引用本文： 郝嘉寧, 王宇宏, 孔哲, 劉哲, 王敬, 趙曉東. 不同膽道系統疾病的膽汁細菌譜與耐藥性分析. 華西醫學, 2023, 38(11): 1687-1692. doi: 10.7507/1002-0179.202310026 復制
膽道系統內的細菌感染是急診重癥感染以及膿毒癥中最常見的感染源，即使在醫療飛速發展的今天，合并多種疾病的老年患者膽道系統細菌感染相關死亡率仍較高[1]。同時，重癥膽道感染常需要外科手術干預，膽道系統的感染亦與感染性并發癥的發生密切相關。重度膽管炎相關細菌感染可加重膽道壁炎癥水平，致使膽道壁充血、水腫，術后膽漏率、吻合口再次狹窄率增高[2-5]。膽道系統本是相對無菌的[6]，但當患者存在十二指腸括約肌功能失常，或者經過人為處理導致膽道與外界或腸道相通時，膽汁細菌培養陽性率接近 80%[7]。在急診科的臨床治療中，對于膽道感染多是在患者出現寒顫、發熱、白細胞增高、腹痛、轉氨酶異常時采用預防性用藥，常缺乏明確的膽汁細菌培養結果，同時在急診科診療中面對的膽道系統感染常常病種復雜，病程緊急，不同病因所致的膽道細菌感染在細菌譜及耐藥性上可能存在差異，經驗性治療應有不同的側重。因此，本研究欲通過分析不同手術處理方式的膽道疾病患者的膽汁細菌培養結果，明確膽道系統內的細菌譜，并結合耐藥性分析為在膽汁及血液培養結果明確前的經驗性抗菌藥物治療提供依據，以求更加合理地應用抗菌藥物，減少術后感染性并發癥發生率，改善患者預后。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2015 年 1 月—2016 年 12 月解放軍總醫院原肝膽外科病區因膽道系統疾病行手術治療并留取膽汁細菌培養患者的臨床資料。納入標準：① 存在膽道系統相關疾病或膽道系統梗阻；② 行微創或開腹手術；③ 留取膽汁細菌培養；④ 年齡≥14 歲且≤85 歲；⑤ 臨床資料完整；⑥ 患者及家屬均簽署手術知情同意書。排除標準：存在嚴重循環、呼吸、代謝等相關基礎疾病。本研究已通過解放軍總醫院第四醫學中心醫學倫理委員會審批，批號為 2023KY175-KS001。
1.2 研究方法
1.2.1 資料收集
記錄患者的膽汁細菌培養及抗菌藥物敏感試驗結果、手術原因、圍手術期并發癥等臨床資料，并按照出院時最后診斷對患者的疾病進行分類。另外，因臨床上進行經驗性用藥時，對于糞腸球菌與屎腸球菌常采用相同的抗菌藥物，本研究專門對糞腸球菌與屎腸球菌的抗菌藥物敏感率進行對比分析，以探討對這 2 種陽性球菌采用相同抗菌藥物是否合適。
1.2.2 膽汁留取
行經皮經肝膽管引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD）和/或內鏡下鼻膽管引流術的患者于插入導管后接 10 mL 無菌注射器收集膽汁。未行術前減黃的患者于術中解剖分離顯露出膽總管后，以 10 mL 無菌注射器穿刺膽總管收集膽汁。
1.2.3 標本分析
將所有膽汁標本 24 h 內送至微生物科行需氧細菌、厭氧細菌以及真菌培養，根據國家衛生健康委員會臨床檢驗中心制訂的檢驗操作規程執行，使用 VITEK2 Compact 全自動微生物鑒定系統（法國生物梅里埃股份有限公司）進行微生物鑒定、培養及藥物敏感試驗，根據 CLSI（美國臨床和實驗室標準協會）2014 年規定的標準進行試驗和結果判讀。
1.2.4 并發癥定義
膽漏定義為術后腹腔引流管引流出富含膽紅素的腹水，且 24 h 引流量超過 50 mL。術后腹腔感染、肺部感染以及膿毒癥為本研究中的主要感染相關性疾病。術后腹腔感染定義為術后≥3 d 出現高熱、畏寒、寒顫、腹脹等癥狀，且 24 h 以上未緩解，血常規示白細胞計數、中性粒細胞等炎性指標顯著升高，同時超聲、CT 等影像學檢查可見腹腔積液。術后肺部感染定義為術后出現咳嗽、咳痰，可伴有或不伴有發熱、喘憋等臨床表現，同時肺部 CT 可見肺部影像學改變。膿毒癥定義為細菌等病原微生物侵入機體引起的全身炎癥反應綜合征。
1.3 統計學方法
所有數據使用 SPSS 27.0 統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以例數和/或百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗，進一步的兩兩比較采用χ2 分割法。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入 272 例患者，男性 142 例，女性 130 例，年齡為（53.4±14.1）歲，膽汁細菌培養陽性率為 67.3%。其中肝內外膽管結石為最主要的手術病因，占 32.4%。見表1。根據良惡性進行分組，良性膽道疾病 169 例，惡性膽道疾病 103 例。兩組患者的年齡和性別差異有統計學意義（P<0.05）。良性疾病組膽汁細菌培養的陽性率為 78.7%，高于惡性疾病組膽汁細菌培養的陽性率（48.5%）。見表2。
表1
患者手術病因（n=272）
表2
良性與惡性膽道疾病患者的一般情況比較
2.2 膽汁細菌培養陽性率的進一步分析
在 49 例膽管囊狀擴張癥患者中，有 4 例合并膽總管囊腫癌變。不同腹部手術次數膽管囊狀擴張癥患者的膽汁細菌培養陽性率見表3。在 31 例肝門部膽管癌患者中，未減黃患者的膽汁細菌培養陽性率低于 PTBD 以及塑料支架減黃組（P<0.05）。見表4。在行胰十二指腸切除術的遠端膽道梗阻的 41 例患者中（包括十二指腸乳頭癌/腺瘤 10 例、其余十二指腸癌 2 例、遠端膽管癌 9 例、胰頭癌 20 例），未減黃患者的膽汁細菌培養陽性率低于 PTBD 以及塑料支架減黃組（P<0.05）。見表5。膽汁細菌培養陽性組的感染相關性并發癥、膽漏率以及切口愈合不良率高于膽汁細菌培養陰性組（P＜0.05）。見表6。膽汁細菌培養陰性組有 6 例患者出現主要感染相關性疾病，其中 4 例為胰十二指腸切除術患者。
表3
膽管囊狀擴張癥患者的手術次數與膽汁細菌培養陽性率
表4
肝門部膽管癌患者不同減黃方式的膽汁細菌培養陽性率
表5
遠端梗阻性膽道系統疾病患者不同減黃方式的膽汁細菌培養陽性率
表6
不同膽汁細菌培養結果患者的圍手術期感染并發癥發生率比較［例（%）］
2.3 不同病因患者的細菌譜及膽汁細菌培養陽性率
2.3.1 患者膽汁的總細菌譜
183 例膽汁細菌培養陽性患者中，共檢出致病菌 294 株。單種細菌感染患者 96 例，2 種細菌同時感染的患者 66 例，合并 3 種細菌感染 18 例，4 種及以上細菌感染患者 3 例。其中大腸埃希菌為最常見細菌，占 17.0%。見表7。
表7
患者膽汁的總細菌譜
2.3.2 不同病因患者的膽汁細菌培養陽性率及細菌譜分析
對數量排名前 5 位的病因的患者膽汁細菌培養陽性率進行分析，結果顯示，不同病因患者的膽汁細菌培養陽性率存在差異（χ2=40.032，P＜0.001），進一步的兩兩分析顯示，肝內外膽管結石作為病因時，其膽汁細菌培養陽性率高于剩余 4 種病因（P＜0.05）。不同病因患者的膽汁細菌培養陽性率及膽汁細菌譜見表8。
表8
不同病因患者的膽汁細菌培養陽性率及膽汁細菌譜
2.3.3 細菌耐藥性分析
根據細菌培養結果，對最常見的前 5 種微生物進行抗菌藥物耐藥性分析，見表9、10。其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為最常見的革蘭陰性桿菌。大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的超廣譜β-內酰胺酶陽性率分別為 60.0%和 54.4%。大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物敏感率較高。肺炎克雷伯菌對頭孢類、碳青霉烯類、氨基糖苷類都相對敏感。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物存在部分耐藥，但對于氨基糖苷類藥物較敏感。同時上述 3 種細菌對包含他唑巴坦的藥物都相對敏感。糞腸球菌、屎腸球菌為最常見的革蘭陽性球菌，但二者對于很多抗菌藥物的敏感率卻存在顯著差異。這兩種陽性球菌對萬古霉素以及替加環素均相對敏感。
表9
最常見的 3 種革蘭陰性桿菌的抗菌藥物敏感率（%）
表10
最常見的 2 種革蘭陽性桿菌的抗菌藥物敏感率（%）
3 討論
膽道系統的細菌感染將導致膽道內壓力明顯增高。同時動物實驗表明，當膽道系統內壓力>20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時，膽道系統內的細菌更易進入淋巴液及血液，導致膽總管周圍淋巴結反應性增生及菌血癥[8]。同時國外研究表明，急性膽道感染患者的膽道壓力>25 cm H2O 時，圍手術期死亡率較膽道壓力＜25 cm H2O 患者增加 20%[9]。由此可見，控制膽道系統內的感染對于改善患者的預后較為重要。
本研究中膽道細菌培養陽性率為 67.3%，高于國內相關研究中的檢出率 44.3%及 56.8%[10-11]，并且混合細菌感染率亦較國內外相關文獻高[12]。考慮可能是因為解放軍總醫院肝膽外科收治的大部分為多次手術且一般情況較差、處理相對復雜的患者，這些患者通常術前已行膽腸吻合術或需介入處理改善一般情況，所以導致膽汁細菌培養陽性率及混合感染率增加。
本研究顯示，良性膽道疾病患者的膽汁細菌培養陽性率高于惡性膽道疾病患者，這考慮是因為良性膽道疾病患者大多手術次數和病程要多于和長于惡性膽道疾病患者，前者既往可能接受過膽腸吻合或者膽道探查取石手術。本研究顯示，未減黃患者的膽汁細菌培養陽性率低于 PTBD 以及塑料支架減黃組，但不同減黃方式間差異無統計學意義。臨床上目前常用的減黃方式各有優劣，目前仍未達成共識[13-14]，但是有研究表明，不管何種減黃方式均會導致膽道細菌感染率增加，這與本研究的結果相符合[15-16]。
本研究顯示，細菌檢出前 5 位的是大腸埃希菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌。對比國內外相關文獻，大多數最常見細菌為大腸埃希菌，但有的學者進行研究時未將糞腸球菌與屎腸球菌分開，致使腸球菌數量增加，大于大腸埃希菌[17]。同時，對于第二常見的細菌，國內研究大多顯示為肺炎克雷伯菌，但國外研究結果表明，近年來肺炎克雷伯菌所占比例逐漸減低，腸球菌屬較過去占比逐漸增加[18]，與本研究相符合。
本研究顯示，最常引起膽汁細菌培養陽性的病因為膽腸吻合口狹窄、壺腹周圍癌、肝內外膽管結石以及膽管良性狹窄。其中膽腸吻合口狹窄以及壺腹周圍癌的膽汁細菌培養陽性率均為 100%。壺腹周圍癌患者中 4 例曾行 PTBD、1 例曾行膽道內支架引流術、1 例未行術前減黃術，此類疾病樣本量相對較少，只有 6 例，因此不再進一步探討。而膽腸吻合口狹窄多與術后長期反復發作的反流性膽管炎以及異物沉積相關，所以膽汁細菌培養陽性率較高。同時，我們注意到，膽管良性狹窄以及膽腸吻合口狹窄患者中最常見的細菌為屎腸球菌（革蘭陽性球菌），而肝內外膽管結石患者中常見的是大腸埃希菌（革蘭陰性桿菌）。對于上述 3 種病情，最常見細菌均為大腸埃希菌與屎腸球菌，所以對于上述患者，術后抗菌藥物可以選擇對此 2 種細菌相對敏感的抗菌藥物。
目前大部分經驗性治療使用的抗菌藥物多以第 3 代頭孢菌素為主，如頭孢曲松鈉。而本研究中最常見的 3 種革蘭陰性桿菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對頭孢曲松的敏感率分別為 30%、59.1%、0%，而對既往臨床中常用的喹諾酮類藥物的敏感率較低[19-20]。所以當考慮膽道系統感染病因為膽汁細菌培養陽性率較高的疾病時，應用抗菌藥物后應關注臨床表現的變化，若仍然出現寒顫、發熱、血象明顯增高或是明顯減低等感染跡象，應及時更改抗菌藥物，應用相對敏感的抗菌藥物，避免感染中毒性休克的發生。
此外，臨床中應注意將屎腸球菌與糞腸球菌相區別。本研究的藥敏結果表明，屎腸球菌較糞腸球菌更常見，同時屎腸球菌較糞腸球菌耐藥性明顯，其對喹諾酮類藥物的敏感率<40%，對苯唑青霉素的敏感率僅為 45.9%，對氨芐西林的敏感率為 51.4%。但二者對于利奈唑烷、替加環素、萬古霉素均相對敏感。因腸球菌屬所占比例逐漸提高，所以當已用針對革蘭陰性桿菌相對敏感的藥物后，患者體溫、感染癥狀仍控制欠佳時，應加用革蘭陽性球菌相對敏感的藥物。
綜上所述，不同病因膽道內的細菌譜及耐藥情況存在差異，并且存在混合感染可能，需要根據不同病因選擇適合的抗菌藥物進行經驗性治療，并根據膽汁細菌培養及血培養結果及時更改抗菌藥物的使用。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
膽道系統內的細菌感染是急診重癥感染以及膿毒癥中最常見的感染源，即使在醫療飛速發展的今天，合并多種疾病的老年患者膽道系統細菌感染相關死亡率仍較高[1]。同時，重癥膽道感染常需要外科手術干預，膽道系統的感染亦與感染性并發癥的發生密切相關。重度膽管炎相關細菌感染可加重膽道壁炎癥水平，致使膽道壁充血、水腫，術后膽漏率、吻合口再次狹窄率增高[2-5]。膽道系統本是相對無菌的[6]，但當患者存在十二指腸括約肌功能失常，或者經過人為處理導致膽道與外界或腸道相通時，膽汁細菌培養陽性率接近 80%[7]。在急診科的臨床治療中，對于膽道感染多是在患者出現寒顫、發熱、白細胞增高、腹痛、轉氨酶異常時采用預防性用藥，常缺乏明確的膽汁細菌培養結果，同時在急診科診療中面對的膽道系統感染常常病種復雜，病程緊急，不同病因所致的膽道細菌感染在細菌譜及耐藥性上可能存在差異，經驗性治療應有不同的側重。因此，本研究欲通過分析不同手術處理方式的膽道疾病患者的膽汁細菌培養結果，明確膽道系統內的細菌譜，并結合耐藥性分析為在膽汁及血液培養結果明確前的經驗性抗菌藥物治療提供依據，以求更加合理地應用抗菌藥物，減少術后感染性并發癥發生率，改善患者預后。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2015 年 1 月—2016 年 12 月解放軍總醫院原肝膽外科病區因膽道系統疾病行手術治療并留取膽汁細菌培養患者的臨床資料。納入標準：① 存在膽道系統相關疾病或膽道系統梗阻；② 行微創或開腹手術；③ 留取膽汁細菌培養；④ 年齡≥14 歲且≤85 歲；⑤ 臨床資料完整；⑥ 患者及家屬均簽署手術知情同意書。排除標準：存在嚴重循環、呼吸、代謝等相關基礎疾病。本研究已通過解放軍總醫院第四醫學中心醫學倫理委員會審批，批號為 2023KY175-KS001。
1.2 研究方法
1.2.1 資料收集
記錄患者的膽汁細菌培養及抗菌藥物敏感試驗結果、手術原因、圍手術期并發癥等臨床資料，并按照出院時最后診斷對患者的疾病進行分類。另外，因臨床上進行經驗性用藥時，對于糞腸球菌與屎腸球菌常采用相同的抗菌藥物，本研究專門對糞腸球菌與屎腸球菌的抗菌藥物敏感率進行對比分析，以探討對這 2 種陽性球菌采用相同抗菌藥物是否合適。
1.2.2 膽汁留取
行經皮經肝膽管引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD）和/或內鏡下鼻膽管引流術的患者于插入導管后接 10 mL 無菌注射器收集膽汁。未行術前減黃的患者于術中解剖分離顯露出膽總管后，以 10 mL 無菌注射器穿刺膽總管收集膽汁。
1.2.3 標本分析
將所有膽汁標本 24 h 內送至微生物科行需氧細菌、厭氧細菌以及真菌培養，根據國家衛生健康委員會臨床檢驗中心制訂的檢驗操作規程執行，使用 VITEK2 Compact 全自動微生物鑒定系統（法國生物梅里埃股份有限公司）進行微生物鑒定、培養及藥物敏感試驗，根據 CLSI（美國臨床和實驗室標準協會）2014 年規定的標準進行試驗和結果判讀。
1.2.4 并發癥定義
膽漏定義為術后腹腔引流管引流出富含膽紅素的腹水，且 24 h 引流量超過 50 mL。術后腹腔感染、肺部感染以及膿毒癥為本研究中的主要感染相關性疾病。術后腹腔感染定義為術后≥3 d 出現高熱、畏寒、寒顫、腹脹等癥狀，且 24 h 以上未緩解，血常規示白細胞計數、中性粒細胞等炎性指標顯著升高，同時超聲、CT 等影像學檢查可見腹腔積液。術后肺部感染定義為術后出現咳嗽、咳痰，可伴有或不伴有發熱、喘憋等臨床表現，同時肺部 CT 可見肺部影像學改變。膿毒癥定義為細菌等病原微生物侵入機體引起的全身炎癥反應綜合征。
1.3 統計學方法
所有數據使用 SPSS 27.0 統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以例數和/或百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗，進一步的兩兩比較采用χ2 分割法。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入 272 例患者，男性 142 例，女性 130 例，年齡為（53.4±14.1）歲，膽汁細菌培養陽性率為 67.3%。其中肝內外膽管結石為最主要的手術病因，占 32.4%。見表1。根據良惡性進行分組，良性膽道疾病 169 例，惡性膽道疾病 103 例。兩組患者的年齡和性別差異有統計學意義（P<0.05）。良性疾病組膽汁細菌培養的陽性率為 78.7%，高于惡性疾病組膽汁細菌培養的陽性率（48.5%）。見表2。
表1
患者手術病因（n=272）
表2
良性與惡性膽道疾病患者的一般情況比較
2.2 膽汁細菌培養陽性率的進一步分析
在 49 例膽管囊狀擴張癥患者中，有 4 例合并膽總管囊腫癌變。不同腹部手術次數膽管囊狀擴張癥患者的膽汁細菌培養陽性率見表3。在 31 例肝門部膽管癌患者中，未減黃患者的膽汁細菌培養陽性率低于 PTBD 以及塑料支架減黃組（P<0.05）。見表4。在行胰十二指腸切除術的遠端膽道梗阻的 41 例患者中（包括十二指腸乳頭癌/腺瘤 10 例、其余十二指腸癌 2 例、遠端膽管癌 9 例、胰頭癌 20 例），未減黃患者的膽汁細菌培養陽性率低于 PTBD 以及塑料支架減黃組（P<0.05）。見表5。膽汁細菌培養陽性組的感染相關性并發癥、膽漏率以及切口愈合不良率高于膽汁細菌培養陰性組（P＜0.05）。見表6。膽汁細菌培養陰性組有 6 例患者出現主要感染相關性疾病，其中 4 例為胰十二指腸切除術患者。
表3
膽管囊狀擴張癥患者的手術次數與膽汁細菌培養陽性率
表4
肝門部膽管癌患者不同減黃方式的膽汁細菌培養陽性率
表5
遠端梗阻性膽道系統疾病患者不同減黃方式的膽汁細菌培養陽性率
表6
不同膽汁細菌培養結果患者的圍手術期感染并發癥發生率比較［例（%）］
2.3 不同病因患者的細菌譜及膽汁細菌培養陽性率
2.3.1 患者膽汁的總細菌譜
183 例膽汁細菌培養陽性患者中，共檢出致病菌 294 株。單種細菌感染患者 96 例，2 種細菌同時感染的患者 66 例，合并 3 種細菌感染 18 例，4 種及以上細菌感染患者 3 例。其中大腸埃希菌為最常見細菌，占 17.0%。見表7。
表7
患者膽汁的總細菌譜
2.3.2 不同病因患者的膽汁細菌培養陽性率及細菌譜分析
對數量排名前 5 位的病因的患者膽汁細菌培養陽性率進行分析，結果顯示，不同病因患者的膽汁細菌培養陽性率存在差異（χ2=40.032，P＜0.001），進一步的兩兩分析顯示，肝內外膽管結石作為病因時，其膽汁細菌培養陽性率高于剩余 4 種病因（P＜0.05）。不同病因患者的膽汁細菌培養陽性率及膽汁細菌譜見表8。
表8
不同病因患者的膽汁細菌培養陽性率及膽汁細菌譜
2.3.3 細菌耐藥性分析
根據細菌培養結果，對最常見的前 5 種微生物進行抗菌藥物耐藥性分析，見表9、10。其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為最常見的革蘭陰性桿菌。大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的超廣譜β-內酰胺酶陽性率分別為 60.0%和 54.4%。大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物敏感率較高。肺炎克雷伯菌對頭孢類、碳青霉烯類、氨基糖苷類都相對敏感。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物存在部分耐藥，但對于氨基糖苷類藥物較敏感。同時上述 3 種細菌對包含他唑巴坦的藥物都相對敏感。糞腸球菌、屎腸球菌為最常見的革蘭陽性球菌，但二者對于很多抗菌藥物的敏感率卻存在顯著差異。這兩種陽性球菌對萬古霉素以及替加環素均相對敏感。
表9
最常見的 3 種革蘭陰性桿菌的抗菌藥物敏感率（%）
表10
最常見的 2 種革蘭陽性桿菌的抗菌藥物敏感率（%）
3 討論
膽道系統的細菌感染將導致膽道內壓力明顯增高。同時動物實驗表明，當膽道系統內壓力>20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時，膽道系統內的細菌更易進入淋巴液及血液，導致膽總管周圍淋巴結反應性增生及菌血癥[8]。同時國外研究表明，急性膽道感染患者的膽道壓力>25 cm H2O 時，圍手術期死亡率較膽道壓力＜25 cm H2O 患者增加 20%[9]。由此可見，控制膽道系統內的感染對于改善患者的預后較為重要。
本研究中膽道細菌培養陽性率為 67.3%，高于國內相關研究中的檢出率 44.3%及 56.8%[10-11]，并且混合細菌感染率亦較國內外相關文獻高[12]。考慮可能是因為解放軍總醫院肝膽外科收治的大部分為多次手術且一般情況較差、處理相對復雜的患者，這些患者通常術前已行膽腸吻合術或需介入處理改善一般情況，所以導致膽汁細菌培養陽性率及混合感染率增加。
本研究顯示，良性膽道疾病患者的膽汁細菌培養陽性率高于惡性膽道疾病患者，這考慮是因為良性膽道疾病患者大多手術次數和病程要多于和長于惡性膽道疾病患者，前者既往可能接受過膽腸吻合或者膽道探查取石手術。本研究顯示，未減黃患者的膽汁細菌培養陽性率低于 PTBD 以及塑料支架減黃組，但不同減黃方式間差異無統計學意義。臨床上目前常用的減黃方式各有優劣，目前仍未達成共識[13-14]，但是有研究表明，不管何種減黃方式均會導致膽道細菌感染率增加，這與本研究的結果相符合[15-16]。
本研究顯示，細菌檢出前 5 位的是大腸埃希菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌。對比國內外相關文獻，大多數最常見細菌為大腸埃希菌，但有的學者進行研究時未將糞腸球菌與屎腸球菌分開，致使腸球菌數量增加，大于大腸埃希菌[17]。同時，對于第二常見的細菌，國內研究大多顯示為肺炎克雷伯菌，但國外研究結果表明，近年來肺炎克雷伯菌所占比例逐漸減低，腸球菌屬較過去占比逐漸增加[18]，與本研究相符合。
本研究顯示，最常引起膽汁細菌培養陽性的病因為膽腸吻合口狹窄、壺腹周圍癌、肝內外膽管結石以及膽管良性狹窄。其中膽腸吻合口狹窄以及壺腹周圍癌的膽汁細菌培養陽性率均為 100%。壺腹周圍癌患者中 4 例曾行 PTBD、1 例曾行膽道內支架引流術、1 例未行術前減黃術，此類疾病樣本量相對較少，只有 6 例，因此不再進一步探討。而膽腸吻合口狹窄多與術后長期反復發作的反流性膽管炎以及異物沉積相關，所以膽汁細菌培養陽性率較高。同時，我們注意到，膽管良性狹窄以及膽腸吻合口狹窄患者中最常見的細菌為屎腸球菌（革蘭陽性球菌），而肝內外膽管結石患者中常見的是大腸埃希菌（革蘭陰性桿菌）。對于上述 3 種病情，最常見細菌均為大腸埃希菌與屎腸球菌，所以對于上述患者，術后抗菌藥物可以選擇對此 2 種細菌相對敏感的抗菌藥物。
目前大部分經驗性治療使用的抗菌藥物多以第 3 代頭孢菌素為主，如頭孢曲松鈉。而本研究中最常見的 3 種革蘭陰性桿菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對頭孢曲松的敏感率分別為 30%、59.1%、0%，而對既往臨床中常用的喹諾酮類藥物的敏感率較低[19-20]。所以當考慮膽道系統感染病因為膽汁細菌培養陽性率較高的疾病時，應用抗菌藥物后應關注臨床表現的變化，若仍然出現寒顫、發熱、血象明顯增高或是明顯減低等感染跡象，應及時更改抗菌藥物，應用相對敏感的抗菌藥物，避免感染中毒性休克的發生。
此外，臨床中應注意將屎腸球菌與糞腸球菌相區別。本研究的藥敏結果表明，屎腸球菌較糞腸球菌更常見，同時屎腸球菌較糞腸球菌耐藥性明顯，其對喹諾酮類藥物的敏感率<40%，對苯唑青霉素的敏感率僅為 45.9%，對氨芐西林的敏感率為 51.4%。但二者對于利奈唑烷、替加環素、萬古霉素均相對敏感。因腸球菌屬所占比例逐漸提高，所以當已用針對革蘭陰性桿菌相對敏感的藥物后，患者體溫、感染癥狀仍控制欠佳時，應加用革蘭陽性球菌相對敏感的藥物。
綜上所述，不同病因膽道內的細菌譜及耐藥情況存在差異，并且存在混合感染可能，需要根據不同病因選擇適合的抗菌藥物進行經驗性治療，并根據膽汁細菌培養及血培養結果及時更改抗菌藥物的使用。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
