引用本文： 劉貴云, 曹麗林, 樊華, 王磊, 王雅寧. 局部枸櫞酸抗凝在重癥急性胰腺炎患者連續性腎臟替代治療中的應用. 華西醫學, 2023, 38(11): 1693-1700. doi: 10.7507/1002-0179.202309027 復制
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是重癥監護病房（intensive care unit, ICU）常見的危及生命的疾病之一，不僅損傷胰腺微循環，且易發展為急性腎損傷和急性肺損傷[1-2]。研究發現，一旦出現急性腎損傷，SAP 患者的病死率上升到 20%～80%[3]。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）已廣泛應用于 SAP 患者的臨床治療，早期 CRRT 治療可在 72 h 控制嚴重的炎癥反應，預防血流動力學不穩定和呼吸困難[4-5]。在 CRRT 期間，安全和有效的抗凝藥物的應用極其重要。2022 年改善腎臟整體預后分級指南指出，即使無肝素禁忌證，也應該選擇局部枸櫞酸而不是肝素抗凝[6]。盡管枸櫞酸抗凝在預防過濾器凝血和堵塞方面有優勢，然而臨床發現它有誘發酸堿異常、低鈣血癥、高鈉血癥和低鎂血癥的風險；此外，血清枸櫞酸濃度有效測定也不明確，目前仍通過監測總鈣濃度與離子鈣濃度之比來評估枸櫞酸濃度[7]。因此臨床抗凝藥物的選擇仍有爭議。本研究通過觀察 SAP 患者 CRRT 期間肝素抗凝和枸櫞酸抗凝療效、患者病死率的差異，探討二者是否參與 SAP 轉歸，為臨床抗凝藥物的選擇提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象及分組
回顧性收集 2018 年 1 月—2022 年 7 月在河北北方學院附屬第一醫院 ICU 住院的 SAP 患者。納入標準：① 符合《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》中 SAP 的診斷標準[8]；② 具有 CRRT 治療指征，如少尿（尿量<200 mL/12 h）或無尿（尿量<50 mL/12 h）[9]。排除標準：① 對肝素或枸櫞酸過敏；② 合并凝血功能障礙并有出血傾向或因免疫系統疾病無法建立 CRRT 通路；③ 胃腸道腫瘤；④ 肝功能不全、功能衰竭；⑤ 合并急性冠脈綜合征、精神疾病或癡呆；⑥ 臨床資料欠缺。根據使用抗凝藥物的不同，將患者分為肝素抗凝組（對照組）和枸櫞酸抗凝組（研究組）。此研究經患者家屬同意，并通過河北北方學院附屬第一醫院醫學倫理委員會審查批準（審批號：K2020125）。
1.2 方法
1.2.1 CRRT 方法
所有患者均禁食，給予吸氧、抑酸抑酶、消炎、補液、腸外營養等常規治療，監測生命體征，根據病情變化給予相應的治療。使用 CRRT 的時間點主要是依據病情需要，所有患者在局部麻醉下行中心靜脈穿刺置入雙腔深靜脈導管（深圳市益心達醫學新技術有限公司），建立體外循環。使用 Prismaflex 床旁連續血濾系統及配套的管道過濾器（瑞典金寶百特公司連續性血液凈化設備），包括 Fresenius FX80 膜型血過濾器（德國費森尤斯公司），膜面積 1.6 m2，連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）模式，置換液為含鈣（1.6 mmol/L）的血液濾過置換基礎液（華仁藥業股份有限公司，批號 K2304059）。
對照組患者給予肝素鈉抗凝 CRRT 治療，治療前用肝素鈉（上海上藥第一生化藥物公司）生理鹽水（12.5 U/mL）1000 mL 對相關器械進行預沖洗，治療首次泵入 20 U/（kg·h），在血液凈化前 30 min 靜脈輸注，以 5～15 U/（kg·h）泵入，維持活化部分凝血活酶時間在 40～60 s，置換液量定為 2000～3000 mL/h［35 mL/（kg·h）］，血流量 130～150 mL/min，5% 碳酸氫鈉 150～200 mL/h 滴入，根據電解質、血氣分析調整氯化鉀及碳酸氫鈉的劑量，溫度維持在 37.0～37.5℃，連續至少 72 h。研究組患者給予枸櫞酸（四川南格爾生物科技公司）抗凝，治療前用 0.02 g/mL 枸櫞酸對相關器械進行預沖洗，置換液量定為 2000～3000 mL/h，血流量 130～150 mL/min，治療中在血液濾過管路動脈端按 180 mL/h 泵入預過濾，過濾后測定血清鈣濃度并調整枸櫞酸的劑量，濾后鈣維持在 0.25～0.35 mmol/L，濾前鈣維持在 1.0～1.2 mmol/L。根據血氣分析調整氯化鉀、碳酸氫鈉的劑量，溫度維持在 37.0～37.5℃，連續至少 72 h[10]。過濾器根據制造商的建議每 72 小時更換 1 次（一般 48 h 左右），期間若出現堵塞及時更換，主要由主管醫師更換，獨立于研究人員。
1.2.2 封管方法
治療間歇和結束后使用不同的抗凝劑對中心靜脈導管進行封管[11]。采用 20 mL 生理鹽水脈沖式分別注入中心靜脈導管（德國金寶 GDHK-1320 型號）2 個管腔 10 mL，對照組采用肝素鈉（12500 U/2 mL）2 mL 溶于 4.0 mL 生理鹽水進行封管，動脈端 1.3 mL，靜脈端 1.4 mL；研究組采用 4% 枸櫞酸鈉進行封管。CRRT 停機后封管頻次為每 48 小時 1 次以防堵管風險[12]。
1.3 觀察指標
1.3.1 臨床指標監測
于 CRRT 治療前、治療 24 h、治療 48 h 和結束后進行相應指標監測。采用雙抗體夾心免疫發光法檢測降鈣素原；采用全血快速 C 反應蛋白檢測儀（芬蘭 Orion Diagnostica 公司）檢測 C 反應蛋白；采用 Sysmex-XE5000 全自動血液分析儀（日本希森美康 Sysmex 公司）檢測白細胞計數；采用全自動血氣、電解質和生化分析儀檢測肝腎功能及電解質；采用血氣分析儀監測離子和酸堿度（德國羅氏診斷有限公司 cobas b 123）；采用凝血分析儀監測凝血功能（美國實驗室儀器公司 ACL9000）。
1.3.2 病情危重程度相關評分
于治療前后評估患者病情危重程度相關評分，包括急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ）、序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）[13]；Balthazar CT 嚴重程度指數（CT severity index, CTSI）[14]、Ranson 評分、改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO）評分和肺損傷評分（lung injury score, LIS）[15]。
1.3.3 臨床并發癥及導管通暢程度評估
臨床并發癥包括需要干預的血流動力學不穩定、心律失常、出血和紅細胞輸注及代謝并發癥。代謝并發癥包括低鈣血癥（離子鈣<1 mmol/L 或總鈣<2.25 mmol/L）、高鈣血癥（離子鈣>1.35 mmol/L 或總鈣>2.75 mmol/L）、代謝性酸中毒（pH 值<7.35 或堿剩余<–3）、代謝性堿中毒（pH 值>7.5 或堿剩余>3）、高鈉血癥（血鈉>145 mmol/L）和低鈉血癥（血鈉<130 mmol/L）。
導管通暢程度：0 級，抽取回血和推注液體無阻塞感；Ⅰ級，推注 10～20 mL 液體時有阻力而 1 mL 無阻力；Ⅱ級，抽取無回血，1 mL 液體推注有阻力，經尿激酶溶栓后通暢；Ⅲ級，抽取無回血，經尿激酶溶栓后不通暢。其中Ⅰ～Ⅲ級認定為導管堵塞。
1.4 主要和次要終點的評定標準
主要終點為過濾器使用壽命和患者 90 d 病死率[16]。過濾器使用壽命定義為從使用相應過濾器的 CRRT 治療開始到更換過濾器的時間（上限為 72 h）或由于以下原因終止 CRRT 治療的時間，包括血栓形成、非血栓形成（抗凝方法的改變或 CRRT 延長干預超過允許的治療）、達到治療目標或死亡。次要結局包括 ICU 住院時間和住院時間、CRRT 持續時間和并發癥、過濾器更換原因、過濾器平均使用量和輸血患者人數等。所有患者出院后 1、3、6 個月通過門診或電話隨訪。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件和 GraphPad Prism 8 軟件進行統計分析。計量資料若符合正態分布，采用均數±標準差描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內治療前后比較采用配對 t 檢驗；否則采用中位數（下四分位數，上四分位數）描述，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用例數和/或百分數描述，二分類或無序分類資料組間比計較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。在滿足球對稱性、方差齊和正態分布基礎上，兩組多個時間點血液指標比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD-t 檢驗。采用 R 3.2.7 軟件中“Survival”包的“survifit”函數分析兩組過濾器壽命和患者生存情況的差異，組間比較采用對數秩檢驗，并用單因素 Cox 回歸計算風險比。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組一般臨床特征和 CRRT 使用情況的比較
共收集 121 例患者，其中 1 例因肝素過敏、3 例因合并凝血功能障礙并有出血傾向或因免疫系統疾病無法建立 CRRT 通路、1 例因胃腸道腫瘤、2 例因合并急性冠脈綜合征、1 例因癡呆、5 例因臨床資料不全而被排除，最終 108 例患者納入研究，其中研究組 56 例，對照組 52 例。108 例患者在 ICU 住院的最初 8～12 h 內出現進行性無尿或少尿，并接受 CRRT 治療。所有患者共接受了 217 次 CRRT 治療，其中研究組 103 次，對照組 114 次；治療時長 44～87 h，中位治療時長 63 h。在 CRRT 治療前，研究組的液體出入量平衡值低于對照組（P<0.05）；兩組間年齡、性別、體質量指數、基礎疾病、病因、感染情況、腎功能檢測情況、中心靜脈置管部位、臨床化驗指標等差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組臨床特征和 CRRT 使用情況比較
2.2 兩組 CRRT 治療前后病情危重程度相關評分的比較
治療前，兩組 APACHE Ⅱ、SOFA、Balthazar CTSI、Ranson、KDIGO 和 LIS 評分差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。經過 CRRT 治療后，兩組各項評分較治療前均降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組治療后各評分組間差異無統計學意義（P>0.05）。CRRT 治療前后改善值相比，研究組 Balthazar CTSI 和 Ranson 評分的改善值高于對照組（P<0.05），LIS 評分的改善值低于對照組（P<0.05），而兩組 APACHE Ⅱ、SOFA 和 KDIGO 改善值差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組 CRRT 治療前后病情危重程度相關評分比較（x±s，分）
2.3 兩組患者 CRRT 期間血液指標的比較
隨著 CRRT 治療時間的延長，兩組的尿素均顯著下降（P=0.045），活化部分凝血活酶時間、總鈣和碳酸氫鈉均顯著升高（P=0.006、0.001、0.004）；對照組血漿凝血酶原時間水平明顯高于研究組（P=0.015），而總鈣水平低于研究組（P=0.013）。其中，不同時間點，肝素對活化部分凝血活酶時間波動的影響顯著高于枸櫞酸（P=0.023）；而其他指標在兩組的水平差異變化不大（P>0.05）。見圖1。
圖1
兩組患者不同 CRRT 治療時間點酸堿電解質、凝血功能和腎功能的改變
CRRT：連續性腎臟替代治療
2.4 兩組患者臨床并發癥及導管通暢的差異
在 CRRT 治療期間，研究組和對照組代謝性堿中毒、低鈣血癥、高鈉血癥發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。封管期間，研究組和對照組的導管通暢程度分級差異有統計學意義（P=0.003），兩組導管堵塞率分別為 60.7% 和 76.9%，差異無統計學意義（χ2=3.284，P=0.070）。見表3。
表3
兩組患者臨床并發癥及導管通暢的差異比較［例（%）］
2.5 兩組患者治療后主要終點比較
研究組過濾器使用壽命長于對照組［42.5（28.5，59.0） vs. 29.0（19.3，41.8） h，P<0.05］。在 ICU 住院期間，研究組和對照組分別死亡 16 例（28.6%）和 18 例（34.6%）；在總住院期間，兩組分別死亡 22 例（39.3%）和 23 例（44.2%）；至治療 90 d 時，兩組分別死亡 29 例（51.8%）和 31 例（59.6%）。生存分析結果顯示，兩組患者 90 d 內生存率差異無統計學意義（P>0.05）。見圖2。
圖2
兩組過濾器使用壽命及患者生存情況分析
a. 過濾器使用壽命；b. 90 d 生存情況。
2.6 兩組患者治療后次要終點比較
兩組 CRRT 相關監測指標和過濾器更換原因比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其中研究組因過濾器 CRRT 停機時間短于對照組，過濾器平均使用量少于對照組，而 CRRT 持續時間優于對照組，因特殊情況更換過濾器的風險低于對照組。兩組 CRRT 治療輸血、感染情況、ICU 住院時間、總住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
兩組患者治療結束后次要終點的比較
3 討論
CRRT 具有清除代謝廢物保護內皮細胞、清除炎癥介質改善損傷的作用，其中，抗凝藥物在 CRRT 治療中起著一定的作用[17]。為了進一步比較不同抗凝藥物在 CRRT 中的作用，在 CRRT 治療前，本研究對兩組資料進行分析，發現研究組和對照組的液體出入量平衡均高于正常值。而液體出入量平衡對了解重癥患者機體體液平衡、臟器功能具有重要的臨床價值，已知體液平衡的穩態主要通過神經-內分泌系統和腎臟進行調節[18]。這說明本研究中兩組患者的體液不平衡，可能與內分泌和腎臟調控水鹽代謝障礙有關。另外，研究組的液體出入量平衡低于對照組，說明研究組患者的體液平衡及腎臟功能可能優于對照組。網狀 Meta 分析結果顯示，肝素和枸櫞酸抗凝不影響腎功能的恢復[19]，本研究也發現，CRRT 治療前后，兩組的 KDIGO、APACHE Ⅱ、SOFA、Ranson、LIS 評分均未見明顯差異，再次表明肝素和枸櫞酸抗凝可能對腎、肺、循環功能恢復作用無差異。雖然二者對機體整個病情改善方面作用不明顯，然而，本研究卻發現，研究組在 Balthazar CTSI 評分改善值中顯著高于對照組，說明枸櫞酸可能會參與 SAP 的局部恢復。在基礎實驗中，枸櫞酸被發現可降低膜介導的炎癥反應，從而減少炎癥因子的合成和釋放，減輕局部炎癥[20]。臨床研究也發現，枸櫞酸可能通過降低中性粒細胞的表達來減輕炎癥反應[21]。
據報道，抗凝是 CRRT 期間防止體外循環凝血的關鍵策略，在 CRRT 期間，用于抗凝的枸櫞酸不影響凝血酶生成、D-二聚體或血小板功能[22]。然而，有研究發現，與無鈣替代溶液相比，枸櫞酸在含鈣替代溶液中血總鈣/離子鈣略升高，但兩組中枸櫞酸對過濾器壽命、腎功能恢復均無差異[23]。本研究發現，隨著 CRRT 治療的延長，總鈣濃度在逐漸趨于正常，與對照組相比，研究組總鈣濃度回升更優。由于腎功能衰竭、腸道功能紊亂與血鈣濃度相關，這說明在不影響腎功能恢復作用的基礎上，研究組患者腸道功能的恢復優于對照組[24]。另外，研究組的血漿凝血酶原時間水平明顯低于對照組，這提示肝素的使用對機體凝血功能的影響較大。然而，本研究發現，在護理過程中，研究組導管堵塞主要為 0～Ⅰ級，而對照組多為Ⅱ～Ⅲ級，表明枸櫞酸在局部抗凝和預防導管堵塞方面優于肝素[25]。
據報道，血流量可通過凝血影響過濾器的壽命[26-27]。由于 CRRT 治療中使用抗凝劑來確保濾水功能，從而保證足夠的血液濾過，多項研究表明，枸櫞酸抗凝組的過濾器壽命更長，本研究也提示，研究組的 CRRT 持續時間和過濾器使用壽命明顯優于對照組[19, 28]。本研究進一步分析影響過濾器壽命的原因發現，對照組因凝血、跨膜壓增高等原因更換過濾器的患者有 34 例，而研究組有 26 例，再次表明枸櫞酸抗凝效果優于肝素，同時，肝素抗凝因過濾器堵塞導致更換的風險高于枸櫞酸。研究認為，枸櫞酸除有抗凝作用外，還可通過抑制補體激活途徑，改善生物膜的相容性，達到改善體外循環的效果[29]。枸櫞酸的更長過濾器壽命的短期好處可能是通過提高治療的有效性而改善臨床結果，即減少不良事件和并發癥的發生[30]。在臨床結果中，本研究未發現兩組患者的 90 d 內生存率有明顯差異，與多項研究[16, 19]結果相一致。枸櫞酸的潛在優勢在于它可以減少不良事件的發生，而代謝紊亂是其潛在的缺點。本研究也未發現兩組中堿中毒、電解質紊亂的差異，說明臨床管理在抗凝藥物使用中的重要性。
綜上所述，枸櫞酸在 CRRT 過濾器壽命及其 CRRT 時長、局部抗凝方面更具有優勢，此研究可為臨床選擇枸櫞酸抗凝提供一定的理論支持。盡管枸櫞酸在 CRRT 治療過程中起著一定的作用，然而枸櫞酸對于 SAP 的作用機制仍不清楚。當然本研究也存在不足之處，如樣本量少，且樣本量未經嚴格的統計計算；沒有分析兩組原發疾病的醫護方法對病死率的影響；沒有采用多因素 Cox 回歸分析不同抗凝劑對過濾器使用壽命及其病死率的影響；對導管堵塞的評價缺乏進一步的客觀評價。因此，在今后的研究中應研究設計大樣本、多中心、前瞻性研究，進而更深層次地分析治療效果及機制。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是重癥監護病房（intensive care unit, ICU）常見的危及生命的疾病之一，不僅損傷胰腺微循環，且易發展為急性腎損傷和急性肺損傷[1-2]。研究發現，一旦出現急性腎損傷，SAP 患者的病死率上升到 20%～80%[3]。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）已廣泛應用于 SAP 患者的臨床治療，早期 CRRT 治療可在 72 h 控制嚴重的炎癥反應，預防血流動力學不穩定和呼吸困難[4-5]。在 CRRT 期間，安全和有效的抗凝藥物的應用極其重要。2022 年改善腎臟整體預后分級指南指出，即使無肝素禁忌證，也應該選擇局部枸櫞酸而不是肝素抗凝[6]。盡管枸櫞酸抗凝在預防過濾器凝血和堵塞方面有優勢，然而臨床發現它有誘發酸堿異常、低鈣血癥、高鈉血癥和低鎂血癥的風險；此外，血清枸櫞酸濃度有效測定也不明確，目前仍通過監測總鈣濃度與離子鈣濃度之比來評估枸櫞酸濃度[7]。因此臨床抗凝藥物的選擇仍有爭議。本研究通過觀察 SAP 患者 CRRT 期間肝素抗凝和枸櫞酸抗凝療效、患者病死率的差異，探討二者是否參與 SAP 轉歸，為臨床抗凝藥物的選擇提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象及分組
回顧性收集 2018 年 1 月—2022 年 7 月在河北北方學院附屬第一醫院 ICU 住院的 SAP 患者。納入標準：① 符合《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》中 SAP 的診斷標準[8]；② 具有 CRRT 治療指征，如少尿（尿量<200 mL/12 h）或無尿（尿量<50 mL/12 h）[9]。排除標準：① 對肝素或枸櫞酸過敏；② 合并凝血功能障礙并有出血傾向或因免疫系統疾病無法建立 CRRT 通路；③ 胃腸道腫瘤；④ 肝功能不全、功能衰竭；⑤ 合并急性冠脈綜合征、精神疾病或癡呆；⑥ 臨床資料欠缺。根據使用抗凝藥物的不同，將患者分為肝素抗凝組（對照組）和枸櫞酸抗凝組（研究組）。此研究經患者家屬同意，并通過河北北方學院附屬第一醫院醫學倫理委員會審查批準（審批號：K2020125）。
1.2 方法
1.2.1 CRRT 方法
所有患者均禁食，給予吸氧、抑酸抑酶、消炎、補液、腸外營養等常規治療，監測生命體征，根據病情變化給予相應的治療。使用 CRRT 的時間點主要是依據病情需要，所有患者在局部麻醉下行中心靜脈穿刺置入雙腔深靜脈導管（深圳市益心達醫學新技術有限公司），建立體外循環。使用 Prismaflex 床旁連續血濾系統及配套的管道過濾器（瑞典金寶百特公司連續性血液凈化設備），包括 Fresenius FX80 膜型血過濾器（德國費森尤斯公司），膜面積 1.6 m2，連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）模式，置換液為含鈣（1.6 mmol/L）的血液濾過置換基礎液（華仁藥業股份有限公司，批號 K2304059）。
對照組患者給予肝素鈉抗凝 CRRT 治療，治療前用肝素鈉（上海上藥第一生化藥物公司）生理鹽水（12.5 U/mL）1000 mL 對相關器械進行預沖洗，治療首次泵入 20 U/（kg·h），在血液凈化前 30 min 靜脈輸注，以 5～15 U/（kg·h）泵入，維持活化部分凝血活酶時間在 40～60 s，置換液量定為 2000～3000 mL/h［35 mL/（kg·h）］，血流量 130～150 mL/min，5% 碳酸氫鈉 150～200 mL/h 滴入，根據電解質、血氣分析調整氯化鉀及碳酸氫鈉的劑量，溫度維持在 37.0～37.5℃，連續至少 72 h。研究組患者給予枸櫞酸（四川南格爾生物科技公司）抗凝，治療前用 0.02 g/mL 枸櫞酸對相關器械進行預沖洗，置換液量定為 2000～3000 mL/h，血流量 130～150 mL/min，治療中在血液濾過管路動脈端按 180 mL/h 泵入預過濾，過濾后測定血清鈣濃度并調整枸櫞酸的劑量，濾后鈣維持在 0.25～0.35 mmol/L，濾前鈣維持在 1.0～1.2 mmol/L。根據血氣分析調整氯化鉀、碳酸氫鈉的劑量，溫度維持在 37.0～37.5℃，連續至少 72 h[10]。過濾器根據制造商的建議每 72 小時更換 1 次（一般 48 h 左右），期間若出現堵塞及時更換，主要由主管醫師更換，獨立于研究人員。
1.2.2 封管方法
治療間歇和結束后使用不同的抗凝劑對中心靜脈導管進行封管[11]。采用 20 mL 生理鹽水脈沖式分別注入中心靜脈導管（德國金寶 GDHK-1320 型號）2 個管腔 10 mL，對照組采用肝素鈉（12500 U/2 mL）2 mL 溶于 4.0 mL 生理鹽水進行封管，動脈端 1.3 mL，靜脈端 1.4 mL；研究組采用 4% 枸櫞酸鈉進行封管。CRRT 停機后封管頻次為每 48 小時 1 次以防堵管風險[12]。
1.3 觀察指標
1.3.1 臨床指標監測
于 CRRT 治療前、治療 24 h、治療 48 h 和結束后進行相應指標監測。采用雙抗體夾心免疫發光法檢測降鈣素原；采用全血快速 C 反應蛋白檢測儀（芬蘭 Orion Diagnostica 公司）檢測 C 反應蛋白；采用 Sysmex-XE5000 全自動血液分析儀（日本希森美康 Sysmex 公司）檢測白細胞計數；采用全自動血氣、電解質和生化分析儀檢測肝腎功能及電解質；采用血氣分析儀監測離子和酸堿度（德國羅氏診斷有限公司 cobas b 123）；采用凝血分析儀監測凝血功能（美國實驗室儀器公司 ACL9000）。
1.3.2 病情危重程度相關評分
于治療前后評估患者病情危重程度相關評分，包括急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ）、序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）[13]；Balthazar CT 嚴重程度指數（CT severity index, CTSI）[14]、Ranson 評分、改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO）評分和肺損傷評分（lung injury score, LIS）[15]。
1.3.3 臨床并發癥及導管通暢程度評估
臨床并發癥包括需要干預的血流動力學不穩定、心律失常、出血和紅細胞輸注及代謝并發癥。代謝并發癥包括低鈣血癥（離子鈣<1 mmol/L 或總鈣<2.25 mmol/L）、高鈣血癥（離子鈣>1.35 mmol/L 或總鈣>2.75 mmol/L）、代謝性酸中毒（pH 值<7.35 或堿剩余<–3）、代謝性堿中毒（pH 值>7.5 或堿剩余>3）、高鈉血癥（血鈉>145 mmol/L）和低鈉血癥（血鈉<130 mmol/L）。
導管通暢程度：0 級，抽取回血和推注液體無阻塞感；Ⅰ級，推注 10～20 mL 液體時有阻力而 1 mL 無阻力；Ⅱ級，抽取無回血，1 mL 液體推注有阻力，經尿激酶溶栓后通暢；Ⅲ級，抽取無回血，經尿激酶溶栓后不通暢。其中Ⅰ～Ⅲ級認定為導管堵塞。
1.4 主要和次要終點的評定標準
主要終點為過濾器使用壽命和患者 90 d 病死率[16]。過濾器使用壽命定義為從使用相應過濾器的 CRRT 治療開始到更換過濾器的時間（上限為 72 h）或由于以下原因終止 CRRT 治療的時間，包括血栓形成、非血栓形成（抗凝方法的改變或 CRRT 延長干預超過允許的治療）、達到治療目標或死亡。次要結局包括 ICU 住院時間和住院時間、CRRT 持續時間和并發癥、過濾器更換原因、過濾器平均使用量和輸血患者人數等。所有患者出院后 1、3、6 個月通過門診或電話隨訪。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件和 GraphPad Prism 8 軟件進行統計分析。計量資料若符合正態分布，采用均數±標準差描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內治療前后比較采用配對 t 檢驗；否則采用中位數（下四分位數，上四分位數）描述，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用例數和/或百分數描述，二分類或無序分類資料組間比計較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。在滿足球對稱性、方差齊和正態分布基礎上，兩組多個時間點血液指標比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD-t 檢驗。采用 R 3.2.7 軟件中“Survival”包的“survifit”函數分析兩組過濾器壽命和患者生存情況的差異，組間比較采用對數秩檢驗，并用單因素 Cox 回歸計算風險比。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組一般臨床特征和 CRRT 使用情況的比較
共收集 121 例患者，其中 1 例因肝素過敏、3 例因合并凝血功能障礙并有出血傾向或因免疫系統疾病無法建立 CRRT 通路、1 例因胃腸道腫瘤、2 例因合并急性冠脈綜合征、1 例因癡呆、5 例因臨床資料不全而被排除，最終 108 例患者納入研究，其中研究組 56 例，對照組 52 例。108 例患者在 ICU 住院的最初 8～12 h 內出現進行性無尿或少尿，并接受 CRRT 治療。所有患者共接受了 217 次 CRRT 治療，其中研究組 103 次，對照組 114 次；治療時長 44～87 h，中位治療時長 63 h。在 CRRT 治療前，研究組的液體出入量平衡值低于對照組（P<0.05）；兩組間年齡、性別、體質量指數、基礎疾病、病因、感染情況、腎功能檢測情況、中心靜脈置管部位、臨床化驗指標等差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組臨床特征和 CRRT 使用情況比較
2.2 兩組 CRRT 治療前后病情危重程度相關評分的比較
治療前，兩組 APACHE Ⅱ、SOFA、Balthazar CTSI、Ranson、KDIGO 和 LIS 評分差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。經過 CRRT 治療后，兩組各項評分較治療前均降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組治療后各評分組間差異無統計學意義（P>0.05）。CRRT 治療前后改善值相比，研究組 Balthazar CTSI 和 Ranson 評分的改善值高于對照組（P<0.05），LIS 評分的改善值低于對照組（P<0.05），而兩組 APACHE Ⅱ、SOFA 和 KDIGO 改善值差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組 CRRT 治療前后病情危重程度相關評分比較（x±s，分）
2.3 兩組患者 CRRT 期間血液指標的比較
隨著 CRRT 治療時間的延長，兩組的尿素均顯著下降（P=0.045），活化部分凝血活酶時間、總鈣和碳酸氫鈉均顯著升高（P=0.006、0.001、0.004）；對照組血漿凝血酶原時間水平明顯高于研究組（P=0.015），而總鈣水平低于研究組（P=0.013）。其中，不同時間點，肝素對活化部分凝血活酶時間波動的影響顯著高于枸櫞酸（P=0.023）；而其他指標在兩組的水平差異變化不大（P>0.05）。見圖1。
圖1
兩組患者不同 CRRT 治療時間點酸堿電解質、凝血功能和腎功能的改變
CRRT：連續性腎臟替代治療
2.4 兩組患者臨床并發癥及導管通暢的差異
在 CRRT 治療期間，研究組和對照組代謝性堿中毒、低鈣血癥、高鈉血癥發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。封管期間，研究組和對照組的導管通暢程度分級差異有統計學意義（P=0.003），兩組導管堵塞率分別為 60.7% 和 76.9%，差異無統計學意義（χ2=3.284，P=0.070）。見表3。
表3
兩組患者臨床并發癥及導管通暢的差異比較［例（%）］
2.5 兩組患者治療后主要終點比較
研究組過濾器使用壽命長于對照組［42.5（28.5，59.0） vs. 29.0（19.3，41.8） h，P<0.05］。在 ICU 住院期間，研究組和對照組分別死亡 16 例（28.6%）和 18 例（34.6%）；在總住院期間，兩組分別死亡 22 例（39.3%）和 23 例（44.2%）；至治療 90 d 時，兩組分別死亡 29 例（51.8%）和 31 例（59.6%）。生存分析結果顯示，兩組患者 90 d 內生存率差異無統計學意義（P>0.05）。見圖2。
圖2
兩組過濾器使用壽命及患者生存情況分析
a. 過濾器使用壽命；b. 90 d 生存情況。
2.6 兩組患者治療后次要終點比較
兩組 CRRT 相關監測指標和過濾器更換原因比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其中研究組因過濾器 CRRT 停機時間短于對照組，過濾器平均使用量少于對照組，而 CRRT 持續時間優于對照組，因特殊情況更換過濾器的風險低于對照組。兩組 CRRT 治療輸血、感染情況、ICU 住院時間、總住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
兩組患者治療結束后次要終點的比較
3 討論
CRRT 具有清除代謝廢物保護內皮細胞、清除炎癥介質改善損傷的作用，其中，抗凝藥物在 CRRT 治療中起著一定的作用[17]。為了進一步比較不同抗凝藥物在 CRRT 中的作用，在 CRRT 治療前，本研究對兩組資料進行分析，發現研究組和對照組的液體出入量平衡均高于正常值。而液體出入量平衡對了解重癥患者機體體液平衡、臟器功能具有重要的臨床價值，已知體液平衡的穩態主要通過神經-內分泌系統和腎臟進行調節[18]。這說明本研究中兩組患者的體液不平衡，可能與內分泌和腎臟調控水鹽代謝障礙有關。另外，研究組的液體出入量平衡低于對照組，說明研究組患者的體液平衡及腎臟功能可能優于對照組。網狀 Meta 分析結果顯示，肝素和枸櫞酸抗凝不影響腎功能的恢復[19]，本研究也發現，CRRT 治療前后，兩組的 KDIGO、APACHE Ⅱ、SOFA、Ranson、LIS 評分均未見明顯差異，再次表明肝素和枸櫞酸抗凝可能對腎、肺、循環功能恢復作用無差異。雖然二者對機體整個病情改善方面作用不明顯，然而，本研究卻發現，研究組在 Balthazar CTSI 評分改善值中顯著高于對照組，說明枸櫞酸可能會參與 SAP 的局部恢復。在基礎實驗中，枸櫞酸被發現可降低膜介導的炎癥反應，從而減少炎癥因子的合成和釋放，減輕局部炎癥[20]。臨床研究也發現，枸櫞酸可能通過降低中性粒細胞的表達來減輕炎癥反應[21]。
據報道，抗凝是 CRRT 期間防止體外循環凝血的關鍵策略，在 CRRT 期間，用于抗凝的枸櫞酸不影響凝血酶生成、D-二聚體或血小板功能[22]。然而，有研究發現，與無鈣替代溶液相比，枸櫞酸在含鈣替代溶液中血總鈣/離子鈣略升高，但兩組中枸櫞酸對過濾器壽命、腎功能恢復均無差異[23]。本研究發現，隨著 CRRT 治療的延長，總鈣濃度在逐漸趨于正常，與對照組相比，研究組總鈣濃度回升更優。由于腎功能衰竭、腸道功能紊亂與血鈣濃度相關，這說明在不影響腎功能恢復作用的基礎上，研究組患者腸道功能的恢復優于對照組[24]。另外，研究組的血漿凝血酶原時間水平明顯低于對照組，這提示肝素的使用對機體凝血功能的影響較大。然而，本研究發現，在護理過程中，研究組導管堵塞主要為 0～Ⅰ級，而對照組多為Ⅱ～Ⅲ級，表明枸櫞酸在局部抗凝和預防導管堵塞方面優于肝素[25]。
據報道，血流量可通過凝血影響過濾器的壽命[26-27]。由于 CRRT 治療中使用抗凝劑來確保濾水功能，從而保證足夠的血液濾過，多項研究表明，枸櫞酸抗凝組的過濾器壽命更長，本研究也提示，研究組的 CRRT 持續時間和過濾器使用壽命明顯優于對照組[19, 28]。本研究進一步分析影響過濾器壽命的原因發現，對照組因凝血、跨膜壓增高等原因更換過濾器的患者有 34 例，而研究組有 26 例，再次表明枸櫞酸抗凝效果優于肝素，同時，肝素抗凝因過濾器堵塞導致更換的風險高于枸櫞酸。研究認為，枸櫞酸除有抗凝作用外，還可通過抑制補體激活途徑，改善生物膜的相容性，達到改善體外循環的效果[29]。枸櫞酸的更長過濾器壽命的短期好處可能是通過提高治療的有效性而改善臨床結果，即減少不良事件和并發癥的發生[30]。在臨床結果中，本研究未發現兩組患者的 90 d 內生存率有明顯差異，與多項研究[16, 19]結果相一致。枸櫞酸的潛在優勢在于它可以減少不良事件的發生，而代謝紊亂是其潛在的缺點。本研究也未發現兩組中堿中毒、電解質紊亂的差異，說明臨床管理在抗凝藥物使用中的重要性。
綜上所述，枸櫞酸在 CRRT 過濾器壽命及其 CRRT 時長、局部抗凝方面更具有優勢，此研究可為臨床選擇枸櫞酸抗凝提供一定的理論支持。盡管枸櫞酸在 CRRT 治療過程中起著一定的作用，然而枸櫞酸對于 SAP 的作用機制仍不清楚。當然本研究也存在不足之處，如樣本量少，且樣本量未經嚴格的統計計算；沒有分析兩組原發疾病的醫護方法對病死率的影響；沒有采用多因素 Cox 回歸分析不同抗凝劑對過濾器使用壽命及其病死率的影響；對導管堵塞的評價缺乏進一步的客觀評價。因此，在今后的研究中應研究設計大樣本、多中心、前瞻性研究，進而更深層次地分析治療效果及機制。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
