引用本文： 王春艷, 胡蓉, 石波, 馬燕飛, 李宗原, 李葉萍. 全膝關節置換術患者恐動癥預防及管理的最佳證據總結. 華西醫學, 2023, 38(10): 1511-1516. doi: 10.7507/1002-0179.202309031 復制
全膝關節置換術（total knee arthroplasty, TKA）指從大腿、脛骨、膝蓋骨切除受損骨與軟骨并用人工關節代替的手術，是治療終末期膝骨關節炎（knee osteoarthritis, KOA）的主要方式，可有效改善膝關節疼痛、恢復功能并提升生活質量[1]。隨著人口老齡化加劇，全球范圍內 KOA 病例增加了近 27.5%[2]，而我國 KOA 患病率達 18%[3]。有效的康復是改善 TKA 術后功能、減少并發癥的關鍵[4]。術后慢性疼痛是導致 TKA 術后關節肌肉萎縮、關節功能減退的重要影響因素[5-6]。其中心理因素被認為是影響術后疼痛的重要因素，恐懼-回避模型解釋了情緒、認知和行為因素在慢性疼痛和殘疾方面的作用，患者對運動產生錯誤的認知，從而有意識地限制術后功能活動，稱為恐動癥[7-9]。研究顯示 TKA 術后患者恐動水平與術后 1 年的急性疼痛感知和恢復具有較強相關性[10-11]。盡管已開展了多項研究，但目前關于 TKA 術后恐動癥干預策略的研究證據質量參差不齊，尚未形成系統的循證證據，難以滿足臨床護理需求。因此本研究系統檢索國內外 TKA 術后恐動癥預防及管理相關證據，旨在為開展 TKA 術后恐動癥預防管理提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
按照復旦大學循證護理中心 PIPOST 模型[12]確定納入標準：① P（population）即證據應用目標人群為年齡>18 歲的 TKA 手術患者；② I（intervention）即干預措施，包括恐動癥的預防和管理措施；③ P（professional）即應用證據的專業人員，包括骨科護士、醫生、康復治療師等；④ O（outcome）即結局，包括疼痛、恐動心理、關節功能等；⑤ S（setting）即證據應用場所，包括骨科病房、康復病房；⑥ T（type of evidence）即證據資源類型，包括語種為中文或英文的指南、臨床決策、專家共識、系統評價及相關原始研究。
1.1.2 排除標準
① 重復發表的文獻；② 低質量文獻；③ 信息不完整或不能獲取全文的文獻；④ 研究方案；⑤ 陳舊文獻。
1.2 文獻檢索
按照循證資源分布“6S”金字塔模型，檢索 UpToDate、BMJ（British Medical Journal）Best Practice、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）指南網、JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）網站、中國指南網、Web of Science、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫中預防及管理 TKA 患者恐動癥的證據，檢索時限至 2023 年 6 月 30 日。英文檢索詞為“kinesiophobia”“fear of movement”“total knee arthroplasty”“total knee replacement”“TKA”“TKR”等，中文檢索詞為“恐動”“恐動癥”“運動恐懼癥”“恐懼回避信念”“膝關節置換”“全膝關節置換”“膝骨關節炎”等。采用主題詞+自由詞的方式進行檢索，根據各數據庫特點制定檢索策略。以中國知網為例，檢索式為：（SU='恐動'+'恐懼運動'+'運動回避'） AND （SU='膝關節'+'關節置換'+'膝骨關節炎'）。
1.3 文獻質量評價工具
采用 2017 版臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）[13]對納入的指南進行質量評價，該評價工具由 6 個領域共 23 個條目組成，每個條目評分為 1～7 分（1～7 分代表很不同意到很同意），最后根據各領域得分結果確定推薦級別（6 個領域標準化得分均≥60%為 A 級推薦；部分領域<60%且 3 個以上領域≥30%為 B 級推薦；3 個領域<30%為 C 級即不推薦）。對納入的專家共識、系統評價、隨機對照研究、隊列研究采用澳大利亞 JBI 循證護理中心文獻質量評價標準[14-15]進行質量評價。
1.4 文獻質量評價方法
文獻質量評價由 2 名經過系統循證培訓的研究者獨立完成，意見不一致時與第 3 名研究者討論解決。使用質量評價工具前，充分了解條目內容，對評價為“否”“不清楚”“不適用”的條目，進一步評價其對結局指標的影響。此外，由于各條目對文獻質量影響的權重并不清楚，相同條目對不同研究的影響也不同，因此不根據條目打分的定量評價方式進行文獻質量等級劃分，而根據文獻類型、臨床實際進行綜合判斷，以避免造成偏倚[16]。證據總結歸納過程中，對于不同來源有沖突的證據，優先選擇循證證據、高質量證據及最新發表的證據。
1.5 證據提取與分級
對納入的證據采用 JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）進行評價與等級劃分[17]，證據質量從高到低分評價為 1～5 級。根據 Fama 結構[18]，根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結合證據的 JBI 推薦強度分級原則，形成證據推薦級別，即 A 級推薦（強推薦）和 B 級推薦（弱推薦）。
2 結果
2.1 文獻檢索結果及納入文獻基本特征
共檢索到文獻 1125 篇，最終納入 10 篇[19-28]，篩選流程見圖1。納入文獻包括 1 篇指南[19]，1 篇專家共識[20]，2 篇系統評價[21-22]，4 篇隨機對照研究[23-26]，2 篇隊列研究[27-28]。納入文獻的基本特征見表1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：Web of Science（
表1
納入文獻的基本特征
2.2 文獻質量評價結果
2.2.1 臨床指南的質量評價
納入 1 篇臨床指南[19]，質量評價顯示，各領域百分比依次為：范圍和目的 83.33%、參與人員 100%、指南開發的嚴謹性 64.58%、指南呈現的清晰性 76.39%、指南的適用性 72.22%、獨立性 100%。得分百分比≥60%的領域數為 6，根據指南質量等級評定，該指南為 A 級推薦。
2.2.2 專家共識的質量評價
納入 1 篇專家共識[20]，質量評價顯示，除條目 6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價結果為“不清楚”外，其余 6 個條目均為“是”，研究設計完整。
2.2.3 系統評價的質量評價
納入 2 篇系統評價[21-22]，質量評價顯示，所有條目均為“是”。
2.2.4 原始研究的質量評價
共納入 4 篇[23-26]來自 PubMed 的隨機對照研究，2 篇[27-28]來自萬方數據庫的隊列研究。隨機對照研究的質量評價見表2。隊列研究的質量評價顯示，李海云等[27]的研究除條目 4“是否確定并采取措施控制了混雜因素”為“不清楚”外，其余條目均為“是”；蔡立柏等[28]的研究除條目 7“是否描述失訪對象的結局并將其納入分析”為“否”外，其余條目均為“是”。
表2
隨機對照研究的質量評價
2.3 證據匯總及生成
匯總 TKA 術后恐動癥預防及管理的證據，分別從風險評估、健康教育、疼痛管理、功能鍛煉、患者參與 5 個方面，形成 17 條最佳證據。見表3。
表3
全膝關節置換術患者恐動癥預防及管理的最佳證據總結
3 討論
3.1 風險評估
表3 中第 1～2 條證據建議通過準確鑒別恐動癥及相關心理因素并進行動態評估，以及時開展相關干預研究并評估干預效果。目前對于恐動癥的判斷多憑臨床經驗，評估結果存在較大差異。多項研究指出，患者的心理狀態、受教育程度、疼痛、年齡、健康素養、社會支持水平等均是恐動癥發生的危險因素，心理社會因素越來越成為疼痛的重要影響因素[29-33]。胡文[34]對 Tampa 恐動癥量表進行漢化，結果顯示其具有較好的信效度（Cronbach’s α系數為 0.877，重測信度為 0.860），能量化患者疼痛信念，反映患者對疼痛的恐懼水平。指南[19]及專家共識[20]推薦常規使用 Tampa 恐動癥量表對TKA患者進行篩查。另外，患者的焦慮抑郁情緒越嚴重，發生恐動癥的可能性越高[11]，因此建議在術前常規開展焦慮抑郁篩查，納入多學科團隊管理[28]。并將恐動癥評估作為心理健康評估的一部分，即術前進行一次疼痛教育和恐動癥評估，并在術后 48 h 及早開展評估以及時采取措施進行干預。
3.2 健康教育
表3 中第 3～6 條證據對健康教育的內容、形式進行了總結。良好的圍手術期教育可有效改善患者焦慮、抑郁情緒，提高鍛煉依從性，改善康復結局[35]。第 3～4 條證據指出可針對疼痛產生的機制、應對策略、手術方式、術后功能鍛煉模式等開展健康教育，第 5～6 條證據指出教育形式包括一對一語言交流、發放圖冊、播放視頻、沉浸式體驗活動等，主要目的是讓患者了解康復鍛煉的重要性及恐動癥相關概念和不良后果。還可創新性利用虛擬現實提供的沉浸性、交互性及構想性教育環境[21]，根據患者的不同文化背景、興趣愛好、年齡層次，構建不同虛擬場景，使其充分融入虛擬現實環境中，激發學習興趣、提高學習效果，并利用交互作用與虛擬對象進行交流，可提高患者參與熱情。
3.3 術中疼痛管理
表3 中第 7 條證據建議優化術中麻醉鎮痛措施，采用內收肌管阻滯+全身麻醉的方式，在有效止痛的同時減輕運動神經元損傷，減少恐動癥的發生。研究顯示，若 TKA 患者在術中能夠感知到聲音、振動、施加的力，其術后更易發生恐動癥，并具有較差的關節功能結局[25]，因此建議對 TKA 患者采用深度鎮靜麻醉，嚴格控制用藥，縮短手術時間及深度鎮靜時間。同時在假體植入前后選擇內收肌管阻滯[21, 36]的方法進行外周神經阻滯，減少術后急性疼痛，以盡早開展功能鍛煉。
3.4 康復鍛煉
表3 中第 8～13 條證據對康復鍛煉開展的時機和形式進行了匯總。指南建議將助行設備使用、體位轉移、關節活動訓練等功能鍛煉提前至術前 2～6 周進行[19]，以增加肌肉力量，降低術后因不適應康復鍛煉模式或恐懼心理對康復活動的抵觸心理，從而降低疼痛敏感性和恐動癥的發生[37]，但目前缺乏術前預康復鍛煉的開展形式、持續時間、強度等高質量證據，需進一步研究探討，尋找適用于我國具體環境的預康復策略。術后及時、恰當的康復訓練措施是提高康復效率及依從性的基礎，建議 TKA 患者在術后 1～2 d 內盡早由康復師指導開展離床的功能鍛煉活動[22-23]，鍛煉程度循序漸進，形成對運動恐懼逐漸脫敏的過程[21-22]。?etinkaya 等[23]指導患者在家庭康復計劃中使用彈力帶進行膝關節的屈伸和抬腿訓練，4 次/d，持續 1 個月，結果顯示顯著降低了患者疼痛、運動恐懼水平，并對膝關節功能產生積極影響，彈力帶價格便宜且使用簡單，具有較好的可行性。此外，漸進式肌肉放松、音樂療法、冥想等方式可用于康復鍛煉過程中，將調節患者情緒與全身肌群的鍛煉相結合，讓患者切身體會恰當的功能鍛煉不會引起疼痛，還可促進機體的復能。
3.5 患者參與
表3 中第 14～17 條證據總結了患者及家屬在 TKA 術后恐動癥管理中的作用。患者和家屬的參與是提高鍛煉依從性、降低恐動癥發生的必要保障。在康復計劃形成過程中應將患者和家屬作為決策者之一，充分告知患者不同康復鍛煉方式的優缺點，尊重患者意愿，制定康復計劃。疼痛是患者最原始的恐懼之一[38]，對手術及疼痛錯誤的認知會引導患者形成錯誤的應對行為[39]，因此在開展疼痛管理時，應將系統的健康教育前移至決定手術時，并將疼痛教育的內容從指導患者進行疼痛自評轉變為包括手術流程、可能出現的疼痛及處理流程、焦慮和壓力對疼痛的影響、神經過敏等主題的疼痛教育模式[26]。越來越多的證據表明，患者和家屬的參與能提高患者對疾病認知的主觀能動性，使其積極配合治療[40]，因此應與患者和家屬充分互動，讓其表達對康復運動的需求和擔憂，與患者一起采取應對方案，包括了解害怕運動帶來的危害、早期康復鍛煉的意義，形成認知重建[41]。
本研究對國內外 TKA 患者恐動癥預防及管理方法進行證據匯總，經文獻質量評價和證據分級進行篩選，均為高質量證據，能為臨床醫務工作者預防及管理 TKA 患者恐動癥提供參考。但恐動癥的發生發展是一個連續的過程，在證據應用過程中應充分考慮患者的不同生理心理狀態、特定的臨床情景，結合專業人員的判斷、患者的個人需求、偏好和價值觀，充分考慮證據轉化條件的可及性，制定個體化干預措施。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
全膝關節置換術（total knee arthroplasty, TKA）指從大腿、脛骨、膝蓋骨切除受損骨與軟骨并用人工關節代替的手術，是治療終末期膝骨關節炎（knee osteoarthritis, KOA）的主要方式，可有效改善膝關節疼痛、恢復功能并提升生活質量[1]。隨著人口老齡化加劇，全球范圍內 KOA 病例增加了近 27.5%[2]，而我國 KOA 患病率達 18%[3]。有效的康復是改善 TKA 術后功能、減少并發癥的關鍵[4]。術后慢性疼痛是導致 TKA 術后關節肌肉萎縮、關節功能減退的重要影響因素[5-6]。其中心理因素被認為是影響術后疼痛的重要因素，恐懼-回避模型解釋了情緒、認知和行為因素在慢性疼痛和殘疾方面的作用，患者對運動產生錯誤的認知，從而有意識地限制術后功能活動，稱為恐動癥[7-9]。研究顯示 TKA 術后患者恐動水平與術后 1 年的急性疼痛感知和恢復具有較強相關性[10-11]。盡管已開展了多項研究，但目前關于 TKA 術后恐動癥干預策略的研究證據質量參差不齊，尚未形成系統的循證證據，難以滿足臨床護理需求。因此本研究系統檢索國內外 TKA 術后恐動癥預防及管理相關證據，旨在為開展 TKA 術后恐動癥預防管理提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
按照復旦大學循證護理中心 PIPOST 模型[12]確定納入標準：① P（population）即證據應用目標人群為年齡>18 歲的 TKA 手術患者；② I（intervention）即干預措施，包括恐動癥的預防和管理措施；③ P（professional）即應用證據的專業人員，包括骨科護士、醫生、康復治療師等；④ O（outcome）即結局，包括疼痛、恐動心理、關節功能等；⑤ S（setting）即證據應用場所，包括骨科病房、康復病房；⑥ T（type of evidence）即證據資源類型，包括語種為中文或英文的指南、臨床決策、專家共識、系統評價及相關原始研究。
1.1.2 排除標準
① 重復發表的文獻；② 低質量文獻；③ 信息不完整或不能獲取全文的文獻；④ 研究方案；⑤ 陳舊文獻。
1.2 文獻檢索
按照循證資源分布“6S”金字塔模型，檢索 UpToDate、BMJ（British Medical Journal）Best Practice、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）指南網、JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）網站、中國指南網、Web of Science、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫中預防及管理 TKA 患者恐動癥的證據，檢索時限至 2023 年 6 月 30 日。英文檢索詞為“kinesiophobia”“fear of movement”“total knee arthroplasty”“total knee replacement”“TKA”“TKR”等，中文檢索詞為“恐動”“恐動癥”“運動恐懼癥”“恐懼回避信念”“膝關節置換”“全膝關節置換”“膝骨關節炎”等。采用主題詞+自由詞的方式進行檢索，根據各數據庫特點制定檢索策略。以中國知網為例，檢索式為：（SU='恐動'+'恐懼運動'+'運動回避'） AND （SU='膝關節'+'關節置換'+'膝骨關節炎'）。
1.3 文獻質量評價工具
采用 2017 版臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）[13]對納入的指南進行質量評價，該評價工具由 6 個領域共 23 個條目組成，每個條目評分為 1～7 分（1～7 分代表很不同意到很同意），最后根據各領域得分結果確定推薦級別（6 個領域標準化得分均≥60%為 A 級推薦；部分領域<60%且 3 個以上領域≥30%為 B 級推薦；3 個領域<30%為 C 級即不推薦）。對納入的專家共識、系統評價、隨機對照研究、隊列研究采用澳大利亞 JBI 循證護理中心文獻質量評價標準[14-15]進行質量評價。
1.4 文獻質量評價方法
文獻質量評價由 2 名經過系統循證培訓的研究者獨立完成，意見不一致時與第 3 名研究者討論解決。使用質量評價工具前，充分了解條目內容，對評價為“否”“不清楚”“不適用”的條目，進一步評價其對結局指標的影響。此外，由于各條目對文獻質量影響的權重并不清楚，相同條目對不同研究的影響也不同，因此不根據條目打分的定量評價方式進行文獻質量等級劃分，而根據文獻類型、臨床實際進行綜合判斷，以避免造成偏倚[16]。證據總結歸納過程中，對于不同來源有沖突的證據，優先選擇循證證據、高質量證據及最新發表的證據。
1.5 證據提取與分級
對納入的證據采用 JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）進行評價與等級劃分[17]，證據質量從高到低分評價為 1～5 級。根據 Fama 結構[18]，根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結合證據的 JBI 推薦強度分級原則，形成證據推薦級別，即 A 級推薦（強推薦）和 B 級推薦（弱推薦）。
2 結果
2.1 文獻檢索結果及納入文獻基本特征
共檢索到文獻 1125 篇，最終納入 10 篇[19-28]，篩選流程見圖1。納入文獻包括 1 篇指南[19]，1 篇專家共識[20]，2 篇系統評價[21-22]，4 篇隨機對照研究[23-26]，2 篇隊列研究[27-28]。納入文獻的基本特征見表1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：Web of Science（
表1
納入文獻的基本特征
2.2 文獻質量評價結果
2.2.1 臨床指南的質量評價
納入 1 篇臨床指南[19]，質量評價顯示，各領域百分比依次為：范圍和目的 83.33%、參與人員 100%、指南開發的嚴謹性 64.58%、指南呈現的清晰性 76.39%、指南的適用性 72.22%、獨立性 100%。得分百分比≥60%的領域數為 6，根據指南質量等級評定，該指南為 A 級推薦。
2.2.2 專家共識的質量評價
納入 1 篇專家共識[20]，質量評價顯示，除條目 6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價結果為“不清楚”外，其余 6 個條目均為“是”，研究設計完整。
2.2.3 系統評價的質量評價
納入 2 篇系統評價[21-22]，質量評價顯示，所有條目均為“是”。
2.2.4 原始研究的質量評價
共納入 4 篇[23-26]來自 PubMed 的隨機對照研究，2 篇[27-28]來自萬方數據庫的隊列研究。隨機對照研究的質量評價見表2。隊列研究的質量評價顯示，李海云等[27]的研究除條目 4“是否確定并采取措施控制了混雜因素”為“不清楚”外，其余條目均為“是”；蔡立柏等[28]的研究除條目 7“是否描述失訪對象的結局并將其納入分析”為“否”外，其余條目均為“是”。
表2
隨機對照研究的質量評價
2.3 證據匯總及生成
匯總 TKA 術后恐動癥預防及管理的證據，分別從風險評估、健康教育、疼痛管理、功能鍛煉、患者參與 5 個方面，形成 17 條最佳證據。見表3。
表3
全膝關節置換術患者恐動癥預防及管理的最佳證據總結
3 討論
3.1 風險評估
表3 中第 1～2 條證據建議通過準確鑒別恐動癥及相關心理因素并進行動態評估，以及時開展相關干預研究并評估干預效果。目前對于恐動癥的判斷多憑臨床經驗，評估結果存在較大差異。多項研究指出，患者的心理狀態、受教育程度、疼痛、年齡、健康素養、社會支持水平等均是恐動癥發生的危險因素，心理社會因素越來越成為疼痛的重要影響因素[29-33]。胡文[34]對 Tampa 恐動癥量表進行漢化，結果顯示其具有較好的信效度（Cronbach’s α系數為 0.877，重測信度為 0.860），能量化患者疼痛信念，反映患者對疼痛的恐懼水平。指南[19]及專家共識[20]推薦常規使用 Tampa 恐動癥量表對TKA患者進行篩查。另外，患者的焦慮抑郁情緒越嚴重，發生恐動癥的可能性越高[11]，因此建議在術前常規開展焦慮抑郁篩查，納入多學科團隊管理[28]。并將恐動癥評估作為心理健康評估的一部分，即術前進行一次疼痛教育和恐動癥評估，并在術后 48 h 及早開展評估以及時采取措施進行干預。
3.2 健康教育
表3 中第 3～6 條證據對健康教育的內容、形式進行了總結。良好的圍手術期教育可有效改善患者焦慮、抑郁情緒，提高鍛煉依從性，改善康復結局[35]。第 3～4 條證據指出可針對疼痛產生的機制、應對策略、手術方式、術后功能鍛煉模式等開展健康教育，第 5～6 條證據指出教育形式包括一對一語言交流、發放圖冊、播放視頻、沉浸式體驗活動等，主要目的是讓患者了解康復鍛煉的重要性及恐動癥相關概念和不良后果。還可創新性利用虛擬現實提供的沉浸性、交互性及構想性教育環境[21]，根據患者的不同文化背景、興趣愛好、年齡層次，構建不同虛擬場景，使其充分融入虛擬現實環境中，激發學習興趣、提高學習效果，并利用交互作用與虛擬對象進行交流，可提高患者參與熱情。
3.3 術中疼痛管理
表3 中第 7 條證據建議優化術中麻醉鎮痛措施，采用內收肌管阻滯+全身麻醉的方式，在有效止痛的同時減輕運動神經元損傷，減少恐動癥的發生。研究顯示，若 TKA 患者在術中能夠感知到聲音、振動、施加的力，其術后更易發生恐動癥，并具有較差的關節功能結局[25]，因此建議對 TKA 患者采用深度鎮靜麻醉，嚴格控制用藥，縮短手術時間及深度鎮靜時間。同時在假體植入前后選擇內收肌管阻滯[21, 36]的方法進行外周神經阻滯，減少術后急性疼痛，以盡早開展功能鍛煉。
3.4 康復鍛煉
表3 中第 8～13 條證據對康復鍛煉開展的時機和形式進行了匯總。指南建議將助行設備使用、體位轉移、關節活動訓練等功能鍛煉提前至術前 2～6 周進行[19]，以增加肌肉力量，降低術后因不適應康復鍛煉模式或恐懼心理對康復活動的抵觸心理，從而降低疼痛敏感性和恐動癥的發生[37]，但目前缺乏術前預康復鍛煉的開展形式、持續時間、強度等高質量證據，需進一步研究探討，尋找適用于我國具體環境的預康復策略。術后及時、恰當的康復訓練措施是提高康復效率及依從性的基礎，建議 TKA 患者在術后 1～2 d 內盡早由康復師指導開展離床的功能鍛煉活動[22-23]，鍛煉程度循序漸進，形成對運動恐懼逐漸脫敏的過程[21-22]。?etinkaya 等[23]指導患者在家庭康復計劃中使用彈力帶進行膝關節的屈伸和抬腿訓練，4 次/d，持續 1 個月，結果顯示顯著降低了患者疼痛、運動恐懼水平，并對膝關節功能產生積極影響，彈力帶價格便宜且使用簡單，具有較好的可行性。此外，漸進式肌肉放松、音樂療法、冥想等方式可用于康復鍛煉過程中，將調節患者情緒與全身肌群的鍛煉相結合，讓患者切身體會恰當的功能鍛煉不會引起疼痛，還可促進機體的復能。
3.5 患者參與
表3 中第 14～17 條證據總結了患者及家屬在 TKA 術后恐動癥管理中的作用。患者和家屬的參與是提高鍛煉依從性、降低恐動癥發生的必要保障。在康復計劃形成過程中應將患者和家屬作為決策者之一，充分告知患者不同康復鍛煉方式的優缺點，尊重患者意愿，制定康復計劃。疼痛是患者最原始的恐懼之一[38]，對手術及疼痛錯誤的認知會引導患者形成錯誤的應對行為[39]，因此在開展疼痛管理時，應將系統的健康教育前移至決定手術時，并將疼痛教育的內容從指導患者進行疼痛自評轉變為包括手術流程、可能出現的疼痛及處理流程、焦慮和壓力對疼痛的影響、神經過敏等主題的疼痛教育模式[26]。越來越多的證據表明，患者和家屬的參與能提高患者對疾病認知的主觀能動性，使其積極配合治療[40]，因此應與患者和家屬充分互動，讓其表達對康復運動的需求和擔憂，與患者一起采取應對方案，包括了解害怕運動帶來的危害、早期康復鍛煉的意義，形成認知重建[41]。
本研究對國內外 TKA 患者恐動癥預防及管理方法進行證據匯總，經文獻質量評價和證據分級進行篩選，均為高質量證據，能為臨床醫務工作者預防及管理 TKA 患者恐動癥提供參考。但恐動癥的發生發展是一個連續的過程，在證據應用過程中應充分考慮患者的不同生理心理狀態、特定的臨床情景，結合專業人員的判斷、患者的個人需求、偏好和價值觀，充分考慮證據轉化條件的可及性，制定個體化干預措施。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
