引用本文： 黃淳, 鄭西林, 彭伶麗, 陶子榮. 老年髖部骨折患者出院準備服務計劃的最佳證據總結. 華西醫學, 2023, 38(10): 1503-1510. doi: 10.7507/1002-0179.202308223 復制
髖部骨折是一種常見且嚴重的骨質疏松性骨折，具有高發病率、高致殘率及高致死率的特點[1]。據預測，2035 年中國將新發骨質疏松性骨折（腕部、椎體和髖部）約 483 萬例[2]。研究顯示，髖部骨折在入院后的 30 d 內死亡率為 4.2%，而 1 年內的死亡率增加到 17.1%[3]。髖部骨折患者術后常合并多種并發癥，包括疼痛和肢體功能受限[4]，且由于出院后護理的連續性中斷，患者面臨死亡、生活條件下降和持續性疼痛等不良結局[5]，對患者及其家庭和社會造成了重大負擔[6-8]。出院準備服務或稱出院準備服務計劃或出院計劃[9-10]，是指醫護人員在入院早期階段，對患者及其家庭照顧者全面評估，確定出院需求并制定和實施計劃，協助患者在必要治療完成后，安全且順利地返回家中，或轉入院外照護機構[9-10]。研究顯示，出院準備服務可以減少髖部骨折術后患者住院時間，改善功能的早期恢復，并影響再入院率[11-12]。國家衛生健康委在《進一步改善護理服務行動計劃（2023－2025）》[13]中提出，醫院應借助信息化手段，為有需求的出院患者提供護理咨詢、隨訪、居家護理指導等延續性護理服務，降低出院患者非計劃再入院率。目前，已有關于專科疾病的出院系統化流程管理計劃，如腦卒中[14]、慢性心力衰竭[15]、慢性阻塞性肺疾病[16]等，但臨床尚缺乏對髖部骨折患者出院準備服務計劃的最佳證據總結。因此，本研究旨在通過檢索、評價和匯總關于老年髖部骨折患者出院準備服務管理的證據，以為臨床對老年髖部骨折患者實施完整的出院計劃提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 問題構建
采用復旦大學循證護理中心開發的 PIPOST 模式構建循證問題[17]。目標人群（population, P）：老年髖部骨折患者；干預措施（intervention, I）：基于最佳證據的出院服務計劃；實施者（professional, P）：醫護人員；結局（outcomes, O）：老年髖部骨折的再發生率，患者的再入院率、病死率等；應用場所（setting, S）：骨科、社區、患者家中、其他院外照護機構；證據類型（type of evidence, T）：臨床決策、臨床實踐指南、證據總結、系統評價、專家共識和原始研究。
1.1.2 納入標準
① 研究對象為老年（年齡≥65 歲）髖部脆性骨折患者；② 研究內容為出院準備服務，研究結局指標為患者住院時長、再入院率、再次骨折率、患者滿意度等；③ 文獻類型為專家共識、系統評價、證據總結、指南、臨床決策；④ 文獻語言類型為中、英文。
1.1.3 排除標準
① 信息不全的文獻；② 重復發表的文獻；③ 經評價為低質量的文獻；④ 指南、政策、共識的解讀版本或翻譯的版本；⑤ 無權限獲取全文的文獻。
1.2 文獻檢索策略
按照循證資源分布“6S”模型，對選取的具有代表性、權威性的數據庫，從上至下進行證據檢索[18-21]。檢索的數據庫包括 UpToDate、BMJ 最佳臨床實踐（British Medical Journal Best Practice, BMJ Best Practice）、循證證據綜合知識庫、國際指南網（Guidelines International Network, GIN）、英國國家健康和保健醫學研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）、加拿大安大略護士注冊協會（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）、蘇格蘭學院指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、Web of Science、PubMed、CINAHL、Embase、Cochrane Library、維普中文科技期刊全文數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、萬方數據知識服務平臺。檢索時間限制在建庫至 2023 年 7 月 31 日。英文檢索詞為“discharge planning OR discharge plan OR patient discharge OR patient transfer OR post discharge OR transitional care OR transitional nursing”“fracture OR fragility fracture OR osteoporotic fracture OR hip fracture”“clinical practice OR best practice OR recommend practice OR evidence summary OR guideline OR systematic review OR meta OR consensus”；中文檢索詞為“出院準備服務 OR 出院計劃 OR 出院干預 OR 出院服務 OR 延續性護理”“骨折 OR 脆性骨折 OR 骨質疏松性骨折 OR 髖部骨折”“臨床決策 OR 最佳實踐 OR 證據總結 OR 指南 OR 系統評價 OR 系統綜述 OR 薈萃分析 OR Meta 分析 OR 專家共識”。根據檢索庫的檢索要求，采用主題詞與自由詞結合的方式，制定不同的檢索式，優先使用高級檢索的方式，反復試檢以獲取全面、準確的檢索結果。
英文數據庫以 PubMed 為例，檢索式為 (patient discharge[Mesh] OR discharge planning OR discharge plan OR patient transfer OR post discharge OR transitional care OR transitional nursing) AND (fracture[Title/Abstract] OR fragility fracture[Title/Abstract] OR osteoporotic fracture[Mesh] OR hip fracture[Title/Abstract]) AND (clinical practice[Title/Abstract] OR best practice[Title/Abstract] OR recommend practice[Title/Abstract] OR evidence summary[Title/Abstract] OR guideline[Title/Abstract] OR systematic review[Title/Abstract] OR meta[Title/Abstract] OR consensus[Title/Abstract])。
中文數據庫以中國知網為例，檢索式為 (SU=‘出院’ OR SU=‘出院計劃’ SU=‘出院干預’ OR SU=‘出院準備服務’ OR SU=‘延續性護理’ OR TI=‘出院’ OR TI=‘出院計劃’ OR TI=‘出院干預’ OR TI=‘出院準備服務’ OR TI=‘延續性護理’ ) AND (SU=患者 OR SU=病人 OR SU=骨折 OR SU=脆性骨折 OR SU=髖部骨折) AND (SU=臨床決策 OR SU=指南 OR SU=證據總結 OR SU=專家共識 OR SU=系統評價)。
1.3 文獻篩選和資料提取
按照檢索詞對預選的數據庫進行初步檢索，并將文獻的特征信息題錄導入 NoteExpress 中，對題錄的作者、年份和標題進行精確度 85%的設置進行查重。為避免軟件遺漏，再進行了一次人工手動去重。最后，按照納入與排除標準，通過閱讀文題摘要、全文的順序進行篩選。提取最終納入文獻的一般資料，如標題、發表時間、第一作者、文獻來源及證據類型，以及與本文相關的可用證據。
1.4 文獻質量評價標準
使用臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）[22]對納入的指南進行質量評價。使用澳大利亞 JBI 循證衛生保健中心系統評價標準（2016）[23]對系統評價進行評價，該評價工具包括 11 個條目，從循證問題的確定、檢索策略、文獻質量評價方法、資料提取及合成方法、發表偏倚的評價等方面評價系統評價的方法學質量[24]，各條目的評價均有為“是、否、不清楚、不適用”4 個評定結果[24]。專家共識采用澳大利亞 JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準（2016）[25]評價，該評價工具包括 6 個條目，以“是、否、不清楚、不適用”4 個標準來進行質量評價[25]。對于臨床決策及證據總結的這類質量評價，需追溯所提取條目相對應的原始研究，對原始研究的文獻類型進行判斷，隨后選擇相應的評價標準，對條目來源的原始研究文獻進行質量評價。
1.5 文獻質量評價過程
經過系統的循證護理方法學課程培訓及充分理解質量評價工具后，2 名研究小組成員分別對納入文獻，使用上述評價工具進行質量評價，并用統一制作的 excel 表格記錄評價結果。第 3 位研究成員對比表格的結果，若同一文獻的同一評價條目，兩位的評價結果不一致，小組成員將召開內部討論會對存疑的條目進行商定。若仍無法得出統一結論，則咨詢循證專家的建議，綜合考慮后達成評價結果。
1.6 證據匯總及等級劃分
2 名研究者首先對最終納入的文獻進行第 1 遍仔細閱讀，第 2 遍閱讀時獨立的提取證據并記錄。剩余小組成員按照以下的整合原則，對記錄的證據進行翻譯、討論、整合和歸納總結：① 表述相似的證據，使用更專業、語言措辭更簡明且扼要的證據；② 內容互補的證據，按照邏輯關系融合；③ 有沖突的證據，原則上優先納入來源于權威政策、最新發表的循證文獻、高質量文獻的證據；④ 表述獨立的證據，保留其初始表述。證據整合后，根據 JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）對證據進行分級[26]。證據有 level 1～5 共 5 級，最高級為 level 1，最低級為 level 5[26]。該項目已通過復旦大學循證護理中心審核，項目注冊號為 ES20232982。
1.7 統計學方法
本研究采用臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）對指南的范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、表達的清晰性、應用性及編輯的獨立性 6 個領域 23 個條目進行評價，每個條目賦 1～7 分（1=非常不同意，7=非常同意）[22]。每個領域得分等于該領域中每一個條目分數的總和并標準化為該領域可能的最高分數的百分比，計算方法為每個領域得分的標準化百分比=（實際得分–最低可能得分）/（最高可能得分–最低可能得分）×100%[22]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
本研究初步檢索到 911 篇文獻，經去重排除文獻 153 篇。通讀閱讀標題和摘要排除文獻 709 篇，閱讀全文后排除文獻 34 篇，最終納入文獻 15 篇[1，5，9-12，27-35]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：UpToDate（
2.2 納入研究的基本特征
本研究納入臨床決策 1 篇[27]、指南 3 篇[9-10，28]、專家共識 3 篇[1，29-30]、證據總結 4 篇[5，31-33]、系統評價 4 篇[11-12，34-35]。納入文獻涉及老年慢性病患者的過渡護理、出院管理、髖部骨折的圍手術期護理及髖部骨折康復干預等內容。納入文獻的基本特征見表1。
表1
納入文獻的基本特征（n=15）
2.3 納入文獻的質量評價結果
2.3.1 指南的質量評價
共納入 3 篇指南[9-10，28]，包括 NICE 1 篇[28] 、AHRQ 2 篇[9-10]。根據指南評定等級，3 篇指南≥60%領域數均有 6 個，均為 A 級推薦，予以納入。納入指南的具體得分及推薦級別見表2。
表2
納入指南的質量評價結果（n=3）
2.3.2 系統評價的質量評價
本研究共納入 4 篇系統評價[11-12，34-35]，其中來源于中國知網 1 篇[34]、萬方 1 篇[35]、PubMed 2 篇[11-12]。4 篇文獻的循證問題確定、檢索策略、文獻質量評價方法、資料提取及合成方法、發表偏倚評價等 11 個問題評價結果均為“是”，文獻質量較高，予以納入。納入系統評價的質量評價結果見表3。
表3
納入系統評價的質量評價結果（n=6）
2.3.3 專家共識的質量評價
本研究共納入 3 篇專家共識[1，29-30]，其中來源于中國知網 2 篇[1，29]、萬方 1 篇[30]。其中，除條目 6“所提出的觀點是否與以往文獻有不一致的地方”的評價結果均為“不清楚”外，其余條目評價結果均為“是”，3 篇專家共識均來源于權威專家，形成過程按照共識形成的標準進行，共識的內容質量較高，表述清晰完整，予以納入。納入專家共識的評價結果見表4。
表4
納入專家共識的質量評價結果（n=3）
2.3.4 證據總結的質量評價
本研究納入 4 篇[5，31-33]證據總結，其中來源于 Cochrone Library 2 篇[5，33]的英文證據總結為系統評價，故采用系統評價的工具進行評價證據，評價結果見表3。其余 2 篇中文證據總結來源于中國知網[31-32]，通過追溯至原文獻進行評價。
2.3.5 臨床決策的證據提取情況
本研究納入 1 篇[27]臨床決策，來源于 UpToDate 數據庫，此類文獻可直接引用所提取的證據，無需對其進行質量評價。
2.4 證據總結
本研究通過對納入的 15 篇[1，5，9-12，27-35]文獻進行老年髖部骨折患者出院準備服務計劃的相關證據進行提取與匯總，最終總結為出院準備服務的實施者和參與者、住院期間的出院準備、出院前評估、出院指導、出院后隨訪 5 個方面，共提取出 22 條最佳證據，見表5。
表5
老年髖部骨折出院準備服務計劃最佳證據總結
3 討論
3.1 保障髖部骨折患者護理的延續性
我國老齡化問題較為嚴重，老年髖部骨折發病率呈明顯遞增趨勢，其延續照顧需求也日益增加[36]。隨著加速康復外科的興起，老年髖部骨折患者的住院時間縮短，在出院時仍處于疾病恢復階段，可能持續面臨著疼痛、靜脈血栓栓塞癥等術后并發癥[30]，患者常常由于缺乏自我護理能力和知識，導致出院前的準備不充分[37]。出院后，患者及其照顧者若未充分了解隨訪計劃和方式，可利用社區資源不足，將導致出院延續性中斷，影響患者康復效果[38]。證據①～②明確了出院準備服務計劃的實施者和參與者，醫務人員與社區工作者形成多學科的合作團隊，共同組織出院準備服務計劃，可保證患者獲得全方位的、個性化的出院準備計劃支持[9-10，28]。目前我國社區護理內容較為局限，服務形式單一，期待進一步的創新和發展管理模式[39]。患者家庭環境對于護理的延續性至關重要，證據③鼓勵患者的家人參與出院服務計劃的全過程，為患者提供力所能及的支持和幫助[9，11，27，29]。
3.2 充分做好髖部骨折患者出院時的準備
國內多項研究對髖關節置換術患者進行出院準備度調查，其研究結果顯示髖部骨折患者的出院準備度得分平均處于中等偏低水平[19-21]。為確保患者能安全出院回家或轉診至康復護理機構[27]，證據④～⑤建議團隊在髖部骨折患者入院后早期進行評估，了解患者的出院時與出院后的身體、心理、社會需求；動態評估、充分考量患者是否能安全出院，確保滿足患者及家屬的出院需求，使他們做好充分的出院準備[9-11，27，33]。證據⑥～⑦強調患者出院目的地的選擇：若患者在照顧者的幫助下，能進行規律服藥、自我管理、滿足營養攝取[40]，則能安全出院回家[27]。家庭照顧者需做好迎接患者出院的家庭環境準備，掌握一定的照護知識和技巧[27，31]。若經評估患者無法安全出院回家，則出院至院外照護機構[5，27，29，31]。在患者轉至院外照護機構的護理過渡過程中，容易存在關鍵信息缺失等問題[41]，因此證據⑦建議出院準備服務團隊應盡早通知院外照護機構患者的出院日期，并提供出院小結等轉介信息，促進出院時與照護機構的信息交流，使機構做好接納患者的準備[5，27，29，31]。證據⑧～?建議出院前再次評估患者的疾病恢復情況及出院準備程度；同時評估家庭及轉診機構是否做好了接收患者的充分準備，以保證患者出院過程的安全性[11-12，27，29-31，33，35]。
3.3 加強出院后的教育和隨訪
身體和自我護理功能的快速恢復對髖部骨折的恢復至關重要，證據?～?給出了出院健康教育指導的方式，內容涵蓋髖部骨折術后延續性護理指導、用藥指導、家庭康復指導、營養指導及心理康復指導[9-12，27，29，31-33]。對患者及照顧者提供形式多樣、內容全面的出院指導教育，使其充分了解醫療資源、髖部骨折術后應對策略及自我護理知識，從而更有效地構建知識、態度和技能，促進其恢復到術前的機體功能和居住水平[9-11，33]。跌倒導致的再次骨折是髖部骨折患者再入院的常見原因[42]，證據?建議出院后盡早對患者的再次骨折風險進行評估，及時對風險進行干預[30，42]。髖部骨折患者出院后可能會經歷功能獨立性喪失、再入院和死亡等不良結局[43]，證據?～?闡述了出院隨訪的內容，建議持續追蹤出院準備服務的有效性[29，31-32，35]。出院后定期隨訪，持續追蹤，可對患者掌握的知識再次進行指導，解決新出現的護理問題，減少髖部骨折患者的不良結局的發生[29，31，35]。
3.4 局限性
本研究只納入了公開發表的指南、證據總結、專家共識、系統評價、臨床決策，且語種限于中英文文獻，可能導致高質量文獻漏檢。
本研究按照循證方法形成了老年髖部骨折患者出院準備服務計劃共 5 個方面，22 條最佳證據。建議證據使用者在充分考慮患者的具體情況后，將最佳證據應用于臨床，制定出個性化、可行的老年髖部骨折出院準備服務計劃，改善出院準備不足的情況，滿足患者及家庭照顧者的出院需求，從而保證出院全過程的延續性與完整性，最大限度地提高他們的生活質量和功能恢復。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
髖部骨折是一種常見且嚴重的骨質疏松性骨折，具有高發病率、高致殘率及高致死率的特點[1]。據預測，2035 年中國將新發骨質疏松性骨折（腕部、椎體和髖部）約 483 萬例[2]。研究顯示，髖部骨折在入院后的 30 d 內死亡率為 4.2%，而 1 年內的死亡率增加到 17.1%[3]。髖部骨折患者術后常合并多種并發癥，包括疼痛和肢體功能受限[4]，且由于出院后護理的連續性中斷，患者面臨死亡、生活條件下降和持續性疼痛等不良結局[5]，對患者及其家庭和社會造成了重大負擔[6-8]。出院準備服務或稱出院準備服務計劃或出院計劃[9-10]，是指醫護人員在入院早期階段，對患者及其家庭照顧者全面評估，確定出院需求并制定和實施計劃，協助患者在必要治療完成后，安全且順利地返回家中，或轉入院外照護機構[9-10]。研究顯示，出院準備服務可以減少髖部骨折術后患者住院時間，改善功能的早期恢復，并影響再入院率[11-12]。國家衛生健康委在《進一步改善護理服務行動計劃（2023－2025）》[13]中提出，醫院應借助信息化手段，為有需求的出院患者提供護理咨詢、隨訪、居家護理指導等延續性護理服務，降低出院患者非計劃再入院率。目前，已有關于專科疾病的出院系統化流程管理計劃，如腦卒中[14]、慢性心力衰竭[15]、慢性阻塞性肺疾病[16]等，但臨床尚缺乏對髖部骨折患者出院準備服務計劃的最佳證據總結。因此，本研究旨在通過檢索、評價和匯總關于老年髖部骨折患者出院準備服務管理的證據，以為臨床對老年髖部骨折患者實施完整的出院計劃提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 問題構建
采用復旦大學循證護理中心開發的 PIPOST 模式構建循證問題[17]。目標人群（population, P）：老年髖部骨折患者；干預措施（intervention, I）：基于最佳證據的出院服務計劃；實施者（professional, P）：醫護人員；結局（outcomes, O）：老年髖部骨折的再發生率，患者的再入院率、病死率等；應用場所（setting, S）：骨科、社區、患者家中、其他院外照護機構；證據類型（type of evidence, T）：臨床決策、臨床實踐指南、證據總結、系統評價、專家共識和原始研究。
1.1.2 納入標準
① 研究對象為老年（年齡≥65 歲）髖部脆性骨折患者；② 研究內容為出院準備服務，研究結局指標為患者住院時長、再入院率、再次骨折率、患者滿意度等；③ 文獻類型為專家共識、系統評價、證據總結、指南、臨床決策；④ 文獻語言類型為中、英文。
1.1.3 排除標準
① 信息不全的文獻；② 重復發表的文獻；③ 經評價為低質量的文獻；④ 指南、政策、共識的解讀版本或翻譯的版本；⑤ 無權限獲取全文的文獻。
1.2 文獻檢索策略
按照循證資源分布“6S”模型，對選取的具有代表性、權威性的數據庫，從上至下進行證據檢索[18-21]。檢索的數據庫包括 UpToDate、BMJ 最佳臨床實踐（British Medical Journal Best Practice, BMJ Best Practice）、循證證據綜合知識庫、國際指南網（Guidelines International Network, GIN）、英國國家健康和保健醫學研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）、加拿大安大略護士注冊協會（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）、蘇格蘭學院指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、Web of Science、PubMed、CINAHL、Embase、Cochrane Library、維普中文科技期刊全文數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、萬方數據知識服務平臺。檢索時間限制在建庫至 2023 年 7 月 31 日。英文檢索詞為“discharge planning OR discharge plan OR patient discharge OR patient transfer OR post discharge OR transitional care OR transitional nursing”“fracture OR fragility fracture OR osteoporotic fracture OR hip fracture”“clinical practice OR best practice OR recommend practice OR evidence summary OR guideline OR systematic review OR meta OR consensus”；中文檢索詞為“出院準備服務 OR 出院計劃 OR 出院干預 OR 出院服務 OR 延續性護理”“骨折 OR 脆性骨折 OR 骨質疏松性骨折 OR 髖部骨折”“臨床決策 OR 最佳實踐 OR 證據總結 OR 指南 OR 系統評價 OR 系統綜述 OR 薈萃分析 OR Meta 分析 OR 專家共識”。根據檢索庫的檢索要求，采用主題詞與自由詞結合的方式，制定不同的檢索式，優先使用高級檢索的方式，反復試檢以獲取全面、準確的檢索結果。
英文數據庫以 PubMed 為例，檢索式為 (patient discharge[Mesh] OR discharge planning OR discharge plan OR patient transfer OR post discharge OR transitional care OR transitional nursing) AND (fracture[Title/Abstract] OR fragility fracture[Title/Abstract] OR osteoporotic fracture[Mesh] OR hip fracture[Title/Abstract]) AND (clinical practice[Title/Abstract] OR best practice[Title/Abstract] OR recommend practice[Title/Abstract] OR evidence summary[Title/Abstract] OR guideline[Title/Abstract] OR systematic review[Title/Abstract] OR meta[Title/Abstract] OR consensus[Title/Abstract])。
中文數據庫以中國知網為例，檢索式為 (SU=‘出院’ OR SU=‘出院計劃’ SU=‘出院干預’ OR SU=‘出院準備服務’ OR SU=‘延續性護理’ OR TI=‘出院’ OR TI=‘出院計劃’ OR TI=‘出院干預’ OR TI=‘出院準備服務’ OR TI=‘延續性護理’ ) AND (SU=患者 OR SU=病人 OR SU=骨折 OR SU=脆性骨折 OR SU=髖部骨折) AND (SU=臨床決策 OR SU=指南 OR SU=證據總結 OR SU=專家共識 OR SU=系統評價)。
1.3 文獻篩選和資料提取
按照檢索詞對預選的數據庫進行初步檢索，并將文獻的特征信息題錄導入 NoteExpress 中，對題錄的作者、年份和標題進行精確度 85%的設置進行查重。為避免軟件遺漏，再進行了一次人工手動去重。最后，按照納入與排除標準，通過閱讀文題摘要、全文的順序進行篩選。提取最終納入文獻的一般資料，如標題、發表時間、第一作者、文獻來源及證據類型，以及與本文相關的可用證據。
1.4 文獻質量評價標準
使用臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）[22]對納入的指南進行質量評價。使用澳大利亞 JBI 循證衛生保健中心系統評價標準（2016）[23]對系統評價進行評價，該評價工具包括 11 個條目，從循證問題的確定、檢索策略、文獻質量評價方法、資料提取及合成方法、發表偏倚的評價等方面評價系統評價的方法學質量[24]，各條目的評價均有為“是、否、不清楚、不適用”4 個評定結果[24]。專家共識采用澳大利亞 JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準（2016）[25]評價，該評價工具包括 6 個條目，以“是、否、不清楚、不適用”4 個標準來進行質量評價[25]。對于臨床決策及證據總結的這類質量評價，需追溯所提取條目相對應的原始研究，對原始研究的文獻類型進行判斷，隨后選擇相應的評價標準，對條目來源的原始研究文獻進行質量評價。
1.5 文獻質量評價過程
經過系統的循證護理方法學課程培訓及充分理解質量評價工具后，2 名研究小組成員分別對納入文獻，使用上述評價工具進行質量評價，并用統一制作的 excel 表格記錄評價結果。第 3 位研究成員對比表格的結果，若同一文獻的同一評價條目，兩位的評價結果不一致，小組成員將召開內部討論會對存疑的條目進行商定。若仍無法得出統一結論，則咨詢循證專家的建議，綜合考慮后達成評價結果。
1.6 證據匯總及等級劃分
2 名研究者首先對最終納入的文獻進行第 1 遍仔細閱讀，第 2 遍閱讀時獨立的提取證據并記錄。剩余小組成員按照以下的整合原則，對記錄的證據進行翻譯、討論、整合和歸納總結：① 表述相似的證據，使用更專業、語言措辭更簡明且扼要的證據；② 內容互補的證據，按照邏輯關系融合；③ 有沖突的證據，原則上優先納入來源于權威政策、最新發表的循證文獻、高質量文獻的證據；④ 表述獨立的證據，保留其初始表述。證據整合后，根據 JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）對證據進行分級[26]。證據有 level 1～5 共 5 級，最高級為 level 1，最低級為 level 5[26]。該項目已通過復旦大學循證護理中心審核，項目注冊號為 ES20232982。
1.7 統計學方法
本研究采用臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）對指南的范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、表達的清晰性、應用性及編輯的獨立性 6 個領域 23 個條目進行評價，每個條目賦 1～7 分（1=非常不同意，7=非常同意）[22]。每個領域得分等于該領域中每一個條目分數的總和并標準化為該領域可能的最高分數的百分比，計算方法為每個領域得分的標準化百分比=（實際得分–最低可能得分）/（最高可能得分–最低可能得分）×100%[22]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
本研究初步檢索到 911 篇文獻，經去重排除文獻 153 篇。通讀閱讀標題和摘要排除文獻 709 篇，閱讀全文后排除文獻 34 篇，最終納入文獻 15 篇[1，5，9-12，27-35]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：UpToDate（
2.2 納入研究的基本特征
本研究納入臨床決策 1 篇[27]、指南 3 篇[9-10，28]、專家共識 3 篇[1，29-30]、證據總結 4 篇[5，31-33]、系統評價 4 篇[11-12，34-35]。納入文獻涉及老年慢性病患者的過渡護理、出院管理、髖部骨折的圍手術期護理及髖部骨折康復干預等內容。納入文獻的基本特征見表1。
表1
納入文獻的基本特征（n=15）
2.3 納入文獻的質量評價結果
2.3.1 指南的質量評價
共納入 3 篇指南[9-10，28]，包括 NICE 1 篇[28] 、AHRQ 2 篇[9-10]。根據指南評定等級，3 篇指南≥60%領域數均有 6 個，均為 A 級推薦，予以納入。納入指南的具體得分及推薦級別見表2。
表2
納入指南的質量評價結果（n=3）
2.3.2 系統評價的質量評價
本研究共納入 4 篇系統評價[11-12，34-35]，其中來源于中國知網 1 篇[34]、萬方 1 篇[35]、PubMed 2 篇[11-12]。4 篇文獻的循證問題確定、檢索策略、文獻質量評價方法、資料提取及合成方法、發表偏倚評價等 11 個問題評價結果均為“是”，文獻質量較高，予以納入。納入系統評價的質量評價結果見表3。
表3
納入系統評價的質量評價結果（n=6）
2.3.3 專家共識的質量評價
本研究共納入 3 篇專家共識[1，29-30]，其中來源于中國知網 2 篇[1，29]、萬方 1 篇[30]。其中，除條目 6“所提出的觀點是否與以往文獻有不一致的地方”的評價結果均為“不清楚”外，其余條目評價結果均為“是”，3 篇專家共識均來源于權威專家，形成過程按照共識形成的標準進行，共識的內容質量較高，表述清晰完整，予以納入。納入專家共識的評價結果見表4。
表4
納入專家共識的質量評價結果（n=3）
2.3.4 證據總結的質量評價
本研究納入 4 篇[5，31-33]證據總結，其中來源于 Cochrone Library 2 篇[5，33]的英文證據總結為系統評價，故采用系統評價的工具進行評價證據，評價結果見表3。其余 2 篇中文證據總結來源于中國知網[31-32]，通過追溯至原文獻進行評價。
2.3.5 臨床決策的證據提取情況
本研究納入 1 篇[27]臨床決策，來源于 UpToDate 數據庫，此類文獻可直接引用所提取的證據，無需對其進行質量評價。
2.4 證據總結
本研究通過對納入的 15 篇[1，5，9-12，27-35]文獻進行老年髖部骨折患者出院準備服務計劃的相關證據進行提取與匯總，最終總結為出院準備服務的實施者和參與者、住院期間的出院準備、出院前評估、出院指導、出院后隨訪 5 個方面，共提取出 22 條最佳證據，見表5。
表5
老年髖部骨折出院準備服務計劃最佳證據總結
3 討論
3.1 保障髖部骨折患者護理的延續性
我國老齡化問題較為嚴重，老年髖部骨折發病率呈明顯遞增趨勢，其延續照顧需求也日益增加[36]。隨著加速康復外科的興起，老年髖部骨折患者的住院時間縮短，在出院時仍處于疾病恢復階段，可能持續面臨著疼痛、靜脈血栓栓塞癥等術后并發癥[30]，患者常常由于缺乏自我護理能力和知識，導致出院前的準備不充分[37]。出院后，患者及其照顧者若未充分了解隨訪計劃和方式，可利用社區資源不足，將導致出院延續性中斷，影響患者康復效果[38]。證據①～②明確了出院準備服務計劃的實施者和參與者，醫務人員與社區工作者形成多學科的合作團隊，共同組織出院準備服務計劃，可保證患者獲得全方位的、個性化的出院準備計劃支持[9-10，28]。目前我國社區護理內容較為局限，服務形式單一，期待進一步的創新和發展管理模式[39]。患者家庭環境對于護理的延續性至關重要，證據③鼓勵患者的家人參與出院服務計劃的全過程，為患者提供力所能及的支持和幫助[9，11，27，29]。
3.2 充分做好髖部骨折患者出院時的準備
國內多項研究對髖關節置換術患者進行出院準備度調查，其研究結果顯示髖部骨折患者的出院準備度得分平均處于中等偏低水平[19-21]。為確保患者能安全出院回家或轉診至康復護理機構[27]，證據④～⑤建議團隊在髖部骨折患者入院后早期進行評估，了解患者的出院時與出院后的身體、心理、社會需求；動態評估、充分考量患者是否能安全出院，確保滿足患者及家屬的出院需求，使他們做好充分的出院準備[9-11，27，33]。證據⑥～⑦強調患者出院目的地的選擇：若患者在照顧者的幫助下，能進行規律服藥、自我管理、滿足營養攝取[40]，則能安全出院回家[27]。家庭照顧者需做好迎接患者出院的家庭環境準備，掌握一定的照護知識和技巧[27，31]。若經評估患者無法安全出院回家，則出院至院外照護機構[5，27，29，31]。在患者轉至院外照護機構的護理過渡過程中，容易存在關鍵信息缺失等問題[41]，因此證據⑦建議出院準備服務團隊應盡早通知院外照護機構患者的出院日期，并提供出院小結等轉介信息，促進出院時與照護機構的信息交流，使機構做好接納患者的準備[5，27，29，31]。證據⑧～?建議出院前再次評估患者的疾病恢復情況及出院準備程度；同時評估家庭及轉診機構是否做好了接收患者的充分準備，以保證患者出院過程的安全性[11-12，27，29-31，33，35]。
3.3 加強出院后的教育和隨訪
身體和自我護理功能的快速恢復對髖部骨折的恢復至關重要，證據?～?給出了出院健康教育指導的方式，內容涵蓋髖部骨折術后延續性護理指導、用藥指導、家庭康復指導、營養指導及心理康復指導[9-12，27，29，31-33]。對患者及照顧者提供形式多樣、內容全面的出院指導教育，使其充分了解醫療資源、髖部骨折術后應對策略及自我護理知識，從而更有效地構建知識、態度和技能，促進其恢復到術前的機體功能和居住水平[9-11，33]。跌倒導致的再次骨折是髖部骨折患者再入院的常見原因[42]，證據?建議出院后盡早對患者的再次骨折風險進行評估，及時對風險進行干預[30，42]。髖部骨折患者出院后可能會經歷功能獨立性喪失、再入院和死亡等不良結局[43]，證據?～?闡述了出院隨訪的內容，建議持續追蹤出院準備服務的有效性[29，31-32，35]。出院后定期隨訪，持續追蹤，可對患者掌握的知識再次進行指導，解決新出現的護理問題，減少髖部骨折患者的不良結局的發生[29，31，35]。
3.4 局限性
本研究只納入了公開發表的指南、證據總結、專家共識、系統評價、臨床決策，且語種限于中英文文獻，可能導致高質量文獻漏檢。
本研究按照循證方法形成了老年髖部骨折患者出院準備服務計劃共 5 個方面，22 條最佳證據。建議證據使用者在充分考慮患者的具體情況后，將最佳證據應用于臨床，制定出個性化、可行的老年髖部骨折出院準備服務計劃，改善出院準備不足的情況，滿足患者及家庭照顧者的出院需求，從而保證出院全過程的延續性與完整性，最大限度地提高他們的生活質量和功能恢復。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
