引用本文： 陳佳麗, 王立群, 寧寧, 周宗科, 李佩芳, 張林, 李玲利, 朱紅彥, 屈俊宏, 蒲興翠, 江夢琳. 基于三維質量評價模型的關節外科專科護理質量標準的構建. 華西醫學, 2023, 38(10): 1495-1502. doi: 10.7507/1002-0179.202309208 復制
為了滿足人民群眾多元化、多層次的需求和推進全生命周期、健康全過程的健康中國戰略計劃，提高專科專病護理水平、推動臨床護理專業化發展成為趨勢。自 2019 年關節外科成為全國加速康復外科工作試點專科以來，關節外科醫護人員積極建立及優化加速康復外科診療模式[1]。其中，結合臨床實際需求，制定全面、整體的護理質量標準，規范和指導臨床專科護理實踐，是進一步提高關節外科臨床護理服務質量的關鍵。國內現有的護理評價標準多關注于基礎護理質量標準、危急重癥患者護理質量標準、護理核心能力評價標準等[2]，然而針對單一病種或亞專科開展的專科護理質量標準構建仍在不斷探索中。無論是人民健康的需要，還是國家政策的推行，結合臨床需要制定關節外科專科護理質量標準勢在必行。“結構-過程-結果”三維質量評價模式于 1969 年由 Donabedian 提出，已被國內外多項研究證明以其為基礎的標準或評價對改進護理質量作用顯著[3-10]。 2023 年 3 月—7 月，本研究基于“結構-過程-結果”三維質量結構模型，以現狀調查和臨床需求為指導依據，探索構建關節外科專科護理質量標準，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 成立課題小組
關節外科專科護理質量標準構建項目啟動后，建立標準指導專家組和秘書組。標準指導專家組由多學科專家組成，專業領域涵蓋臨床醫學專家、護理學專家（臨床護理、護理管理、護理研究方向）、康復專家、營養學專家等共 9 人。其中高級職稱 6 人，中級職稱 3 人；博士及碩士研究生學歷 7 人，本科學歷 2 人；工作年限≥20 年 5 人，≥10 年且<20 年 3 人，1 人工作年限為 8 年。其主要職責為：評估及確定標準優先主題，監督標準制訂流程，審核標準內容及修改意見。秘書組成員主要由四川大學華西醫院具有關節外科臨床研究及實踐經驗的護理專業人員組成，其主要職責為：負責搜索并評價關節外科患者專科護理的相關國內外參考文獻質量；編撰關節外科患者的專科護理質量評價標準初稿，制定專家問卷；根據前期遴選的專家，通過電子郵件向專家發放問卷，統一回收后整理并匯總專家意見，根據專家意見修改或增刪護理質量評價標準條目；根據專家意見修改或補充護理質量評價標準條目。課題小組進行集中討論，結合專家意見最終形成關節外科患者專科護理質量評價標準。
1.2 編制專家函詢問卷
1.2.1 文獻檢索
在中國知網、維普、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Mediline、Web of Science 等數據庫中檢索 2003 年 1 月 1 日—2023 年 1 月 31 日國內外關于關節外科專科護理質量評價標準的文獻。中文檢索詞：“關節外科/骨與關節”“評價標準/質量管理/質量測量/質量評價/質量控制/持續質量改進”。英文檢索詞：“joint surgery/bone and joints”“evaluation criterion/total quality management/quality metric/quality assessment/quality control/evaluation and quality improvement program/standard of care/benchmarking”。排除數據不完整的文獻、研究設計有缺陷的文獻、統計方法有錯誤的文獻以及會議摘要。最終檢索到 756 篇參考文獻，通過去重、全文閱讀和文獻質量評價等步驟篩選，最終選取了 34 篇有效文獻。
1.2.2 半結構式訪談
遴選某三級甲等醫院的關節外科醫師 2 名、臨床護士 6 名、護士長 2 名作為訪談對象進行半結構式訪談。根據研究目的，制定訪談提綱，內容涵蓋關節外科患者恢復的評判指標、影響關節外科患者護理效果的因素、護理關節外科患者的難點與重點、護理人員的護理質量評判指標以及當前關節外科患者護理存在的問題等方面。當與每名受訪者交談直到訪談內容不再出現新的主題，視為資料達到飽和終止訪談。訪談結束后，利用 Colaizzi 的 7 步分析法對其進行整理、分析和歸納[11-12]，從中提煉出與標準相關的主題：專科護理制度的完善；護士排班和資源分配的合理；專科護理評估的全面性、準確性和動態性；專科護理干預的及時性、準確性和有效性；并發癥的預防和護理以及患者滿意度。這些主題將納入下一步的研究。
1.2.3 制定專家函詢問卷
通過分析及整理文獻檢索結果，提煉訪談資料，形成關節外科患者護理質量評價標準的初始問卷。問卷內容：① 關節外科專科護理質量標準評定量表：專家需采用 Likert 5 級評分法對 3 條一級標準、20 條二級標準以及 98 條三級標準進行評分，從“不重要”到“非常重要”，分別對應 1～5 分。同時量表附有修改意見欄以供專家提出意見。② 專家情況調查表：專家的個人信息、學歷、職稱、從事骨科的工作年限、對標準的熟悉程度等。
1.3 德爾菲專家函詢法
1.3.1 遴選函詢專家
函詢專家遴選標準：① 自愿參加，并且對本研究具有較高的積極性；② 從事骨科護理或管理工作不少于 10 年；③ 護理管理者具有副高級及以上職稱，臨床骨科護理專家需具有中級及以上職稱；④ 所在工作單位在全國骨科范圍內具有較大影響力。剔除標準：① 函詢問卷填寫質量不高（漏答數過多或未按指導語回答問題等）；② 熟悉程度勾選為“很不熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”[13]。
1.3.2 實施函詢
專家函詢通過郵箱發送及回收電子問卷，共進行 2 輪函詢。第 1 輪函詢結束后，研究者及時對問卷進行意見匯總和數據整理，討論修訂后進行第 2 輪函詢，2 次函詢間隔 18 d。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。統計描述采用均數±標準差、變異系數等進行描述；專家積極性以問卷有效回收率及提建議率表示；專家權威程度（Cr）以判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）表示；專家意見的協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數表示；各項標準的權重系數通過層次分析法計算，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 專家基本情況、積極性與專家權威程度
2.1.1 基本情況
2 輪函詢共有 30 位來自全國 30 所三級甲等綜合醫院的專家全程參與，年齡為 39～61 歲，平均（51.30±6.32）歲；護理部主任或副主任 12 人，骨科護士長 15 人，其他（醫學教育管理處副處長、護理學科主任、臨床專家）3 人；博士 2 人，碩士 10 人，本科 17 人，大專 1 人；主任護師 18 人，副主任護師 11 人，主管護師 1 人；工作年限≤20 年 4 人，21～30 年 9 人，>30 年 17 人。
2.1.2 專家積極性和權威性
第 1 輪專家函詢共發放問卷 32 份，回收 30 份，有效回收率為 93.75%，有 18 名專家提出建議；第 2 輪函詢發放問卷 30 份，回收 30 份，有效回收率為 100.00%，有 7 名專家提出修改意見，提建議率為 23.33%，2 輪函詢積極系數分別為 0.93 和 1.00。2 輪專家判斷系數 Ca 為 0.99，熟悉程度系數 Cs 為 0.91，權威系數 Cr 為 0.95，權威系數≥0.8，結果可靠有效，權威度較高。
2.1.3 專家意見協調程度
第 1 輪函詢的變異系數為 0～0.31；第 2 輪函詢的變異系數為 0～0.20，第 2 輪變異系數小于 0.25，提示函詢專家判斷結果相對一致。第 1 輪函詢中各級標準的肯德爾和諧系數為 0.156、0.111 和 0.227，第 2 輪函詢中各級標準的肯德爾和諧系數為 0.156、0.115 和 0.285，均具有統計學意義（P<0.001），如表1 所示。
表1
專家意見協調程度
2.2 專家函詢結果
2.2.1 第 1 輪函詢結果
根據第 1 輪函詢結果，課題小組經討論后對標準進行補充、刪減及修訂，包括增加二級標準 3 條，修訂二級標準 1 條，增加三級標準 5 條，刪除三級標準 4 條，修訂三級標準 31 條。
2.2.2 第 2 輪函詢結果
第 2 輪形成標準的各條目的滿分率為 83.33%～100.00%，重要性評分算術均值為 4.80～5.00 分，變異系數為 0.00～0.20。對部分標準的表述進行了簡單修訂和補充，最終形成的關節外科專科護理標準包含 3 條一級標準、23 條二級標準、99 條三級標準，如表2～4 所示。
表2
關節外科專科護理質量標準（一級標準）
表3
關節外科專科護理質量標準（二級標準）
表4
關節外科專科護理質量標準（三級標準）
3 討論
3.1 基于“結構-過程-結果”的關節外科專科護理質量標準科學、可靠
本研究嚴格按照德爾菲專家函詢法的篩選標準，經過 2 輪專家函詢最終建立了以結構質量、過程質量和結果質量組成的關節外科專科護理標準。30 位遴選專家中，29 位具有副主任護師及以上職稱，26 位專家從事護理工作 20 年以上，且 2 輪函詢專家的權威系數均≥0.8，結果可靠有效，代表專家知識及經驗結構層次較高，對研究問題把握性大，權威度較高。同時 2 輪函詢問卷的回收率均大于 90%，積極系數較高，提示專家對本研究的關注度高。第 2 輪變異系數小于 0.25，提示函詢專家判斷結果相對一致。除此之外，基于三維質量結構模型構建標準，不僅能通過結局指標來評價臨床護理質量，還能通過把控和完善結構及過程指標以提高關節外科圍手術期專科護理工作質量，標準構建具有可靠性和科學性。
3.2 基于三維質量結構模型的內容分析
本研究基于“結構-過程-結果”的三維質量結構模型進行框架構建，良好的結構與過程可促進理想結果的發生概率[14]。
3.2.1 結構質量
結構質量是評價護理工作執行情況的基礎，是保證護理服務基本質量和有效運行所需要投入的物質基礎和必備條件[14-15]。合理配備護理人員是完成臨床護理工作、保障臨床護理質量的必備條件[16]，因此對制定護患比范圍、落實責任制整體護理都有一定的要求。
優質的專科護理服務不僅需要培養專業護理人才，還要通過制定完善的操作流程及規章制度，為護理人員提供合理的工作環境，以保障關節外科患者的臨床護理質量。除此之外，儀器設備性能完備、安全可用是保障關節外科患者常規護理和急救護理工作正常開展的基本條件，進行定期的保養、維修儀器設備，使其功能處于完好狀態，以保證能滿足臨床護理需求。
3.2.2 過程質量
護理過程質量管理是護理全面質量管理中重要的一環，缺少對環節質量的評價，只看重結果質量反饋是片面的。對于關節外科患者而言，優質的圍手術期護理能夠幫助患者以最佳狀態完成手術，使患者安全耐受手術，保障患者診療及康復效果。而加速康復的關鍵是多種措施的協同作用[17]，因此標準以加速康復理念為基礎，通過項目管理優化后的工作流程設定相關過程標準，內容涵蓋加速康復的十大方面，包括健康教育、營養支持、血栓防控、體液管理、疼痛管理、傷口管理、管道管理、康復訓練、心理支持、睡眠管理，把握關鍵環節，規范護理流程，將過程質量標準量化，有助于各項目措施的具體實施與推進。本研究不僅可用于臨床專科護理工作質量的評價標準，也對臨床護理工作的具體實施提供了指導。
3.2.3 結果質量
結果質量是患者接受治療及護理后健康狀態的改變，其評價通常以患者主觀滿意度及客觀的結局指標來反映[5]。隨著我國優質護理服務的不斷推進，提高患者就醫滿意度已成為臨床質量管理的最大追求，也是醫院質量管理的最終目標。更有研究表示患者滿意度是護理質量提高的重要的客觀依據之一[18-19]。關節外科的疾病特點決定了患者功能鍛煉和并發癥預防的重要性[20]，因此，結局質量指標中重點提及了患者關節功能狀態的變化以及相關并發癥的發生率；同時也能夠針對功能康復指導、推進延續性護理工作以及預防相關并發癥產生等過程質量管理而進行有針對性的改進，有效地提高專科護理質量。
綜上所述，本研究基于“結構-過程-結果”三維質量結構模型，采用文獻查閱、半結構化訪談、專家函詢等方法，完成了關節外科專科護理質量評價標準的構建，從科室環境設備、護士主體活動、患者結局等多方面數據量化評價來全方位把控護理質量，內容全面，重點突出，能精準評判關節外科臨床專科護理工作質量，可信性及客觀性較高。標準可運用于關節外科患者護理質量的評價，為開展關節外科患者專科護理的基層醫院提供延續護理內容和質量考核依據，同時護理人員可參考結果指標，簡要直觀地評價專科護理質量，清楚地了解關節外科患者現狀及問題，護理針對性更強，具有較好的實際意義；可為關節外科臨床護理提供科學的理論指南，推動專科護理質量持續提升，改善患者就醫體驗，增強人民群眾獲得感。但本研究僅停留在理論層面且只涉及到部分專家人群，還需進一步運用于臨床實踐中，以評估其可行性及準確性。
參與函詢專家：感謝中華護理學會骨科護理專業委員會及以下專家（排名不分前后）：陳亞萍（北京協和醫院）、丁俊琴（河北醫科大學第三醫院）、甘玉云（安徽醫科大學第一附屬醫院）、高遠（解放軍總醫院第一醫學中心）、郭錦麗（山西醫科大學第二醫院）、胡靖（西安市紅會醫院）、胡三蓮（上海市第六人民醫院）、黃桂玲（武漢大學中南醫院）、黃天雯（中山大學附屬第一醫院）、姜連英（吉林大學中日聯誼醫院）、金艷（昆明市延安醫院）、李輝（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、李萍（山東省立醫院）、梁靜娟（復旦大學附屬華山醫院）、魯雪梅（北京積水潭醫院）、梅迎雪（寧夏回族自治區人民醫院）、閔燕（南昌大學第一附屬醫院）、寧寧（四川大學華西醫院）、彭伶麗（中南大學湘雅醫院）、史凌云（新疆醫科大學第一附屬醫院）、史曉娟（空軍軍醫大學第一附屬醫院）、唐永利（重慶醫科大學附屬第一醫院）、王潔（蘇州市獨墅湖醫院）、王琦（廣西醫科大學第一附屬醫院）、王誼（溫州醫科大學附屬第二醫院）、吳松梅（河南省洛陽正骨醫院）、許蕊鳳（北京大學第三醫院）、于衛紅（天津市天津醫院）、張玉梅（陸軍軍醫大學第二附屬醫院）、周艷輝（南華大學附屬第一醫院）。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
為了滿足人民群眾多元化、多層次的需求和推進全生命周期、健康全過程的健康中國戰略計劃，提高專科專病護理水平、推動臨床護理專業化發展成為趨勢。自 2019 年關節外科成為全國加速康復外科工作試點專科以來，關節外科醫護人員積極建立及優化加速康復外科診療模式[1]。其中，結合臨床實際需求，制定全面、整體的護理質量標準，規范和指導臨床專科護理實踐，是進一步提高關節外科臨床護理服務質量的關鍵。國內現有的護理評價標準多關注于基礎護理質量標準、危急重癥患者護理質量標準、護理核心能力評價標準等[2]，然而針對單一病種或亞專科開展的專科護理質量標準構建仍在不斷探索中。無論是人民健康的需要，還是國家政策的推行，結合臨床需要制定關節外科專科護理質量標準勢在必行。“結構-過程-結果”三維質量評價模式于 1969 年由 Donabedian 提出，已被國內外多項研究證明以其為基礎的標準或評價對改進護理質量作用顯著[3-10]。 2023 年 3 月—7 月，本研究基于“結構-過程-結果”三維質量結構模型，以現狀調查和臨床需求為指導依據，探索構建關節外科專科護理質量標準，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 成立課題小組
關節外科專科護理質量標準構建項目啟動后，建立標準指導專家組和秘書組。標準指導專家組由多學科專家組成，專業領域涵蓋臨床醫學專家、護理學專家（臨床護理、護理管理、護理研究方向）、康復專家、營養學專家等共 9 人。其中高級職稱 6 人，中級職稱 3 人；博士及碩士研究生學歷 7 人，本科學歷 2 人；工作年限≥20 年 5 人，≥10 年且<20 年 3 人，1 人工作年限為 8 年。其主要職責為：評估及確定標準優先主題，監督標準制訂流程，審核標準內容及修改意見。秘書組成員主要由四川大學華西醫院具有關節外科臨床研究及實踐經驗的護理專業人員組成，其主要職責為：負責搜索并評價關節外科患者專科護理的相關國內外參考文獻質量；編撰關節外科患者的專科護理質量評價標準初稿，制定專家問卷；根據前期遴選的專家，通過電子郵件向專家發放問卷，統一回收后整理并匯總專家意見，根據專家意見修改或增刪護理質量評價標準條目；根據專家意見修改或補充護理質量評價標準條目。課題小組進行集中討論，結合專家意見最終形成關節外科患者專科護理質量評價標準。
1.2 編制專家函詢問卷
1.2.1 文獻檢索
在中國知網、維普、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Mediline、Web of Science 等數據庫中檢索 2003 年 1 月 1 日—2023 年 1 月 31 日國內外關于關節外科專科護理質量評價標準的文獻。中文檢索詞：“關節外科/骨與關節”“評價標準/質量管理/質量測量/質量評價/質量控制/持續質量改進”。英文檢索詞：“joint surgery/bone and joints”“evaluation criterion/total quality management/quality metric/quality assessment/quality control/evaluation and quality improvement program/standard of care/benchmarking”。排除數據不完整的文獻、研究設計有缺陷的文獻、統計方法有錯誤的文獻以及會議摘要。最終檢索到 756 篇參考文獻，通過去重、全文閱讀和文獻質量評價等步驟篩選，最終選取了 34 篇有效文獻。
1.2.2 半結構式訪談
遴選某三級甲等醫院的關節外科醫師 2 名、臨床護士 6 名、護士長 2 名作為訪談對象進行半結構式訪談。根據研究目的，制定訪談提綱，內容涵蓋關節外科患者恢復的評判指標、影響關節外科患者護理效果的因素、護理關節外科患者的難點與重點、護理人員的護理質量評判指標以及當前關節外科患者護理存在的問題等方面。當與每名受訪者交談直到訪談內容不再出現新的主題，視為資料達到飽和終止訪談。訪談結束后，利用 Colaizzi 的 7 步分析法對其進行整理、分析和歸納[11-12]，從中提煉出與標準相關的主題：專科護理制度的完善；護士排班和資源分配的合理；專科護理評估的全面性、準確性和動態性；專科護理干預的及時性、準確性和有效性；并發癥的預防和護理以及患者滿意度。這些主題將納入下一步的研究。
1.2.3 制定專家函詢問卷
通過分析及整理文獻檢索結果，提煉訪談資料，形成關節外科患者護理質量評價標準的初始問卷。問卷內容：① 關節外科專科護理質量標準評定量表：專家需采用 Likert 5 級評分法對 3 條一級標準、20 條二級標準以及 98 條三級標準進行評分，從“不重要”到“非常重要”，分別對應 1～5 分。同時量表附有修改意見欄以供專家提出意見。② 專家情況調查表：專家的個人信息、學歷、職稱、從事骨科的工作年限、對標準的熟悉程度等。
1.3 德爾菲專家函詢法
1.3.1 遴選函詢專家
函詢專家遴選標準：① 自愿參加，并且對本研究具有較高的積極性；② 從事骨科護理或管理工作不少于 10 年；③ 護理管理者具有副高級及以上職稱，臨床骨科護理專家需具有中級及以上職稱；④ 所在工作單位在全國骨科范圍內具有較大影響力。剔除標準：① 函詢問卷填寫質量不高（漏答數過多或未按指導語回答問題等）；② 熟悉程度勾選為“很不熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”[13]。
1.3.2 實施函詢
專家函詢通過郵箱發送及回收電子問卷，共進行 2 輪函詢。第 1 輪函詢結束后，研究者及時對問卷進行意見匯總和數據整理，討論修訂后進行第 2 輪函詢，2 次函詢間隔 18 d。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。統計描述采用均數±標準差、變異系數等進行描述；專家積極性以問卷有效回收率及提建議率表示；專家權威程度（Cr）以判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）表示；專家意見的協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數表示；各項標準的權重系數通過層次分析法計算，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 專家基本情況、積極性與專家權威程度
2.1.1 基本情況
2 輪函詢共有 30 位來自全國 30 所三級甲等綜合醫院的專家全程參與，年齡為 39～61 歲，平均（51.30±6.32）歲；護理部主任或副主任 12 人，骨科護士長 15 人，其他（醫學教育管理處副處長、護理學科主任、臨床專家）3 人；博士 2 人，碩士 10 人，本科 17 人，大專 1 人；主任護師 18 人，副主任護師 11 人，主管護師 1 人；工作年限≤20 年 4 人，21～30 年 9 人，>30 年 17 人。
2.1.2 專家積極性和權威性
第 1 輪專家函詢共發放問卷 32 份，回收 30 份，有效回收率為 93.75%，有 18 名專家提出建議；第 2 輪函詢發放問卷 30 份，回收 30 份，有效回收率為 100.00%，有 7 名專家提出修改意見，提建議率為 23.33%，2 輪函詢積極系數分別為 0.93 和 1.00。2 輪專家判斷系數 Ca 為 0.99，熟悉程度系數 Cs 為 0.91，權威系數 Cr 為 0.95，權威系數≥0.8，結果可靠有效，權威度較高。
2.1.3 專家意見協調程度
第 1 輪函詢的變異系數為 0～0.31；第 2 輪函詢的變異系數為 0～0.20，第 2 輪變異系數小于 0.25，提示函詢專家判斷結果相對一致。第 1 輪函詢中各級標準的肯德爾和諧系數為 0.156、0.111 和 0.227，第 2 輪函詢中各級標準的肯德爾和諧系數為 0.156、0.115 和 0.285，均具有統計學意義（P<0.001），如表1 所示。
表1
專家意見協調程度
2.2 專家函詢結果
2.2.1 第 1 輪函詢結果
根據第 1 輪函詢結果，課題小組經討論后對標準進行補充、刪減及修訂，包括增加二級標準 3 條，修訂二級標準 1 條，增加三級標準 5 條，刪除三級標準 4 條，修訂三級標準 31 條。
2.2.2 第 2 輪函詢結果
第 2 輪形成標準的各條目的滿分率為 83.33%～100.00%，重要性評分算術均值為 4.80～5.00 分，變異系數為 0.00～0.20。對部分標準的表述進行了簡單修訂和補充，最終形成的關節外科專科護理標準包含 3 條一級標準、23 條二級標準、99 條三級標準，如表2～4 所示。
表2
關節外科專科護理質量標準（一級標準）
表3
關節外科專科護理質量標準（二級標準）
表4
關節外科專科護理質量標準（三級標準）
3 討論
3.1 基于“結構-過程-結果”的關節外科專科護理質量標準科學、可靠
本研究嚴格按照德爾菲專家函詢法的篩選標準，經過 2 輪專家函詢最終建立了以結構質量、過程質量和結果質量組成的關節外科專科護理標準。30 位遴選專家中，29 位具有副主任護師及以上職稱，26 位專家從事護理工作 20 年以上，且 2 輪函詢專家的權威系數均≥0.8，結果可靠有效，代表專家知識及經驗結構層次較高，對研究問題把握性大，權威度較高。同時 2 輪函詢問卷的回收率均大于 90%，積極系數較高，提示專家對本研究的關注度高。第 2 輪變異系數小于 0.25，提示函詢專家判斷結果相對一致。除此之外，基于三維質量結構模型構建標準，不僅能通過結局指標來評價臨床護理質量，還能通過把控和完善結構及過程指標以提高關節外科圍手術期專科護理工作質量，標準構建具有可靠性和科學性。
3.2 基于三維質量結構模型的內容分析
本研究基于“結構-過程-結果”的三維質量結構模型進行框架構建，良好的結構與過程可促進理想結果的發生概率[14]。
3.2.1 結構質量
結構質量是評價護理工作執行情況的基礎，是保證護理服務基本質量和有效運行所需要投入的物質基礎和必備條件[14-15]。合理配備護理人員是完成臨床護理工作、保障臨床護理質量的必備條件[16]，因此對制定護患比范圍、落實責任制整體護理都有一定的要求。
優質的專科護理服務不僅需要培養專業護理人才，還要通過制定完善的操作流程及規章制度，為護理人員提供合理的工作環境，以保障關節外科患者的臨床護理質量。除此之外，儀器設備性能完備、安全可用是保障關節外科患者常規護理和急救護理工作正常開展的基本條件，進行定期的保養、維修儀器設備，使其功能處于完好狀態，以保證能滿足臨床護理需求。
3.2.2 過程質量
護理過程質量管理是護理全面質量管理中重要的一環，缺少對環節質量的評價，只看重結果質量反饋是片面的。對于關節外科患者而言，優質的圍手術期護理能夠幫助患者以最佳狀態完成手術，使患者安全耐受手術，保障患者診療及康復效果。而加速康復的關鍵是多種措施的協同作用[17]，因此標準以加速康復理念為基礎，通過項目管理優化后的工作流程設定相關過程標準，內容涵蓋加速康復的十大方面，包括健康教育、營養支持、血栓防控、體液管理、疼痛管理、傷口管理、管道管理、康復訓練、心理支持、睡眠管理，把握關鍵環節，規范護理流程，將過程質量標準量化，有助于各項目措施的具體實施與推進。本研究不僅可用于臨床專科護理工作質量的評價標準，也對臨床護理工作的具體實施提供了指導。
3.2.3 結果質量
結果質量是患者接受治療及護理后健康狀態的改變，其評價通常以患者主觀滿意度及客觀的結局指標來反映[5]。隨著我國優質護理服務的不斷推進，提高患者就醫滿意度已成為臨床質量管理的最大追求，也是醫院質量管理的最終目標。更有研究表示患者滿意度是護理質量提高的重要的客觀依據之一[18-19]。關節外科的疾病特點決定了患者功能鍛煉和并發癥預防的重要性[20]，因此，結局質量指標中重點提及了患者關節功能狀態的變化以及相關并發癥的發生率；同時也能夠針對功能康復指導、推進延續性護理工作以及預防相關并發癥產生等過程質量管理而進行有針對性的改進，有效地提高專科護理質量。
綜上所述，本研究基于“結構-過程-結果”三維質量結構模型，采用文獻查閱、半結構化訪談、專家函詢等方法，完成了關節外科專科護理質量評價標準的構建，從科室環境設備、護士主體活動、患者結局等多方面數據量化評價來全方位把控護理質量，內容全面，重點突出，能精準評判關節外科臨床專科護理工作質量，可信性及客觀性較高。標準可運用于關節外科患者護理質量的評價，為開展關節外科患者專科護理的基層醫院提供延續護理內容和質量考核依據，同時護理人員可參考結果指標，簡要直觀地評價專科護理質量，清楚地了解關節外科患者現狀及問題，護理針對性更強，具有較好的實際意義；可為關節外科臨床護理提供科學的理論指南，推動專科護理質量持續提升，改善患者就醫體驗，增強人民群眾獲得感。但本研究僅停留在理論層面且只涉及到部分專家人群，還需進一步運用于臨床實踐中，以評估其可行性及準確性。
參與函詢專家：感謝中華護理學會骨科護理專業委員會及以下專家（排名不分前后）：陳亞萍（北京協和醫院）、丁俊琴（河北醫科大學第三醫院）、甘玉云（安徽醫科大學第一附屬醫院）、高遠（解放軍總醫院第一醫學中心）、郭錦麗（山西醫科大學第二醫院）、胡靖（西安市紅會醫院）、胡三蓮（上海市第六人民醫院）、黃桂玲（武漢大學中南醫院）、黃天雯（中山大學附屬第一醫院）、姜連英（吉林大學中日聯誼醫院）、金艷（昆明市延安醫院）、李輝（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、李萍（山東省立醫院）、梁靜娟（復旦大學附屬華山醫院）、魯雪梅（北京積水潭醫院）、梅迎雪（寧夏回族自治區人民醫院）、閔燕（南昌大學第一附屬醫院）、寧寧（四川大學華西醫院）、彭伶麗（中南大學湘雅醫院）、史凌云（新疆醫科大學第一附屬醫院）、史曉娟（空軍軍醫大學第一附屬醫院）、唐永利（重慶醫科大學附屬第一醫院）、王潔（蘇州市獨墅湖醫院）、王琦（廣西醫科大學第一附屬醫院）、王誼（溫州醫科大學附屬第二醫院）、吳松梅（河南省洛陽正骨醫院）、許蕊鳳（北京大學第三醫院）、于衛紅（天津市天津醫院）、張玉梅（陸軍軍醫大學第二附屬醫院）、周艷輝（南華大學附屬第一醫院）。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
