胃腸內鏡作為胃腸道疾患的重要診療手段，其侵襲性操作所帶來的痛苦和緊張焦慮等是妨礙許多患者接受內鏡檢查的主要原因。實施鎮靜鎮痛會增加患者的耐受性，抵抗焦慮并減少疼痛不適，但同時也增加了心肺系統并發癥的風險及檢查的費用。因此根據不同患者進行個性化鎮靜鎮痛的自控方式被引入胃腸內鏡診療的鎮靜鎮痛中，其使用專用的輸液泵，通過易于操縱的按鈕，由患者自己決定用藥時間及藥量，體現了按需給藥和個體化用藥的原則。自控鎮靜鎮痛較傳統的鎮靜鎮痛模式可為胃腸內鏡診療提供更為安全高效的鎮靜鎮痛。
引用本文： 宋華勇, 張濤, 張光信, 王曉. 自控鎮靜鎮痛在胃腸內鏡診療中的應用. 華西醫學, 2017, 32(5): 782-785. doi: 10.7507/1002-0179.201604215 復制
胃腸內鏡作為胃腸道疾患的一項重要診療手段已在臨床廣泛應用。盡管許多內鏡操作可以在無鎮靜鎮痛的情況下進行，但操作所帶來的痛苦和緊張焦慮等仍是妨礙患者接受內鏡檢查的主要原因[1-2]，而一些對內鏡檢查的不良反應可能也部分歸因于此。近年來，隨著電子內鏡檢查在腫瘤診斷中的重要作用日益體現，人群對此種操作的接受程度顯得至關重要。實施鎮靜或合并鎮痛會增加患者的耐受性，抵抗焦慮并減少疼痛和不適。鎮靜鎮痛除能夠減少內鏡操作給患者帶來的心理傷害，還可為內鏡醫師創造滿意的操作條件。在美國內鏡操作中進行鎮靜鎮痛已成為常規[3-5]。在國外最初是由護士在內鏡醫師的指導下給予咪達唑侖和（或）哌替啶等藥物進行輕中度鎮靜鎮痛，隨著丙泊酚的出現，由麻醉醫師實施的深度鎮靜甚至全身麻醉越來越受青睞，其使用率也由 2001 年的 11% 上升至 2015 年的 53.4%，而相關費用也增加了 20%[6-7]。
盡管由麻醉醫師實施深度鎮靜或全身麻醉相對于由護士給藥輕中度鎮靜增加了患者的滿意度及安全性，但其仍存在缺點，首先是增加了心肺系統并發癥的風險[8-11]，其次是實施鎮靜要求具備監護設備、專業人員以及檢查后監護所需的時間和設備等，從而增加了檢查費用[7]。不同個體對疼痛的敏感程度不同，不同操作帶來的刺激也不盡相同[12]。研究表明女性和年輕患者在非鎮靜下行上消化道內鏡檢查感到不適，而較瘦的女性患者進行腸鏡檢查可能會感到更為不適[13-14]。因此內鏡檢查的最佳鎮痛鎮靜方式是根據不同患者的需要給予最低有效劑量的藥物，根據不同患者進行個性化鎮靜鎮痛。自控鎮靜鎮痛由此而被引入胃腸內鏡檢查的鎮靜鎮痛中[15-17]，以期能夠在麻醉醫師不在場或大大減少麻醉醫師工作量的前提下在內鏡診療過程中為患者提供安全舒適的體驗。現將自控鎮靜鎮痛在胃腸內鏡檢查中的應用予以綜述。
1 自控鎮靜鎮痛在內鏡診療中的應用
傳統的鎮靜鎮痛方式常由內鏡醫師指導護士或由麻醉醫師單次或恒速持續輸注一定劑量的鎮靜藥物或合并阿片類鎮痛藥物，此種給藥方式無法維持恒定的血藥濃度，且由于不同患者所需的“理想鎮靜深度”不同，由麻醉醫師基于經驗決定鎮靜深度則無法體現個體化用藥的原則。繼患者自控鎮痛術發展非常成熟后，患者自控鎮靜鎮痛術也被引入其他需要鎮靜鎮痛的領域[18-19]。其使用專用的輸液泵并通過易于操縱的按鈕，每按壓一次按鈕時則輸入某一預設劑量的藥物。由患者自己決定用藥時間及藥量，以達到適合自己的“理想鎮靜深度”，體現了按需要給藥和個體化用藥的原則[20]。其鎖定時間是可設計的時間間隔，可防止輸入過多的藥物來保障患者的安全。
腸鏡檢查最適于行自控方式進行鎮靜鎮痛，因此大多數研究均基于此[17,21-23]。與腸鏡診療相比，一些持續時間較長的上消化道內鏡檢查如經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopan-creatography，ERCP）也同樣會產生持續的不適感覺，因此自控鎮靜鎮痛應用于內鏡診療過程中的早期報道也見于 ERCP[24]，在該研究中兩組患者都給予基礎用藥：咪達唑侖 0.05～0.09 mg/kg、哌替啶 1.3 mg/kg，隨后自控組患者按照需要自控給藥，每次按壓手柄注入 1 mL 藥液（其中含有 25 mg 哌替啶和 0.7 mg 咪達唑侖），鎖定時間為 5 min，而對照組則由護士根據患者的反應給藥，結果顯示兩組患者的滿意度無差異，自控組患者血氧飽和度<90% 的情況更為少見，提示自控組更加安全。
丙泊酚用于胃腸內鏡的鎮靜能提供至少與咪達唑侖相似的效果，但其起效更為迅速，且消除時間也更為縮短，使其成為自控用藥的理想選擇。一項早期研究表明，丙泊酚單獨用于自控鎮靜不能提供滿意的鎮痛效果，但當合并使用短效鎮痛藥物如阿芬太尼或瑞芬太尼等后則可提供滿意的鎮痛和良好的耐受性[25]。Roseverare 等[26]在一項研究中使用的混合藥液及自控泵被以后的多項研究所參照。這些研究均單獨使用自控模式而不給予基礎鎮靜。所有研究均使用相同型號的自控型輸液泵（Graseby 3300）以及相同配方的混合藥液，其配方為丙泊酚 10 mg/mL、阿芬太尼 0.5 mg/mL 容積比為 20∶1。自控泵單次輸注劑量設為 0.5 mL（含有丙泊酚 4.8 mg、阿芬太尼 12 μg），間隔時間設為 0。與此相比一個體質量為 70 kg 的患者在全身麻醉誘導時所需的丙泊酚約為 140 mg，而阿芬太尼約為 8.5 mg，結果表明自控鎮靜鎮痛可提供更淺的鎮靜深度、更少的麻醉用藥量、更小的收縮壓降低幅度以及更快的恢復。
一項來自香港的研究則比較了在護士指導下的自控鎮靜與內鏡醫師指導下給予地西泮和哌替啶靜脈鎮靜鎮痛用于腸鏡檢查的效果[27]，該項研究中自控組首先給予丙泊酚 0.8 mg/kg 作為負荷量，然后在護士指導下根據需要每次給予自控量丙泊酚 14.3 mg 和阿芬太尼 35 μg；在使用地西泮和哌替啶靜脈鎮痛組中則首先給予 0.1 mg/kg 地西泮和 0.5 mg/kg 哌替啶，然后在內鏡醫師指導下每次給予首次劑量的半量。結果顯示自控組的鎮靜深度明顯深于對照組，兩組患者在心肺不良反應發生率、患者滿意度等方面差異均無統計學意義，從而得出結論：在護士指導下的自控鎮靜鎮痛能夠提供比傳統方法更深的鎮靜深度和相同的效果，這可能為減少麻醉醫師的介入從而減少相關費用提供依據。在另一項研究中則將瑞芬太尼與丙泊酚混合溶液自控鎮靜鎮痛用于老年患者結腸鏡檢查中[28]，該研究選取了60 例老年患者 ，隨機分為自控鎮靜鎮痛組和靜脈復合麻醉組，自控鎮靜鎮痛組使用較以前研究不同的自控鎮靜鎮痛方案：負荷劑量+背景劑量+自控劑量，靜脈復合麻醉組則由專業的麻醉醫師使用芬太尼、咪達唑侖和丙泊酚實施靜脈全身麻醉，該研究比較了兩組患者的鎮靜起效時間、復蘇時間以及患者、內鏡醫師的滿意度評分，結果提示瑞芬太尼與丙泊酚混合溶液用于自控鎮靜鎮痛較傳統的靜脈麻醉能夠為老年患者提供更好的循環穩定性和更快的麻醉恢復。
一項隨機對照雙盲研究將瑞芬太尼與阿芬太尼分別和丙泊酚混合后以自控方式用于腸鏡檢查中[29]，80 例擬行腸鏡檢查的患者被隨機分為丙泊酚復合阿芬太尼組（PA 組）和丙泊酚復合瑞芬太尼組（PR 組），其自控鎮靜鎮痛的方案為負荷劑量+自控劑量，無鎖定時間，比較兩組患者的生命體征變化、起效和復蘇時間、患者和內鏡醫師的滿意度評分等，結果提示兩組患者在各時點的生命體征及起效時間等方面差異無統計學意義，但 PR 組的恢復時間及在麻醉恢復室滯留時間則明顯短于 PA 組。由此得出結論：丙泊酚復合瑞芬太尼自控鎮靜鎮痛可以提供更為高效快捷的鎮靜鎮痛效果。
2 靶控輸注鎮靜鎮痛在內鏡診療中的應用
持續的輸注并不能維持一個穩定的血漿和效應室濃度，當藥物蓄積時會顯示為較高的血藥濃度，而當藥物的清除速率大于輸注速度時就會表現為血藥濃度的降低。為了維持中樞神經系統和效應室的穩定藥物濃度，需要根據基本的藥物代謝動力學參數來改變輸注速率，這就是靶控輸注。靶控輸注最初是為丙泊酚進行全身麻醉而設計[29]，但其實靶控方式可用于多種藥物，許多為鎮靜催眠和鎮痛目的所設計的靶控輸注泵也即將面世，是根據特定的鎖定時間來逐步調節輸注速率的自控模式就可被升級為靶控模式，用預先設定好的血漿靶濃度來取代不斷調整持續的輸注速率。經典的丙泊酚的血漿濃度調節幅度大約在 0.2～0.5 μg/mL。由計算機控制的輸注泵可根據藥物代謝動力學程序來增加或減少輸注速率從而解除了自控的設定。
使用短效藥物如丙泊酚和阿芬太尼自控鎮靜鎮痛可以為進行腸鏡檢查的患者提供各種深度的鎮靜，但這種深度對 ERCP 來說略顯不足。為了解決這一問題，Gillham 等[30]使用了靶控丙泊酚進行鎮靜，在這項研究中使用了微處理器根據丙泊酚的分布和代謝等藥物代謝、藥物效應動力學參數來控制丙泊酚的輸注速度。預先將丙泊酚血漿靶濃度設為 1.0 μg/mL；8 min 后當效應室濃度（即理論上的腦組織內藥物濃度）估計達到 0.9 μg/mL 時則給予患者 1 個按壓手柄并告知其可在需要時按壓手柄，每次成功按壓 1 次手柄可使血漿靶濃度的設定值增加 0.2 μg/mL；如果在 6 min 內無按壓，微處理器就會將靶濃度降低 0.2 μg/mL。該項研究的 20 例患者中有 16 例成功使用了該系統并在整個過程中均比較安全且患者滿意度較高。胃腸鏡檢查中，在計算機輔助下個體化鎮靜控制丙泊酚的鎮靜方法在總體氧合作用方面較傳統的鎮靜方法更安全。
在近期的一項研究中，Mazanikov 等[31]將靶控輸注丙泊酚與使用丙泊酚自控鎮靜兩種方法用于 ERCP 進行比較，共有 82 例患者參與了該項研究，其中靶控輸注組預先把靶濃度設為 2 μg/mL，而自控組則按照患者需要給予自控劑量丙泊酚 1 mL。該研究比較了兩組患者的誘導及復蘇時間、鎮靜深度及患者滿意度，結果顯示靶控輸注丙泊酚較自控鎮靜在各項指標方面并未發現明顯優勢，但自控鎮靜則因其實施更簡便、更少的麻醉藥用量、更快的恢復等優勢更值得推薦。
3 麻醉機器人
由于麻醉醫師較少，導致由麻醉醫師為內鏡診療等對麻醉深度要求較淺的操作實施鎮靜鎮痛的收費也十分高昂。因此，美國強生公司的自動麻醉機“Sedasys”獲得美國食品藥品監督管理局批準正式投入臨床應用，可以在結腸鏡等檢查中實施低層次的麻醉術。“Sedasys”系統的使用十分簡便，按下“Sedasys”的開關按鈕，計算好的鎮靜藥物就開始緩慢注入患者體內。“Sedasys”系統能夠實時監測患者的呼吸、血氧水平及心率等參數，該系統的參數設置比較保守，探測到非常微小的問題都會導致鎮靜藥注入放緩或者停止，該系統投入使用后臨床效果良好。但由于其潛在的風險及麻醉學會的集體反對導致使其不能大規模投入臨床而只能停留在研究階段[32-33]，最終在 3 年后退出市場。
4 胃腸內鏡檢查中進行自控鎮靜鎮痛的影響因素
4.1 患者的選擇
自控鎮靜鎮痛并不適用于所有患者，患者必須能明白并準確使用自控裝置。許多患者十分恐懼進行內鏡檢查，他們中的一些可能會希望進行深度鎮靜，并擔心在檢查過程中醒來，因此這些患者可能會排斥自控鎮靜鎮痛。
4.2 患者的滿意度
在自控鎮靜鎮痛過程中，患者根據自己感受的刺激（通常是疼痛）來自控給藥。國外常用的由護士給藥進行鎮靜鎮痛的方法可滿意地消除不適感受。在大多數有關內鏡操作的自控鎮靜鎮痛的研究當中，無論是自控給藥、持續輸注還是由護士給藥，患者的疼痛評分都是相似的，但自控組的滿意度更高[13-14]。一項盲法研究結果表明，自控組的滿意度較高，表明其確切效果要超過其安慰劑效應[25]；使用丙泊酚、阿芬太尼進行自控鎮靜鎮痛的患者滿意度最高，而咪達唑侖、哌替啶組的遺忘效應是自控組的 2 倍，該研究結果表明患者更愿意記得胃腸鏡檢查以及自己主動控制給藥消除不適感受的過程而不愿意將之完全遺忘。
4.3 安全性
自控鎮靜鎮痛的安全性在于疼痛通常都是先于自控給藥的，疼痛可以刺激呼吸和心血管系統從而減少鎮靜和麻醉劑的抑制作用。此外，自控給藥還要求患者保持足夠的清醒狀態來自行按壓手柄。因此，如果使用短效藥如丙泊酚和阿芬太尼的話，過度鎮靜的發生率也很低。與此相比，持續輸注組及由護士給藥組有可能在患者并不真正需要的情況下仍在繼續用藥。自控鎮靜鎮痛對老年人也是安全的，只是其合適劑量很難估計[28]。
患者在腸鏡檢查過程中經歷了不同程度的不適感受，而自控鎮靜鎮痛能根據檢查的不同刺激提供靈活可控的鎮靜深度，當然也有一些患者不需要進行鎮靜。使用自控鎮靜鎮痛以后，患者就可以自己選擇不采用鎮靜而保持警覺狀態或者當檢查使人感覺不適時可根據預先的設定根據需要給藥。此外，使用自控鎮靜鎮痛的一個額外的優點就是可根據不同個體之間藥物效應動力學的差異給予患者自主和掌控的感覺。
5 結語
自控鎮靜鎮痛較傳統的鎮靜鎮痛模式可為胃腸內鏡診療提供更為安全、高效的鎮靜鎮痛效果，當然這還需要進行更多的對照試驗來評估更合適的藥物配伍及輸注方案。
胃腸內鏡作為胃腸道疾患的一項重要診療手段已在臨床廣泛應用。盡管許多內鏡操作可以在無鎮靜鎮痛的情況下進行，但操作所帶來的痛苦和緊張焦慮等仍是妨礙患者接受內鏡檢查的主要原因[1-2]，而一些對內鏡檢查的不良反應可能也部分歸因于此。近年來，隨著電子內鏡檢查在腫瘤診斷中的重要作用日益體現，人群對此種操作的接受程度顯得至關重要。實施鎮靜或合并鎮痛會增加患者的耐受性，抵抗焦慮并減少疼痛和不適。鎮靜鎮痛除能夠減少內鏡操作給患者帶來的心理傷害，還可為內鏡醫師創造滿意的操作條件。在美國內鏡操作中進行鎮靜鎮痛已成為常規[3-5]。在國外最初是由護士在內鏡醫師的指導下給予咪達唑侖和（或）哌替啶等藥物進行輕中度鎮靜鎮痛，隨著丙泊酚的出現，由麻醉醫師實施的深度鎮靜甚至全身麻醉越來越受青睞，其使用率也由 2001 年的 11% 上升至 2015 年的 53.4%，而相關費用也增加了 20%[6-7]。
盡管由麻醉醫師實施深度鎮靜或全身麻醉相對于由護士給藥輕中度鎮靜增加了患者的滿意度及安全性，但其仍存在缺點，首先是增加了心肺系統并發癥的風險[8-11]，其次是實施鎮靜要求具備監護設備、專業人員以及檢查后監護所需的時間和設備等，從而增加了檢查費用[7]。不同個體對疼痛的敏感程度不同，不同操作帶來的刺激也不盡相同[12]。研究表明女性和年輕患者在非鎮靜下行上消化道內鏡檢查感到不適，而較瘦的女性患者進行腸鏡檢查可能會感到更為不適[13-14]。因此內鏡檢查的最佳鎮痛鎮靜方式是根據不同患者的需要給予最低有效劑量的藥物，根據不同患者進行個性化鎮靜鎮痛。自控鎮靜鎮痛由此而被引入胃腸內鏡檢查的鎮靜鎮痛中[15-17]，以期能夠在麻醉醫師不在場或大大減少麻醉醫師工作量的前提下在內鏡診療過程中為患者提供安全舒適的體驗。現將自控鎮靜鎮痛在胃腸內鏡檢查中的應用予以綜述。
1 自控鎮靜鎮痛在內鏡診療中的應用
傳統的鎮靜鎮痛方式常由內鏡醫師指導護士或由麻醉醫師單次或恒速持續輸注一定劑量的鎮靜藥物或合并阿片類鎮痛藥物，此種給藥方式無法維持恒定的血藥濃度，且由于不同患者所需的“理想鎮靜深度”不同，由麻醉醫師基于經驗決定鎮靜深度則無法體現個體化用藥的原則。繼患者自控鎮痛術發展非常成熟后，患者自控鎮靜鎮痛術也被引入其他需要鎮靜鎮痛的領域[18-19]。其使用專用的輸液泵并通過易于操縱的按鈕，每按壓一次按鈕時則輸入某一預設劑量的藥物。由患者自己決定用藥時間及藥量，以達到適合自己的“理想鎮靜深度”，體現了按需要給藥和個體化用藥的原則[20]。其鎖定時間是可設計的時間間隔，可防止輸入過多的藥物來保障患者的安全。
腸鏡檢查最適于行自控方式進行鎮靜鎮痛，因此大多數研究均基于此[17,21-23]。與腸鏡診療相比，一些持續時間較長的上消化道內鏡檢查如經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopan-creatography，ERCP）也同樣會產生持續的不適感覺，因此自控鎮靜鎮痛應用于內鏡診療過程中的早期報道也見于 ERCP[24]，在該研究中兩組患者都給予基礎用藥：咪達唑侖 0.05～0.09 mg/kg、哌替啶 1.3 mg/kg，隨后自控組患者按照需要自控給藥，每次按壓手柄注入 1 mL 藥液（其中含有 25 mg 哌替啶和 0.7 mg 咪達唑侖），鎖定時間為 5 min，而對照組則由護士根據患者的反應給藥，結果顯示兩組患者的滿意度無差異，自控組患者血氧飽和度<90% 的情況更為少見，提示自控組更加安全。
丙泊酚用于胃腸內鏡的鎮靜能提供至少與咪達唑侖相似的效果，但其起效更為迅速，且消除時間也更為縮短，使其成為自控用藥的理想選擇。一項早期研究表明，丙泊酚單獨用于自控鎮靜不能提供滿意的鎮痛效果，但當合并使用短效鎮痛藥物如阿芬太尼或瑞芬太尼等后則可提供滿意的鎮痛和良好的耐受性[25]。Roseverare 等[26]在一項研究中使用的混合藥液及自控泵被以后的多項研究所參照。這些研究均單獨使用自控模式而不給予基礎鎮靜。所有研究均使用相同型號的自控型輸液泵（Graseby 3300）以及相同配方的混合藥液，其配方為丙泊酚 10 mg/mL、阿芬太尼 0.5 mg/mL 容積比為 20∶1。自控泵單次輸注劑量設為 0.5 mL（含有丙泊酚 4.8 mg、阿芬太尼 12 μg），間隔時間設為 0。與此相比一個體質量為 70 kg 的患者在全身麻醉誘導時所需的丙泊酚約為 140 mg，而阿芬太尼約為 8.5 mg，結果表明自控鎮靜鎮痛可提供更淺的鎮靜深度、更少的麻醉用藥量、更小的收縮壓降低幅度以及更快的恢復。
一項來自香港的研究則比較了在護士指導下的自控鎮靜與內鏡醫師指導下給予地西泮和哌替啶靜脈鎮靜鎮痛用于腸鏡檢查的效果[27]，該項研究中自控組首先給予丙泊酚 0.8 mg/kg 作為負荷量，然后在護士指導下根據需要每次給予自控量丙泊酚 14.3 mg 和阿芬太尼 35 μg；在使用地西泮和哌替啶靜脈鎮痛組中則首先給予 0.1 mg/kg 地西泮和 0.5 mg/kg 哌替啶，然后在內鏡醫師指導下每次給予首次劑量的半量。結果顯示自控組的鎮靜深度明顯深于對照組，兩組患者在心肺不良反應發生率、患者滿意度等方面差異均無統計學意義，從而得出結論：在護士指導下的自控鎮靜鎮痛能夠提供比傳統方法更深的鎮靜深度和相同的效果，這可能為減少麻醉醫師的介入從而減少相關費用提供依據。在另一項研究中則將瑞芬太尼與丙泊酚混合溶液自控鎮靜鎮痛用于老年患者結腸鏡檢查中[28]，該研究選取了60 例老年患者 ，隨機分為自控鎮靜鎮痛組和靜脈復合麻醉組，自控鎮靜鎮痛組使用較以前研究不同的自控鎮靜鎮痛方案：負荷劑量+背景劑量+自控劑量，靜脈復合麻醉組則由專業的麻醉醫師使用芬太尼、咪達唑侖和丙泊酚實施靜脈全身麻醉，該研究比較了兩組患者的鎮靜起效時間、復蘇時間以及患者、內鏡醫師的滿意度評分，結果提示瑞芬太尼與丙泊酚混合溶液用于自控鎮靜鎮痛較傳統的靜脈麻醉能夠為老年患者提供更好的循環穩定性和更快的麻醉恢復。
一項隨機對照雙盲研究將瑞芬太尼與阿芬太尼分別和丙泊酚混合后以自控方式用于腸鏡檢查中[29]，80 例擬行腸鏡檢查的患者被隨機分為丙泊酚復合阿芬太尼組（PA 組）和丙泊酚復合瑞芬太尼組（PR 組），其自控鎮靜鎮痛的方案為負荷劑量+自控劑量，無鎖定時間，比較兩組患者的生命體征變化、起效和復蘇時間、患者和內鏡醫師的滿意度評分等，結果提示兩組患者在各時點的生命體征及起效時間等方面差異無統計學意義，但 PR 組的恢復時間及在麻醉恢復室滯留時間則明顯短于 PA 組。由此得出結論：丙泊酚復合瑞芬太尼自控鎮靜鎮痛可以提供更為高效快捷的鎮靜鎮痛效果。
2 靶控輸注鎮靜鎮痛在內鏡診療中的應用
持續的輸注并不能維持一個穩定的血漿和效應室濃度，當藥物蓄積時會顯示為較高的血藥濃度，而當藥物的清除速率大于輸注速度時就會表現為血藥濃度的降低。為了維持中樞神經系統和效應室的穩定藥物濃度，需要根據基本的藥物代謝動力學參數來改變輸注速率，這就是靶控輸注。靶控輸注最初是為丙泊酚進行全身麻醉而設計[29]，但其實靶控方式可用于多種藥物，許多為鎮靜催眠和鎮痛目的所設計的靶控輸注泵也即將面世，是根據特定的鎖定時間來逐步調節輸注速率的自控模式就可被升級為靶控模式，用預先設定好的血漿靶濃度來取代不斷調整持續的輸注速率。經典的丙泊酚的血漿濃度調節幅度大約在 0.2～0.5 μg/mL。由計算機控制的輸注泵可根據藥物代謝動力學程序來增加或減少輸注速率從而解除了自控的設定。
使用短效藥物如丙泊酚和阿芬太尼自控鎮靜鎮痛可以為進行腸鏡檢查的患者提供各種深度的鎮靜，但這種深度對 ERCP 來說略顯不足。為了解決這一問題，Gillham 等[30]使用了靶控丙泊酚進行鎮靜，在這項研究中使用了微處理器根據丙泊酚的分布和代謝等藥物代謝、藥物效應動力學參數來控制丙泊酚的輸注速度。預先將丙泊酚血漿靶濃度設為 1.0 μg/mL；8 min 后當效應室濃度（即理論上的腦組織內藥物濃度）估計達到 0.9 μg/mL 時則給予患者 1 個按壓手柄并告知其可在需要時按壓手柄，每次成功按壓 1 次手柄可使血漿靶濃度的設定值增加 0.2 μg/mL；如果在 6 min 內無按壓，微處理器就會將靶濃度降低 0.2 μg/mL。該項研究的 20 例患者中有 16 例成功使用了該系統并在整個過程中均比較安全且患者滿意度較高。胃腸鏡檢查中，在計算機輔助下個體化鎮靜控制丙泊酚的鎮靜方法在總體氧合作用方面較傳統的鎮靜方法更安全。
在近期的一項研究中，Mazanikov 等[31]將靶控輸注丙泊酚與使用丙泊酚自控鎮靜兩種方法用于 ERCP 進行比較，共有 82 例患者參與了該項研究，其中靶控輸注組預先把靶濃度設為 2 μg/mL，而自控組則按照患者需要給予自控劑量丙泊酚 1 mL。該研究比較了兩組患者的誘導及復蘇時間、鎮靜深度及患者滿意度，結果顯示靶控輸注丙泊酚較自控鎮靜在各項指標方面并未發現明顯優勢，但自控鎮靜則因其實施更簡便、更少的麻醉藥用量、更快的恢復等優勢更值得推薦。
3 麻醉機器人
由于麻醉醫師較少，導致由麻醉醫師為內鏡診療等對麻醉深度要求較淺的操作實施鎮靜鎮痛的收費也十分高昂。因此，美國強生公司的自動麻醉機“Sedasys”獲得美國食品藥品監督管理局批準正式投入臨床應用，可以在結腸鏡等檢查中實施低層次的麻醉術。“Sedasys”系統的使用十分簡便，按下“Sedasys”的開關按鈕，計算好的鎮靜藥物就開始緩慢注入患者體內。“Sedasys”系統能夠實時監測患者的呼吸、血氧水平及心率等參數，該系統的參數設置比較保守，探測到非常微小的問題都會導致鎮靜藥注入放緩或者停止，該系統投入使用后臨床效果良好。但由于其潛在的風險及麻醉學會的集體反對導致使其不能大規模投入臨床而只能停留在研究階段[32-33]，最終在 3 年后退出市場。
4 胃腸內鏡檢查中進行自控鎮靜鎮痛的影響因素
4.1 患者的選擇
自控鎮靜鎮痛并不適用于所有患者，患者必須能明白并準確使用自控裝置。許多患者十分恐懼進行內鏡檢查，他們中的一些可能會希望進行深度鎮靜，并擔心在檢查過程中醒來，因此這些患者可能會排斥自控鎮靜鎮痛。
4.2 患者的滿意度
在自控鎮靜鎮痛過程中，患者根據自己感受的刺激（通常是疼痛）來自控給藥。國外常用的由護士給藥進行鎮靜鎮痛的方法可滿意地消除不適感受。在大多數有關內鏡操作的自控鎮靜鎮痛的研究當中，無論是自控給藥、持續輸注還是由護士給藥，患者的疼痛評分都是相似的，但自控組的滿意度更高[13-14]。一項盲法研究結果表明，自控組的滿意度較高，表明其確切效果要超過其安慰劑效應[25]；使用丙泊酚、阿芬太尼進行自控鎮靜鎮痛的患者滿意度最高，而咪達唑侖、哌替啶組的遺忘效應是自控組的 2 倍，該研究結果表明患者更愿意記得胃腸鏡檢查以及自己主動控制給藥消除不適感受的過程而不愿意將之完全遺忘。
4.3 安全性
自控鎮靜鎮痛的安全性在于疼痛通常都是先于自控給藥的，疼痛可以刺激呼吸和心血管系統從而減少鎮靜和麻醉劑的抑制作用。此外，自控給藥還要求患者保持足夠的清醒狀態來自行按壓手柄。因此，如果使用短效藥如丙泊酚和阿芬太尼的話，過度鎮靜的發生率也很低。與此相比，持續輸注組及由護士給藥組有可能在患者并不真正需要的情況下仍在繼續用藥。自控鎮靜鎮痛對老年人也是安全的，只是其合適劑量很難估計[28]。
患者在腸鏡檢查過程中經歷了不同程度的不適感受，而自控鎮靜鎮痛能根據檢查的不同刺激提供靈活可控的鎮靜深度，當然也有一些患者不需要進行鎮靜。使用自控鎮靜鎮痛以后，患者就可以自己選擇不采用鎮靜而保持警覺狀態或者當檢查使人感覺不適時可根據預先的設定根據需要給藥。此外，使用自控鎮靜鎮痛的一個額外的優點就是可根據不同個體之間藥物效應動力學的差異給予患者自主和掌控的感覺。
5 結語
自控鎮靜鎮痛較傳統的鎮靜鎮痛模式可為胃腸內鏡診療提供更為安全、高效的鎮靜鎮痛效果，當然這還需要進行更多的對照試驗來評估更合適的藥物配伍及輸注方案。