育不良患者，取得較滿意效果。
我們早期對采用髂骨截骨的髂腹股溝下入路進行嘗試獲得了一些經驗，但使用該入路時發現Farid描述的髂骨截骨術在大部分前柱骨折患者中有加重前柱骨折移位的缺陷，不僅給復位增加困難，還需要額外鋼板固定。為消除此缺陷，我們進行了解剖學研究，發現腹股溝韌帶與髂骨嵴上髂肌和腹壁肌聯合附著為一體，腹股溝韌帶與腹肌、髂肌在髂嵴上聯合附著部分有良好的連續性。因此我們將這一入路作了改良，直接分離髂前上棘腹股溝韌帶起點，從腹股溝韌帶遠側緣的大腿前方深筋膜分離，可保留完整的腹股溝韌帶，對腹股溝韌帶損傷最小。同時，這一改良還減少了手術步驟，避免髂骨截骨，明顯縮短了手術時間，減少損傷。因此我們將此入路應用于大部分髖臼前路或前后路聯合手術患者。使用過程中發現，相比經典的髂腹股溝入路，此入路保留了髂腹股溝下入路的優點，在髂窩部位擴大暴露了第一手術窗，第一手術窗向遠端可延伸至髂前下棘和髂恥隆起間的腰大肌溝。隨著髖關節屈曲及髂腰肌松弛，沿髂腰肌外側向下分離，可顯著增加髂腰肌活動度，可將髂腰肌從其骨床向內側牽拉抬起，以進入遠端。牽開股直肌反折頭或自髖關節囊剝離，可暴露髂恥隆起、大部分前壁、鄰近的前方髖關節囊，以修復臼唇損傷，固定前方的股骨頭骨折，去除嵌壓在關節內的骨碎片，關節內確實復位，對低位和內側的前柱前壁骨折獲得了比較滿意的暴露和復位。該入路結合了其他髂腹股溝改良入路的優點，盡管擴大暴露，但因腹股溝管底無需修補，傷口縫合比經典入路更簡單和符合解剖；同時由于切口遠端大腿前方深筋膜具有良好的韌性及強度，非常有利于切口的關閉。通過對大隱靜脈匯入口距腹股溝韌帶的垂直距離測量，我們認為雖然是在腹股溝韌帶下手術，但損傷大隱靜脈可能性極小。
該改良入路可能的局限性在于，處理髂外血管與腹股溝韌帶間筋膜時較經典髂腹股溝入路復雜，且需時較長，有潛在增加血管損傷的風險；另外，此入路對腹股溝下淋巴循環的影響尚無法確定，可能導致淋巴水腫。因此，評估該入路相關并發癥和臨床效果還需更多病例及更長期隨訪加以驗證。
