膿毒癥是由感染導致的全身炎性反應，為兒科常見急危重癥，是全球嬰幼兒死亡的最主要原因。早期、適當、充分的抗感染治療可有效阻止疾病進展，提高患兒生存率，但面對抗菌藥物濫用、耐藥菌增多，流行病學資料缺乏等現象，如何高效合理地開展膿毒癥患者的抗感染治療、提高搶救成功率面臨巨大挑戰，尤其是針對兒童這類特殊用藥群體。該文從膿毒癥定義、病原菌分布與耐藥性、感染源控制、合理抗感染等多個方面對近年來國內外兒童膿毒癥抗感染治療的研究進展進行簡要綜述，從而為臨床治療提供決策依據。
引用本文： 高滬, 李熙鴻. 兒童膿毒癥抗感染治療的研究進展. 華西醫學, 2017, 32(5): 786-789. doi: 10.7507/1002-0179.201507105 復制
膿毒癥為兒科常見急危重癥，是全球嬰幼兒死亡的最主要原因[1]，患病率高、病死率高、治療費用高是其主要特點。新生兒膿毒癥及感染性疾病造成的疾病負擔——傷殘調整生命年（disability adjusted life years，DALYs）已占全球總 DALYs 的 1.78%。膿毒癥的發病人群以 5 歲以下兒童為主，出生后 0～6 d 發病率最高，其次是 7～27 d、28～364 d[2]。膿毒癥導致的死亡率占新生兒總死亡率的 6%，占兒童總死亡率的 14%[3]。美國每年有 260 000 例患者在急診科被診斷為膿毒癥，且以每 2 年 0.07% 的速度增長，其中兒童膿毒癥病死率為 10.3%～12.8%[4]；中國膿毒癥病死率居全球首位，達 30%[5]。有效及時地控制感染是提高膿毒癥患兒生存率的關鍵環節。自 2002 年起，國際“拯救膿毒癥運動”已開展 10 余年，但面對抗菌藥物濫用、耐藥菌增多，不少醫院尤其是基層醫院不能及時做病原學檢查，不能根據細菌培養和藥物敏感性試驗結果恰當選擇抗菌藥物等現象，如何高效、合理地開展膿毒癥患兒的抗感染治療、提高搶救成功率面臨巨大挑戰。
1 膿毒癥定義
病原菌感染機體后，可發生全身炎癥反應綜合征、膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等一系列反應。2012 版兒童嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南將膿毒癥定義為感染導致的全身炎性反應，隨著疾病進展可發展為嚴重膿毒癥（可疑或證實感染灶引起的急性器官功能障礙）和膿毒性休克（嚴重膿毒癥合并持續低血壓，且對液體復蘇無效）[6]。目前，促炎/抗炎因子失衡是膿毒癥最重要的發病機制，其治療包括初始復蘇、抗感染、液體復蘇、給予血管活性藥物、激素等治療[7]。
2 病原菌分布
年齡及免疫狀態對病原菌譜有較強的提示作用。細菌、真菌、病毒及寄生蟲均可引起全身炎癥反應綜合征、嚴重膿毒癥和膿毒性休克。細菌感染是引起膿毒癥的主要原因，在 20 世紀 80 年代前致病菌以革蘭陰性（G–）菌為主，隨后革蘭陽性（G+）菌感染率逐漸上升，到 80 年代中期 G– 菌與 G+ 菌感染率相當，目前 G+ 菌（60%～70%）有多余G– 菌（28%～40%）的趨勢[8-9]。新生兒病原菌以葡萄球菌（60% 左右）為主，其中凝固酶陰性葡萄球菌最多（依次為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌等）；其次是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌[8-11]。年長兒仍以凝固酶陰性葡萄球菌居首位，除新生兒常見的致病菌外，金黃色葡萄球菌、腸球菌、沙門菌、鏈球菌感染率有增長趨勢[12-14]。
3 病原菌耐藥性
目前 G+ 菌與 G– 菌對氨芐西林、四環素、復方磺胺甲唑的敏感性均較差，而 G– 菌對慶大霉素、第 3 代頭孢菌素類抗生素較敏感[9]。隨著新生兒重癥監護病房的發展，機械輔助通氣、長期動靜脈置管和廣譜抗菌藥物的廣泛應用，使條件致病菌（如表皮葡萄球菌、克雷伯桿菌等）以及耐藥菌所致的感染明顯增加，對多數常用抗菌劑耐藥嚴重，且有多重耐藥的趨勢[15]。我國研究發現凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素、氨芐西林、苯唑西林、紅霉素等普遍耐藥，而對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧則較敏感[14,16]。肺炎克雷伯菌對氨芐青霉素和頭孢菌素類抗生素的耐藥率在亞洲分別為 94% 和 84%；在非洲分別為 100% 和 50%。 G– 多重耐藥菌（對氨芐青霉素、氯霉素、復方磺胺甲噁唑耐藥）在亞洲已占到 30% （四分位距為 0.0%～59.6%），非洲為 75%（四分位距為 30.0%～85.4%）[17]。而具體到各醫院、科室病原菌的分布和耐藥性狀況又可能存在較大差異。
4 尋找并控制感染源
病原菌的確診可以有效指導目標性治療，提高治愈率。在抗感染治療前應獲得相應的血液培養標本，并同時獲得其他可能的微生物培養標本（呼吸道分泌物、膿腫液、尿、便、腦脊液、其他可能感染源液體）。膿毒癥感染灶的來源中呼吸系統居首位，占 52%；泌尿生殖器系統、軟組織、腹部的感染占 12%～14%[18]。因患兒表達和溝通能力有限，不能快速準確地判斷感染灶，此時影像學技術是檢查感染灶的主要手段[19]。同時應注意盡快檢查腹部、膈下、腦脊液、腸間隙等部位，盡可能在就診 6 h 內明確感染灶并獲得相應標本。在膿毒癥初期液體復蘇后及早地控制感染源，可有效提高患者生存率。對于已發現的膿腫、感染壞死組織應及時清創、引流，及時移除已感染的裝置（如導管相關感染），避免使用高風險醫療感染器械等。
5 抗感染治療
5.1 最佳時機
因膿毒癥起病急、進展快，患兒剛入院時難以準確獲得病原菌的試驗性數據，如何選擇有效的抗菌藥物進行早期治療是一個難點。而早期、適當、充分的初始經驗性抗感染治療可阻止疾病進展，對患者預后起重要作用[20]。醫生應根據對患者病情的判斷，再結合臨床經驗盡早使用有效的抗菌藥物進行經驗性抗感染治療，此時不能因等待病原學結果而延誤最佳治療時機。一旦確診為膿毒癥或膿毒性休克，應在留取標本后的 1 h 內立即給予靜脈抗菌藥物治療。因患兒建立血管通路及采血較成人困難，在血管通路未建立前，若患兒能耐受，應及時肌肉注射或口服抗菌藥物[6]。一項對 2 731 例膿毒性休克患者的回顧性研究發現，79.9% 的康復出院患者與第 1 個小時內及時、有效使用抗菌藥物相關[21]。早期抗感染治療可明顯提高生存率，而延遲抗感染治療則被認為是增加病死率的危險因素[22]。Ferrer 等[23]分析了歐洲、美國及南美洲 165 個重癥監護室 2005 年—2010 年 17 900 例膿毒癥患者經驗性抗菌藥物使用情況，結果表明在 1 h 內使用抗菌藥物患者病死率為 24.6%，隨后每延遲 1 h 使用抗菌藥物病死率將會上升，且呈穩步增長趨勢，在 6 h 以后使用抗菌藥物患者的病死率高達 33.1%。
5.2 如何選擇抗菌藥物
在病原菌不確定的情況下，由于缺乏針對性，經驗性用藥需十分謹慎。一旦判斷不準確很可能造成治療不合理，增加患兒死亡風險。醫生應綜合考慮當今、當地、所在醫院、所在科室微生物的流行病學資料及病原菌耐藥性、敏感性等多個因素，早期經驗性地使用抗菌藥物[24]；同時需明確是院內還是院外感染、是否有明確感染灶。所選藥物應該是覆蓋可能致病微生物（細菌或真菌）的廣譜抗菌藥物，并且在可能的感染組織具有較好穿透力。在治療過程中抗菌藥物的藥物代謝動力學會發生明顯變化，因此密切監測血藥濃度尤為重要[25]，根據藥物效應、藥物代謝動力學及肝腎功能狀態合理調整抗菌藥物。
在獲得藥物敏感性試驗結果且明確病原后，需選擇恰當的窄譜抗菌藥物單藥治療，降階梯性地開展針對性治療。在 2012 版國際兒童嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南中，以基于循證醫學的證據分級標準，對頑固性低血壓的膿毒癥休克患兒建議使用克林霉素和抗毒素治療（證據級別為 D 級）；對于艱難梭菌腸炎患者，以高級別的A級證據推薦腸內抗菌藥治療（若能耐受），嚴重者可選擇口服萬古霉素[6]。
5.3 抗菌藥物的聯合使用
經驗性抗感染治療中，醫生為確保至少有 1 種抗菌藥物對病原菌敏感，常會選擇 2 種或多種抗菌藥物聯合使用，但聯合用藥是否更合理有效仍存在很大爭議。一項 2010 年的 Meta 分析結果顯示：早期聯合使用抗菌藥物可提高膿毒癥患者臨床應答率和生存率[26]。一項以豬為對象的體內研究結果證實：頭孢呋辛（β-內酰胺類）聯合妥布霉素（氨基糖苷類）與單用頭孢呋辛相比治療大腸桿菌嚴重感染，聯合組能增加血液對細菌的殺傷力同時減少肝臟細菌；當然此結果不排除受個體血液殺傷細菌能力差異的影響[27]。然而 2014 年一項納入了 69 個隨機對照試驗，含 7 863 例受試者的 Cochrane 系統評價比較“β-內酰胺類+氨基糖苷類”和“β-內酰胺類”治療膿毒癥的研究結果表明：單藥組病死率和臨床失敗率均低于聯合組；且單藥組降低了腎臟毒性。研究者不建議 β-內酰胺類藥物與氨基糖苷類藥物聯合使用進行治療，但由于納入證據質量較低，推薦意見僅為弱推薦[28]。基于上述證據及病原菌的復雜性考慮，筆者認為是目前證據還不足以證明單藥和聯合用藥哪個更優，是否聯合使用抗菌藥物還需更高質量的隨機對照試驗進一步證實。原則上盡量使用單藥治療，必要時的聯合用藥盡量選擇可發揮協同作用的藥物。
5.4 抗菌藥物使用療程
由于經驗性抗感染治療是在病原菌不確定的情況下開展，過度使用抗菌藥物的情況常存在。早期足量經驗性抗感染治療 48～72 h 后，應根據臨床效果、細菌培養及藥物敏感性試驗結果調整抗菌藥物；盡量使用窄譜抗菌藥物以防止耐藥菌株產生，減少藥物毒性，降低醫療費用。目前對嚴重膿毒癥患者應用抗菌藥物的療程尚需深入探討，若抗菌藥物停藥早，可降低耐藥性發生，但有增加感染復發的可能性；而療程過長，則有增加選擇性耐藥的風險[29]。已有研究結果證實對于嚴重感染患者應在 6～8 d 內停止使用抗菌藥物，目前認為 7～10 d 的用藥療程較合理且安全[30-32]。若患兒對治療反應慢、感染病灶不明確或引流不通暢、有免疫缺陷時可考慮適當延長療程。經驗性聯合應用抗菌藥物治療盡量不超過 3～5 d，一旦獲得藥物敏感性試驗結果且明確病原后，需選擇恰當的窄譜抗菌藥物進行單藥治療。應注意一個治療方案一般需密切觀察 3 d 才能對其療效作出可靠的評價，在此期間不應頻繁更換方案。
抗菌藥物使用過程中通過生物標志物來輔助決策已顯示出較好優勢，能指導合理用藥，減少抗菌藥物使用，并且較為安全。血清降鈣素原作為一種感染的生物標志物，能早期診斷膿毒癥，判斷患兒病情嚴重程度，大致鑒別病原菌，可作為細菌感染和預后判斷的重要指標。通過監測血清降鈣素原水平能早期、準確、有效地指導抗菌藥物使用，縮短用藥療程[19,33-34]。黃彩芝等[35]的研究結果表明，G– 菌感染所致膿毒癥患兒血清降鈣素原水平高于 G+ 菌感染者，能為抗菌藥物的選擇提供依據。Oliveira 等[31]也發現 C 反應蛋白與降鈣素原一樣均能指導嚴重膿毒癥患者的抗菌治療，兩種標志物指導下抗菌藥物使用的中位持續時間分別為 6.0 d 和 7.0 d （P=0.06）。最終在決定是否停止使用抗菌藥物時需綜合考慮患兒的身體狀態、臨床癥狀、實驗室檢查結果及生物標志物。
6 結語
由于抗菌藥物廣泛使用、耐藥菌增加、流行病學資料缺乏等原因，如何高效合理地進行抗感染治療仍面臨巨大挑戰，尤其是針對兒童這類特殊用藥群體。基于當前可得最佳臨床證據、醫生專業知識和經驗、患者個體情況再綜合當地環境的 3+1 循證抗感染的治療模式，是膿毒癥患者搶救成功的重要理念。目前應在醫院、地區、國家范圍內廣泛開展抗菌藥物使用和耐藥性的監測，形成國際、國內共享的流行病學資料。注重提高臨床醫生合理使用抗菌藥物的意識，以基于證據的本土化指南進行人員培訓、教育。
膿毒癥為兒科常見急危重癥，是全球嬰幼兒死亡的最主要原因[1]，患病率高、病死率高、治療費用高是其主要特點。新生兒膿毒癥及感染性疾病造成的疾病負擔——傷殘調整生命年（disability adjusted life years，DALYs）已占全球總 DALYs 的 1.78%。膿毒癥的發病人群以 5 歲以下兒童為主，出生后 0～6 d 發病率最高，其次是 7～27 d、28～364 d[2]。膿毒癥導致的死亡率占新生兒總死亡率的 6%，占兒童總死亡率的 14%[3]。美國每年有 260 000 例患者在急診科被診斷為膿毒癥，且以每 2 年 0.07% 的速度增長，其中兒童膿毒癥病死率為 10.3%～12.8%[4]；中國膿毒癥病死率居全球首位，達 30%[5]。有效及時地控制感染是提高膿毒癥患兒生存率的關鍵環節。自 2002 年起，國際“拯救膿毒癥運動”已開展 10 余年，但面對抗菌藥物濫用、耐藥菌增多，不少醫院尤其是基層醫院不能及時做病原學檢查，不能根據細菌培養和藥物敏感性試驗結果恰當選擇抗菌藥物等現象，如何高效、合理地開展膿毒癥患兒的抗感染治療、提高搶救成功率面臨巨大挑戰。
1 膿毒癥定義
病原菌感染機體后，可發生全身炎癥反應綜合征、膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等一系列反應。2012 版兒童嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南將膿毒癥定義為感染導致的全身炎性反應，隨著疾病進展可發展為嚴重膿毒癥（可疑或證實感染灶引起的急性器官功能障礙）和膿毒性休克（嚴重膿毒癥合并持續低血壓，且對液體復蘇無效）[6]。目前，促炎/抗炎因子失衡是膿毒癥最重要的發病機制，其治療包括初始復蘇、抗感染、液體復蘇、給予血管活性藥物、激素等治療[7]。
2 病原菌分布
年齡及免疫狀態對病原菌譜有較強的提示作用。細菌、真菌、病毒及寄生蟲均可引起全身炎癥反應綜合征、嚴重膿毒癥和膿毒性休克。細菌感染是引起膿毒癥的主要原因，在 20 世紀 80 年代前致病菌以革蘭陰性（G–）菌為主，隨后革蘭陽性（G+）菌感染率逐漸上升，到 80 年代中期 G– 菌與 G+ 菌感染率相當，目前 G+ 菌（60%～70%）有多余G– 菌（28%～40%）的趨勢[8-9]。新生兒病原菌以葡萄球菌（60% 左右）為主，其中凝固酶陰性葡萄球菌最多（依次為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌等）；其次是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌[8-11]。年長兒仍以凝固酶陰性葡萄球菌居首位，除新生兒常見的致病菌外，金黃色葡萄球菌、腸球菌、沙門菌、鏈球菌感染率有增長趨勢[12-14]。
3 病原菌耐藥性
目前 G+ 菌與 G– 菌對氨芐西林、四環素、復方磺胺甲唑的敏感性均較差，而 G– 菌對慶大霉素、第 3 代頭孢菌素類抗生素較敏感[9]。隨著新生兒重癥監護病房的發展，機械輔助通氣、長期動靜脈置管和廣譜抗菌藥物的廣泛應用，使條件致病菌（如表皮葡萄球菌、克雷伯桿菌等）以及耐藥菌所致的感染明顯增加，對多數常用抗菌劑耐藥嚴重，且有多重耐藥的趨勢[15]。我國研究發現凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素、氨芐西林、苯唑西林、紅霉素等普遍耐藥，而對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧則較敏感[14,16]。肺炎克雷伯菌對氨芐青霉素和頭孢菌素類抗生素的耐藥率在亞洲分別為 94% 和 84%；在非洲分別為 100% 和 50%。 G– 多重耐藥菌（對氨芐青霉素、氯霉素、復方磺胺甲噁唑耐藥）在亞洲已占到 30% （四分位距為 0.0%～59.6%），非洲為 75%（四分位距為 30.0%～85.4%）[17]。而具體到各醫院、科室病原菌的分布和耐藥性狀況又可能存在較大差異。
4 尋找并控制感染源
病原菌的確診可以有效指導目標性治療，提高治愈率。在抗感染治療前應獲得相應的血液培養標本，并同時獲得其他可能的微生物培養標本（呼吸道分泌物、膿腫液、尿、便、腦脊液、其他可能感染源液體）。膿毒癥感染灶的來源中呼吸系統居首位，占 52%；泌尿生殖器系統、軟組織、腹部的感染占 12%～14%[18]。因患兒表達和溝通能力有限，不能快速準確地判斷感染灶，此時影像學技術是檢查感染灶的主要手段[19]。同時應注意盡快檢查腹部、膈下、腦脊液、腸間隙等部位，盡可能在就診 6 h 內明確感染灶并獲得相應標本。在膿毒癥初期液體復蘇后及早地控制感染源，可有效提高患者生存率。對于已發現的膿腫、感染壞死組織應及時清創、引流，及時移除已感染的裝置（如導管相關感染），避免使用高風險醫療感染器械等。
5 抗感染治療
5.1 最佳時機
因膿毒癥起病急、進展快，患兒剛入院時難以準確獲得病原菌的試驗性數據，如何選擇有效的抗菌藥物進行早期治療是一個難點。而早期、適當、充分的初始經驗性抗感染治療可阻止疾病進展，對患者預后起重要作用[20]。醫生應根據對患者病情的判斷，再結合臨床經驗盡早使用有效的抗菌藥物進行經驗性抗感染治療，此時不能因等待病原學結果而延誤最佳治療時機。一旦確診為膿毒癥或膿毒性休克，應在留取標本后的 1 h 內立即給予靜脈抗菌藥物治療。因患兒建立血管通路及采血較成人困難，在血管通路未建立前，若患兒能耐受，應及時肌肉注射或口服抗菌藥物[6]。一項對 2 731 例膿毒性休克患者的回顧性研究發現，79.9% 的康復出院患者與第 1 個小時內及時、有效使用抗菌藥物相關[21]。早期抗感染治療可明顯提高生存率，而延遲抗感染治療則被認為是增加病死率的危險因素[22]。Ferrer 等[23]分析了歐洲、美國及南美洲 165 個重癥監護室 2005 年—2010 年 17 900 例膿毒癥患者經驗性抗菌藥物使用情況，結果表明在 1 h 內使用抗菌藥物患者病死率為 24.6%，隨后每延遲 1 h 使用抗菌藥物病死率將會上升，且呈穩步增長趨勢，在 6 h 以后使用抗菌藥物患者的病死率高達 33.1%。
5.2 如何選擇抗菌藥物
在病原菌不確定的情況下，由于缺乏針對性，經驗性用藥需十分謹慎。一旦判斷不準確很可能造成治療不合理，增加患兒死亡風險。醫生應綜合考慮當今、當地、所在醫院、所在科室微生物的流行病學資料及病原菌耐藥性、敏感性等多個因素，早期經驗性地使用抗菌藥物[24]；同時需明確是院內還是院外感染、是否有明確感染灶。所選藥物應該是覆蓋可能致病微生物（細菌或真菌）的廣譜抗菌藥物，并且在可能的感染組織具有較好穿透力。在治療過程中抗菌藥物的藥物代謝動力學會發生明顯變化，因此密切監測血藥濃度尤為重要[25]，根據藥物效應、藥物代謝動力學及肝腎功能狀態合理調整抗菌藥物。
在獲得藥物敏感性試驗結果且明確病原后，需選擇恰當的窄譜抗菌藥物單藥治療，降階梯性地開展針對性治療。在 2012 版國際兒童嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南中，以基于循證醫學的證據分級標準，對頑固性低血壓的膿毒癥休克患兒建議使用克林霉素和抗毒素治療（證據級別為 D 級）；對于艱難梭菌腸炎患者，以高級別的A級證據推薦腸內抗菌藥治療（若能耐受），嚴重者可選擇口服萬古霉素[6]。
5.3 抗菌藥物的聯合使用
經驗性抗感染治療中，醫生為確保至少有 1 種抗菌藥物對病原菌敏感，常會選擇 2 種或多種抗菌藥物聯合使用，但聯合用藥是否更合理有效仍存在很大爭議。一項 2010 年的 Meta 分析結果顯示：早期聯合使用抗菌藥物可提高膿毒癥患者臨床應答率和生存率[26]。一項以豬為對象的體內研究結果證實：頭孢呋辛（β-內酰胺類）聯合妥布霉素（氨基糖苷類）與單用頭孢呋辛相比治療大腸桿菌嚴重感染，聯合組能增加血液對細菌的殺傷力同時減少肝臟細菌；當然此結果不排除受個體血液殺傷細菌能力差異的影響[27]。然而 2014 年一項納入了 69 個隨機對照試驗，含 7 863 例受試者的 Cochrane 系統評價比較“β-內酰胺類+氨基糖苷類”和“β-內酰胺類”治療膿毒癥的研究結果表明：單藥組病死率和臨床失敗率均低于聯合組；且單藥組降低了腎臟毒性。研究者不建議 β-內酰胺類藥物與氨基糖苷類藥物聯合使用進行治療，但由于納入證據質量較低，推薦意見僅為弱推薦[28]。基于上述證據及病原菌的復雜性考慮，筆者認為是目前證據還不足以證明單藥和聯合用藥哪個更優，是否聯合使用抗菌藥物還需更高質量的隨機對照試驗進一步證實。原則上盡量使用單藥治療，必要時的聯合用藥盡量選擇可發揮協同作用的藥物。
5.4 抗菌藥物使用療程
由于經驗性抗感染治療是在病原菌不確定的情況下開展，過度使用抗菌藥物的情況常存在。早期足量經驗性抗感染治療 48～72 h 后，應根據臨床效果、細菌培養及藥物敏感性試驗結果調整抗菌藥物；盡量使用窄譜抗菌藥物以防止耐藥菌株產生，減少藥物毒性，降低醫療費用。目前對嚴重膿毒癥患者應用抗菌藥物的療程尚需深入探討，若抗菌藥物停藥早，可降低耐藥性發生，但有增加感染復發的可能性；而療程過長，則有增加選擇性耐藥的風險[29]。已有研究結果證實對于嚴重感染患者應在 6～8 d 內停止使用抗菌藥物，目前認為 7～10 d 的用藥療程較合理且安全[30-32]。若患兒對治療反應慢、感染病灶不明確或引流不通暢、有免疫缺陷時可考慮適當延長療程。經驗性聯合應用抗菌藥物治療盡量不超過 3～5 d，一旦獲得藥物敏感性試驗結果且明確病原后，需選擇恰當的窄譜抗菌藥物進行單藥治療。應注意一個治療方案一般需密切觀察 3 d 才能對其療效作出可靠的評價，在此期間不應頻繁更換方案。
抗菌藥物使用過程中通過生物標志物來輔助決策已顯示出較好優勢，能指導合理用藥，減少抗菌藥物使用，并且較為安全。血清降鈣素原作為一種感染的生物標志物，能早期診斷膿毒癥，判斷患兒病情嚴重程度，大致鑒別病原菌，可作為細菌感染和預后判斷的重要指標。通過監測血清降鈣素原水平能早期、準確、有效地指導抗菌藥物使用，縮短用藥療程[19,33-34]。黃彩芝等[35]的研究結果表明，G– 菌感染所致膿毒癥患兒血清降鈣素原水平高于 G+ 菌感染者，能為抗菌藥物的選擇提供依據。Oliveira 等[31]也發現 C 反應蛋白與降鈣素原一樣均能指導嚴重膿毒癥患者的抗菌治療，兩種標志物指導下抗菌藥物使用的中位持續時間分別為 6.0 d 和 7.0 d （P=0.06）。最終在決定是否停止使用抗菌藥物時需綜合考慮患兒的身體狀態、臨床癥狀、實驗室檢查結果及生物標志物。
6 結語
由于抗菌藥物廣泛使用、耐藥菌增加、流行病學資料缺乏等原因，如何高效合理地進行抗感染治療仍面臨巨大挑戰，尤其是針對兒童這類特殊用藥群體。基于當前可得最佳臨床證據、醫生專業知識和經驗、患者個體情況再綜合當地環境的 3+1 循證抗感染的治療模式，是膿毒癥患者搶救成功的重要理念。目前應在醫院、地區、國家范圍內廣泛開展抗菌藥物使用和耐藥性的監測，形成國際、國內共享的流行病學資料。注重提高臨床醫生合理使用抗菌藥物的意識，以基于證據的本土化指南進行人員培訓、教育。