主動脈瓣反流（aortic regurgitation, AR）是一種常見的心臟瓣膜病，主動脈瓣置換術是當前重要的治療手段。隨著經導管主動脈瓣置換術等新型方法的問世，使高危 AR 患者得到了有效救治。尤其是新一代經導管人工瓣膜系統的出現，讓 AR 患者的治療手段越來越豐富。對于 AR 患者的治療需要樹立“一朝診斷，終身管理”的觀念，通過各種手段延緩疾病的進展，以最終降低 AR 患者的死亡率，改善其生活質量。因此，該文綜述了我國 AR 患者的基本特征、經導管主動脈瓣置換術的發展和面臨的挑戰、隨訪和術后康復計劃，旨在幫助醫師在面對不同病因和不同疾病進展的 AR 患者時，能夠合理、規范地使用不同手段進行治療，并實現對 AR 患者進行正確而有效的終身管理的目的。
引用本文： 董琛, 朱建兵, 鄭耀富, 董薇, 華經海, 彭小平. 主動脈瓣反流患者的終身管理. 華西醫學, 2023, 38(9): 1391-1395. doi: 10.7507/1002-0179.202308130 復制
1832 年，一種心臟病的病理學特征在醫學雜志上得到了首次報道——主動脈口的瓣膜效率低下，導致流入主動脈的血液回流至心室，并被定義為主動脈瓣反流（aortic regurgitation, AR）[1]。迄今為止，人們對 AR 的研究已經有近 200 年歷史，AR 可分為急性 AR 和慢性 AR，兩者的病程進展不同，治療和隨訪等管理策略也不盡相同。若患者存在 AR 的外科手術適應證，盡早手術可降低患者死亡率。然而，在現實世界接受外科手術的重度 AR 患者中，射血分數≤50%的患者比例不到 25%，其中射血分數＜30%的重度 AR 患者能夠接受外科手術的概率甚至低至 2.7%，美國紐約心臟病學會心功能Ⅳ級的手術患者僅占 11.2%[2]。以上數據說明了當前 AR 患者面臨的困境，即大部分 AR 患者為外科手術高危，無法得到有效的手術治療。隨著經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）適應證的變遷，TAVR 給上述因外科手術高危而禁止手術的重度 AR 患者帶來了希望。另外，大部分慢性 AR 的病程進展不是一蹴而就的，而是長期作用的結果。因此，對于首診發現 AR 的患者，需要結合臨床癥狀及影像學等檢查綜合評估病因、嚴重程度，選擇最適合于患者當前階段的干預措施；而對于已經接受瓣膜置換術的患者，還應該制定術后隨訪及康復教育計劃。總之，本文對我國 AR 患者進行基本特征綜述，并從 AR 的角度討論 TAVR 的發展和面臨的挑戰，旨在幫助結構性心臟病醫師在面對具有不同病因和不同疾病進展的 AR 患者時，能夠合理、規范地使用藥物、外科手術和介入治療等不同手段進行治療。同時，還通過強調隨訪和術后康復計劃的重要性，以達到實現對 AR 患者進行正確而有效的終身管理的目的。
1 我國 AR 患者現狀
AR 的最主要特征是舒張期血液大量反流回左心室。慢性 AR 的臨床病程長，疾病進展緩慢，早期患者可無癥狀或癥狀不明顯，隨后經過心臟重構，出現偏心性心肌肥厚，最終出現心臟擴大擴張伴心力衰竭的癥狀和體征，由于心肌肥厚和心內膜下缺血，患者癥狀也可表現為心絞痛[3]。AR 病因多樣，主要可分為主動脈瓣葉本身病變和主動脈根部或升主動脈病變。其中，風濕熱為我國在內的發展中國家導致 AR 的最主要病因[4]。據統計，主動脈瓣狹窄（aortic stenosis, AS）被認為是西方老年人群中最常見的心臟病之一，并且主動脈瓣疾病患者因重度 AS 而接受 TAVR 的可能性是 AR 患者的 4 倍[2]。不同于西方的是，我國的主動脈瓣疾病患者存在以下特征：① 我國老年人中 AR 的患病率高于 AS，這是因為我國老年人群在主動脈瓣退變過程中可能更傾向于出現 AR 而不是 AS；② 我國 AR 患者年齡集中在 40～60 歲[4-5]，并隨著年齡增長，AR 的患病率也會進一步增長。世界首例 TAVR 誕生，開啟了經導管主動脈瓣介入治療的新紀元[6]。自 2010 國內完成首例 TAVR 以來，國內 TAVR 近年發展迅速，為我國廣大的 AR 患者帶來新的希望。
2 從 AR 看 TAVR 適應證的變遷
TAVR 目前已成為 AS 的重要治療手段之一，其安全性和有效性已經得到廣泛認可。其適應證幾經變遷，已由最初無法耐受外科開胸手術的 AS 高危患者擴展至中、低危患者，再轉而成為不再強調外科風險評估 TAVR 患者適應證，變成以解剖學為基礎并且結合患者臨床的綜合性評估患者手術方式的選擇[7]。相較于最初美國心臟病協會將 AR 患者作為 TAVR 的排除標準[8]，2022 年我國專家共識認為[9]：單純嚴重 AR 的患者具有手術禁忌或高危，并且術前需充分評估患者主動脈瓣解剖特點，預期治療后能夠獲益為 TAVR 的相對適應證。可以看到，此次最新的專家共識并沒有完全將 AR 患者拒之門外。隨著 TAVR 適應證的拓寬，醫學技術及醫療設備經過 20 年飛速發展，少數成熟、有經驗的中心不斷挑戰使用 TAVR 進行 AR 的治療，但不同于 AS，AR 本身獨特的特點讓瓣膜的植入充滿挑戰：AR 患者合并鈣化較少，缺少鈣化瓣葉及瓣環的“錨定”作用，導致瓣膜在植入過程中容易出現移位；AR 患者的解剖結構更加復雜多樣，比如瓣環直徑更大，需要的人工瓣膜也明顯增大，若瓣膜尺寸選擇不當，可能會導致瓣周漏，術后房室傳導阻滯等不良事件的增加；另外，AR 患者由于心臟重塑，患者表現為左心室每搏輸出量增加，這使得裝置的定位及釋放變得更加不可預測[10]。
3 AR 患者的管理
AR 患者的管理不僅僅是緩解癥狀，更是通過各種手段提高生活質量，改善預后，降低死亡率。目前關于 AR 的治療主要可以分為藥物和手術治療，其中手術治療又分為外科治療和介入治療。急性 AR 起病急，病程短，通常導致急性的血流動力學紊亂，可以使用藥物減少左心室后負荷，但是不應該延誤急診外科手術干預時機。而慢性 AR 病程長，醫生可以將其看成一種慢性疾病，樹立“一朝診斷，終身管理”管理觀念。
3.1 藥物治療
需要明確的是，藥物治療不是瓣膜置換術的替代方案。目前尚無證據證實藥物治療可以改善 AR 患者的預后，藥物管理宗旨是通過降低血壓和心臟收縮力等機制延緩疾病進程，延遲無癥狀 AR 患者心功能不全癥狀的發生時間，減輕癥狀性 AR 患者的臨床癥狀。同時，主動脈病變患者常合并有冠心病、慢性腎臟病、糖尿病、血脂異常、高血壓等其他慢性疾病，控制慢性疾病也可以延緩瓣膜衰敗的進程。一線藥物包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和二氫吡啶鈣通道阻滯劑[11-12]。
3.2 外科治療
外科手術是有臨床癥狀、射血分數受損、左心室增大的重度 AR 患者的首選治療方法，重度 AR 預后不佳，若因各種原因導致無法外科手術的重度 AR 患者年死亡率高達 10%～20%[2]。因此，建議符合外科手術指征的所有 AR 患者進行早期手術干預。急性 AR 主要由感染性心內膜炎、主動脈夾層或外傷引起，患者多首選緊急外科手術治療[13]。外科瓣膜置換術主要使用機械性瓣膜和生物性瓣膜。機械性心臟瓣膜優勢在于使用壽命長，面臨的主要臨床問題是血栓栓塞事件。使用機械性瓣膜患者需要終生服用華法林而不是新型口服抗凝藥[14]，對于這類患者應該加強終身管理，尤其是注重凝血功能的監測，以預防出血或缺血事件發生；使用生物性瓣膜有效降低了出血或缺血事件，但是增加了瓣膜衰敗事件的風險。總之，瓣膜置換術雖然提供了最為穩定的療效，但無法避免出現各種人工瓣膜并發癥，并且這些并發癥的發生率每年為 2%～7%，10年后出現因瓣膜置換導致相關并發癥的累積風險更是接近 50%[15-16]。近年來，隨著主動脈瓣手術技術的創新，瓣膜裝置的不斷優化，加上許多患者難以接受終身抗凝管理。主動脈瓣修復術成為一種有效的替代方案，這種術式保留了患者的固有生理結構，無需終身抗凝。主動脈瓣修復的理念也在不斷更新，從最初單純主動脈瓣葉的修復，到對于主動脈瓣葉、瓣環以及竇部整體的修復方法[17]。Aicher 等[18]納入 640 例主動脈瓣修復患者住院期間死亡率為 3.4%，10 年隨訪期間約 88%患者未出現瓣膜相關并發癥。de Meester 等[15]比較了主動脈瓣置換與主動脈瓣修復術，兩組手術死亡率相似（2% vs. 5%；P=0.56），主動脈瓣修復術的 9 年生存率明顯高于置換術（87% vs. 60%；P=0.007）。因此，若患者經評估后主動脈瓣形態以及根部滿足修復條件的可以考慮主動脈瓣修復術。
3.3 介入治療
單純重度主動脈瓣反流尚未推薦為 TAVR 的絕對適應證，但目前也有研究發現對于外科手術高危/手術禁忌的重度單純主動脈瓣反流患者，TAVR 是可行的[9，19]。自第一代瓣膜系統問世，便有少量病例報道證實 CoreValve（美敦力）和 Sapien XT（愛德華生命科學）的經導管人工瓣膜系統在重度 AR 患者中具有可行性和良好的短期療效[20-22]。然而，來自美國國家心血管病注冊數據中心的大規模臨床數據顯示第一代瓣膜系統在治療 AR 患者中容易出現瓣膜移位、瓣環破裂[23]。整體來看，患者術后殘余 AR、主動脈環破裂、脫位等手術并發癥發生率較高，限制了這些瓣膜在 AR 中的廣泛應用。隨著研究的進一步深入以及科技進步，第二代經導管人工瓣膜系統問世并呈現出“百花齊放”的趨勢，這對滿足患者的選擇顯然是非常有利的。第二代瓣膜系統在技術層面進行了較大優化，包括完全可回收和重新定位，優化瓣膜結構及裙邊設計，增加瓣膜密封性以及獨特的錨定機制。越來越多臨床研究證實，與早期系統相比，使用新一代經導管人工瓣膜系統進行 TAVR 可以改善重度 AR 患者的預后。Yoon 等[24]發現第二代瓣膜系統手術成功率（81.1% vs. 61.3%）與術后殘余 AR（4.2% vs. 18.8%）等方面均優于第一代瓣膜系統。同樣，一項多中心研究納入 254 例外科手術高風險的 AR 患者也得出了類似結論，平均年齡為 74 歲，接受第二代瓣膜系統治療的患者手術成功率遠高于第一代瓣膜系統（82% vs. 47%）[25]。在并發癥方面，瓣膜移位（9% vs. 33%）和術后中度以上殘余 AR（4% vs. 31%）發生率均降低。比較具有代表性的經導管瓣膜系統有 Sapien 3（愛德華生命科學）、JenaValve（JenaValve 科技）以及 Lotus Edge（波士頓科學）瓣膜系統；還有我國自主研發的可回收 VenusA-Plus（杭州啟明醫療）、TaurusElite（蘇州沛嘉醫療科技）、VitaFlow Liberty（上海微創醫療器械），還有“中國心”之稱的 J-valve（蘇州杰成醫療科技有限公司）等。其中，僅有來自德國的 JenaValve 和中國的 J-Valve 被批準用于臨床上經心尖途徑的 AR 治療[26-27]，經股動脈途徑目前缺乏充分的循證醫學證據支持這一決策，不作為常規推薦。
TAVR 的適應證幾經變遷，已經進入全面、個體化的新時代。縱觀 TAVR 的發展，離不開各項大型臨床研究的支持，如 PARTNER 系列試驗與 NOTION 試驗。這些試驗數據比較了 TAVR 與外科主動脈瓣置換手術在 AS 患者不同外科手術風險人群中的死亡、卒中、心肌梗死、瓣周漏等臨床終點事件發生率，最終證明了 TAVR 可以作為 AS 患者治療的有效替代手段，甚至在 NOTION 試驗中還觀察到 TAVR 發生結構性瓣膜退化事件概率低于外科主動脈瓣置換手術[28-31]。不足的是，目前尚缺乏關于 AR 患者 TAVR 與藥物治療或外科手術治療比較的隨機對照試驗，無法直觀地探討 TAVR 在 AR 患者中的療效。誠然，前文中已經提到 TAVR 在 AR 患者中充滿挑戰，但通過新一代經導管人工瓣膜系統對比早期人工瓣膜在重度 AR 患者中的試驗數據，TAVR 用于治療 AR 患者仍充滿前景。
4 AR 患者的隨訪
慢性 AR 患者若無勞力性呼吸困難、心絞痛等臨床癥狀，心臟結構也沒有發生改變時可以暫不需要治療，但需要進行終身隨訪，隨訪計劃為：輕度 AR 每 3～5 年隨訪 1 次；輕中度 AR 每 1～2 年隨訪 1 次；重度無癥狀 AR 的患者每 6～12 個月隨訪 1 次，如果觀察到射血分數下降或左心室舒張末期直徑增加，應該縮短隨訪時間為間隔 3～6 個月[32-33]。心力衰竭癥狀、射血分數、左心室舒張末期直徑、左心室收縮末期容積指數等都是判斷 AR 患者需要進行瓣膜干預的重要指標[12，34]。因此，超聲心動圖是 AR 患者隨訪的重要檢查方法，特別是對于慢性無癥狀性 AR 患者。通過對主動脈瓣形態的評估，以及對主動脈不同節段，如主動脈環、根部、竇管交界處和升主動脈等部位的詳細測量，在許多情況下還可以揭示 AR 的潛在病因。若超聲心動圖測量結果與患者臨床狀態不一致時，還可以考慮心臟磁共振成像[35]。針對 TAVR 術后的 AR 人群，以適當運動為基礎的心臟康復訓練可以有效改善患者的運動耐量和生活質量，減少全因死亡率和再入院事件[36]。心臟康復由多學科協同，其中包括患者康復評估、疾病教育、運動訓練等，是一項最具有成本效益的干預措施[37-38]。最近有研究表明吸氣肌鍛煉可以逆轉手術和患者長期臥床帶來的部分肌肉萎縮和呼吸能力下降，通過吸氣肌鍛煉聯合常規心臟康復還可以進一步提高患者運動能力，降低平均住院時間和術后并發癥[39]。
5 小結與展望
我國人口基數大，AR 患者眾多，并隨著人口老齡化到來，預計未來將會有越來越多 AR 患者需要得到救治。TAVR 是瓣膜性心臟病治療領域日趨成熟的介入技術，但要想完全攻克它仍然有很長的路要走。現有的新一代瓣膜研究主要也僅限于證實 AR 患者行 TAVR 的可行性，缺乏證據等級層次更高的臨床試驗[40]。總之，對每一位確診 AR 的患者應該實行精確、個體化的終生管理，做好定期隨訪，嚴格掌握各種治療手段的適應證，最大程度使患者獲益。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
1832 年，一種心臟病的病理學特征在醫學雜志上得到了首次報道——主動脈口的瓣膜效率低下，導致流入主動脈的血液回流至心室，并被定義為主動脈瓣反流（aortic regurgitation, AR）[1]。迄今為止，人們對 AR 的研究已經有近 200 年歷史，AR 可分為急性 AR 和慢性 AR，兩者的病程進展不同，治療和隨訪等管理策略也不盡相同。若患者存在 AR 的外科手術適應證，盡早手術可降低患者死亡率。然而，在現實世界接受外科手術的重度 AR 患者中，射血分數≤50%的患者比例不到 25%，其中射血分數＜30%的重度 AR 患者能夠接受外科手術的概率甚至低至 2.7%，美國紐約心臟病學會心功能Ⅳ級的手術患者僅占 11.2%[2]。以上數據說明了當前 AR 患者面臨的困境，即大部分 AR 患者為外科手術高危，無法得到有效的手術治療。隨著經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）適應證的變遷，TAVR 給上述因外科手術高危而禁止手術的重度 AR 患者帶來了希望。另外，大部分慢性 AR 的病程進展不是一蹴而就的，而是長期作用的結果。因此，對于首診發現 AR 的患者，需要結合臨床癥狀及影像學等檢查綜合評估病因、嚴重程度，選擇最適合于患者當前階段的干預措施；而對于已經接受瓣膜置換術的患者，還應該制定術后隨訪及康復教育計劃。總之，本文對我國 AR 患者進行基本特征綜述，并從 AR 的角度討論 TAVR 的發展和面臨的挑戰，旨在幫助結構性心臟病醫師在面對具有不同病因和不同疾病進展的 AR 患者時，能夠合理、規范地使用藥物、外科手術和介入治療等不同手段進行治療。同時，還通過強調隨訪和術后康復計劃的重要性，以達到實現對 AR 患者進行正確而有效的終身管理的目的。
1 我國 AR 患者現狀
AR 的最主要特征是舒張期血液大量反流回左心室。慢性 AR 的臨床病程長，疾病進展緩慢，早期患者可無癥狀或癥狀不明顯，隨后經過心臟重構，出現偏心性心肌肥厚，最終出現心臟擴大擴張伴心力衰竭的癥狀和體征，由于心肌肥厚和心內膜下缺血，患者癥狀也可表現為心絞痛[3]。AR 病因多樣，主要可分為主動脈瓣葉本身病變和主動脈根部或升主動脈病變。其中，風濕熱為我國在內的發展中國家導致 AR 的最主要病因[4]。據統計，主動脈瓣狹窄（aortic stenosis, AS）被認為是西方老年人群中最常見的心臟病之一，并且主動脈瓣疾病患者因重度 AS 而接受 TAVR 的可能性是 AR 患者的 4 倍[2]。不同于西方的是，我國的主動脈瓣疾病患者存在以下特征：① 我國老年人中 AR 的患病率高于 AS，這是因為我國老年人群在主動脈瓣退變過程中可能更傾向于出現 AR 而不是 AS；② 我國 AR 患者年齡集中在 40～60 歲[4-5]，并隨著年齡增長，AR 的患病率也會進一步增長。世界首例 TAVR 誕生，開啟了經導管主動脈瓣介入治療的新紀元[6]。自 2010 國內完成首例 TAVR 以來，國內 TAVR 近年發展迅速，為我國廣大的 AR 患者帶來新的希望。
2 從 AR 看 TAVR 適應證的變遷
TAVR 目前已成為 AS 的重要治療手段之一，其安全性和有效性已經得到廣泛認可。其適應證幾經變遷，已由最初無法耐受外科開胸手術的 AS 高危患者擴展至中、低危患者，再轉而成為不再強調外科風險評估 TAVR 患者適應證，變成以解剖學為基礎并且結合患者臨床的綜合性評估患者手術方式的選擇[7]。相較于最初美國心臟病協會將 AR 患者作為 TAVR 的排除標準[8]，2022 年我國專家共識認為[9]：單純嚴重 AR 的患者具有手術禁忌或高危，并且術前需充分評估患者主動脈瓣解剖特點，預期治療后能夠獲益為 TAVR 的相對適應證。可以看到，此次最新的專家共識并沒有完全將 AR 患者拒之門外。隨著 TAVR 適應證的拓寬，醫學技術及醫療設備經過 20 年飛速發展，少數成熟、有經驗的中心不斷挑戰使用 TAVR 進行 AR 的治療，但不同于 AS，AR 本身獨特的特點讓瓣膜的植入充滿挑戰：AR 患者合并鈣化較少，缺少鈣化瓣葉及瓣環的“錨定”作用，導致瓣膜在植入過程中容易出現移位；AR 患者的解剖結構更加復雜多樣，比如瓣環直徑更大，需要的人工瓣膜也明顯增大，若瓣膜尺寸選擇不當，可能會導致瓣周漏，術后房室傳導阻滯等不良事件的增加；另外，AR 患者由于心臟重塑，患者表現為左心室每搏輸出量增加，這使得裝置的定位及釋放變得更加不可預測[10]。
3 AR 患者的管理
AR 患者的管理不僅僅是緩解癥狀，更是通過各種手段提高生活質量，改善預后，降低死亡率。目前關于 AR 的治療主要可以分為藥物和手術治療，其中手術治療又分為外科治療和介入治療。急性 AR 起病急，病程短，通常導致急性的血流動力學紊亂，可以使用藥物減少左心室后負荷，但是不應該延誤急診外科手術干預時機。而慢性 AR 病程長，醫生可以將其看成一種慢性疾病，樹立“一朝診斷，終身管理”管理觀念。
3.1 藥物治療
需要明確的是，藥物治療不是瓣膜置換術的替代方案。目前尚無證據證實藥物治療可以改善 AR 患者的預后，藥物管理宗旨是通過降低血壓和心臟收縮力等機制延緩疾病進程，延遲無癥狀 AR 患者心功能不全癥狀的發生時間，減輕癥狀性 AR 患者的臨床癥狀。同時，主動脈病變患者常合并有冠心病、慢性腎臟病、糖尿病、血脂異常、高血壓等其他慢性疾病，控制慢性疾病也可以延緩瓣膜衰敗的進程。一線藥物包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和二氫吡啶鈣通道阻滯劑[11-12]。
3.2 外科治療
外科手術是有臨床癥狀、射血分數受損、左心室增大的重度 AR 患者的首選治療方法，重度 AR 預后不佳，若因各種原因導致無法外科手術的重度 AR 患者年死亡率高達 10%～20%[2]。因此，建議符合外科手術指征的所有 AR 患者進行早期手術干預。急性 AR 主要由感染性心內膜炎、主動脈夾層或外傷引起，患者多首選緊急外科手術治療[13]。外科瓣膜置換術主要使用機械性瓣膜和生物性瓣膜。機械性心臟瓣膜優勢在于使用壽命長，面臨的主要臨床問題是血栓栓塞事件。使用機械性瓣膜患者需要終生服用華法林而不是新型口服抗凝藥[14]，對于這類患者應該加強終身管理，尤其是注重凝血功能的監測，以預防出血或缺血事件發生；使用生物性瓣膜有效降低了出血或缺血事件，但是增加了瓣膜衰敗事件的風險。總之，瓣膜置換術雖然提供了最為穩定的療效，但無法避免出現各種人工瓣膜并發癥，并且這些并發癥的發生率每年為 2%～7%，10年后出現因瓣膜置換導致相關并發癥的累積風險更是接近 50%[15-16]。近年來，隨著主動脈瓣手術技術的創新，瓣膜裝置的不斷優化，加上許多患者難以接受終身抗凝管理。主動脈瓣修復術成為一種有效的替代方案，這種術式保留了患者的固有生理結構，無需終身抗凝。主動脈瓣修復的理念也在不斷更新，從最初單純主動脈瓣葉的修復，到對于主動脈瓣葉、瓣環以及竇部整體的修復方法[17]。Aicher 等[18]納入 640 例主動脈瓣修復患者住院期間死亡率為 3.4%，10 年隨訪期間約 88%患者未出現瓣膜相關并發癥。de Meester 等[15]比較了主動脈瓣置換與主動脈瓣修復術，兩組手術死亡率相似（2% vs. 5%；P=0.56），主動脈瓣修復術的 9 年生存率明顯高于置換術（87% vs. 60%；P=0.007）。因此，若患者經評估后主動脈瓣形態以及根部滿足修復條件的可以考慮主動脈瓣修復術。
3.3 介入治療
單純重度主動脈瓣反流尚未推薦為 TAVR 的絕對適應證，但目前也有研究發現對于外科手術高危/手術禁忌的重度單純主動脈瓣反流患者，TAVR 是可行的[9，19]。自第一代瓣膜系統問世，便有少量病例報道證實 CoreValve（美敦力）和 Sapien XT（愛德華生命科學）的經導管人工瓣膜系統在重度 AR 患者中具有可行性和良好的短期療效[20-22]。然而，來自美國國家心血管病注冊數據中心的大規模臨床數據顯示第一代瓣膜系統在治療 AR 患者中容易出現瓣膜移位、瓣環破裂[23]。整體來看，患者術后殘余 AR、主動脈環破裂、脫位等手術并發癥發生率較高，限制了這些瓣膜在 AR 中的廣泛應用。隨著研究的進一步深入以及科技進步，第二代經導管人工瓣膜系統問世并呈現出“百花齊放”的趨勢，這對滿足患者的選擇顯然是非常有利的。第二代瓣膜系統在技術層面進行了較大優化，包括完全可回收和重新定位，優化瓣膜結構及裙邊設計，增加瓣膜密封性以及獨特的錨定機制。越來越多臨床研究證實，與早期系統相比，使用新一代經導管人工瓣膜系統進行 TAVR 可以改善重度 AR 患者的預后。Yoon 等[24]發現第二代瓣膜系統手術成功率（81.1% vs. 61.3%）與術后殘余 AR（4.2% vs. 18.8%）等方面均優于第一代瓣膜系統。同樣，一項多中心研究納入 254 例外科手術高風險的 AR 患者也得出了類似結論，平均年齡為 74 歲，接受第二代瓣膜系統治療的患者手術成功率遠高于第一代瓣膜系統（82% vs. 47%）[25]。在并發癥方面，瓣膜移位（9% vs. 33%）和術后中度以上殘余 AR（4% vs. 31%）發生率均降低。比較具有代表性的經導管瓣膜系統有 Sapien 3（愛德華生命科學）、JenaValve（JenaValve 科技）以及 Lotus Edge（波士頓科學）瓣膜系統；還有我國自主研發的可回收 VenusA-Plus（杭州啟明醫療）、TaurusElite（蘇州沛嘉醫療科技）、VitaFlow Liberty（上海微創醫療器械），還有“中國心”之稱的 J-valve（蘇州杰成醫療科技有限公司）等。其中，僅有來自德國的 JenaValve 和中國的 J-Valve 被批準用于臨床上經心尖途徑的 AR 治療[26-27]，經股動脈途徑目前缺乏充分的循證醫學證據支持這一決策，不作為常規推薦。
TAVR 的適應證幾經變遷，已經進入全面、個體化的新時代。縱觀 TAVR 的發展，離不開各項大型臨床研究的支持，如 PARTNER 系列試驗與 NOTION 試驗。這些試驗數據比較了 TAVR 與外科主動脈瓣置換手術在 AS 患者不同外科手術風險人群中的死亡、卒中、心肌梗死、瓣周漏等臨床終點事件發生率，最終證明了 TAVR 可以作為 AS 患者治療的有效替代手段，甚至在 NOTION 試驗中還觀察到 TAVR 發生結構性瓣膜退化事件概率低于外科主動脈瓣置換手術[28-31]。不足的是，目前尚缺乏關于 AR 患者 TAVR 與藥物治療或外科手術治療比較的隨機對照試驗，無法直觀地探討 TAVR 在 AR 患者中的療效。誠然，前文中已經提到 TAVR 在 AR 患者中充滿挑戰，但通過新一代經導管人工瓣膜系統對比早期人工瓣膜在重度 AR 患者中的試驗數據，TAVR 用于治療 AR 患者仍充滿前景。
4 AR 患者的隨訪
慢性 AR 患者若無勞力性呼吸困難、心絞痛等臨床癥狀，心臟結構也沒有發生改變時可以暫不需要治療，但需要進行終身隨訪，隨訪計劃為：輕度 AR 每 3～5 年隨訪 1 次；輕中度 AR 每 1～2 年隨訪 1 次；重度無癥狀 AR 的患者每 6～12 個月隨訪 1 次，如果觀察到射血分數下降或左心室舒張末期直徑增加，應該縮短隨訪時間為間隔 3～6 個月[32-33]。心力衰竭癥狀、射血分數、左心室舒張末期直徑、左心室收縮末期容積指數等都是判斷 AR 患者需要進行瓣膜干預的重要指標[12，34]。因此，超聲心動圖是 AR 患者隨訪的重要檢查方法，特別是對于慢性無癥狀性 AR 患者。通過對主動脈瓣形態的評估，以及對主動脈不同節段，如主動脈環、根部、竇管交界處和升主動脈等部位的詳細測量，在許多情況下還可以揭示 AR 的潛在病因。若超聲心動圖測量結果與患者臨床狀態不一致時，還可以考慮心臟磁共振成像[35]。針對 TAVR 術后的 AR 人群，以適當運動為基礎的心臟康復訓練可以有效改善患者的運動耐量和生活質量，減少全因死亡率和再入院事件[36]。心臟康復由多學科協同，其中包括患者康復評估、疾病教育、運動訓練等，是一項最具有成本效益的干預措施[37-38]。最近有研究表明吸氣肌鍛煉可以逆轉手術和患者長期臥床帶來的部分肌肉萎縮和呼吸能力下降，通過吸氣肌鍛煉聯合常規心臟康復還可以進一步提高患者運動能力，降低平均住院時間和術后并發癥[39]。
5 小結與展望
我國人口基數大，AR 患者眾多，并隨著人口老齡化到來，預計未來將會有越來越多 AR 患者需要得到救治。TAVR 是瓣膜性心臟病治療領域日趨成熟的介入技術，但要想完全攻克它仍然有很長的路要走。現有的新一代瓣膜研究主要也僅限于證實 AR 患者行 TAVR 的可行性，缺乏證據等級層次更高的臨床試驗[40]。總之，對每一位確診 AR 的患者應該實行精確、個體化的終生管理，做好定期隨訪，嚴格掌握各種治療手段的適應證，最大程度使患者獲益。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。