引用本文： 馬坤龍, 朱磊, 方躍. 空心螺釘固定恥骨聯合分離進針通道的小樣本解剖學初步研究. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(1): 43-46. doi: 10.7507/1002-1892.20140010 復制
恥骨聯合分離是骨盆骨折中較常見的損傷類型，可單獨出現，也可合并恥骨上下支骨折、骨盆后環損傷等，合并恥骨聯合分離的損傷約占骨盆骨折的24%[1]。鋼板螺釘系統是治療恥骨聯合分離的常用方法，但該方法手術創傷大、出血多，易發生神經血管損傷、傷口感染、切口疝等并發癥[2-4]。近年來，隨著計算機技術及微創技術的不斷革新，骨盆骨折的微創固定得到很大發展，已有經皮髓內螺釘固定恥骨聯合分離的臨床報道，并取得較好療效 [3-8]。目前臨床上均采用單枚空心螺釘固定，研究表明其生物力學穩定性優于鋼板螺釘系統[9]。而Cano-Luis等[10]的生物力學研究表明，采用2枚空心螺釘交叉固定恥骨聯合分離的固定強度與完整骨盆無明顯差異，可取得滿意療效；其螺釘進針點為一側恥骨結節，出針點為對側恥骨體閉孔緣內側1 cm；進針角度與兩側恥骨結節連線呈45°夾角。由于恥骨聯合及周圍解剖學結構比較復雜，2枚空心螺釘固定通道的安全性有待研究明確。因此，本課題組通過對尸體骨盆恥骨聯合及毗鄰結構進行解剖學測量，設計平行螺釘、交叉螺釘固定恥骨聯合分離的進針通道，旨在為空心螺釘微創治療恥骨聯合分離提供解剖學依據。
1 材料與方法
1.1 主要材料及儀器
克氏針（規格1.0、1.5、2.5 mm）、空心螺釘（規格4.5、6.5 mm）、電鉆（AO公司，美國）。數顯游標卡尺（精確度：0.001 mm；東莞特馬電子有限公司）。
1.2 實驗標本及方法
取四川大學華西醫學中心解剖教研室提供甲醛防腐保存的正常成人尸體標本8具，男6具、女2具。自L5水平及雙側大腿中上1/3處橫斷標本，首先在恥骨聯合上緣作橫切口，顯露精索或子宮圓韌帶、冠狀血管，測量精索、子宮圓韌帶、冠狀血管至同側恥骨結節間距（圖 1）。然后將恥骨聯合周圍軟組織剔除，分別測量兩側恥骨結節間距、恥骨聯合高度、恥骨結節外緣窄徑、恥骨聯合處及恥骨聯合外2 cm處的上部、中部及下1/3處厚度。
圖1
標本解剖觀察 ? 精索（紅箭頭）、腹直肌（黑箭頭）及恥骨聯合（藍箭頭） ? 精索（紅箭頭）、冠狀血管（黑箭頭）及恥骨聯合（藍箭頭）? ?剝離附著于腰椎、骨盆、股骨干的肌肉、韌帶等軟組織，剔除髖關節囊及韌帶，制備骨盆標本。根據以上解剖測量結果，結合空心螺釘直徑，確立平行螺釘、交叉螺釘固定恥骨聯合分離的最佳進針通道。
2 結果
2.1 解剖測量
精索與子宮圓韌帶一般在同側恥骨結節左、右側，牽拉時均具有較大活動度；子宮圓韌帶與同側恥骨結節間距為4.22～4.85 mm，平均4.54 mm；精索與同側恥骨結節間距為5.05～5.61 mm，平均5.33 mm。8具16側半骨盆標本中，4具雙側半骨盆均發現冠狀血管，4具單側半骨盆發現冠狀血管，冠狀血管發生率為75%（12/16）。其中8側半骨盆冠狀血管由靜脈吻合，發生率為66.7%（8/12）；4側半骨盆冠狀血管由動脈吻合，發生率為33.3%（4/12），未發現閉孔血管變異。冠狀血管至同側恥骨結節間距為16.45～17.30 mm，平均16.87 mm。兩側恥骨結節間距為55.24～61.39 mm，平均58.32 mm。恥骨聯合高度為44.87～47.77 mm，平均46.32 mm。恥骨結節外緣窄徑為11.72～13.99 mm，平均12.85 mm。恥骨聯合處上部厚度為14.36～17.46 mm，平均15.91 mm；中部為14.89～18.07 mm，平均16.48 mm；下1/3處為11.37～14.88 mm，平均13.12 mm。恥骨聯合外2 cm處上部厚度為12.79～15.42 mm，平均14.11 mm；中部為10.06～12.53 mm，平均11.29 mm；下1/3處為7.63～11.93 mm，平均9.78 mm。
2.2 進針通道
2.2.1 平行螺釘固定方式
第1枚螺釘進針點為恥骨結節外緣，出針點為對側恥骨結節外緣。該通道長度為55.24～61.39 mm，平均58.32 mm；直徑為12.85～15.91 mm；可選擇直徑4.5 mm或6.5 mm的空心螺釘固定。第2枚螺釘進針點為恥骨聯合外20 mm、恥骨聯合下23 mm處，出針點與進針點相對稱。該通道長度為38.35～41.65 mm，平均40.06 mm；直徑為11.29～16.48 mm；可選擇直徑4.5 mm空心螺釘固定。2枚平行螺釘進針方向垂直于恥骨聯合（圖 2 a）。
2.2.2 交叉螺釘固定方式
進針點為一側恥骨結節，出針點為對側恥骨聯合外20 mm、恥骨聯合下23 mm處。該通道長度為51.24～56.76 mm，平均53.84 mm；直徑為12.85～16.48 mm；可選擇直徑為4.5 mm空心螺釘固定。2枚交叉螺釘分別與兩側恥骨結節的水平線成25°夾角。為避免2枚螺釘在交匯處相遇，1枚螺釘與恥骨體平面成5～10°的前傾角，另1枚與恥骨體平面成5～10°的后傾角（圖 2 b）。
3 討論
3.1 空心螺釘固定恥骨聯合分離的現狀
研究表明，采用單枚空心螺釘固定治療恥骨聯合分離，尚未發現螺釘松動、斷裂現象，取得了滿意近期療效[3-8]。因該方法臨床應用時間較短，病例數少，且隨訪時間短，其遠期療效有待大宗病例長期隨訪證明。此外，理論上單枚螺釘固定的螺釘有效杠桿力臂較短，螺釘產生的壓應力在恥骨聯合呈上部強、中下部弱，不能很好對抗恥骨聯合張應力。因此，單枚空心螺釘固定是否能長期對抗恥骨聯合生理微動產生的張應力，還有待研究明確。
3.2 恥骨聯合的解剖學特點
恥骨聯合主要由兩側恥骨體的內側面以及介于其間的纖維軟骨盤構成，具有抵抗張力、剪切力和壓力的功能，是構成骨盆前環的重要組成部分。兩側恥骨體的形態結構比較復雜，厚度不均勻。恥骨聯合面呈卵圓形，稍凸，在軀干縱軸線上從前上方向后下方傾斜。在恥骨聯合矢狀面上，恥骨體厚度在上緣至中下1/3范圍無明顯變化，但從恥骨聯合中下1/3至下部弓狀緣逐漸變小。在雙側恥骨體橫斷面上，從恥骨聯合至閉孔內側緣，恥骨體厚度逐漸變小。因此，明確恥骨聯合及雙側恥骨體的厚度變化規律，對于空心螺釘進針通道的設計有重要意義。
3.3 空心螺釘固定恥骨聯合分離的可行性
針對單枚空心螺釘固定生物力學強度的相對不足，本實驗通過對尸體骨盆恥骨聯合及毗鄰結構進行解剖學測量，設計出了平行螺釘、交叉螺釘固定恥骨聯合分離的兩種通道。從恥骨聯合部解剖數據來看，平行螺釘的第1枚螺釘進針通道可容納1枚直徑4.5 mm或6.5 mm、長度55～61 mm的空心螺釘；第2枚螺釘進針通道可容納1枚直徑4.5 mm、長度38～42 mm的空心螺釘。交叉螺釘固定的進針通道完全可容納1 枚直徑4.5 mm、長度為51～57 mm的空心螺釘。解剖學測量結果提示，采用交叉螺釘、空心螺釘固定恥骨聯合分離是可行的。
3.4 空心螺釘固定恥骨聯合分離的安全性
平行螺釘或交叉螺釘均可在三維CT導航下或C臂X線機透視下實現經皮固定恥骨聯合分離，僅需在進釘處作一長約1 cm的切口，因此具有手術創傷小、出血少及并發癥少等優點。但恥骨聯合部周圍有重要解剖結構走行，如精索（男性）、子宮圓韌帶（女性）、冠狀血管等，需謹慎操作。精索和子宮圓韌帶穿出腹股溝管淺環后分別走行于恥骨結節前外側及前內側，向下平行于恥骨體走行。精索與同側恥骨結節僅相距5.05～5.61 mm，在植入交叉螺釘及平行螺釘的第1枚螺釘時，理論上有損傷精索的可能性。因此男性患者切口應盡量靠近恥骨結節前內側，從內向外仔細暴露、游離并保護精索，避免損傷精索。子宮圓韌帶與同側恥骨結節僅相距4.22～4.85 mm，其走行于恥骨結節前內側，理論上亦有損傷子宮圓韌帶的可能性。因此女性患者切口應盡量靠近恥骨結節前外側，從外向內仔細暴露、游離并保護子宮圓韌帶。精索及子宮圓韌走行表淺，植入平行螺釘的第2枚螺釘時損傷二者的可能性較小。
冠狀血管是由變異的閉孔血管或腹壁下血管和閉孔血管之間的吻合支形成，位于恥骨上支的腹側壁。它既可能是腹壁下動脈與閉孔動脈的吻合，也可能是腹壁下靜脈與閉孔靜脈的吻合[11]。Berbero?lu等[12]通過骨盆解剖及腹腔鏡研究發現，約96%冠狀血管為靜脈吻合形成。解剖學研究發現，冠狀血管的發生率為61%～83%[13-15]。本實驗中，冠狀血管的發生率為75%，其中靜脈吻合發生率為66.7%，動脈吻合發生率為33.3%，未發現閉孔血管變異。冠狀血管距離同側恥骨結節間距為16.45～17.30 mm，男性患者切口靠近恥骨結節前內側，從內向外暴露至精索，并向外側牽開，不會暴露冠狀血管，損傷可能性較小；但女性患者切口靠近恥骨結節前外側，從外向內暴露子宮圓韌帶，可能損傷冠狀血管，術中應注意。
3.5 空心螺釘固定恥骨聯合分離的生物力學特點
空心螺釘固定屬于髓內中心性固定，具有張力帶的作用，可對恥骨聯合產生壓應力，因此對抗恥骨聯合的張應力能力較強。余可和等[9]通過生物力學研究發現單枚空心螺釘的生物力學強度優于鋼板螺釘系統，但該研究僅模擬人體生理負荷下（約400 N）的生物力學，缺乏不同載荷下的比較，僅能證明在生理負荷下空心螺釘的固定強度優于鋼板螺釘系統（P ＜ 0.05），因而不能真正反映哪種固定方式的生物力學強度更強。
綜上述，本實驗通過測量、分析恥骨聯合及其毗鄰結構的解剖學數據，設計了平行螺釘、交叉螺釘固定恥骨聯合分離的進針通道，為臨床使用經皮空心螺釘固定恥骨聯合分離提供解剖學依據，但平行螺釘及交叉螺釘固定恥骨聯合分離的生物力學強度尚待進一步研究明確。
恥骨聯合分離是骨盆骨折中較常見的損傷類型，可單獨出現，也可合并恥骨上下支骨折、骨盆后環損傷等，合并恥骨聯合分離的損傷約占骨盆骨折的24%[1]。鋼板螺釘系統是治療恥骨聯合分離的常用方法，但該方法手術創傷大、出血多，易發生神經血管損傷、傷口感染、切口疝等并發癥[2-4]。近年來，隨著計算機技術及微創技術的不斷革新，骨盆骨折的微創固定得到很大發展，已有經皮髓內螺釘固定恥骨聯合分離的臨床報道，并取得較好療效 [3-8]。目前臨床上均采用單枚空心螺釘固定，研究表明其生物力學穩定性優于鋼板螺釘系統[9]。而Cano-Luis等[10]的生物力學研究表明，采用2枚空心螺釘交叉固定恥骨聯合分離的固定強度與完整骨盆無明顯差異，可取得滿意療效；其螺釘進針點為一側恥骨結節，出針點為對側恥骨體閉孔緣內側1 cm；進針角度與兩側恥骨結節連線呈45°夾角。由于恥骨聯合及周圍解剖學結構比較復雜，2枚空心螺釘固定通道的安全性有待研究明確。因此，本課題組通過對尸體骨盆恥骨聯合及毗鄰結構進行解剖學測量，設計平行螺釘、交叉螺釘固定恥骨聯合分離的進針通道，旨在為空心螺釘微創治療恥骨聯合分離提供解剖學依據。
1 材料與方法
1.1 主要材料及儀器
克氏針（規格1.0、1.5、2.5 mm）、空心螺釘（規格4.5、6.5 mm）、電鉆（AO公司，美國）。數顯游標卡尺（精確度：0.001 mm；東莞特馬電子有限公司）。
1.2 實驗標本及方法
取四川大學華西醫學中心解剖教研室提供甲醛防腐保存的正常成人尸體標本8具，男6具、女2具。自L5水平及雙側大腿中上1/3處橫斷標本，首先在恥骨聯合上緣作橫切口，顯露精索或子宮圓韌帶、冠狀血管，測量精索、子宮圓韌帶、冠狀血管至同側恥骨結節間距（圖 1）。然后將恥骨聯合周圍軟組織剔除，分別測量兩側恥骨結節間距、恥骨聯合高度、恥骨結節外緣窄徑、恥骨聯合處及恥骨聯合外2 cm處的上部、中部及下1/3處厚度。
圖1
標本解剖觀察 ? 精索（紅箭頭）、腹直肌（黑箭頭）及恥骨聯合（藍箭頭） ? 精索（紅箭頭）、冠狀血管（黑箭頭）及恥骨聯合（藍箭頭）? ?剝離附著于腰椎、骨盆、股骨干的肌肉、韌帶等軟組織，剔除髖關節囊及韌帶，制備骨盆標本。根據以上解剖測量結果，結合空心螺釘直徑，確立平行螺釘、交叉螺釘固定恥骨聯合分離的最佳進針通道。
2 結果
2.1 解剖測量
精索與子宮圓韌帶一般在同側恥骨結節左、右側，牽拉時均具有較大活動度；子宮圓韌帶與同側恥骨結節間距為4.22～4.85 mm，平均4.54 mm；精索與同側恥骨結節間距為5.05～5.61 mm，平均5.33 mm。8具16側半骨盆標本中，4具雙側半骨盆均發現冠狀血管，4具單側半骨盆發現冠狀血管，冠狀血管發生率為75%（12/16）。其中8側半骨盆冠狀血管由靜脈吻合，發生率為66.7%（8/12）；4側半骨盆冠狀血管由動脈吻合，發生率為33.3%（4/12），未發現閉孔血管變異。冠狀血管至同側恥骨結節間距為16.45～17.30 mm，平均16.87 mm。兩側恥骨結節間距為55.24～61.39 mm，平均58.32 mm。恥骨聯合高度為44.87～47.77 mm，平均46.32 mm。恥骨結節外緣窄徑為11.72～13.99 mm，平均12.85 mm。恥骨聯合處上部厚度為14.36～17.46 mm，平均15.91 mm；中部為14.89～18.07 mm，平均16.48 mm；下1/3處為11.37～14.88 mm，平均13.12 mm。恥骨聯合外2 cm處上部厚度為12.79～15.42 mm，平均14.11 mm；中部為10.06～12.53 mm，平均11.29 mm；下1/3處為7.63～11.93 mm，平均9.78 mm。
2.2 進針通道
2.2.1 平行螺釘固定方式
第1枚螺釘進針點為恥骨結節外緣，出針點為對側恥骨結節外緣。該通道長度為55.24～61.39 mm，平均58.32 mm；直徑為12.85～15.91 mm；可選擇直徑4.5 mm或6.5 mm的空心螺釘固定。第2枚螺釘進針點為恥骨聯合外20 mm、恥骨聯合下23 mm處，出針點與進針點相對稱。該通道長度為38.35～41.65 mm，平均40.06 mm；直徑為11.29～16.48 mm；可選擇直徑4.5 mm空心螺釘固定。2枚平行螺釘進針方向垂直于恥骨聯合（圖 2 a）。
2.2.2 交叉螺釘固定方式
進針點為一側恥骨結節，出針點為對側恥骨聯合外20 mm、恥骨聯合下23 mm處。該通道長度為51.24～56.76 mm，平均53.84 mm；直徑為12.85～16.48 mm；可選擇直徑為4.5 mm空心螺釘固定。2枚交叉螺釘分別與兩側恥骨結節的水平線成25°夾角。為避免2枚螺釘在交匯處相遇，1枚螺釘與恥骨體平面成5～10°的前傾角，另1枚與恥骨體平面成5～10°的后傾角（圖 2 b）。
3 討論
3.1 空心螺釘固定恥骨聯合分離的現狀
研究表明，采用單枚空心螺釘固定治療恥骨聯合分離，尚未發現螺釘松動、斷裂現象，取得了滿意近期療效[3-8]。因該方法臨床應用時間較短，病例數少，且隨訪時間短，其遠期療效有待大宗病例長期隨訪證明。此外，理論上單枚螺釘固定的螺釘有效杠桿力臂較短，螺釘產生的壓應力在恥骨聯合呈上部強、中下部弱，不能很好對抗恥骨聯合張應力。因此，單枚空心螺釘固定是否能長期對抗恥骨聯合生理微動產生的張應力，還有待研究明確。
3.2 恥骨聯合的解剖學特點
恥骨聯合主要由兩側恥骨體的內側面以及介于其間的纖維軟骨盤構成，具有抵抗張力、剪切力和壓力的功能，是構成骨盆前環的重要組成部分。兩側恥骨體的形態結構比較復雜，厚度不均勻。恥骨聯合面呈卵圓形，稍凸，在軀干縱軸線上從前上方向后下方傾斜。在恥骨聯合矢狀面上，恥骨體厚度在上緣至中下1/3范圍無明顯變化，但從恥骨聯合中下1/3至下部弓狀緣逐漸變小。在雙側恥骨體橫斷面上，從恥骨聯合至閉孔內側緣，恥骨體厚度逐漸變小。因此，明確恥骨聯合及雙側恥骨體的厚度變化規律，對于空心螺釘進針通道的設計有重要意義。
3.3 空心螺釘固定恥骨聯合分離的可行性
針對單枚空心螺釘固定生物力學強度的相對不足，本實驗通過對尸體骨盆恥骨聯合及毗鄰結構進行解剖學測量，設計出了平行螺釘、交叉螺釘固定恥骨聯合分離的兩種通道。從恥骨聯合部解剖數據來看，平行螺釘的第1枚螺釘進針通道可容納1枚直徑4.5 mm或6.5 mm、長度55～61 mm的空心螺釘；第2枚螺釘進針通道可容納1枚直徑4.5 mm、長度38～42 mm的空心螺釘。交叉螺釘固定的進針通道完全可容納1 枚直徑4.5 mm、長度為51～57 mm的空心螺釘。解剖學測量結果提示，采用交叉螺釘、空心螺釘固定恥骨聯合分離是可行的。
3.4 空心螺釘固定恥骨聯合分離的安全性
平行螺釘或交叉螺釘均可在三維CT導航下或C臂X線機透視下實現經皮固定恥骨聯合分離，僅需在進釘處作一長約1 cm的切口，因此具有手術創傷小、出血少及并發癥少等優點。但恥骨聯合部周圍有重要解剖結構走行，如精索（男性）、子宮圓韌帶（女性）、冠狀血管等，需謹慎操作。精索和子宮圓韌帶穿出腹股溝管淺環后分別走行于恥骨結節前外側及前內側，向下平行于恥骨體走行。精索與同側恥骨結節僅相距5.05～5.61 mm，在植入交叉螺釘及平行螺釘的第1枚螺釘時，理論上有損傷精索的可能性。因此男性患者切口應盡量靠近恥骨結節前內側，從內向外仔細暴露、游離并保護精索，避免損傷精索。子宮圓韌帶與同側恥骨結節僅相距4.22～4.85 mm，其走行于恥骨結節前內側，理論上亦有損傷子宮圓韌帶的可能性。因此女性患者切口應盡量靠近恥骨結節前外側，從外向內仔細暴露、游離并保護子宮圓韌帶。精索及子宮圓韌走行表淺，植入平行螺釘的第2枚螺釘時損傷二者的可能性較小。
冠狀血管是由變異的閉孔血管或腹壁下血管和閉孔血管之間的吻合支形成，位于恥骨上支的腹側壁。它既可能是腹壁下動脈與閉孔動脈的吻合，也可能是腹壁下靜脈與閉孔靜脈的吻合[11]。Berbero?lu等[12]通過骨盆解剖及腹腔鏡研究發現，約96%冠狀血管為靜脈吻合形成。解剖學研究發現，冠狀血管的發生率為61%～83%[13-15]。本實驗中，冠狀血管的發生率為75%，其中靜脈吻合發生率為66.7%，動脈吻合發生率為33.3%，未發現閉孔血管變異。冠狀血管距離同側恥骨結節間距為16.45～17.30 mm，男性患者切口靠近恥骨結節前內側，從內向外暴露至精索，并向外側牽開，不會暴露冠狀血管，損傷可能性較小；但女性患者切口靠近恥骨結節前外側，從外向內暴露子宮圓韌帶，可能損傷冠狀血管，術中應注意。
3.5 空心螺釘固定恥骨聯合分離的生物力學特點
空心螺釘固定屬于髓內中心性固定，具有張力帶的作用，可對恥骨聯合產生壓應力，因此對抗恥骨聯合的張應力能力較強。余可和等[9]通過生物力學研究發現單枚空心螺釘的生物力學強度優于鋼板螺釘系統，但該研究僅模擬人體生理負荷下（約400 N）的生物力學，缺乏不同載荷下的比較，僅能證明在生理負荷下空心螺釘的固定強度優于鋼板螺釘系統（P ＜ 0.05），因而不能真正反映哪種固定方式的生物力學強度更強。
綜上述，本實驗通過測量、分析恥骨聯合及其毗鄰結構的解剖學數據，設計了平行螺釘、交叉螺釘固定恥骨聯合分離的進針通道，為臨床使用經皮空心螺釘固定恥骨聯合分離提供解剖學依據，但平行螺釘及交叉螺釘固定恥骨聯合分離的生物力學強度尚待進一步研究明確。
