重癥急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）患者具有發病率高、死亡率高的特點，常常需要腎臟替代治療（renal replacement therapy, RRT）。對于慢性腎衰竭患者而言，血液凈化的目的是腎臟替代；但對于 AKI 患者來說，雖然習慣上仍沿用 RRT 的傳統叫法，但血液凈化的目的不再是“腎臟替代”，而是體外“腎臟支持和保護”，即用血液凈化支持和保護暫時衰竭的腎臟，去除損傷因素，并避免腎臟出現再損傷，期待其最終恢復功能。該文從器官保護的角度對腎臟替代與腎臟支持的區別以及重癥 AKI 患者的 RRT 關鍵環節和體外多器官支持進行了詳細闡述。
引用本文： 楊榮利. 血液凈化—從腎臟替代到器官支持. 華西醫學, 2023, 38(7): 969-973. doi: 10.7507/1002-0179.202307044 復制
急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）在重癥監護室（intensive care unit, ICU）的重癥患者中發病率達 50%，是死亡的獨立危險因素[1]。ICU 并發 AKI 患者的死亡率達 40%～60%[1]。ICU 中有 10%～15%的重癥患者因發生嚴重的 AKI 需要行腎臟替代治療（renal replacement therapy, RRT）[2]。一項全球調查顯示，AKI 的 RRT 主要包括連續 RRT（continuous RRT, CRRT）、間歇性血液透析（intermittent hemodialysis, IHD）、持續低效透析（sustained low-efficiency dialysis, SLED）或腹膜透析（peritoneal dialysis, PD），分別占 59%、24%、12%和 5%[3]。由于 AKI 患者的腎臟功能損害存在可逆性，RRT 的時機、方式及理念等與傳統慢性腎病的 RRT 有所不同，其更加關注腎臟支持和保護以及內環境調控[4]。RRT 早期多用于腎功能衰竭的治療，隨著重癥醫學的迅猛發展，目前的應用范圍擴大到各種重癥疾病的救治，如嚴重心衰、急性呼吸窘迫綜合征、重癥急性胰腺炎、中毒、肝衰竭等非腎臟疾病。因此，Mehta[5]針對 AKI 及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）提出了“腎臟支持”的理念。秉持腎臟支持的理念，有助于正確選擇 RRT 的時機、方式、并不斷提高 RRT 的質量。血液凈化治療目的從“器官替代”到“器官保護”的升華，有助于減少器官的再損傷和改善預后，當然也對血液凈化治療提出了更高的要求，尤其是體外多器官支持治療（extracorporeal multiple organ support, EMOS）。本文從器官保護的角度對腎臟替代與腎臟支持的區別以及 CRRT 的關鍵環節進行了詳細闡述，以期提高 AKI 的 RRT 質量，改善 AKI 的預后及腎臟轉歸。
1 腎臟支持與腎臟替代的區別
對于存在終末期腎病（end-stage renal disease, ESRD）的患者，常采用 IHD 或 PD 等方法對原有腎臟功能進行替代，減輕尿毒癥，維持生命。而對于嚴重的 AKI，尤其是合并循環不穩定、腦水腫或肺水腫的重癥患者，常常采用 CRRT 等來改善全身狀態，促進全身及腎臟的恢復[6]。從病理生理的角度講，這兩類患者行人工腎治療的目的并不完全相同。ESRD 的人工腎治療是完全意義上的替代，由于腎臟的病變不可逆，在人工腎治療過程中不需要考慮腎臟是否發生低灌注等繼發損害，是真正意義上的腎臟替代。而 AKI 往往是可逆的，人工腎治療的目的主要是輔助和支持患者的腎臟及全身度過急性損傷期，最終期待腎臟恢復；因此在 AKI 患者行人工腎治療的過程中，需要避免腎臟發生低灌注等二重或多重打擊，強調通過提高 RRT 的質量來進行腎臟支持和腎臟保護，而非單純的腎臟替代。
需要注意的是，不同專家對腎臟支持與腎臟替代的理解并不一致。Mehta[5]早在 2001 年就提出了腎臟支持的理念，但他更強調“腎臟支持”是對其他器官的支持，從而引出了人工腎治療的腎外適應證；但對腎臟本身仍然沿用“腎臟替代”，沒有強調對 AKI 患者的腎臟進行支持和保護。Forni 等[7]從人工腎的能力方面對腎臟替代和腎臟支持進行劃分，認為目前的 RRT 僅僅是對水和電解質進行調節的“腎臟支持”，真正的“腎臟替代”應該替代腎臟的所有功能（包括腎小球、腎小管、內分泌、免疫調節和心血管張力調節），并且不需要抗凝和植入體內；此外，還對 2050 年的“真正腎臟替代”即生物型人工腎進行了展望。
可見，在不同的歷史階段或從不同的角度，學者們將腎臟替代和腎臟支持賦予不同的含義。在目前這個階段，非生物型人工腎治療仍是最重要的人工腎治療方式，臨床上尤其關注 AKI 的轉歸與結局，因此，筆者認為強調 AKI 的“腎臟支持”和腎臟保護更具有重要意義。腎臟替代與腎臟支持的區別[8]見表1。
表1
腎臟替代與腎臟支持的區別
總之，AKI 的腎臟支持與 ESRD 的腎臟替代有著本質的區別，應該將其區分開來。為避免混淆，AKI 的“RRT”應更名為體外“腎臟支持治療”（renal support therapy）[9]。但由于習慣，國際上仍沿襲之前的叫法即 RRT 或 CRRT。即便如此，對于 AKI，臨床上應秉持腎臟支持的理念，這樣有助于正確決定 AKI 血液凈化治療的方式、時機、劑量、容量管理及抗凝等，從而利于提高 RRT 的質量，改善患者的預后及其腎臟本身的轉歸。換而言之，對于 AKI 患者的 RRT，用 RRT/CRRT 做的是腎臟支持，而非腎臟替代。
2 秉持腎臟支持理念有助于正確決定 AKI 的 RRT 開始時機
在臨床上，除了合并高鉀血癥、嚴重酸中毒或肺水腫等需要緊急進行血液凈化的情況外，重癥 AKI 患者的血液凈化開始時機仍是研究和爭論的熱點。有學者針對 AKI 提出類似急性呼吸窘迫綜合征等疾病的器官保護性治療策略，對已發生的 AKI 應允許腎臟低濾過，以減輕受損腎臟的超負荷工作，因此提倡應盡早開始 RRT，避免容量過負荷以及糾正內環境和電解質紊亂[10]。然而，早期進行 RRT 同時也增加了患者導管相關感染、出血或血栓等并發癥、低血壓、繼發離子紊亂、抗菌藥物與微量元素清除方面的風險以及過度治療的可能性[11-12]。近年來，多項多中心研究提示，對于 AKI 2～3 期的患者，無論是否合并膿毒癥，早期和晚期進行 RRT 對死亡率沒有明顯影響[13-15]。
秉持腎臟支持理念將有助于正確決定 AKI 的血液凈化時機。根據目前的證據，AKI 的腎臟替代時機不能單純根據腎功能或 AKI 的分期來定，還必須考慮患者的臨床情況，尤其是患者的腎臟清除能力與機體代謝產物和液體清除需求之間的供需平衡[8]。當腎臟的清除能力尚能滿足全身代謝產物和液體清除需求時，即使達到 AKI 3 期，也不一定需要 RRT；相反，如果患者存在高分解代謝或容量過負荷，超過腎臟的清除能力，即使在 AKI 2 期，也會出現嚴重內環境紊亂，應該開始 RRT，以便及時支持和輔助腎臟，并改善內環境，為全身其他器官帶來益處[8]。
3 秉持腎臟支持理念有助于正確選擇 AKI 的 RRT 方式
AKI 的 RRT 主要包括 CRRT、IHD、SLED 和 PD 這 4 種治療方式。不同治療方法各有優缺點，重癥 AKI 患者該如何選擇 RRT 方式，目前尚缺乏公認的統一標準，臨床醫生需結合患者實際病情、治療模式特點和醫療條件等因素做出合理的選擇。
秉持腎臟支持理念有助于正確選擇 RRT 方式。由于 AKI 的可逆性，要求在 RRT 過程中不能給腎臟增加新的低灌注，以避免二次打擊或多重打擊，影響腎臟的恢復。CRRT 由于其良好的血流動力學穩定性，要比 IHD 對腎臟灌注影響小，因而是存在血流不穩定及腦水腫 AKI 患者 RRT 的首選方式[6]。已有多項研究表明，接受 CRRT 的 AKI 患者發生透析依賴的情況明顯少于接受 IHD 的 AKI 患者[16-18]。雖然 SLED 對血流動力學的影響小于 IHD，接受 SLED 治療患者的預后也與 CRRT 無明顯差異[19-20]；但 SLED 作為一種延長間歇 RRT 仍存在一些缺點，如醋酸鹽蓄積引起低血壓、易加重腦水腫、抗菌藥物劑量調整困難等，在選用時應慎重[21-23]。PD 的效率雖然較低，但具有操作簡單、成本低、血流動力學穩定、不需要血管通路等優點，在兒科、血流動力學不穩定及不發達地區的 AKI 患者中使用具有一定優勢[24]。有研究表明，AKI 患者接受 PD 治療后的生存率、腎臟恢復情況等結局均優于 CRRT[25]。
4 秉持腎臟支持理念有助于提高 AKI 患者的 RRT 質量
治療與副損傷共同構成了各種臨床干預過程，同樣也存在于 CRRT、IHD、SLED 等 RRT 中。美國梅奧診所的一項研究表明，接受 CRRT 的患者中幾乎所有患者（97%）都發生過至少 1 次不良事件，如低血壓（43%）、低體溫（44%）、心律失常（29%）、貧血（31%）和血小板減少（40%）[26]。英國的一項全國性調查顯示，接受 RRT 后發生死亡的 1357 例患者中有 28 例（2.1%）死于 RRT 并發癥，死亡的主要因素包括繼發感染、高鉀血癥、處方存在問題、血管通路、非工作時間（晚上、周末、節假日等）治療等[27]。
此外，RRT 相關醫源性腎損傷的加重也值得臨床醫生關注，尤其是脫水量過多、血壓未能控制穩定、血液凈化相關感染等問題。由于 RRT 的應用人群多為已經發生嚴重 AKI 的患者，RRT 本身帶來的醫源性腎損傷加重往往表現為腎功能恢復延遲或不恢復。這種醫源性腎損傷加重與進展型 AKI 本身難以區分，因此 RRT 相關醫源性腎損傷加重不易被發現或可能被嚴重低估，目前仍缺乏 RRT 相關腎損傷加重的大樣本量流行病學數據。
為提高 RRT 質量、改善 AKI 患者預后及腎臟轉歸，急性透析質量倡議（Acute Dialysis Quality Initiative）組織于 2016 年發布了一系列精準 CRRT 共識，針對 CRRT 的劑量、液體管理以及人工智能等方面提出了更細致的要求和展望[28-30]。CRRT 是一項涉及多個方面的復雜治療，其中與潛在腎臟損傷加重關系最為密切的就是液體管理。不良的 CRRT 液體管理會導致血壓波動及腎臟低灌注的發生，導致 AKI 加重和腎臟恢復延遲。筆者團隊提出的目標指導容量管理以及容量評估方法有助于提高 CRRT 的液體管理水平，減少其帶來的 AKI 加重，從而有利于腎臟的支持和保護[31-32]。目前雖然國際及國內還沒有統一的 CRRT 質控標準，但近年來 CRRT 相關的質控工作和研究開展地越來越多，已有學者提出了一系列 CRRT 質量提升方法和質量指標，以實現最佳 CRRT 實踐[33-34]。
5 從腎臟支持到體外多器官支持
重癥 AKI 患者往往合并 MODS，RRT 既對腎臟自身起到支持和保護，同時也對心、肺、腦、肝等全身多個器官功能起到支持和保護。Ronco 等[35]在 2002 年就提出多器官支持治療理念。隨著重癥救治技術的進步，重癥血液凈化也向著集成方向發展，除了 RRT，重癥血液凈化技術還包括血液灌流、血漿置換、免疫吸附、體外膜氧合、體外二氧化碳清除及一些組合技術等[4]。重癥血液凈化已從起初的 RRT 邁進了體外器官支持或 EMOS 的時代，目前已經能夠對人體幾乎所有的重要器官衰竭進行支持[36-37]。
目前臨床上使用的體外器官支持設備主要為單器官支持設備，雖然具有多種功能，但不能多任務同時使用。當 MODS 患者需要 EMOS 時，往往需要使用多個設備同時工作，會給臨床救治帶來諸多不便：① 多個設備體積大，占用較多空間，也不方便操作；② 體外血液容量也較大，容易引起低血壓；③ 體外血液需要流經多個血液凈化器（濾器、吸附器或膜肺），容易發生凝血或溶血；④ 不同的體外人工器官也會存在相互影響，需要醫護人員決定不同血液凈化方式之間是同步還是序貫、其連接方式及先后次序等。因此，兼顧 2 個或以上器官同步支持的多功能血液凈化設備或技術逐漸進入臨床，如同時進行腎臟和部分呼吸支持的德國貝朗體外二氧化碳清除+CRRT，以及同時進行肝臟、腎臟和部分呼吸支持的德國 ADVOS 系統，但能夠同時支持 3 個以上器官的 EMOS 設備目前尚未實現[38-39]。
Ronco 等[35]早在 20 多年前就提出多器官支持治療平臺的設想，即設計出一款能同時支持多個器官的機器，根據患者器官衰竭情況，選擇不同的器官支持模塊組合，從而實現多器官同步支持。未來的 EMOS 平臺不僅能夠真正實現多任務，而且界面也將非常友好，參數可根據患者的病情變化靈活調整，易于使用者操作。為實現這樣的 EMOS 平臺，還需要在設備的小型化、不同治療模式的集成化和多功能材料等幾個方面做出不懈的努力。隨著計算機技術、人工智能技術、生物傳感技術及納米技術等的不斷發展，EMOS 平臺是有可能最終實現的。近年來，一些專家已經在這個方向上做了一定的工作，如透析膜肺兼具透析器和氧合器功能，可直接用于肺臟和腎臟聯合支持，如果將來能夠用于臨床，將大大簡化目前體外膜氧合并聯 CRRT 的操作[40-41]。生物型人工肝和生物型人工腎由于兼有排毒和分泌功能，更加接近人體自身器官，在未來的 EMOS 中將占有重要地位[42-43]。
6 結語
血液凈化治療目的從“器官替代”到“器官保護”的升華，有助于減少器官的再損傷和改善預后，當然也對血液凈化治療提出了更高的要求。器官保護要求在血液凈化的管理中，應以當前引起器官損傷和病情進展的主要因素為關鍵目標，實施目標導向的容量、溶質或溫度等管理；并根據患者的病情變化及其對治療的反應，通過加強目標溶質濃度監測及全身和器官血流動力學監測等來對血液凈化治療參數予個體化的動態調整。
此外，值得注意的是，EMOS 雖然能進行多器官支持，但多種體外治療同時進行，在清除更多毒素的同時也會清除更多有用的物質，可能給器官賴以恢復的內環境帶來不利影響，因此 EMOS 并非越多越好，要權衡利弊，慎重選用。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）在重癥監護室（intensive care unit, ICU）的重癥患者中發病率達 50%，是死亡的獨立危險因素[1]。ICU 并發 AKI 患者的死亡率達 40%～60%[1]。ICU 中有 10%～15%的重癥患者因發生嚴重的 AKI 需要行腎臟替代治療（renal replacement therapy, RRT）[2]。一項全球調查顯示，AKI 的 RRT 主要包括連續 RRT（continuous RRT, CRRT）、間歇性血液透析（intermittent hemodialysis, IHD）、持續低效透析（sustained low-efficiency dialysis, SLED）或腹膜透析（peritoneal dialysis, PD），分別占 59%、24%、12%和 5%[3]。由于 AKI 患者的腎臟功能損害存在可逆性，RRT 的時機、方式及理念等與傳統慢性腎病的 RRT 有所不同，其更加關注腎臟支持和保護以及內環境調控[4]。RRT 早期多用于腎功能衰竭的治療，隨著重癥醫學的迅猛發展，目前的應用范圍擴大到各種重癥疾病的救治，如嚴重心衰、急性呼吸窘迫綜合征、重癥急性胰腺炎、中毒、肝衰竭等非腎臟疾病。因此，Mehta[5]針對 AKI 及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）提出了“腎臟支持”的理念。秉持腎臟支持的理念，有助于正確選擇 RRT 的時機、方式、并不斷提高 RRT 的質量。血液凈化治療目的從“器官替代”到“器官保護”的升華，有助于減少器官的再損傷和改善預后，當然也對血液凈化治療提出了更高的要求，尤其是體外多器官支持治療（extracorporeal multiple organ support, EMOS）。本文從器官保護的角度對腎臟替代與腎臟支持的區別以及 CRRT 的關鍵環節進行了詳細闡述，以期提高 AKI 的 RRT 質量，改善 AKI 的預后及腎臟轉歸。
1 腎臟支持與腎臟替代的區別
對于存在終末期腎病（end-stage renal disease, ESRD）的患者，常采用 IHD 或 PD 等方法對原有腎臟功能進行替代，減輕尿毒癥，維持生命。而對于嚴重的 AKI，尤其是合并循環不穩定、腦水腫或肺水腫的重癥患者，常常采用 CRRT 等來改善全身狀態，促進全身及腎臟的恢復[6]。從病理生理的角度講，這兩類患者行人工腎治療的目的并不完全相同。ESRD 的人工腎治療是完全意義上的替代，由于腎臟的病變不可逆，在人工腎治療過程中不需要考慮腎臟是否發生低灌注等繼發損害，是真正意義上的腎臟替代。而 AKI 往往是可逆的，人工腎治療的目的主要是輔助和支持患者的腎臟及全身度過急性損傷期，最終期待腎臟恢復；因此在 AKI 患者行人工腎治療的過程中，需要避免腎臟發生低灌注等二重或多重打擊，強調通過提高 RRT 的質量來進行腎臟支持和腎臟保護，而非單純的腎臟替代。
需要注意的是，不同專家對腎臟支持與腎臟替代的理解并不一致。Mehta[5]早在 2001 年就提出了腎臟支持的理念，但他更強調“腎臟支持”是對其他器官的支持，從而引出了人工腎治療的腎外適應證；但對腎臟本身仍然沿用“腎臟替代”，沒有強調對 AKI 患者的腎臟進行支持和保護。Forni 等[7]從人工腎的能力方面對腎臟替代和腎臟支持進行劃分，認為目前的 RRT 僅僅是對水和電解質進行調節的“腎臟支持”，真正的“腎臟替代”應該替代腎臟的所有功能（包括腎小球、腎小管、內分泌、免疫調節和心血管張力調節），并且不需要抗凝和植入體內；此外，還對 2050 年的“真正腎臟替代”即生物型人工腎進行了展望。
可見，在不同的歷史階段或從不同的角度，學者們將腎臟替代和腎臟支持賦予不同的含義。在目前這個階段，非生物型人工腎治療仍是最重要的人工腎治療方式，臨床上尤其關注 AKI 的轉歸與結局，因此，筆者認為強調 AKI 的“腎臟支持”和腎臟保護更具有重要意義。腎臟替代與腎臟支持的區別[8]見表1。
表1
腎臟替代與腎臟支持的區別
總之，AKI 的腎臟支持與 ESRD 的腎臟替代有著本質的區別，應該將其區分開來。為避免混淆，AKI 的“RRT”應更名為體外“腎臟支持治療”（renal support therapy）[9]。但由于習慣，國際上仍沿襲之前的叫法即 RRT 或 CRRT。即便如此，對于 AKI，臨床上應秉持腎臟支持的理念，這樣有助于正確決定 AKI 血液凈化治療的方式、時機、劑量、容量管理及抗凝等，從而利于提高 RRT 的質量，改善患者的預后及其腎臟本身的轉歸。換而言之，對于 AKI 患者的 RRT，用 RRT/CRRT 做的是腎臟支持，而非腎臟替代。
2 秉持腎臟支持理念有助于正確決定 AKI 的 RRT 開始時機
在臨床上，除了合并高鉀血癥、嚴重酸中毒或肺水腫等需要緊急進行血液凈化的情況外，重癥 AKI 患者的血液凈化開始時機仍是研究和爭論的熱點。有學者針對 AKI 提出類似急性呼吸窘迫綜合征等疾病的器官保護性治療策略，對已發生的 AKI 應允許腎臟低濾過，以減輕受損腎臟的超負荷工作，因此提倡應盡早開始 RRT，避免容量過負荷以及糾正內環境和電解質紊亂[10]。然而，早期進行 RRT 同時也增加了患者導管相關感染、出血或血栓等并發癥、低血壓、繼發離子紊亂、抗菌藥物與微量元素清除方面的風險以及過度治療的可能性[11-12]。近年來，多項多中心研究提示，對于 AKI 2～3 期的患者，無論是否合并膿毒癥，早期和晚期進行 RRT 對死亡率沒有明顯影響[13-15]。
秉持腎臟支持理念將有助于正確決定 AKI 的血液凈化時機。根據目前的證據，AKI 的腎臟替代時機不能單純根據腎功能或 AKI 的分期來定，還必須考慮患者的臨床情況，尤其是患者的腎臟清除能力與機體代謝產物和液體清除需求之間的供需平衡[8]。當腎臟的清除能力尚能滿足全身代謝產物和液體清除需求時，即使達到 AKI 3 期，也不一定需要 RRT；相反，如果患者存在高分解代謝或容量過負荷，超過腎臟的清除能力，即使在 AKI 2 期，也會出現嚴重內環境紊亂，應該開始 RRT，以便及時支持和輔助腎臟，并改善內環境，為全身其他器官帶來益處[8]。
3 秉持腎臟支持理念有助于正確選擇 AKI 的 RRT 方式
AKI 的 RRT 主要包括 CRRT、IHD、SLED 和 PD 這 4 種治療方式。不同治療方法各有優缺點，重癥 AKI 患者該如何選擇 RRT 方式，目前尚缺乏公認的統一標準，臨床醫生需結合患者實際病情、治療模式特點和醫療條件等因素做出合理的選擇。
秉持腎臟支持理念有助于正確選擇 RRT 方式。由于 AKI 的可逆性，要求在 RRT 過程中不能給腎臟增加新的低灌注，以避免二次打擊或多重打擊，影響腎臟的恢復。CRRT 由于其良好的血流動力學穩定性，要比 IHD 對腎臟灌注影響小，因而是存在血流不穩定及腦水腫 AKI 患者 RRT 的首選方式[6]。已有多項研究表明，接受 CRRT 的 AKI 患者發生透析依賴的情況明顯少于接受 IHD 的 AKI 患者[16-18]。雖然 SLED 對血流動力學的影響小于 IHD，接受 SLED 治療患者的預后也與 CRRT 無明顯差異[19-20]；但 SLED 作為一種延長間歇 RRT 仍存在一些缺點，如醋酸鹽蓄積引起低血壓、易加重腦水腫、抗菌藥物劑量調整困難等，在選用時應慎重[21-23]。PD 的效率雖然較低，但具有操作簡單、成本低、血流動力學穩定、不需要血管通路等優點，在兒科、血流動力學不穩定及不發達地區的 AKI 患者中使用具有一定優勢[24]。有研究表明，AKI 患者接受 PD 治療后的生存率、腎臟恢復情況等結局均優于 CRRT[25]。
4 秉持腎臟支持理念有助于提高 AKI 患者的 RRT 質量
治療與副損傷共同構成了各種臨床干預過程，同樣也存在于 CRRT、IHD、SLED 等 RRT 中。美國梅奧診所的一項研究表明，接受 CRRT 的患者中幾乎所有患者（97%）都發生過至少 1 次不良事件，如低血壓（43%）、低體溫（44%）、心律失常（29%）、貧血（31%）和血小板減少（40%）[26]。英國的一項全國性調查顯示，接受 RRT 后發生死亡的 1357 例患者中有 28 例（2.1%）死于 RRT 并發癥，死亡的主要因素包括繼發感染、高鉀血癥、處方存在問題、血管通路、非工作時間（晚上、周末、節假日等）治療等[27]。
此外，RRT 相關醫源性腎損傷的加重也值得臨床醫生關注，尤其是脫水量過多、血壓未能控制穩定、血液凈化相關感染等問題。由于 RRT 的應用人群多為已經發生嚴重 AKI 的患者，RRT 本身帶來的醫源性腎損傷加重往往表現為腎功能恢復延遲或不恢復。這種醫源性腎損傷加重與進展型 AKI 本身難以區分，因此 RRT 相關醫源性腎損傷加重不易被發現或可能被嚴重低估，目前仍缺乏 RRT 相關腎損傷加重的大樣本量流行病學數據。
為提高 RRT 質量、改善 AKI 患者預后及腎臟轉歸，急性透析質量倡議（Acute Dialysis Quality Initiative）組織于 2016 年發布了一系列精準 CRRT 共識，針對 CRRT 的劑量、液體管理以及人工智能等方面提出了更細致的要求和展望[28-30]。CRRT 是一項涉及多個方面的復雜治療，其中與潛在腎臟損傷加重關系最為密切的就是液體管理。不良的 CRRT 液體管理會導致血壓波動及腎臟低灌注的發生，導致 AKI 加重和腎臟恢復延遲。筆者團隊提出的目標指導容量管理以及容量評估方法有助于提高 CRRT 的液體管理水平，減少其帶來的 AKI 加重，從而有利于腎臟的支持和保護[31-32]。目前雖然國際及國內還沒有統一的 CRRT 質控標準，但近年來 CRRT 相關的質控工作和研究開展地越來越多，已有學者提出了一系列 CRRT 質量提升方法和質量指標，以實現最佳 CRRT 實踐[33-34]。
5 從腎臟支持到體外多器官支持
重癥 AKI 患者往往合并 MODS，RRT 既對腎臟自身起到支持和保護，同時也對心、肺、腦、肝等全身多個器官功能起到支持和保護。Ronco 等[35]在 2002 年就提出多器官支持治療理念。隨著重癥救治技術的進步，重癥血液凈化也向著集成方向發展，除了 RRT，重癥血液凈化技術還包括血液灌流、血漿置換、免疫吸附、體外膜氧合、體外二氧化碳清除及一些組合技術等[4]。重癥血液凈化已從起初的 RRT 邁進了體外器官支持或 EMOS 的時代，目前已經能夠對人體幾乎所有的重要器官衰竭進行支持[36-37]。
目前臨床上使用的體外器官支持設備主要為單器官支持設備，雖然具有多種功能，但不能多任務同時使用。當 MODS 患者需要 EMOS 時，往往需要使用多個設備同時工作，會給臨床救治帶來諸多不便：① 多個設備體積大，占用較多空間，也不方便操作；② 體外血液容量也較大，容易引起低血壓；③ 體外血液需要流經多個血液凈化器（濾器、吸附器或膜肺），容易發生凝血或溶血；④ 不同的體外人工器官也會存在相互影響，需要醫護人員決定不同血液凈化方式之間是同步還是序貫、其連接方式及先后次序等。因此，兼顧 2 個或以上器官同步支持的多功能血液凈化設備或技術逐漸進入臨床，如同時進行腎臟和部分呼吸支持的德國貝朗體外二氧化碳清除+CRRT，以及同時進行肝臟、腎臟和部分呼吸支持的德國 ADVOS 系統，但能夠同時支持 3 個以上器官的 EMOS 設備目前尚未實現[38-39]。
Ronco 等[35]早在 20 多年前就提出多器官支持治療平臺的設想，即設計出一款能同時支持多個器官的機器，根據患者器官衰竭情況，選擇不同的器官支持模塊組合，從而實現多器官同步支持。未來的 EMOS 平臺不僅能夠真正實現多任務，而且界面也將非常友好，參數可根據患者的病情變化靈活調整，易于使用者操作。為實現這樣的 EMOS 平臺，還需要在設備的小型化、不同治療模式的集成化和多功能材料等幾個方面做出不懈的努力。隨著計算機技術、人工智能技術、生物傳感技術及納米技術等的不斷發展，EMOS 平臺是有可能最終實現的。近年來，一些專家已經在這個方向上做了一定的工作，如透析膜肺兼具透析器和氧合器功能，可直接用于肺臟和腎臟聯合支持，如果將來能夠用于臨床，將大大簡化目前體外膜氧合并聯 CRRT 的操作[40-41]。生物型人工肝和生物型人工腎由于兼有排毒和分泌功能，更加接近人體自身器官，在未來的 EMOS 中將占有重要地位[42-43]。
6 結語
血液凈化治療目的從“器官替代”到“器官保護”的升華，有助于減少器官的再損傷和改善預后，當然也對血液凈化治療提出了更高的要求。器官保護要求在血液凈化的管理中，應以當前引起器官損傷和病情進展的主要因素為關鍵目標，實施目標導向的容量、溶質或溫度等管理；并根據患者的病情變化及其對治療的反應，通過加強目標溶質濃度監測及全身和器官血流動力學監測等來對血液凈化治療參數予個體化的動態調整。
此外，值得注意的是，EMOS 雖然能進行多器官支持，但多種體外治療同時進行，在清除更多毒素的同時也會清除更多有用的物質，可能給器官賴以恢復的內環境帶來不利影響，因此 EMOS 并非越多越好，要權衡利弊，慎重選用。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
