病例介紹　患者，男，50 歲，已婚，漢族。因“嘔鮮紅色血約 500 mL 2⁺h”入院，既往 2 年前有患急性胰腺炎病史。入院 2⁺ h 前解小便時突發嘔吐暗紅色血液 1 次，量約 500 mL，伴有較多血凝塊，伴頭昏、乏力、口干、心悸、大汗，否認反酸、噯氣、腹脹、腹痛。入院后體格檢查：體溫 36.3℃，脈搏 84 次/min，心率 20 次/min，血壓 100/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），面色蒼白，瞼結膜稍蒼白，未見肝掌及蜘蛛痣，全身皮膚鞏膜無黃染，左側鎖骨上淋巴結無腫大，腹部平坦，未見靜脈曲張及胃腸型，全腹部軟，無壓痛，肝脾未捫及，移動濁音陰性，腸鳴音 5 次/min。入院后血常規檢查示：白細胞計數 6.8×10⁹/L，紅細胞計數 3.70×10¹²/L，血紅蛋白 108 g/L，血小板計數 128×10⁹/L，紅細胞平均體積 87.80 fL，紅細胞平均血紅蛋白含量 9.20 pg，紅細胞平均血紅蛋白濃度 332 g/L。肝功能、腎功能、凝血時間、血常規、腫瘤標志物（癌胚抗原、糖類抗原、甲胎蛋白）未見異常。急診行胃鏡檢查示：賁門胃底黏液湖呈咖啡色，未見靜脈曲張（圖 1a），胃體上部大彎近胃底見一球狀隆起，大小約 3.5 cm×3.5 cm，表面光滑，邊界清楚，基底部被覆新鮮血液；反復沖洗后球狀隆起血液消失（圖 1b、1c），隨后可見新鮮血液滲出（圖 1d）。胃鏡診斷：① 胃體黏膜下增殖性病變（間質瘤？）；② 急性胃黏膜病變，胃底黏膜光滑，未見靜脈曲張。腹部 CT 平掃示：胰尾部巨大低密度影（約 7.5 cm×5.8 cm×14.2 cm），胃體受壓、推移，考慮胰腺假性囊腫（圖 2a）。腹部 CT 增強掃描示：胰尾部巨大低密度影（約 7.5 cm×5.8 cm×14.2 cm），胃體部分受壓、推移；未見假性動脈瘤，未見脾靜脈受壓及脾靜脈血栓形成情況（圖 2b）。超聲檢查示：胰腺巨大假性囊腫（圖 3）。術前再次復查胃鏡未見胃底靜脈曲張。

圖1 入院后急診胃鏡檢查像

a. 賁門胃底黏膜覆蓋紅色血液，未見靜脈曲張、出血；b. 球狀隆起病變基底出現滲血；c. 胃體上部大彎球狀隆起，反復沖洗后胃底及球部隆起表面潔凈；d. 電子染色后胃體上部大彎球狀隆起，沖洗后球部隆起基底部活動性滲血

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圖2 入院后腹部 CT 像

a. CT 平掃像，可見胰尾部巨大低密度影（約 7.5 cm×5.8 cm×14.2 cm），胃體受壓、推移；b. CT 增強像，可見胰尾部巨大低密度影（約 7.5 cm×5.8 cm×14.2 cm），胃體部分受壓、推移，未見假性動脈瘤，未見脾靜脈受壓及脾靜脈血栓形成情況

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圖3 入院后腹部超聲聲像圖

可見胰腺巨大假性囊腫

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圖4 術后復查腹部 CT 像

胰腺假性囊腫基本消失

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入院后給予患者蘭索拉唑抑酸、卡絡磺鈉止血、補液等對癥治療，患者出血停止，生命體征平穩。此后經過普外科會診后轉入普外科行胰腺膿腫腹腔鏡切除術。術中可見假性囊腫完全如一包塊樣改變，起于胰腺尾部，向上壓迫胃體后壁，向下沿降結腸內側行走，大小約 14.0 cm×4.5 cm，中下份稍小，張力較高，表面光滑，其內可見白色黏稠囊性液，有較多結晶樣片狀固體，如石沙樣物，囊內伴有分隔，以及壞死組織，囊壁毛糙，不光滑。予以囊腫腹腔鏡手術切除，術中小心、仔細分離，術后予以禁食、胃腸減壓、常規行抗感染，對癥、支持、抑制胰腺分泌、抑酸等治療，患者病情好轉，1 周后進行腹部 CT 復查結果正常（圖 4）。患者一般情況良好，治愈出院。

討論　胰腺假性囊腫多繼發于急慢性胰腺炎和胰腺損傷，主要是由胰液外滲以及胰腺自身消化導致局部組織壞死崩解物等的聚積不能吸收而形成，囊壁由炎性纖維結締組織構成，囊內無胰腺上皮層襯墊，因此稱為胰腺假性囊腫^[1]。該患者具有急性胰腺炎病史，一般假性囊腫體格檢查無特別陽性癥狀，可觸及不可移動腫塊。感染或出血可導致突然腹痛，或因囊腫巨大壓迫周圍器官形成臨床癥狀，如便秘、惡心嘔吐、腹脹，往往以此為主訴入院，該患者以嘔血為主訴入院比較少見。胰腺假性囊腫一般行超聲和CT檢查可診斷，提示邊界清楚，呈圓形或不規則形，可分房，囊壁可有鈣化，像“雞蛋殼”^[2]；該患者是胰腺巨大假性囊腫壓迫胃體，胃黏膜正常解剖結構異常導致胃黏膜缺血糜爛出血。患者首診以嘔血為主要表現，胃鏡檢查開始曾經誤診為胃間質瘤，后經過 CT 檢查后確診，并排除假性動脈瘤及胃底靜脈曲張出血可能，該患者診斷的經驗教訓提示該疾病需要通過影像學及內鏡檢查才能明確診斷。

治療上開始擬采取在超聲內鏡下經胃后壁內穿刺引流，多科會診認為患者胰腺假性囊腫巨大，并有分葉狀，囊內液體可能黏稠、分隔、結晶存在，引流時引流管會堵塞，造成引流不充分，引起感染等并發癥，建議外科腹腔鏡手術切除。要求手術必須小心分離囊腫，避免損傷周圍組織器官，完整切除囊腫，防止囊腫復發。對于巨大囊腫，可抽液減壓，增加操作空間^[3]。腹腔鏡手術注意事項：① 手術由淺入深，由下而上，先易后難原則。② 若囊腫過大，翻轉、分離囊后壁困難時，可穿刺減壓（囊液不要外溢）增加操作空間，利于囊壁與周圍組織的分離，手術過程中避免囊腫破裂。③ 處理周圍血管時應避免操之過急，保護好重要的解剖標志，包括腹主動脈、下腔靜脈等，避免損傷^[4]。腹腔鏡下囊腫切除術具有創傷小、恢復快、視野更清晰等優點，是一種安全、有效的手術方式^[5]。且完整切除囊壁是防止復發的關鍵之所在。通過介入科、普外科、內鏡以及患者家屬溝通后，該患者最終采用手術切除囊腫，且術中見囊液黏稠，可見大量結晶，證實術前的判斷是正確的。該患者術后隨訪 2 個月，患者恢復良好，未見病變復發，因此，類似病例加強多學科協作是非常有必要的。

病例介紹　患者，男，50 歲，已婚，漢族。因“嘔鮮紅色血約 500 mL 2⁺h”入院，既往 2 年前有患急性胰腺炎病史。入院 2⁺ h 前解小便時突發嘔吐暗紅色血液 1 次，量約 500 mL，伴有較多血凝塊，伴頭昏、乏力、口干、心悸、大汗，否認反酸、噯氣、腹脹、腹痛。入院后體格檢查：體溫 36.3℃，脈搏 84 次/min，心率 20 次/min，血壓 100/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），面色蒼白，瞼結膜稍蒼白，未見肝掌及蜘蛛痣，全身皮膚鞏膜無黃染，左側鎖骨上淋巴結無腫大，腹部平坦，未見靜脈曲張及胃腸型，全腹部軟，無壓痛，肝脾未捫及，移動濁音陰性，腸鳴音 5 次/min。入院后血常規檢查示：白細胞計數 6.8×10⁹/L，紅細胞計數 3.70×10¹²/L，血紅蛋白 108 g/L，血小板計數 128×10⁹/L，紅細胞平均體積 87.80 fL，紅細胞平均血紅蛋白含量 9.20 pg，紅細胞平均血紅蛋白濃度 332 g/L。肝功能、腎功能、凝血時間、血常規、腫瘤標志物（癌胚抗原、糖類抗原、甲胎蛋白）未見異常。急診行胃鏡檢查示：賁門胃底黏液湖呈咖啡色，未見靜脈曲張（圖 1a），胃體上部大彎近胃底見一球狀隆起，大小約 3.5 cm×3.5 cm，表面光滑，邊界清楚，基底部被覆新鮮血液；反復沖洗后球狀隆起血液消失（圖 1b、1c），隨后可見新鮮血液滲出（圖 1d）。胃鏡診斷：① 胃體黏膜下增殖性病變（間質瘤？）；② 急性胃黏膜病變，胃底黏膜光滑，未見靜脈曲張。腹部 CT 平掃示：胰尾部巨大低密度影（約 7.5 cm×5.8 cm×14.2 cm），胃體受壓、推移，考慮胰腺假性囊腫（圖 2a）。腹部 CT 增強掃描示：胰尾部巨大低密度影（約 7.5 cm×5.8 cm×14.2 cm），胃體部分受壓、推移；未見假性動脈瘤，未見脾靜脈受壓及脾靜脈血栓形成情況（圖 2b）。超聲檢查示：胰腺巨大假性囊腫（圖 3）。術前再次復查胃鏡未見胃底靜脈曲張。

圖1 入院后急診胃鏡檢查像

a. 賁門胃底黏膜覆蓋紅色血液，未見靜脈曲張、出血；b. 球狀隆起病變基底出現滲血；c. 胃體上部大彎球狀隆起，反復沖洗后胃底及球部隆起表面潔凈；d. 電子染色后胃體上部大彎球狀隆起，沖洗后球部隆起基底部活動性滲血

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圖2 入院后腹部 CT 像

a. CT 平掃像，可見胰尾部巨大低密度影（約 7.5 cm×5.8 cm×14.2 cm），胃體受壓、推移；b. CT 增強像，可見胰尾部巨大低密度影（約 7.5 cm×5.8 cm×14.2 cm），胃體部分受壓、推移，未見假性動脈瘤，未見脾靜脈受壓及脾靜脈血栓形成情況

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圖3 入院后腹部超聲聲像圖

可見胰腺巨大假性囊腫

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胰腺假性囊腫基本消失

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入院后給予患者蘭索拉唑抑酸、卡絡磺鈉止血、補液等對癥治療，患者出血停止，生命體征平穩。此后經過普外科會診后轉入普外科行胰腺膿腫腹腔鏡切除術。術中可見假性囊腫完全如一包塊樣改變，起于胰腺尾部，向上壓迫胃體后壁，向下沿降結腸內側行走，大小約 14.0 cm×4.5 cm，中下份稍小，張力較高，表面光滑，其內可見白色黏稠囊性液，有較多結晶樣片狀固體，如石沙樣物，囊內伴有分隔，以及壞死組織，囊壁毛糙，不光滑。予以囊腫腹腔鏡手術切除，術中小心、仔細分離，術后予以禁食、胃腸減壓、常規行抗感染，對癥、支持、抑制胰腺分泌、抑酸等治療，患者病情好轉，1 周后進行腹部 CT 復查結果正常（圖 4）。患者一般情況良好，治愈出院。

討論　胰腺假性囊腫多繼發于急慢性胰腺炎和胰腺損傷，主要是由胰液外滲以及胰腺自身消化導致局部組織壞死崩解物等的聚積不能吸收而形成，囊壁由炎性纖維結締組織構成，囊內無胰腺上皮層襯墊，因此稱為胰腺假性囊腫^[1]。該患者具有急性胰腺炎病史，一般假性囊腫體格檢查無特別陽性癥狀，可觸及不可移動腫塊。感染或出血可導致突然腹痛，或因囊腫巨大壓迫周圍器官形成臨床癥狀，如便秘、惡心嘔吐、腹脹，往往以此為主訴入院，該患者以嘔血為主訴入院比較少見。胰腺假性囊腫一般行超聲和CT檢查可診斷，提示邊界清楚，呈圓形或不規則形，可分房，囊壁可有鈣化，像“雞蛋殼”^[2]；該患者是胰腺巨大假性囊腫壓迫胃體，胃黏膜正常解剖結構異常導致胃黏膜缺血糜爛出血。患者首診以嘔血為主要表現，胃鏡檢查開始曾經誤診為胃間質瘤，后經過 CT 檢查后確診，并排除假性動脈瘤及胃底靜脈曲張出血可能，該患者診斷的經驗教訓提示該疾病需要通過影像學及內鏡檢查才能明確診斷。

治療上開始擬采取在超聲內鏡下經胃后壁內穿刺引流，多科會診認為患者胰腺假性囊腫巨大，并有分葉狀，囊內液體可能黏稠、分隔、結晶存在，引流時引流管會堵塞，造成引流不充分，引起感染等并發癥，建議外科腹腔鏡手術切除。要求手術必須小心分離囊腫，避免損傷周圍組織器官，完整切除囊腫，防止囊腫復發。對于巨大囊腫，可抽液減壓，增加操作空間^[3]。腹腔鏡手術注意事項：① 手術由淺入深，由下而上，先易后難原則。② 若囊腫過大，翻轉、分離囊后壁困難時，可穿刺減壓（囊液不要外溢）增加操作空間，利于囊壁與周圍組織的分離，手術過程中避免囊腫破裂。③ 處理周圍血管時應避免操之過急，保護好重要的解剖標志，包括腹主動脈、下腔靜脈等，避免損傷^[4]。腹腔鏡下囊腫切除術具有創傷小、恢復快、視野更清晰等優點，是一種安全、有效的手術方式^[5]。且完整切除囊壁是防止復發的關鍵之所在。通過介入科、普外科、內鏡以及患者家屬溝通后，該患者最終采用手術切除囊腫，且術中見囊液黏稠，可見大量結晶，證實術前的判斷是正確的。該患者術后隨訪 2 個月，患者恢復良好，未見病變復發，因此，類似病例加強多學科協作是非常有必要的。