在醫院的護理管理工作中，患者的生命安全是醫護人員長期面臨的一個問題。在搜集不良護理事件信息的基礎上，制定出一套科學、合理的患者安全評價體系，有助于減少護理差錯的發生，有效保障患者的醫療安全，同時還能為醫院的護理規劃、護理決策提供一定的信息支持，為改善患者安全保障體系提供有效的管理工具。該文主要針對患者安全評價體系在國內及國外醫院護理管理中的應用進展進行了簡要綜述，以期為提高國內醫院護理管理水平提供參考。
引用本文： 李林娟, 汪秀云, 李俊英. 患者安全評價體系在醫院護理管理中的應用及研究進展. 華西醫學, 2017, 32(5): 790-792. doi: 10.7507/1002-0179.20601180 復制
患者安全是指醫院在患者的醫療過程中，通過采取有效的、必要的相關措施，以防止各種意外、偏誤、差錯等傷害及不良后果的發生[1]。一直以來，患者安全都是醫學領域的一個熱點研究課題，該課題的研究目的在于避免患者在醫療服務過程中發生不必要的損害。怎樣最大限度地減少護理不良事件的發生，建立起有效的安全評價體系是擺在護理工作者面前的一道難題。在廣泛搜集護理不良事件信息的基礎上建立一套科學、合理的患者安全評價體系，有助于進一步完善患者的安全保障體系，從而最大程度地降低醫療差錯發生風險，同時也有助于節省醫療衛生資源，為醫院制定護理管理相關決策提供有利的信息支持。本文將簡要綜述患者安全評價體系在國內及國外的應用情況。
1 患者安全護理研究現狀
1.1 國外研究現狀
早在 1999 年，國外就有研究小組進行了患者護理安全研究[2]，其對 1 萬余例護理差錯事故進行了整理、分析，發現 28 項差錯事故中，摔倒的發生率最高，為 31%；其次為注射差錯，發生率為 16%；再次為發藥差錯，發生率為 13%。英國的 1 篇文獻報道顯示[3]，在 4 000 余項檢驗結果中，有 68% 都為分析前錯誤，標本采集方法有誤居首位，檢驗分析前錯誤中約有 65% 都為護理差錯，由此可見在臨床檢驗中，護理人員標本采集方法正確與否是影響檢驗質量的關鍵性因素。美國醫院藥師協會將用藥失誤細分為 12 類，其中遺漏給藥、給藥時間錯誤、給藥技術錯誤等均屬護理工作范疇。
據澳大利亞藥物不良反應監測數據顯示[4]，醫院常見用藥失誤中，遺漏給藥占 25% 以上，37% 左右為由于藥品名稱或外觀相似而發生用藥失誤。美國有學者對 136 例輸血事故進行了分析，發現發生于供血中心的輸血事故有 3%，發生于護士采樣和醫生處方過程中的有 10%，發生于醫院血庫的有 36%，發生于血樣收集與管理過程中的有 51%。還有文獻報道[5]，某醫院 1 年內共發生了 123 起血液供應差錯，其中 69% 為貼錯標簽，15% 為輸血前申請表填寫錯誤。約旦的一項多中心調查研究顯示[6]，20 所醫院的 800 名護理人員中，每名護士平均用藥失誤 2.2 次，用藥失誤以包裝質量/藥品標簽損壞或質量差為主，其中僅有 42% 報告給了護理管理者，58% 未報告，主要是因為護理人員害怕受紀律處分。
1.2 國內研究現狀
目前，我國關于患者安全的研究還相對較少，這也是國內醫院護理管理的一個薄弱環節。根據我國 2004 年入院患者的人數，可以初步估算出每年的醫療不良事件發生在 200 萬例次以上，并且其中有近 40% 的醫療不良事件都是可以避免的[7]。據國內的文獻報道顯示[8]，直接風險是主要的臨床護理風險事件，約占 81%，這類風險主要源于護理人員，比如護理操作不當引發風險事件等，抽血和給藥是臨床最常見的護理風險事件，約占 11% 和 13%[6]。國內還有學者對醫院 4 年內發生的 11 例用藥錯誤相關護理差錯事件進行分析發現，有 45% 在用藥前，護理人員未按照用藥要求對患者的姓名進行核對，18% 為用錯藥或未遵醫囑用藥，另外還有給藥途徑錯誤、給藥劑量錯誤、給藥前未檢查藥物質量、藥房發錯藥未檢查發現等護理差錯[9]。有調查資料顯示，在臨床護理缺陷中，醫囑處理錯誤、用藥錯誤、遺漏靜脈用藥、口服藥漏發占 61%，其中遺漏靜脈用藥和口服藥漏發占 24%[10]，說明遺忘性護理缺陷是護理缺陷的高危環節。還有文獻報道，臨床發生的輸血失誤中有 10% 都發生在護士采樣和醫生處方環節，床邊核對失誤則占所有操作程序失誤的 1/4[11]。由此可見，人為錯誤是發生輸血失誤的主要因素。
2 患者安全評價方法研究現狀
2.1 國外的患者安全評價方法
2.1.1 醫療不良事件報告系統 目前世界上已有多個國家建立了醫療不良事件報告系統，如日本、澳大利亞、美國、英國等。以美國為例，目前已建立了兩類防范系統，一類是強制性報告系統，主要用于嚴重傷害及與死亡有關差錯的報告；二類是自愿報告系統，系統側重于不會造成患者傷害或者傷害較小的差錯，該防范系統遵循保密性和非懲罰性原則，保證報告不良事件的機構或個人不會受到懲罰[12]。
2.1.2 患者安全指標體系 患者安全指標體系的建立主要包括以下方面：① 全院性患者安全指標：包括住院患者的藥物不良反應發生率，并發癥發生率，門診醫療服務、家庭保健患者因病情無改善在 3 d 內回診的百分率等；② 安全-急迫性工作指標：該指標是通過危險程度乘以發生可能性來表示工作的急迫性。比如靜脈滴注藥物時的藥物外滲發生率、輸錯血型的概率，出院患者有詳細追蹤治療計劃的概率，患者拒絕進一步治療的概率等；③ 標桿學習：通過自我趨勢比較（內部標桿）和同級醫療機構間的比較（外部標桿）學習來對患者的安全指標進行評價[13]。
2.1.3 醫療機構評審聯合委員會國際部（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI）標準 目前已有 100 余個國家的醫療機構、全球性組織、衛生部與醫療機構評審聯合委員會國際部展開了合作，并且 JCI 標準也獲得了世界衛生組織的認可，成為了國際公認的有效的安全管理評價標準[14]。JCI 標準的基本理念通過持續的質量改進與質量管理來保障患者的醫療安全。JCI 工作的目的在于保障患者安全，患者安全是其工作的中心內容，JCI 標準主要通過提供教育、咨詢服務及國際評審，以實現世界范圍內的醫療護理服務質量與安全水平的不斷提升[15]。根據醫院任務和醫院功能，可將 JCI 標準分為以患者為中心的臨床服務和醫療機構管理兩方面標準。由于 JCI 標準的重心是安全，所以有近一半的標準都與患者安全直接相關，比如藥物使用、感染控制、給藥錯誤的預防、輸血、手術與麻醉、約束與隔離、嚴重意外事件的預防、一般意外事件的處理、工作人員的職業資格、工作人員配置、突發緊急事件處理、醫療設備使用等。JCI 標準也是動態變化的，國際標準委員會會定期對 JCI 標準進行修改、補充，尤其是關于患者安全的相關標準。2003 年第 2 版 JCI 標準中，患者安全相關內容都是分散在各章節中的，JCI 標準經過修正、補充后，在 2007 年第 3 版中已將患者安全目標單獨列為了一個章節，增加了患者安全方面的新標準與測量元素。JCI 評審提出了“信息采集-評估-計劃-實施-信息采集-再評估-修訂/維持計劃-再實施”的醫療護理質量控制程序，用以實現護理質量與患者安全的動態管理。醫院在通過 JCI 評審 3 年后需再次認證，以督促醫院不斷改進，提升護理管理質量[16]。
2.2 國內的患者安全評價方法及存在的問題分析
2.2.1 醫院護理差錯與不良事件報告 我國的醫療不良事件報告系統發展較為緩慢，現階段的醫療不良事件報告系統還有諸多有待完善之處，并且國家也未建立一個統一的醫療不良事件報告系統。中國醫院協會從 2007 年–2009 年連續 3 年都明確指出，鼓勵醫院積極參與自愿非處罰性醫療不良事件報告[17]。目前，國內絕大部分醫院都制定了醫療護理差錯強制性報告系統，要求嚴重醫療護理事故必須上報，對于一些傷害輕微或無傷害的護理差錯，醫護人員則多進行隱瞞處理，以免自己因此受到懲罰。事實上，這種隱瞞做法不僅不能起到避免差錯發生的作用，反而還會嚴重安全事故的發生埋下隱患。
2.2.2 安全文化評價體系 在醫院里開展安全文化建設，有助于強化、引導醫護人員的安全意識及行為，在院內營造一種積極、健康的安全文化，對于減少護理傷害事故的發生具有重大意義。國內有學者就醫院安全文化對護理人員進行了調查，結果發現護理人員對安全文化的評價主要包括管理者對患者安全的重視程度，對錯誤的上報的反饋，對非懲罰性上報的反應，交接班程序、人員配置、患者安全總體情況、差錯上報情況等內容，這在患者安全評價體系的建立中具有一定的參考價值。同時調查還指出醫院安全文化的評價除了護理人員，還應包括醫生、醫院管理者、檢驗醫師、藥劑師、醫生等，才能更全面地獲取醫院安全文化的相關信息，進而更加有效地促使醫務人員安全意識的提升。
2.2.3 患者安全指標體系 有學者報道，綜合運用層次分析法、有序圖法、Delphi 法確定護理安全指標體系的指標構成、指標數量及層次結構，建立護理安全指標體系，以提升護理安全管理質量[18]。蔡碧蘭等[19]選取用藥安全管理指數、患者安全管理指數、護士自我防護管理指數、醫院感染指數、護士安全教育管理指數、護理缺陷/差錯/事故管理指數、設備/設施安全管理指數 7 項目一級指標，選取 33 項二級指標建立醫院護理安全質量綜合評價體系，評價體系實施 1 年以來，不斷對評價指標進行改進、修正，結果有效提高了醫院的護理安全質量，保障了患者的安全。另外，李瑞芳[20]根據《醫院評審標準實施細則》中“護理專業質量管理與持續改進”中體現績效、服務、安全、質量的相關評價原則，建立起了符合當地醫院實際情況的護理質量安全評價指標體系。
2.2.4 患者安全目標、醫院管理評價指南、醫院評價標準 國家中藥管理局與衛生部截止 2010 年，已在全國范圍內開展了“以患者為中心，全面提升醫療服務質量”主體醫院管理活動，同時還頒布了《醫院管理評價指南》，該指南明確指出始終要將保障患者安全作為醫院管理活動的重點內容，以切實加強醫院管理，提升醫療服務質量，保障患者安全。《醫院管理評價指南》主要從護理人力資源管理、護理管理組織、護理質量考核標準、考核辦法、持續改進方案、臨床護理管理、護理差錯報告與管理制度、危重患者護理管理、手術室與中心供應室管理等方面對護理質量管理、護理質量持續改進進行評價。根據《醫院管理評價指南》要求，全國各地結合 ISO9000、JCI 等標準制定了地方標準，但普遍存在理解不一致、標準不統一的問題。
綜上所述，我國在患者安全方面制定了各種有效的措施及標準，經過實踐應用也取得了較為顯著的成效。但是，從目前來看，國內患者的安全問題仍不容樂觀，醫院的不良事件及護理差錯報告及管理系統還存在諸多問題，有待進一步完全，并且還未能形成一套完整、統一的患者安全評價指標體系。患者安全評價指標體系的缺失，導致了醫院建立的患者安全保障系統績效無法測量，各醫療機構間關于患者安全的相關信息得不到及時的共享與交流。鑒于此，我們認為有必要將 JCI 標準結合本國國情，建立一套完整、統一的患者安全評價體系，比如包含強制性報告和自愿報告的全國醫療不良事件報告系統，從以患者為中心的臨床服務與醫院管理方面設立統一的評審標準等，以促進我國醫療護理質量的不斷提升，保障患者的醫療安全。
患者安全是指醫院在患者的醫療過程中，通過采取有效的、必要的相關措施，以防止各種意外、偏誤、差錯等傷害及不良后果的發生[1]。一直以來，患者安全都是醫學領域的一個熱點研究課題，該課題的研究目的在于避免患者在醫療服務過程中發生不必要的損害。怎樣最大限度地減少護理不良事件的發生，建立起有效的安全評價體系是擺在護理工作者面前的一道難題。在廣泛搜集護理不良事件信息的基礎上建立一套科學、合理的患者安全評價體系，有助于進一步完善患者的安全保障體系，從而最大程度地降低醫療差錯發生風險，同時也有助于節省醫療衛生資源，為醫院制定護理管理相關決策提供有利的信息支持。本文將簡要綜述患者安全評價體系在國內及國外的應用情況。
1 患者安全護理研究現狀
1.1 國外研究現狀
早在 1999 年，國外就有研究小組進行了患者護理安全研究[2]，其對 1 萬余例護理差錯事故進行了整理、分析，發現 28 項差錯事故中，摔倒的發生率最高，為 31%；其次為注射差錯，發生率為 16%；再次為發藥差錯，發生率為 13%。英國的 1 篇文獻報道顯示[3]，在 4 000 余項檢驗結果中，有 68% 都為分析前錯誤，標本采集方法有誤居首位，檢驗分析前錯誤中約有 65% 都為護理差錯，由此可見在臨床檢驗中，護理人員標本采集方法正確與否是影響檢驗質量的關鍵性因素。美國醫院藥師協會將用藥失誤細分為 12 類，其中遺漏給藥、給藥時間錯誤、給藥技術錯誤等均屬護理工作范疇。
據澳大利亞藥物不良反應監測數據顯示[4]，醫院常見用藥失誤中，遺漏給藥占 25% 以上，37% 左右為由于藥品名稱或外觀相似而發生用藥失誤。美國有學者對 136 例輸血事故進行了分析，發現發生于供血中心的輸血事故有 3%，發生于護士采樣和醫生處方過程中的有 10%，發生于醫院血庫的有 36%，發生于血樣收集與管理過程中的有 51%。還有文獻報道[5]，某醫院 1 年內共發生了 123 起血液供應差錯，其中 69% 為貼錯標簽，15% 為輸血前申請表填寫錯誤。約旦的一項多中心調查研究顯示[6]，20 所醫院的 800 名護理人員中，每名護士平均用藥失誤 2.2 次，用藥失誤以包裝質量/藥品標簽損壞或質量差為主，其中僅有 42% 報告給了護理管理者，58% 未報告，主要是因為護理人員害怕受紀律處分。
1.2 國內研究現狀
目前，我國關于患者安全的研究還相對較少，這也是國內醫院護理管理的一個薄弱環節。根據我國 2004 年入院患者的人數，可以初步估算出每年的醫療不良事件發生在 200 萬例次以上，并且其中有近 40% 的醫療不良事件都是可以避免的[7]。據國內的文獻報道顯示[8]，直接風險是主要的臨床護理風險事件，約占 81%，這類風險主要源于護理人員，比如護理操作不當引發風險事件等，抽血和給藥是臨床最常見的護理風險事件，約占 11% 和 13%[6]。國內還有學者對醫院 4 年內發生的 11 例用藥錯誤相關護理差錯事件進行分析發現，有 45% 在用藥前，護理人員未按照用藥要求對患者的姓名進行核對，18% 為用錯藥或未遵醫囑用藥，另外還有給藥途徑錯誤、給藥劑量錯誤、給藥前未檢查藥物質量、藥房發錯藥未檢查發現等護理差錯[9]。有調查資料顯示，在臨床護理缺陷中，醫囑處理錯誤、用藥錯誤、遺漏靜脈用藥、口服藥漏發占 61%，其中遺漏靜脈用藥和口服藥漏發占 24%[10]，說明遺忘性護理缺陷是護理缺陷的高危環節。還有文獻報道，臨床發生的輸血失誤中有 10% 都發生在護士采樣和醫生處方環節，床邊核對失誤則占所有操作程序失誤的 1/4[11]。由此可見，人為錯誤是發生輸血失誤的主要因素。
2 患者安全評價方法研究現狀
2.1 國外的患者安全評價方法
2.1.1 醫療不良事件報告系統 目前世界上已有多個國家建立了醫療不良事件報告系統，如日本、澳大利亞、美國、英國等。以美國為例，目前已建立了兩類防范系統，一類是強制性報告系統，主要用于嚴重傷害及與死亡有關差錯的報告；二類是自愿報告系統，系統側重于不會造成患者傷害或者傷害較小的差錯，該防范系統遵循保密性和非懲罰性原則，保證報告不良事件的機構或個人不會受到懲罰[12]。
2.1.2 患者安全指標體系 患者安全指標體系的建立主要包括以下方面：① 全院性患者安全指標：包括住院患者的藥物不良反應發生率，并發癥發生率，門診醫療服務、家庭保健患者因病情無改善在 3 d 內回診的百分率等；② 安全-急迫性工作指標：該指標是通過危險程度乘以發生可能性來表示工作的急迫性。比如靜脈滴注藥物時的藥物外滲發生率、輸錯血型的概率，出院患者有詳細追蹤治療計劃的概率，患者拒絕進一步治療的概率等；③ 標桿學習：通過自我趨勢比較（內部標桿）和同級醫療機構間的比較（外部標桿）學習來對患者的安全指標進行評價[13]。
2.1.3 醫療機構評審聯合委員會國際部（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI）標準 目前已有 100 余個國家的醫療機構、全球性組織、衛生部與醫療機構評審聯合委員會國際部展開了合作，并且 JCI 標準也獲得了世界衛生組織的認可，成為了國際公認的有效的安全管理評價標準[14]。JCI 標準的基本理念通過持續的質量改進與質量管理來保障患者的醫療安全。JCI 工作的目的在于保障患者安全，患者安全是其工作的中心內容，JCI 標準主要通過提供教育、咨詢服務及國際評審，以實現世界范圍內的醫療護理服務質量與安全水平的不斷提升[15]。根據醫院任務和醫院功能，可將 JCI 標準分為以患者為中心的臨床服務和醫療機構管理兩方面標準。由于 JCI 標準的重心是安全，所以有近一半的標準都與患者安全直接相關，比如藥物使用、感染控制、給藥錯誤的預防、輸血、手術與麻醉、約束與隔離、嚴重意外事件的預防、一般意外事件的處理、工作人員的職業資格、工作人員配置、突發緊急事件處理、醫療設備使用等。JCI 標準也是動態變化的，國際標準委員會會定期對 JCI 標準進行修改、補充，尤其是關于患者安全的相關標準。2003 年第 2 版 JCI 標準中，患者安全相關內容都是分散在各章節中的，JCI 標準經過修正、補充后，在 2007 年第 3 版中已將患者安全目標單獨列為了一個章節，增加了患者安全方面的新標準與測量元素。JCI 評審提出了“信息采集-評估-計劃-實施-信息采集-再評估-修訂/維持計劃-再實施”的醫療護理質量控制程序，用以實現護理質量與患者安全的動態管理。醫院在通過 JCI 評審 3 年后需再次認證，以督促醫院不斷改進，提升護理管理質量[16]。
2.2 國內的患者安全評價方法及存在的問題分析
2.2.1 醫院護理差錯與不良事件報告 我國的醫療不良事件報告系統發展較為緩慢，現階段的醫療不良事件報告系統還有諸多有待完善之處，并且國家也未建立一個統一的醫療不良事件報告系統。中國醫院協會從 2007 年–2009 年連續 3 年都明確指出，鼓勵醫院積極參與自愿非處罰性醫療不良事件報告[17]。目前，國內絕大部分醫院都制定了醫療護理差錯強制性報告系統，要求嚴重醫療護理事故必須上報，對于一些傷害輕微或無傷害的護理差錯，醫護人員則多進行隱瞞處理，以免自己因此受到懲罰。事實上，這種隱瞞做法不僅不能起到避免差錯發生的作用，反而還會嚴重安全事故的發生埋下隱患。
2.2.2 安全文化評價體系 在醫院里開展安全文化建設，有助于強化、引導醫護人員的安全意識及行為，在院內營造一種積極、健康的安全文化，對于減少護理傷害事故的發生具有重大意義。國內有學者就醫院安全文化對護理人員進行了調查，結果發現護理人員對安全文化的評價主要包括管理者對患者安全的重視程度，對錯誤的上報的反饋，對非懲罰性上報的反應，交接班程序、人員配置、患者安全總體情況、差錯上報情況等內容，這在患者安全評價體系的建立中具有一定的參考價值。同時調查還指出醫院安全文化的評價除了護理人員，還應包括醫生、醫院管理者、檢驗醫師、藥劑師、醫生等，才能更全面地獲取醫院安全文化的相關信息，進而更加有效地促使醫務人員安全意識的提升。
2.2.3 患者安全指標體系 有學者報道，綜合運用層次分析法、有序圖法、Delphi 法確定護理安全指標體系的指標構成、指標數量及層次結構，建立護理安全指標體系，以提升護理安全管理質量[18]。蔡碧蘭等[19]選取用藥安全管理指數、患者安全管理指數、護士自我防護管理指數、醫院感染指數、護士安全教育管理指數、護理缺陷/差錯/事故管理指數、設備/設施安全管理指數 7 項目一級指標，選取 33 項二級指標建立醫院護理安全質量綜合評價體系，評價體系實施 1 年以來，不斷對評價指標進行改進、修正，結果有效提高了醫院的護理安全質量，保障了患者的安全。另外，李瑞芳[20]根據《醫院評審標準實施細則》中“護理專業質量管理與持續改進”中體現績效、服務、安全、質量的相關評價原則，建立起了符合當地醫院實際情況的護理質量安全評價指標體系。
2.2.4 患者安全目標、醫院管理評價指南、醫院評價標準 國家中藥管理局與衛生部截止 2010 年，已在全國范圍內開展了“以患者為中心，全面提升醫療服務質量”主體醫院管理活動，同時還頒布了《醫院管理評價指南》，該指南明確指出始終要將保障患者安全作為醫院管理活動的重點內容，以切實加強醫院管理，提升醫療服務質量，保障患者安全。《醫院管理評價指南》主要從護理人力資源管理、護理管理組織、護理質量考核標準、考核辦法、持續改進方案、臨床護理管理、護理差錯報告與管理制度、危重患者護理管理、手術室與中心供應室管理等方面對護理質量管理、護理質量持續改進進行評價。根據《醫院管理評價指南》要求，全國各地結合 ISO9000、JCI 等標準制定了地方標準，但普遍存在理解不一致、標準不統一的問題。
綜上所述，我國在患者安全方面制定了各種有效的措施及標準，經過實踐應用也取得了較為顯著的成效。但是，從目前來看，國內患者的安全問題仍不容樂觀，醫院的不良事件及護理差錯報告及管理系統還存在諸多問題，有待進一步完全，并且還未能形成一套完整、統一的患者安全評價指標體系。患者安全評價指標體系的缺失，導致了醫院建立的患者安全保障系統績效無法測量，各醫療機構間關于患者安全的相關信息得不到及時的共享與交流。鑒于此，我們認為有必要將 JCI 標準結合本國國情，建立一套完整、統一的患者安全評價體系，比如包含強制性報告和自愿報告的全國醫療不良事件報告系統，從以患者為中心的臨床服務與醫院管理方面設立統一的評審標準等，以促進我國醫療護理質量的不斷提升，保障患者的醫療安全。