七氟烷作為一種無刺激味、氣道刺激性小，尤其是誘導迅速、蘇醒快、呼吸抑制弱的吸入麻醉藥，目前已成為各類小兒外科手術全身麻醉誘導和維持的主要藥物。但七氟烷全身麻醉蘇醒期躁動的發生率顯著高于靜脈麻醉藥。七氟醚麻醉后的蘇醒期，即使無疼痛等其他刺激，部分患者也會出現躁動、興奮。七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的發生率為 10%～67%，以學齡前兒童發生率最高。為防治這種現象，臨床使用咪達唑侖、丙泊酚等藥物，不僅可能出現呼吸抑制、缺氧等不良事件，同時會明顯延長患兒在麻醉蘇醒室（postanesthesia care unit，PACU）內的停留時間，增加醫療成本，對手術效果、PACU 醫護人員配備、家長的滿意度甚至患兒自身安全等都帶來了嚴重的影響，所以七氟烷麻醉后蘇醒期躁動是小兒麻醉醫生及 PACU 醫護人員最為關注的臨床事件之一。為了提高小兒麻醉質量，該文系統回顧了小兒七氟烷全身麻醉蘇醒期躁動的評估、病因、管理護理以及合理干預措施。
引用本文： 肖乾慧, 熊際月, 劉娟. 小兒七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的管理及護理要點. 華西醫學, 2017, 32(5): 777-781. doi: 10.7507/1002-0179.201602169 復制
蘇醒期躁動是小兒麻醉領域令人棘手的一個問題，據目前相關文獻報道其發生率范圍較大，為 10%～67%[1-2]。蘇醒期躁動臨床表現復雜多樣，是一種自限性的癥狀，部分患者需要藥物治療。七氟烷全身麻醉后，小兒蘇醒期躁動的發生率較高，日益受到麻醉醫生的關注。現將七氟烷全身麻醉后蘇醒期躁動的評估、影響因素、防治措施以及管理護理要點總結如下。
1 蘇醒期躁動的表現和評估
自 20 世紀 60 年代開始，人們就開始研究小兒蘇醒期躁動這一麻醉后問題[3]。因其表現多樣，包括哭鬧或呻吟、興奮、躁動和定向障礙并存、肢體無意識動作、語無倫次、無理性言語以及妄想思維等，甚至有自傷危險，所以諸多不同研究中，人們使用“躁動”“譫妄”“興奮”“煩躁”等詞匯來描述這一行為，同時使用多達 16 種評估量表以及 2 種視覺模擬量表進行評估[4]。眾多量表在定義以及評估方面的差別主要體現在臨床試驗以及量表的可信度、有效性方面的比較。影響麻醉后行為的可能因素主要有小兒本身的生理狀態，如代謝紊亂、低氧血癥以及膀胱充盈等，這些因素很容易識別。簡單的分級評判量表多未行可靠性及有效性檢驗，且評估內容缺乏特異性和公認性。如哭鬧和興奮并非蘇醒期躁動小兒所獨有，同樣可出現因術后疼痛、對蘇醒過程及環境感到恐懼的小兒。疼痛引起的行為經常和躁動混淆，人們使用疼痛評估量表進行評估，但對于學齡前兒童，大部分都不配合。所以截至目前，用來評估麻醉后疼痛的行為量表中尚無可有效評估躁動期的小兒是否疼痛的。最近一種似乎可將疼痛誘發的躁動排除出來的評估工具被設計出來[5]。同時 Cole 等[4]推薦一種不用小兒配合的認知相關的評估項目以及躁動行為的評估量表，即小兒麻醉蘇醒期躁動評分系統，同時已證實了其可信性及有效性，該量表是目前對于學齡前期患兒蘇醒期躁動行為評分的主要工具，已得到廣泛應用。量表包括 5 個等級，根據行為表現，依次評分。0 分：嗜睡；1 分：清醒，安靜；2 分：躁動，哭鬧，但可安撫；3 分：躁動，哭鬧，不可安撫；4 分：嚴重躁動，亂動，哭鬧，失去控制。
2 影響蘇醒期躁動的因素
許多因素影響小兒麻醉蘇醒期的行為，這些因素在以往眾多的隨機對照試驗中被廣泛評估。主要包括以下因素。
2.1 年齡
1997 年研究發現學齡前兒童比在校學生蘇醒期躁動的發生率高[6]，此后這個發現在其他試驗[4,7]中亦被證實，大部分試驗發現主要發生在 2～6 歲的學齡前兒童。但目前其原因尚不清楚，可能該年齡階段，小兒認知功能不全，術前過度緊張，對醫護人員、麻醉誘導和陌生環境十分恐懼，加重了其蘇醒期躁動的發生。
2.2 術前行為和焦慮
小兒術前的焦慮和麻醉后蘇醒期躁動具有明顯的相關性，術前焦慮的患兒術后躁動發生率明顯增高[8-9]。Kain 等[10]的研究中納入 791 例兒童，結果發現患兒術前焦慮評分每增加 10 點，蘇醒期躁動發生率增加 10%。蘇醒期躁動發生高風險的小兒主要有以下特點：年齡小，更富情感化，更沖動，社會化較少[10]。同時 Cole 等[4]發現與家長分離困難的患兒其蘇醒期躁動的發生率更高。
2.3 術前用藥
術前廣泛應用咪達唑侖，以降低小兒術前焦慮，便于患兒與家長分離，同時有試驗表明可以降低小兒七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生[1]。相反，其他一些試驗卻顯示咪達唑侖對七氟烷或氟烷麻醉后蘇醒期的躁動無明顯作用[11-12]。研究推測咪達唑侖在短小手術后其殘余作用可降低蘇醒期躁動的發生[1]。然而，長時間手術后其藥物濃度太低，不能起到鎮靜作用[13]。Arai 等[12]報道咪達唑侖復合小劑量地西泮與單純咪達唑侖術前用藥比較，降低蘇醒期躁動的效果更好，但該研究并未提及患兒的麻醉蘇醒時間是否延長。有研究顯示使用咪達唑侖后，與未給術前用藥的患兒比較，躁動的發生率更高，但該研究存在選擇性偏倚，因為只有與家長分離困難的小兒使用了咪達唑侖，且咪達唑侖作用時間短，其殘余作用不足以引起鎮靜，所以對照組的優勢很可能是術前焦慮評分較低的直接作用[4]。其他術前用藥的相關研究也較多，Samarkandi 等[14]比較了咪達唑侖和褪黑素作為術前用藥的差異，褪黑素在術前抗焦慮方面的作用與咪達唑侖相仿，但在降低小兒蘇醒期躁動以及術后 2 周睡眠紊亂方面優于咪達唑侖。同時有研究發現術前口服 6 mg/kg 氯胺酮同樣可以降低扁桃體切除小兒地氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生，但并不會延遲蘇醒時間[15]。與以上所述術前藥不同，術前口服羥考酮并不能降低小兒七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生率[16]。
2.4 吸入及靜脈麻醉藥
與其他吸入麻醉藥和靜脈藥相比，七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生率較高；許多試驗表明七氟烷蘇醒期躁動的發生率高于氟烷[1,6,8,17-19]；相反，一些試驗卻發現兩者并無差異[2,20]。其他吸入麻醉藥，如地氟烷，與氟烷相比較蘇醒期躁動的發生率同樣很高，達 50%～80%[21]。同樣，異氟烷也是蘇醒期躁動一個獨立的危險因素[22]。雖然蘇醒期躁動受很多因素影響，但大多數試驗均顯示，與氟烷比較，七氟烷和地氟烷是蘇醒期躁動獨立的危險因素；同時一些研究也顯示，與丙泊酚麻醉比較，七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生明顯增高[23-24]。
2.5 快速蘇醒
已有研究懷疑七氟烷麻醉后的快速蘇醒可能影響蘇醒期躁動。有 2 項研究發現，七氟烷麻醉后的蘇醒時間和躁動評分呈負相關[22]。丙泊酚麻醉后蘇醒也較快速，但與丙泊酚麻醉后相比[23-25]，七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生率高于丙泊酚，且丙泊酚麻醉蘇醒后有一定鎮靜作用和欣快感[25]。Oh 等[26]的研究表明快速蘇醒并不是蘇醒期躁動的一個原因。逐漸減慢七氟烷吸入濃度只會延長蘇醒時間并不會降低躁動的發生率。Shibata 等[27]懷疑蘇醒期殘留的七氟烷可能與躁動有關。停止吸入七氟烷后使用一氧化二氮維持鎮靜，與同時停止七氟烷和一氧化二氮組比較，蘇醒期躁動的發生率降低。因此躁動可能是七氟烷內在作用引起的[28]。Cohen 等[25]則懷疑七氟烷麻醉后神經系統恢復的差異所導致的解離狀態使患兒對周圍環境變得敏感易動。
2.6 蘇醒期父母的陪伴
目前有許多有關患兒誘導期家長陪伴的作用方面的研究，但并無蘇醒期家長陪伴方面的隨機對照試驗。只有很少的研究文中提及蘇醒期父母的陪伴[9,29-31]。Finkel 等[29]發現腹股溝斜疝修補術患兒，七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生率較低，主要原因可能是復合骶管阻滯鎮痛效果較好，同時蘇醒期有父母陪伴。Demirbilek 等[31]觀察到一些患兒即使手術部位存在疼痛，但有父母陪伴在身邊，就顯得比較安靜。Weldon 等[9]也觀察到當父母出現在麻醉蘇醒室（postanesthesia care unit，PACU）時，患兒的躁動會減輕。因此認為在 PACU 中患兒蘇醒期時父母陪伴可以使患兒蘇醒更平穩。
2.7 術中用藥
術中使用一些藥物，可以降低蘇醒期躁動的發生率。經鼻給予芬太尼 2 μg/kg，在鼓膜切開置管術的患兒可以降低其七氟烷和氟烷麻醉后躁動的發生率[29]。同樣，靜脈注射 2.5 μg/kg 芬太尼可降低腺樣體切除患兒地氟烷全身麻醉后蘇醒期躁動的發生[21]，1 μg/kg 芬太尼可降低只行 MRI 檢查，無手術刺激患兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動發生率[30]。相反，Demirbilek 等[31]的研究卻發現，靜脈注射芬太尼 2 μg/kg，對腺樣體切除患兒七氟烷或地氟烷麻醉蘇醒期的躁動無臨床意義。為減少蘇醒期的躁動，作者排除了其他因素，如術前焦慮、強行誘導、疼痛以及蘇醒期父母陪伴等，結果發現躁動的發生率為 13%，使用芬太尼后該發生率并無進一步降低。Cohen 等[13]研究了地氟烷全身麻醉行腺樣體切除術患兒，誘導后靜脈注射咪達唑侖 0.1 mg/kg 或丙泊酚 2 mg/kg 在降低蘇醒期躁動方面的效果，結果發現除延長了蘇醒時間外，并未降低躁動的發生率。因具有鎮靜及鎮痛雙重作用，可樂定通常被用作全身麻醉護著區域麻醉的輔助用藥。Kulka 等[32]研究發現，麻醉誘導后靜脈注射可樂定 2 μg/kg，七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生率及嚴重程度明顯降低。Bock 等[33]發現，七氟烷誘導后，無論靜脈還是骶管阻滯使用可樂定，都可預防蘇醒期躁動的發生。
2.8 疼痛
因為疼痛與蘇醒期躁動兩者之間的評估存在部分重疊，所以疼痛在蘇醒期躁動的病因中確切的作用尚不清楚。一些學者提到充分鎮痛可以降低兒童蘇醒期躁動的發生率[9,29,31]，同時一些學者也提到即使充分鎮痛后或者根本無手術刺激，仍會有躁動發生[6,19,30]。雖然充分鎮痛后仍有躁動發生，但疼痛仍是影響蘇醒期躁動的一個重要因素，所以麻醉后蘇醒期躁動首先要排除疼痛[34]。Finkel 等[29]的研究發現在腹股溝斜疝修補術患兒，排除術前焦慮等誘發因素，骶管阻滯充分鎮痛后，靜脈使用小劑量芬太尼后仍可以降低七氟烷全麻蘇醒期躁動的發生率。同時，Weldon 等[9]研究也顯示術前使用咪達唑侖復合術中有效的骶管阻滯，可減低七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生。
2.9 手術
在一項前瞻性隊列研究中發現，相對下腹部、會陰部等手術，如疝氣修補術、包皮環切術等，耳鼻喉科手術是兒童蘇醒期發生躁動的一個獨立的危險因素[22]。1961 年 Eckenhoff 等[3]推測頭頸部手術后，麻醉蘇醒期可能會引起一種窒息感，可能會增加躁動的發生。同時也發現，眼科操作可能也與蘇醒期躁動相關。可能與眼科手術后以及敷料的包扎對視力的影響，蘇醒期患兒與外界周圍環境的交流發生一定程度的歪曲有關。
3 蘇醒期躁動與術后適應不良之間的關聯
術后適應不良的行為改變這一新概念，包括一般性焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食紊亂、理論知識的抵抗以及冷漠、戒斷等行為，最初由 Kain 等[10]提出。蘇醒期明顯躁動的患兒發生術后 1 周以上的長時間適應不良行為的比值比是 1.43。相反，有研究發現，蘇醒期躁動與術后適應不良之間并無關聯[4]。最近，有 2 項試驗專門研究蘇醒期躁動是否與七氟烷導致的術后行為改變之間有關聯。Keaney 等[35]發現，雖然與氟烷相比，七氟烷麻醉后蘇醒期哭鬧的發生更快，但是與術后長時間的適應不良行為之間并無關聯。Kain 等[20]也發現與氟烷麻醉相比，七氟烷麻醉后行為不良的改變以及睡眠障礙等的發生并無增加。該研究同時也比較了兩組間蘇醒期迅速發生躁動的概率。眾多矛盾的結果顯示，目前并無證據證明蘇醒期躁動的發生與術后長時間適應不良之間存在關聯。
4 管理及護理要點
蘇醒期躁動通常發生在麻醉后前 30 min 內，是一種自限性的現象[35]，目前并無證據表明蘇醒期躁動和預后有任何關系。然而，蘇醒期躁動存在小兒自傷甚至傷及其監護人、引流管脫落、手術部位疼痛出血等風險[22]。而且，躁動期的患兒需要護士持續觀察，增加了醫護人員的負擔，并且可能會延長在 PACU 的停留時間[22]。此外，所有目睹躁動現象的人都會對患兒的蘇醒質量不滿。因此，這些負面影響都迫使我們需要采取一些預防以及治療措施。要排除所有可能的原因，如生理方面的問題、身體不適或疼痛。對于持續性的躁動，目前推薦使用阿片類藥物或者苯二氮?類藥物，甚至小劑量的丙泊酚。處理原則是去除病因，解除誘發因素和對癥治療，在原因未明確前，主要是加強防護，避免發生意外傷害或嚴重并發癥。具體如下。
4.1 加強術前溝通，緩解焦慮情緒
手術前麻醉醫師等醫護人員探訪患者時應注意加強溝通，緩解患兒焦慮情緒。如將誘導使用的面罩術前 1 d交予患兒玩耍、熟悉，減少陌生感，避免次日面罩吸入時的恐懼。和家長溝通，不要向小孩反復交代諸如“要勇敢”之類的話題，因為在小孩眼中，當聽到大人要其勇敢時，往往意味著接下來將有不好的事情發生。與患兒父母溝通，盡量陪伴進入手術室，完成誘導，家長要注意自身情緒，避免沮喪，甚至哭泣，以免這種負面情緒傳遞給患兒。
4.2 加強鎮痛管理
圍手術期鎮痛與患兒蘇醒期躁動息息相關，因此要加強圍手術期鎮痛，緩解疼痛等不良刺激誘發的躁動，目前強調圍手術期多模式鎮痛，如全身麻醉聯合神經阻滯，滿意的鎮痛可以明顯降低全身麻醉蘇醒期躁動的發生。
4.3 避免不必要的導管刺激
在全身麻醉蘇醒期，應及時拔除不必要留置的導管，如氣管導管、胃管、尿管等。如要留置尿管，注意合理使用輔助局部麻醉，如丁卡因膠漿等進行鎮痛，緩解不適感。
4.4 合理使用丙泊酚，加強家長的陪伴
當患兒出現蘇醒期躁動時，及時使用小劑量丙泊酚進行鎮靜，同時注意嚴密監護，避免呼吸抑制、缺氧等不良事件的發生。在四川大學華西醫院麻醉科，對于小兒麻醉，患兒家長在手術室內陪伴誘導，患兒意識消失后家長離開，患兒轉運至 PACU 后由患兒家長陪伴蘇醒，蘇醒期患兒在陌生的環境中有父母的陪伴時，安全感更強，更利于患兒安撫。此種方式更人性化，對于小兒麻醉誘導和蘇醒具有積極意義，值得推廣。
4.5 必要的束縛
患兒一些顏面部手術后，通常包扎影響視覺，蘇醒期難免撕扯敷料等，所以針對此類患兒，蘇醒前要進行必要的束縛，以免躁動期間引起敷料脫落、液體通道脫落等不良事件。
5 結語
七氟烷全身麻醉后蘇醒期躁動的發生率明顯高于靜脈麻醉藥，尤其常見于學齡前患兒，發生率高達 60% 以上，呈自限性，但其具體機制尚不明確。影響七氟烷全身麻醉后蘇醒期躁動的因素眾多，包括小兒的年齡、性格、術前焦慮狀態、手術方式、疼痛刺激等。由于具體機制不明確，所以目前推薦，對于蘇醒期躁動高風險的小兒，術前要想辦法降低其焦慮程度，術中使用低溶解性的吸入麻醉藥復合其他輔助藥物，預防術后疼痛刺激，在 PACU 中蘇醒期由其家長陪伴，從而盡最大可能降低小兒蘇醒期躁動的發生。一旦發生，需對癥使用鎮靜藥物，如小劑量丙泊酚，但使用期間需嚴密監護患兒生命體征，避免呼吸抑制、缺氧等不良事件的發生。顏面部手術患兒蘇醒前做好束縛工作，避免小兒躁動時撕扯敷料、引流管等。總之，要更好地預防解決這一難題，尚需進行病因方面的基礎研究，同時在臨床中尋找更專業的評估工具，及更廣泛全面的病因和誘發因素。
蘇醒期躁動是小兒麻醉領域令人棘手的一個問題，據目前相關文獻報道其發生率范圍較大，為 10%～67%[1-2]。蘇醒期躁動臨床表現復雜多樣，是一種自限性的癥狀，部分患者需要藥物治療。七氟烷全身麻醉后，小兒蘇醒期躁動的發生率較高，日益受到麻醉醫生的關注。現將七氟烷全身麻醉后蘇醒期躁動的評估、影響因素、防治措施以及管理護理要點總結如下。
1 蘇醒期躁動的表現和評估
自 20 世紀 60 年代開始，人們就開始研究小兒蘇醒期躁動這一麻醉后問題[3]。因其表現多樣，包括哭鬧或呻吟、興奮、躁動和定向障礙并存、肢體無意識動作、語無倫次、無理性言語以及妄想思維等，甚至有自傷危險，所以諸多不同研究中，人們使用“躁動”“譫妄”“興奮”“煩躁”等詞匯來描述這一行為，同時使用多達 16 種評估量表以及 2 種視覺模擬量表進行評估[4]。眾多量表在定義以及評估方面的差別主要體現在臨床試驗以及量表的可信度、有效性方面的比較。影響麻醉后行為的可能因素主要有小兒本身的生理狀態，如代謝紊亂、低氧血癥以及膀胱充盈等，這些因素很容易識別。簡單的分級評判量表多未行可靠性及有效性檢驗，且評估內容缺乏特異性和公認性。如哭鬧和興奮并非蘇醒期躁動小兒所獨有，同樣可出現因術后疼痛、對蘇醒過程及環境感到恐懼的小兒。疼痛引起的行為經常和躁動混淆，人們使用疼痛評估量表進行評估，但對于學齡前兒童，大部分都不配合。所以截至目前，用來評估麻醉后疼痛的行為量表中尚無可有效評估躁動期的小兒是否疼痛的。最近一種似乎可將疼痛誘發的躁動排除出來的評估工具被設計出來[5]。同時 Cole 等[4]推薦一種不用小兒配合的認知相關的評估項目以及躁動行為的評估量表，即小兒麻醉蘇醒期躁動評分系統，同時已證實了其可信性及有效性，該量表是目前對于學齡前期患兒蘇醒期躁動行為評分的主要工具，已得到廣泛應用。量表包括 5 個等級，根據行為表現，依次評分。0 分：嗜睡；1 分：清醒，安靜；2 分：躁動，哭鬧，但可安撫；3 分：躁動，哭鬧，不可安撫；4 分：嚴重躁動，亂動，哭鬧，失去控制。
2 影響蘇醒期躁動的因素
許多因素影響小兒麻醉蘇醒期的行為，這些因素在以往眾多的隨機對照試驗中被廣泛評估。主要包括以下因素。
2.1 年齡
1997 年研究發現學齡前兒童比在校學生蘇醒期躁動的發生率高[6]，此后這個發現在其他試驗[4,7]中亦被證實，大部分試驗發現主要發生在 2～6 歲的學齡前兒童。但目前其原因尚不清楚，可能該年齡階段，小兒認知功能不全，術前過度緊張，對醫護人員、麻醉誘導和陌生環境十分恐懼，加重了其蘇醒期躁動的發生。
2.2 術前行為和焦慮
小兒術前的焦慮和麻醉后蘇醒期躁動具有明顯的相關性，術前焦慮的患兒術后躁動發生率明顯增高[8-9]。Kain 等[10]的研究中納入 791 例兒童，結果發現患兒術前焦慮評分每增加 10 點，蘇醒期躁動發生率增加 10%。蘇醒期躁動發生高風險的小兒主要有以下特點：年齡小，更富情感化，更沖動，社會化較少[10]。同時 Cole 等[4]發現與家長分離困難的患兒其蘇醒期躁動的發生率更高。
2.3 術前用藥
術前廣泛應用咪達唑侖，以降低小兒術前焦慮，便于患兒與家長分離，同時有試驗表明可以降低小兒七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生[1]。相反，其他一些試驗卻顯示咪達唑侖對七氟烷或氟烷麻醉后蘇醒期的躁動無明顯作用[11-12]。研究推測咪達唑侖在短小手術后其殘余作用可降低蘇醒期躁動的發生[1]。然而，長時間手術后其藥物濃度太低，不能起到鎮靜作用[13]。Arai 等[12]報道咪達唑侖復合小劑量地西泮與單純咪達唑侖術前用藥比較，降低蘇醒期躁動的效果更好，但該研究并未提及患兒的麻醉蘇醒時間是否延長。有研究顯示使用咪達唑侖后，與未給術前用藥的患兒比較，躁動的發生率更高，但該研究存在選擇性偏倚，因為只有與家長分離困難的小兒使用了咪達唑侖，且咪達唑侖作用時間短，其殘余作用不足以引起鎮靜，所以對照組的優勢很可能是術前焦慮評分較低的直接作用[4]。其他術前用藥的相關研究也較多，Samarkandi 等[14]比較了咪達唑侖和褪黑素作為術前用藥的差異，褪黑素在術前抗焦慮方面的作用與咪達唑侖相仿，但在降低小兒蘇醒期躁動以及術后 2 周睡眠紊亂方面優于咪達唑侖。同時有研究發現術前口服 6 mg/kg 氯胺酮同樣可以降低扁桃體切除小兒地氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生，但并不會延遲蘇醒時間[15]。與以上所述術前藥不同，術前口服羥考酮并不能降低小兒七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生率[16]。
2.4 吸入及靜脈麻醉藥
與其他吸入麻醉藥和靜脈藥相比，七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生率較高；許多試驗表明七氟烷蘇醒期躁動的發生率高于氟烷[1,6,8,17-19]；相反，一些試驗卻發現兩者并無差異[2,20]。其他吸入麻醉藥，如地氟烷，與氟烷相比較蘇醒期躁動的發生率同樣很高，達 50%～80%[21]。同樣，異氟烷也是蘇醒期躁動一個獨立的危險因素[22]。雖然蘇醒期躁動受很多因素影響，但大多數試驗均顯示，與氟烷比較，七氟烷和地氟烷是蘇醒期躁動獨立的危險因素；同時一些研究也顯示，與丙泊酚麻醉比較，七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生明顯增高[23-24]。
2.5 快速蘇醒
已有研究懷疑七氟烷麻醉后的快速蘇醒可能影響蘇醒期躁動。有 2 項研究發現，七氟烷麻醉后的蘇醒時間和躁動評分呈負相關[22]。丙泊酚麻醉后蘇醒也較快速，但與丙泊酚麻醉后相比[23-25]，七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生率高于丙泊酚，且丙泊酚麻醉蘇醒后有一定鎮靜作用和欣快感[25]。Oh 等[26]的研究表明快速蘇醒并不是蘇醒期躁動的一個原因。逐漸減慢七氟烷吸入濃度只會延長蘇醒時間并不會降低躁動的發生率。Shibata 等[27]懷疑蘇醒期殘留的七氟烷可能與躁動有關。停止吸入七氟烷后使用一氧化二氮維持鎮靜，與同時停止七氟烷和一氧化二氮組比較，蘇醒期躁動的發生率降低。因此躁動可能是七氟烷內在作用引起的[28]。Cohen 等[25]則懷疑七氟烷麻醉后神經系統恢復的差異所導致的解離狀態使患兒對周圍環境變得敏感易動。
2.6 蘇醒期父母的陪伴
目前有許多有關患兒誘導期家長陪伴的作用方面的研究，但并無蘇醒期家長陪伴方面的隨機對照試驗。只有很少的研究文中提及蘇醒期父母的陪伴[9,29-31]。Finkel 等[29]發現腹股溝斜疝修補術患兒，七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生率較低，主要原因可能是復合骶管阻滯鎮痛效果較好，同時蘇醒期有父母陪伴。Demirbilek 等[31]觀察到一些患兒即使手術部位存在疼痛，但有父母陪伴在身邊，就顯得比較安靜。Weldon 等[9]也觀察到當父母出現在麻醉蘇醒室（postanesthesia care unit，PACU）時，患兒的躁動會減輕。因此認為在 PACU 中患兒蘇醒期時父母陪伴可以使患兒蘇醒更平穩。
2.7 術中用藥
術中使用一些藥物，可以降低蘇醒期躁動的發生率。經鼻給予芬太尼 2 μg/kg，在鼓膜切開置管術的患兒可以降低其七氟烷和氟烷麻醉后躁動的發生率[29]。同樣，靜脈注射 2.5 μg/kg 芬太尼可降低腺樣體切除患兒地氟烷全身麻醉后蘇醒期躁動的發生[21]，1 μg/kg 芬太尼可降低只行 MRI 檢查，無手術刺激患兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動發生率[30]。相反，Demirbilek 等[31]的研究卻發現，靜脈注射芬太尼 2 μg/kg，對腺樣體切除患兒七氟烷或地氟烷麻醉蘇醒期的躁動無臨床意義。為減少蘇醒期的躁動，作者排除了其他因素，如術前焦慮、強行誘導、疼痛以及蘇醒期父母陪伴等，結果發現躁動的發生率為 13%，使用芬太尼后該發生率并無進一步降低。Cohen 等[13]研究了地氟烷全身麻醉行腺樣體切除術患兒，誘導后靜脈注射咪達唑侖 0.1 mg/kg 或丙泊酚 2 mg/kg 在降低蘇醒期躁動方面的效果，結果發現除延長了蘇醒時間外，并未降低躁動的發生率。因具有鎮靜及鎮痛雙重作用，可樂定通常被用作全身麻醉護著區域麻醉的輔助用藥。Kulka 等[32]研究發現，麻醉誘導后靜脈注射可樂定 2 μg/kg，七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生率及嚴重程度明顯降低。Bock 等[33]發現，七氟烷誘導后，無論靜脈還是骶管阻滯使用可樂定，都可預防蘇醒期躁動的發生。
2.8 疼痛
因為疼痛與蘇醒期躁動兩者之間的評估存在部分重疊，所以疼痛在蘇醒期躁動的病因中確切的作用尚不清楚。一些學者提到充分鎮痛可以降低兒童蘇醒期躁動的發生率[9,29,31]，同時一些學者也提到即使充分鎮痛后或者根本無手術刺激，仍會有躁動發生[6,19,30]。雖然充分鎮痛后仍有躁動發生，但疼痛仍是影響蘇醒期躁動的一個重要因素，所以麻醉后蘇醒期躁動首先要排除疼痛[34]。Finkel 等[29]的研究發現在腹股溝斜疝修補術患兒，排除術前焦慮等誘發因素，骶管阻滯充分鎮痛后，靜脈使用小劑量芬太尼后仍可以降低七氟烷全麻蘇醒期躁動的發生率。同時，Weldon 等[9]研究也顯示術前使用咪達唑侖復合術中有效的骶管阻滯，可減低七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發生。
2.9 手術
在一項前瞻性隊列研究中發現，相對下腹部、會陰部等手術，如疝氣修補術、包皮環切術等，耳鼻喉科手術是兒童蘇醒期發生躁動的一個獨立的危險因素[22]。1961 年 Eckenhoff 等[3]推測頭頸部手術后，麻醉蘇醒期可能會引起一種窒息感，可能會增加躁動的發生。同時也發現，眼科操作可能也與蘇醒期躁動相關。可能與眼科手術后以及敷料的包扎對視力的影響，蘇醒期患兒與外界周圍環境的交流發生一定程度的歪曲有關。
3 蘇醒期躁動與術后適應不良之間的關聯
術后適應不良的行為改變這一新概念，包括一般性焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食紊亂、理論知識的抵抗以及冷漠、戒斷等行為，最初由 Kain 等[10]提出。蘇醒期明顯躁動的患兒發生術后 1 周以上的長時間適應不良行為的比值比是 1.43。相反，有研究發現，蘇醒期躁動與術后適應不良之間并無關聯[4]。最近，有 2 項試驗專門研究蘇醒期躁動是否與七氟烷導致的術后行為改變之間有關聯。Keaney 等[35]發現，雖然與氟烷相比，七氟烷麻醉后蘇醒期哭鬧的發生更快，但是與術后長時間的適應不良行為之間并無關聯。Kain 等[20]也發現與氟烷麻醉相比，七氟烷麻醉后行為不良的改變以及睡眠障礙等的發生并無增加。該研究同時也比較了兩組間蘇醒期迅速發生躁動的概率。眾多矛盾的結果顯示，目前并無證據證明蘇醒期躁動的發生與術后長時間適應不良之間存在關聯。
4 管理及護理要點
蘇醒期躁動通常發生在麻醉后前 30 min 內，是一種自限性的現象[35]，目前并無證據表明蘇醒期躁動和預后有任何關系。然而，蘇醒期躁動存在小兒自傷甚至傷及其監護人、引流管脫落、手術部位疼痛出血等風險[22]。而且，躁動期的患兒需要護士持續觀察，增加了醫護人員的負擔，并且可能會延長在 PACU 的停留時間[22]。此外，所有目睹躁動現象的人都會對患兒的蘇醒質量不滿。因此，這些負面影響都迫使我們需要采取一些預防以及治療措施。要排除所有可能的原因，如生理方面的問題、身體不適或疼痛。對于持續性的躁動，目前推薦使用阿片類藥物或者苯二氮?類藥物，甚至小劑量的丙泊酚。處理原則是去除病因，解除誘發因素和對癥治療，在原因未明確前，主要是加強防護，避免發生意外傷害或嚴重并發癥。具體如下。
4.1 加強術前溝通，緩解焦慮情緒
手術前麻醉醫師等醫護人員探訪患者時應注意加強溝通，緩解患兒焦慮情緒。如將誘導使用的面罩術前 1 d交予患兒玩耍、熟悉，減少陌生感，避免次日面罩吸入時的恐懼。和家長溝通，不要向小孩反復交代諸如“要勇敢”之類的話題，因為在小孩眼中，當聽到大人要其勇敢時，往往意味著接下來將有不好的事情發生。與患兒父母溝通，盡量陪伴進入手術室，完成誘導，家長要注意自身情緒，避免沮喪，甚至哭泣，以免這種負面情緒傳遞給患兒。
4.2 加強鎮痛管理
圍手術期鎮痛與患兒蘇醒期躁動息息相關，因此要加強圍手術期鎮痛，緩解疼痛等不良刺激誘發的躁動，目前強調圍手術期多模式鎮痛，如全身麻醉聯合神經阻滯，滿意的鎮痛可以明顯降低全身麻醉蘇醒期躁動的發生。
4.3 避免不必要的導管刺激
在全身麻醉蘇醒期，應及時拔除不必要留置的導管，如氣管導管、胃管、尿管等。如要留置尿管，注意合理使用輔助局部麻醉，如丁卡因膠漿等進行鎮痛，緩解不適感。
4.4 合理使用丙泊酚，加強家長的陪伴
當患兒出現蘇醒期躁動時，及時使用小劑量丙泊酚進行鎮靜，同時注意嚴密監護，避免呼吸抑制、缺氧等不良事件的發生。在四川大學華西醫院麻醉科，對于小兒麻醉，患兒家長在手術室內陪伴誘導，患兒意識消失后家長離開，患兒轉運至 PACU 后由患兒家長陪伴蘇醒，蘇醒期患兒在陌生的環境中有父母的陪伴時，安全感更強，更利于患兒安撫。此種方式更人性化，對于小兒麻醉誘導和蘇醒具有積極意義，值得推廣。
4.5 必要的束縛
患兒一些顏面部手術后，通常包扎影響視覺，蘇醒期難免撕扯敷料等，所以針對此類患兒，蘇醒前要進行必要的束縛，以免躁動期間引起敷料脫落、液體通道脫落等不良事件。
5 結語
七氟烷全身麻醉后蘇醒期躁動的發生率明顯高于靜脈麻醉藥，尤其常見于學齡前患兒，發生率高達 60% 以上，呈自限性，但其具體機制尚不明確。影響七氟烷全身麻醉后蘇醒期躁動的因素眾多，包括小兒的年齡、性格、術前焦慮狀態、手術方式、疼痛刺激等。由于具體機制不明確，所以目前推薦，對于蘇醒期躁動高風險的小兒，術前要想辦法降低其焦慮程度，術中使用低溶解性的吸入麻醉藥復合其他輔助藥物，預防術后疼痛刺激，在 PACU 中蘇醒期由其家長陪伴，從而盡最大可能降低小兒蘇醒期躁動的發生。一旦發生，需對癥使用鎮靜藥物，如小劑量丙泊酚，但使用期間需嚴密監護患兒生命體征，避免呼吸抑制、缺氧等不良事件的發生。顏面部手術患兒蘇醒前做好束縛工作，避免小兒躁動時撕扯敷料、引流管等。總之，要更好地預防解決這一難題，尚需進行病因方面的基礎研究，同時在臨床中尋找更專業的評估工具，及更廣泛全面的病因和誘發因素。