Poland 綜合征是一種以單側胸壁發育不良或缺失，同時伴有不同程度同側肢體缺陷為典型特征的先天性畸形。由于目前 Poland 綜合征的病因尚未明確，且沒有統一規范的臨床分類及診療方案，臨床容易誤診、漏診，從而延誤治療時機并且影響治療效果。通過查閱近年來國內外 Poland 綜合征診療的相關文獻，該文從病因、臨床表現及分型、診斷及治療幾個方面進行總結闡述，以期提升對 Poland 綜合征的認知，為規范化臨床診療提供參考，提高診治效率。
Poland 綜合征（Poland syndrome, PS）是一種罕見的肌肉骨骼先天性異常，癥狀表現多樣，其典型特征是單側胸部軟組織發育不良或缺失，以及不同程度的同側肢體缺陷[1]，大部分為單側起病，極少數為雙側[2]。PS 還可能伴發心血管畸形、腎臟發育不良、脊柱畸形及各類腫瘤等多系統、多部位異常。由于發病率低、病因不明確、臨床表現豐富、病變程度不同、治療方案多樣，PS 的診治十分困難，常需要多學科協作，通常由胸外科、整形外科、手外科及兒外科等聯合治療。隨著國內外病例報道增加及醫療技術進步，其臨床特征和治療方案得到持續更新和完善。本文從病因及流行病學、臨床表現及分型、診斷與評估、臨床治療及進展 4 個方面對 PS 作出全面總結分析，重點介紹了胸部及肢體畸形的手術治療方式，為 PS 的系統化、規范化診療提供參考。
1 病因及流行病學
PS 新生兒發病率約為 1/30000，日本相關研究報道其新生兒發病率約為 1/17000，匈牙利地區新生兒發病率為 1/52530[1]。男女發病比例約為 3∶1，左右側發病比例約為 1∶3[3]。PS 大部分為散發病例，但也有家族性病例報道[4]。由于 PS 的個體差異顯著，并且具有較強的遺傳異質性，導致其病因及發病機制尚未明確，目前最為廣泛接受的病因假說是由 Bavinck 等[5]提出的鎖骨下動脈供應中斷序列（subclavian artery supply disruption sequence, SASDS），該理論認為 PS 的可能致病機制是鎖骨下動脈的發育受到了破壞，在胚胎發育 6 周左右，鎖骨下動脈及其分支發育中斷，造成胸肌和遠端肢體的供血不足，從而導致區域性的發育異常。但歐陽熠燁[6]利用 CT 血管造影分析 PS 患者鎖骨下動脈及其分支的形態，發現患側鎖骨下動脈及其分支在血管長度、血管容積、血管管徑方面較健側無明顯異常，且與胸大肌缺失的嚴重程度不存在相關性，因此不能完全用 SASDS 假說解釋其發病機制。也有學者認為 PS 是由于中胚層側面在受精后 16～28 d 時的分裂缺陷所致[7]。家族性病例報道提示病因可能與遺傳因素相關，多篇報道對其遺傳模式進行了探討，提出了常染色體顯性遺傳[8]、多基因遺傳[3]等假設。還有文獻表明染色體異常以及基因突變可能是導致 PS 發生的原因，特別是影響胸壁肌肉和骨骼結構的基因[1]。Miltiadous 等[9]在一例 PS 患兒中發現 SFMBT1 基因突變，該基因與轉錄抑制有關，SFMBT1 基因表達顯著減少導致鎖骨下動脈發育缺陷或影響妊娠后期的成肌細胞分化過程，從而引發 PS。Glass 等[10]在一例 Poland-Moebius 綜合征患者中發現與與胚胎期神經血管發育相關的基因 PLXND1 發生突變。Vaccari 等[11]對 120 例 PS 患者進行全基因組檢測，發現了一些罕見的拷貝數變異，這些基因突變通過影響胚胎發育過程中胸腰部肌肉的發育而致病。另有研究顯示，孕婦吸煙、濫用可卡因、病毒性感染、使用米索前列醇等可能導致胎兒患 PS 風險增加[1]。
2 臨床表現及分型
PS 的典型表現為先天性一側胸壁組織發育不良或缺如伴同側上肢畸形，另外還可能伴有其他畸形，如右位心、鎖骨短小、高肩胛、漏斗胸、腎發育不全、遺傳性球形紅細胞增多癥、白血病、神經母細胞瘤、乳腺癌、心臟畸形等[12]。Romanini 等[8]總結了 245 例 PS 患者的表型并回顧既往文獻分型提出了一種 PS 分型方法：1 型，獨立的胸肌缺損（無肋骨及上肢畸形）；2a 型，胸肌缺損伴上肢畸形無肋骨畸形；2b 型，胸肌缺損伴肋骨畸形無上肢畸形；3 型，胸肌缺損伴上肢及肋骨畸形。
2.1 胸部畸形
PS 患者常見胸部畸形包括胸大肌、胸小肌的發育不良或缺如，同時同側背闊肌、三角肌、前鋸肌、岡上肌、岡下肌和外斜肌等都可能有不同程度的發育不良。胸壁及腋窩毛發、汗腺缺失也較為常見。胸部骨骼中肋骨、肋軟骨、鎖骨、胸骨等的畸形或缺失將導致漏斗胸、雞胸、胸壁凹陷等胸廓畸形，PS 患者的肋骨缺損中 18%為右側，40%為左側，肋骨及肋軟骨發育不全或缺失較常發生在第 2～4 肋或第 3～5 肋，其中第 2 肋受影響最少[1]。嚴重的畸形將導致呼吸障礙，肺疝較罕見，在一些肋骨缺損患者中，肺疝只在呼吸道感染發作期間發生，新生兒患者較少在正常呼吸或哭泣期間發生肺疝[13]。患者還可能出現乳房發育不良或缺失、乳頭及乳暈復合體發育不良或缺失、乳暈色素改變、乳頭肥大、副乳、多乳頭等。Romanini 等[14]于 2016 年提出了針對 PS 胸部異常的 TBN（Thorax, Breast, Nipple-areola complex）分型，即 T 指胸廓：從 T1（僅胸大肌缺損）到 T4（肌肉、胸骨和肋骨缺陷）；B 指乳房（僅適用于女性）：B1（乳房發育不良）或 B2（乳房缺失）；N 指乳頭乳暈復合體：從 N1（乳頭乳暈復合體發育不良伴有<2 cm 的錯位）到 N3（乳頭乳暈復合體缺失）。
2.2 肢體異常
PS 可能出現的肢體異常包括上肢短小、尺橈骨融合、短指、并指、缺指、中節指骨發育不良、手指深淺屈肌融合、腕骨融合、腕骨發育不良、髂骨發育不良、單側臀大肌發育不良、下肢發育不全、腳趾并趾（罕見）、Sprengel 畸形（先天性肩部抬高綜合征）等。其中上肢畸形尤其是手部畸形較為常見，其嚴重程度呈現出近端輕、遠端重的規律[15]。Al-Qattan 等[16]2001 年提出了手部畸形分型方法：1 型，手的外形基本正常；2 型，與對側對比，手的外形較小；3 型，典型的手短并指畸形，手功能基本正常；4 型，某些手指的部分功能喪失；5 型，某些手指出現缺如，已無功能；6 型，掌指關節以遠所有手指已完全缺如；7 型，腕骨以遠完全缺如畸形。既往文獻中分型多專注手部畸形，Catena 等[17]同時針對手部及上肢畸形提出了新的分型，即Ⅰ：無手/上肢異常；Ⅱ：手發育不良但無形態和功能異常；Ⅲ：并指畸形伴 5 個功能性手指，指骨可能存在形態異常和部分活動受限；Ⅳ：并指畸形伴多根功能性手指；Ⅴ：并指畸形伴手指缺失或無功能；Ⅵ：手畸形伴近端尺橈骨融合；Ⅶ：手畸形伴先天性高肩胛癥；Ⅷ：其他相關畸形。
2.3 其他伴發畸形
2.3.1 心血管系統疾病
Baas 等[18]回顧分析了 627 例 PS 患者，發現 10%的患者伴發心血管相關疾病。PS 患者同時發生右位心相對少見，有文獻報道了 56 例病例，且大多為左側胸壁軟組織及肋骨畸形[19]。Torre 等[20]2010 年報道了 14 例 PS 合并右位心患者，發現所有患者都存在左側 2 根及以上肋骨發育不良，因此認為肋骨發育不良是右位心發生的必要條件。還有學者認為是胚胎期左側肋骨發育不良造成了心臟右位偏移[19]，但 Corella Aznar 等[21]報道了一例合并右位心的 PS 患者并沒有顯示任何肋骨異常，說明心臟轉位并不必須肋骨缺損或發育不全。部分學者認為胚胎期的右位心異常導致了左側鎖骨下動脈血流異常，從而引發 PS[22]。PS 患者還可能合并肺靜脈回流異常、卵圓孔未閉、室間隔缺損、心臟血管肉瘤等心臟疾病[23]。
2.3.2 Moebius 綜合征及 Klippel-Feil 綜合征
Moebius（也稱 M?bius）綜合征是一種非常罕見的先天性神經系統疾病，臨床上以患者哭笑、面無表情、不能皺眉、眼球外展運動受限、雙眼不能閉合、雙側鼻唇溝消失、吸吮困難等為特點[24]。15%的 Moebius 患者伴發 PS[10]，因此提出了 Poland-Moebius 綜合征[25]，該病發病率為 1/50 萬[10]。Klippel-Feil 綜合征即先天性頸椎融合畸形，包括短頸、后發際線低和頸部活動受限三大臨床特點，其發生與 PS 關系密切[26]。有學者認為 SASDS 理論為 Moebius、Klippel-Feil 和 PS 的發病機制[5]。
2.3.3 其他系統疾病
越來越多的惡性腫瘤被報道與 PS 相關，如乳腺癌、胃癌、宮頸癌、肺癌、白血病、淋巴瘤等[27]。Huang 等[28]報道了 2 例 PS 合并乳腺癌患者，并回顧性分析了 21 例患者的臨床特征，所有病例均有胸肌受累。其他并發癥包括凝血功能障礙、腎臟發育不良、尿道下裂、雙重輸尿管、異位脾、肝臟外翻、顱面部發育異常、第 4 腦室孔閉塞綜合征、血管瘤、神經纖維瘤、脊柱畸形、視網膜錯構瘤、視網膜血管異常、先天性高胰島素血癥。
3 診斷與評估
由于病因學不明確，PS 主要通過臨床表現明確診斷，胸大肌的缺失或者發育不良是 PS 的主要臨床特征，大部分病例在出生時發現胸部及肢體缺陷而被診斷[3]。高頻超聲是診斷 PS 的一線影像學方法，高頻超聲可以清晰顯示 PS 患者胸壁各層解剖結構，超聲主要表現為患側胸大肌全部缺如或部分缺如，部分可合并胸小肌缺如[29]。胸部 X 線有助于胸廓及肋骨畸形的檢查，CT 及 MRI 可以更準確地顯示肌肉及骨骼病變程度，CT 3D 重建技術能夠精準評估 PS 胸大肌缺失量和背闊肌容量，對于手術選擇具有重要作用[6]。針對嬰幼兒患者，超聲因無輻射、快速、簡便、價格低，可作為首選檢查，只有當胸腔異常需要手術時，才建議采用 CT（不含造影劑）或 MRI 進行評估，優先選擇 MRI 檢查[3]。PS 常涉及多系統多部位病變，因此診斷時除了胸部及肢體相關檢查，還應該篩查其他系統并發癥。
4 臨床治療及進展
目前還沒有任何明確的解決方案來治療 PS 或其他由遺傳因素引起的畸形綜合征，但是對于其主要畸形及并發癥的手術治療是十分關鍵的。PS 手術時機及手術方式的選擇除取決于患者臨床表現及其嚴重程度，還需要考慮患者性別、年齡、心理狀況以及對手術的需求與期望，同時也與醫院及醫生技術水平相關。除非有明顯呼吸障礙、心血管畸形及肢體功能障礙，大部分患者可于青春期后決定是否手術治療，手術以改善外觀為主要目的。Baldelli 等[30]指出，在青少年時期進行手術重建可能對患者體象功能、心理狀態、生活質量有極其積極的影響。但也有學者認為，如果過早進行手術創傷，會有抑制生長的風險，以及早期修復以后可能還需要多次手術以適應患者生長發育[31]。目前的共識認為延遲手術將有利于患者自行作出手術抉擇并且能避免因生長發育再次手術[1]。
4.1 胸廓及乳房畸形治療
目前沒有相應指南規范胸壁畸形的手術指征，絕大部份患者胸壁畸形不伴隨功能障礙，并不影響日常生活及活動，但胸壁畸形在一定程度上影響患者的心理健康及生活質量，通過胸壁矯形及乳房再造可得到良好對稱的胸廓外形。除非有明顯的呼吸障礙，胸部畸形在生命早期可能不需要任何干預，Chandran 等[13]報道了一例因左側肋骨缺損而發生肺疝氣的新生兒，在沒有任何醫療干預措施下，患兒 6 歲時肺疝自行消退并維持穩定。一般來說，以下指征可能需要手術干預[32]：① 單側胸壁凹陷，并隨著年齡的增長而進展；② 胸廓對肺和臟的保護不足；③ 胸壁矛盾運動；④ 女性乳房發育不全或乳房缺失；⑤ 男性缺乏胸大肌和腋窩前褶皺，改善胸部輪廓美觀需求。
胸壁重建手術包括骨性結構重建及軟組織結構重建。自體脂肪移植、皮瓣移植及假體置入是目前胸廓及乳房軟組織缺損修復的主要方法。男性患者胸壁重建主要為肌肉組織重建，而女性患者，除了重建胸壁肌肉機構，通常還需行乳房重建，由于自體脂肪移植技術發展，加之其來源豐富、操作簡便、出血少、恢復快、塑形效果好、組織相容性高等優點，逐漸廣泛應用于胸壁及乳房重建。Delay 等[33]認為在脂肪量合適情況下，自體脂肪移植應該為首選治療方法，輕度胸壁及乳房畸形可以通過多次自體脂肪填充改善。此外，可以通過計算機輔助手術治療精確計算脂肪移植量，減少手術次數。張昊等[34]通過計算機輔助脂肪移植治療了 18 例 PS 患兒，通過術前計算機模擬技術輔助下進行缺損區 3D 圖像的重建并分區，計算每個區域缺損量，利用 3D 打印模型對 PS 胸部軟組織畸形患兒進行脂肪移植手術，術后隨訪 6 個月發現計算機輔助游離脂肪移植治療兒童 PS 的胸部軟組織畸形均得到改善，術后滿意度較高。對于缺損組織量較大的患者，自體脂肪移植組織量少，難以維持穩定形態，則需皮瓣轉移或假體植入。PS 胸壁修復常用皮瓣有背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、股前外側穿支皮瓣等，由于背闊肌肌瓣具有解剖恒定、血供豐富、組織量大等優點，是目前修復 PS 患者胸壁及乳房畸形最常用的組織瓣，通過背闊肌轉移替代胸大肌維持胸壁形態，同時可以為乳房假體植入提供組織覆蓋。近年來，為了獲得更短小隱蔽的手術切口，減少手術瘢痕，機器人輔助[35]及內鏡輔助[36]技術已被用于背闊肌轉移修復 PS 患者胸壁和乳房再造，術后均獲得良好效果。自體脂肪移植可以為假體和皮瓣移植提供組織覆蓋，同時填補局部缺損和凹陷，謝江淼等[37]采用橫行股薄肌肌皮瓣移植術聯合多次自體脂肪移植右胸壁填充術修復男性 PS 患者 1 例，術后效果滿意。Delay 等[38]利用自體脂肪填充聯合定制硅膠假體植入進行女性乳房重建，術后取得良好乳房形態及對稱性，患者滿意度較高。隨著計算機輔助醫療技術進步，其在修復重建手術中的應用越來越廣泛，Chavoin 等[39]通過計算機輔助設計和制造定制硅膠假體，對 301 例女性先天性胸壁畸形患者進行了乳房重建。
前胸壁畸形如前胸凹陷壓迫心肺時，Nuss 手術有助于抬高胸骨，解除內臟壓迫，改善胸廓外形，對于前胸壁不對稱而不伴隨心/肺壓迫患者，可行軟骨切除術或截骨術改善外觀。小于 5 cm×5 cm 的胸壁缺損可不用材料進行胸壁重建，通常認為當胸壁缺損直徑大于 5 cm 或存在 4 根及以上肋骨缺損時由于胸廓的反常運動，發生肺疝及呼吸系統損傷風險較高，應及時進行胸壁重建，而隨著重建材料的不斷發展，有學者提出應重建所有缺損以降低胸壁不穩定性[40]。用于胸壁骨性重建的材料主要包括：① 自體組織：如肋骨、肋軟骨、髂骨等；②異體組織：金屬（網、絲、板等）、硅橡膠、聚四氟乙烯、Gore-Tex 補片、Marlex 網等[33]。3D 技術的應用使胸壁重建更加準確、高效[41]，術前 3D 模型成像及模型打印有助于制定及改善手術計劃，Romanini 等[8]利用 3D 打印機打印金屬假體用于胸部重建，完美配合患者肋骨缺損獲得了滿意的胸廓對稱性。3D 打印技術可提高植入體適配率和手術成功率，但個體化定制費用較高，目前未頻繁使用。乳頭乳暈再造的常用方法是皮下單蒂皮瓣和雙蒂皮瓣再造乳頭聯合文身再造乳暈[42]。
4.2 手部及上肢畸形的治療
根據 Catena 等[17]提出的手部及上肢分型，Ⅰ型及Ⅱ型可不行手術治療，其余類型需根據畸形程度及對手及上肢功能活動影響程度決定手術時機，手術次數與畸形程度相關[43]，手部畸形矯正重點在于改善手部功能，主要矯正并指畸形，對短指及缺指一般不治療[44]。并指畸形的矯正應在出生后 12～24 個月開始，但如果并指畸形發生在不同長度的手指之間，建議在 6～12 個月之間進行早期手術，以減少屈曲攣縮或成角畸形的風險[3]。分指手術主要包括分指、指蹼重建和指體側方皮膚覆蓋 3 個方面，其中指蹼重建是關鍵，方法包括多種 Z 字皮瓣、雙三角皮瓣、矩形皮瓣、以掌背動脈穿支設計的島狀皮瓣、五邊形皮瓣、改良雙翼皮瓣、沙漏樣推進皮瓣等[45]。針對指骨或手指缺失可行足部游離趾骨轉移或足趾移植再造手術，但功能及美學效果較差。尺橈骨融合治療方法主要有分離尺橈骨連接處重建尺橈關節和尺橈骨截骨術兩大類[46]。Sprengel 畸形的手術方法主要包括改良 Woodward 術式和改良 Green 術式，目前多采用改良 Woodward 術式[47]。肱骨-胸壁纖維束帶是導致 PS 患者產生腋蹼畸形的直接原因及解剖學基礎，鐘文耀等[48]采用肱骨-胸壁纖維束帶切除術治療 8 例 PS 伴腋蹼畸形患者，術后患者均獲得腋部外觀及功能的改善。
5 小結與展望
PS 是一種罕見的先天畸形，其臨床變現多樣，目前尚無明確病因及發病機制，許多證據指向其發病與遺傳相關，由于發病率低、病例多為散發導致其病因學研究進展緩慢，建立有效的信息網、系統化收集患者數據將有助于病因學研究。由于臨床表現多種多樣，沒有統一的臨床分型及治療標準，臨床上 PS 容易被誤診、漏診，導致患者的治療時機及方案的選擇有較大的個性化差異。PS 患者的治療應該是循序漸進的，相比單一大手術，適當使用保守治療聯合多次微創手術更有利于患者治療，整形外科、胸外科、兒外科、骨科及心理學等多學科團隊合作不僅利于病情評估與治療方案制定，優化治療時機，同時兼顧患者心理健康狀況，提高患者生活質量。計算機輔助技術聯合 3D 打印技術使 PS 治療更加準確、高效、美觀，提供更多更優化的手術方式應成為今后發展的目標之一。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
Poland 綜合征（Poland syndrome, PS）是一種罕見的肌肉骨骼先天性異常，癥狀表現多樣，其典型特征是單側胸部軟組織發育不良或缺失，以及不同程度的同側肢體缺陷[1]，大部分為單側起病，極少數為雙側[2]。PS 還可能伴發心血管畸形、腎臟發育不良、脊柱畸形及各類腫瘤等多系統、多部位異常。由于發病率低、病因不明確、臨床表現豐富、病變程度不同、治療方案多樣，PS 的診治十分困難，常需要多學科協作，通常由胸外科、整形外科、手外科及兒外科等聯合治療。隨著國內外病例報道增加及醫療技術進步，其臨床特征和治療方案得到持續更新和完善。本文從病因及流行病學、臨床表現及分型、診斷與評估、臨床治療及進展 4 個方面對 PS 作出全面總結分析，重點介紹了胸部及肢體畸形的手術治療方式，為 PS 的系統化、規范化診療提供參考。
1 病因及流行病學
PS 新生兒發病率約為 1/30000，日本相關研究報道其新生兒發病率約為 1/17000，匈牙利地區新生兒發病率為 1/52530[1]。男女發病比例約為 3∶1，左右側發病比例約為 1∶3[3]。PS 大部分為散發病例，但也有家族性病例報道[4]。由于 PS 的個體差異顯著，并且具有較強的遺傳異質性，導致其病因及發病機制尚未明確，目前最為廣泛接受的病因假說是由 Bavinck 等[5]提出的鎖骨下動脈供應中斷序列（subclavian artery supply disruption sequence, SASDS），該理論認為 PS 的可能致病機制是鎖骨下動脈的發育受到了破壞，在胚胎發育 6 周左右，鎖骨下動脈及其分支發育中斷，造成胸肌和遠端肢體的供血不足，從而導致區域性的發育異常。但歐陽熠燁[6]利用 CT 血管造影分析 PS 患者鎖骨下動脈及其分支的形態，發現患側鎖骨下動脈及其分支在血管長度、血管容積、血管管徑方面較健側無明顯異常，且與胸大肌缺失的嚴重程度不存在相關性，因此不能完全用 SASDS 假說解釋其發病機制。也有學者認為 PS 是由于中胚層側面在受精后 16～28 d 時的分裂缺陷所致[7]。家族性病例報道提示病因可能與遺傳因素相關，多篇報道對其遺傳模式進行了探討，提出了常染色體顯性遺傳[8]、多基因遺傳[3]等假設。還有文獻表明染色體異常以及基因突變可能是導致 PS 發生的原因，特別是影響胸壁肌肉和骨骼結構的基因[1]。Miltiadous 等[9]在一例 PS 患兒中發現 SFMBT1 基因突變，該基因與轉錄抑制有關，SFMBT1 基因表達顯著減少導致鎖骨下動脈發育缺陷或影響妊娠后期的成肌細胞分化過程，從而引發 PS。Glass 等[10]在一例 Poland-Moebius 綜合征患者中發現與與胚胎期神經血管發育相關的基因 PLXND1 發生突變。Vaccari 等[11]對 120 例 PS 患者進行全基因組檢測，發現了一些罕見的拷貝數變異，這些基因突變通過影響胚胎發育過程中胸腰部肌肉的發育而致病。另有研究顯示，孕婦吸煙、濫用可卡因、病毒性感染、使用米索前列醇等可能導致胎兒患 PS 風險增加[1]。
2 臨床表現及分型
PS 的典型表現為先天性一側胸壁組織發育不良或缺如伴同側上肢畸形，另外還可能伴有其他畸形，如右位心、鎖骨短小、高肩胛、漏斗胸、腎發育不全、遺傳性球形紅細胞增多癥、白血病、神經母細胞瘤、乳腺癌、心臟畸形等[12]。Romanini 等[8]總結了 245 例 PS 患者的表型并回顧既往文獻分型提出了一種 PS 分型方法：1 型，獨立的胸肌缺損（無肋骨及上肢畸形）；2a 型，胸肌缺損伴上肢畸形無肋骨畸形；2b 型，胸肌缺損伴肋骨畸形無上肢畸形；3 型，胸肌缺損伴上肢及肋骨畸形。
2.1 胸部畸形
PS 患者常見胸部畸形包括胸大肌、胸小肌的發育不良或缺如，同時同側背闊肌、三角肌、前鋸肌、岡上肌、岡下肌和外斜肌等都可能有不同程度的發育不良。胸壁及腋窩毛發、汗腺缺失也較為常見。胸部骨骼中肋骨、肋軟骨、鎖骨、胸骨等的畸形或缺失將導致漏斗胸、雞胸、胸壁凹陷等胸廓畸形，PS 患者的肋骨缺損中 18%為右側，40%為左側，肋骨及肋軟骨發育不全或缺失較常發生在第 2～4 肋或第 3～5 肋，其中第 2 肋受影響最少[1]。嚴重的畸形將導致呼吸障礙，肺疝較罕見，在一些肋骨缺損患者中，肺疝只在呼吸道感染發作期間發生，新生兒患者較少在正常呼吸或哭泣期間發生肺疝[13]。患者還可能出現乳房發育不良或缺失、乳頭及乳暈復合體發育不良或缺失、乳暈色素改變、乳頭肥大、副乳、多乳頭等。Romanini 等[14]于 2016 年提出了針對 PS 胸部異常的 TBN（Thorax, Breast, Nipple-areola complex）分型，即 T 指胸廓：從 T1（僅胸大肌缺損）到 T4（肌肉、胸骨和肋骨缺陷）；B 指乳房（僅適用于女性）：B1（乳房發育不良）或 B2（乳房缺失）；N 指乳頭乳暈復合體：從 N1（乳頭乳暈復合體發育不良伴有<2 cm 的錯位）到 N3（乳頭乳暈復合體缺失）。
2.2 肢體異常
PS 可能出現的肢體異常包括上肢短小、尺橈骨融合、短指、并指、缺指、中節指骨發育不良、手指深淺屈肌融合、腕骨融合、腕骨發育不良、髂骨發育不良、單側臀大肌發育不良、下肢發育不全、腳趾并趾（罕見）、Sprengel 畸形（先天性肩部抬高綜合征）等。其中上肢畸形尤其是手部畸形較為常見，其嚴重程度呈現出近端輕、遠端重的規律[15]。Al-Qattan 等[16]2001 年提出了手部畸形分型方法：1 型，手的外形基本正常；2 型，與對側對比，手的外形較小；3 型，典型的手短并指畸形，手功能基本正常；4 型，某些手指的部分功能喪失；5 型，某些手指出現缺如，已無功能；6 型，掌指關節以遠所有手指已完全缺如；7 型，腕骨以遠完全缺如畸形。既往文獻中分型多專注手部畸形，Catena 等[17]同時針對手部及上肢畸形提出了新的分型，即Ⅰ：無手/上肢異常；Ⅱ：手發育不良但無形態和功能異常；Ⅲ：并指畸形伴 5 個功能性手指，指骨可能存在形態異常和部分活動受限；Ⅳ：并指畸形伴多根功能性手指；Ⅴ：并指畸形伴手指缺失或無功能；Ⅵ：手畸形伴近端尺橈骨融合；Ⅶ：手畸形伴先天性高肩胛癥；Ⅷ：其他相關畸形。
2.3 其他伴發畸形
2.3.1 心血管系統疾病
Baas 等[18]回顧分析了 627 例 PS 患者，發現 10%的患者伴發心血管相關疾病。PS 患者同時發生右位心相對少見，有文獻報道了 56 例病例，且大多為左側胸壁軟組織及肋骨畸形[19]。Torre 等[20]2010 年報道了 14 例 PS 合并右位心患者，發現所有患者都存在左側 2 根及以上肋骨發育不良，因此認為肋骨發育不良是右位心發生的必要條件。還有學者認為是胚胎期左側肋骨發育不良造成了心臟右位偏移[19]，但 Corella Aznar 等[21]報道了一例合并右位心的 PS 患者并沒有顯示任何肋骨異常，說明心臟轉位并不必須肋骨缺損或發育不全。部分學者認為胚胎期的右位心異常導致了左側鎖骨下動脈血流異常，從而引發 PS[22]。PS 患者還可能合并肺靜脈回流異常、卵圓孔未閉、室間隔缺損、心臟血管肉瘤等心臟疾病[23]。
2.3.2 Moebius 綜合征及 Klippel-Feil 綜合征
Moebius（也稱 M?bius）綜合征是一種非常罕見的先天性神經系統疾病，臨床上以患者哭笑、面無表情、不能皺眉、眼球外展運動受限、雙眼不能閉合、雙側鼻唇溝消失、吸吮困難等為特點[24]。15%的 Moebius 患者伴發 PS[10]，因此提出了 Poland-Moebius 綜合征[25]，該病發病率為 1/50 萬[10]。Klippel-Feil 綜合征即先天性頸椎融合畸形，包括短頸、后發際線低和頸部活動受限三大臨床特點，其發生與 PS 關系密切[26]。有學者認為 SASDS 理論為 Moebius、Klippel-Feil 和 PS 的發病機制[5]。
2.3.3 其他系統疾病
越來越多的惡性腫瘤被報道與 PS 相關，如乳腺癌、胃癌、宮頸癌、肺癌、白血病、淋巴瘤等[27]。Huang 等[28]報道了 2 例 PS 合并乳腺癌患者，并回顧性分析了 21 例患者的臨床特征，所有病例均有胸肌受累。其他并發癥包括凝血功能障礙、腎臟發育不良、尿道下裂、雙重輸尿管、異位脾、肝臟外翻、顱面部發育異常、第 4 腦室孔閉塞綜合征、血管瘤、神經纖維瘤、脊柱畸形、視網膜錯構瘤、視網膜血管異常、先天性高胰島素血癥。
3 診斷與評估
由于病因學不明確，PS 主要通過臨床表現明確診斷，胸大肌的缺失或者發育不良是 PS 的主要臨床特征，大部分病例在出生時發現胸部及肢體缺陷而被診斷[3]。高頻超聲是診斷 PS 的一線影像學方法，高頻超聲可以清晰顯示 PS 患者胸壁各層解剖結構，超聲主要表現為患側胸大肌全部缺如或部分缺如，部分可合并胸小肌缺如[29]。胸部 X 線有助于胸廓及肋骨畸形的檢查，CT 及 MRI 可以更準確地顯示肌肉及骨骼病變程度，CT 3D 重建技術能夠精準評估 PS 胸大肌缺失量和背闊肌容量，對于手術選擇具有重要作用[6]。針對嬰幼兒患者，超聲因無輻射、快速、簡便、價格低，可作為首選檢查，只有當胸腔異常需要手術時，才建議采用 CT（不含造影劑）或 MRI 進行評估，優先選擇 MRI 檢查[3]。PS 常涉及多系統多部位病變，因此診斷時除了胸部及肢體相關檢查，還應該篩查其他系統并發癥。
4 臨床治療及進展
目前還沒有任何明確的解決方案來治療 PS 或其他由遺傳因素引起的畸形綜合征，但是對于其主要畸形及并發癥的手術治療是十分關鍵的。PS 手術時機及手術方式的選擇除取決于患者臨床表現及其嚴重程度，還需要考慮患者性別、年齡、心理狀況以及對手術的需求與期望，同時也與醫院及醫生技術水平相關。除非有明顯呼吸障礙、心血管畸形及肢體功能障礙，大部分患者可于青春期后決定是否手術治療，手術以改善外觀為主要目的。Baldelli 等[30]指出，在青少年時期進行手術重建可能對患者體象功能、心理狀態、生活質量有極其積極的影響。但也有學者認為，如果過早進行手術創傷，會有抑制生長的風險，以及早期修復以后可能還需要多次手術以適應患者生長發育[31]。目前的共識認為延遲手術將有利于患者自行作出手術抉擇并且能避免因生長發育再次手術[1]。
4.1 胸廓及乳房畸形治療
目前沒有相應指南規范胸壁畸形的手術指征，絕大部份患者胸壁畸形不伴隨功能障礙，并不影響日常生活及活動，但胸壁畸形在一定程度上影響患者的心理健康及生活質量，通過胸壁矯形及乳房再造可得到良好對稱的胸廓外形。除非有明顯的呼吸障礙，胸部畸形在生命早期可能不需要任何干預，Chandran 等[13]報道了一例因左側肋骨缺損而發生肺疝氣的新生兒，在沒有任何醫療干預措施下，患兒 6 歲時肺疝自行消退并維持穩定。一般來說，以下指征可能需要手術干預[32]：① 單側胸壁凹陷，并隨著年齡的增長而進展；② 胸廓對肺和臟的保護不足；③ 胸壁矛盾運動；④ 女性乳房發育不全或乳房缺失；⑤ 男性缺乏胸大肌和腋窩前褶皺，改善胸部輪廓美觀需求。
胸壁重建手術包括骨性結構重建及軟組織結構重建。自體脂肪移植、皮瓣移植及假體置入是目前胸廓及乳房軟組織缺損修復的主要方法。男性患者胸壁重建主要為肌肉組織重建，而女性患者，除了重建胸壁肌肉機構，通常還需行乳房重建，由于自體脂肪移植技術發展，加之其來源豐富、操作簡便、出血少、恢復快、塑形效果好、組織相容性高等優點，逐漸廣泛應用于胸壁及乳房重建。Delay 等[33]認為在脂肪量合適情況下，自體脂肪移植應該為首選治療方法，輕度胸壁及乳房畸形可以通過多次自體脂肪填充改善。此外，可以通過計算機輔助手術治療精確計算脂肪移植量，減少手術次數。張昊等[34]通過計算機輔助脂肪移植治療了 18 例 PS 患兒，通過術前計算機模擬技術輔助下進行缺損區 3D 圖像的重建并分區，計算每個區域缺損量，利用 3D 打印模型對 PS 胸部軟組織畸形患兒進行脂肪移植手術，術后隨訪 6 個月發現計算機輔助游離脂肪移植治療兒童 PS 的胸部軟組織畸形均得到改善，術后滿意度較高。對于缺損組織量較大的患者，自體脂肪移植組織量少，難以維持穩定形態，則需皮瓣轉移或假體植入。PS 胸壁修復常用皮瓣有背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、股前外側穿支皮瓣等，由于背闊肌肌瓣具有解剖恒定、血供豐富、組織量大等優點，是目前修復 PS 患者胸壁及乳房畸形最常用的組織瓣，通過背闊肌轉移替代胸大肌維持胸壁形態，同時可以為乳房假體植入提供組織覆蓋。近年來，為了獲得更短小隱蔽的手術切口，減少手術瘢痕，機器人輔助[35]及內鏡輔助[36]技術已被用于背闊肌轉移修復 PS 患者胸壁和乳房再造，術后均獲得良好效果。自體脂肪移植可以為假體和皮瓣移植提供組織覆蓋，同時填補局部缺損和凹陷，謝江淼等[37]采用橫行股薄肌肌皮瓣移植術聯合多次自體脂肪移植右胸壁填充術修復男性 PS 患者 1 例，術后效果滿意。Delay 等[38]利用自體脂肪填充聯合定制硅膠假體植入進行女性乳房重建，術后取得良好乳房形態及對稱性，患者滿意度較高。隨著計算機輔助醫療技術進步，其在修復重建手術中的應用越來越廣泛，Chavoin 等[39]通過計算機輔助設計和制造定制硅膠假體，對 301 例女性先天性胸壁畸形患者進行了乳房重建。
前胸壁畸形如前胸凹陷壓迫心肺時，Nuss 手術有助于抬高胸骨，解除內臟壓迫，改善胸廓外形，對于前胸壁不對稱而不伴隨心/肺壓迫患者，可行軟骨切除術或截骨術改善外觀。小于 5 cm×5 cm 的胸壁缺損可不用材料進行胸壁重建，通常認為當胸壁缺損直徑大于 5 cm 或存在 4 根及以上肋骨缺損時由于胸廓的反常運動，發生肺疝及呼吸系統損傷風險較高，應及時進行胸壁重建，而隨著重建材料的不斷發展，有學者提出應重建所有缺損以降低胸壁不穩定性[40]。用于胸壁骨性重建的材料主要包括：① 自體組織：如肋骨、肋軟骨、髂骨等；②異體組織：金屬（網、絲、板等）、硅橡膠、聚四氟乙烯、Gore-Tex 補片、Marlex 網等[33]。3D 技術的應用使胸壁重建更加準確、高效[41]，術前 3D 模型成像及模型打印有助于制定及改善手術計劃，Romanini 等[8]利用 3D 打印機打印金屬假體用于胸部重建，完美配合患者肋骨缺損獲得了滿意的胸廓對稱性。3D 打印技術可提高植入體適配率和手術成功率，但個體化定制費用較高，目前未頻繁使用。乳頭乳暈再造的常用方法是皮下單蒂皮瓣和雙蒂皮瓣再造乳頭聯合文身再造乳暈[42]。
4.2 手部及上肢畸形的治療
根據 Catena 等[17]提出的手部及上肢分型，Ⅰ型及Ⅱ型可不行手術治療，其余類型需根據畸形程度及對手及上肢功能活動影響程度決定手術時機，手術次數與畸形程度相關[43]，手部畸形矯正重點在于改善手部功能，主要矯正并指畸形，對短指及缺指一般不治療[44]。并指畸形的矯正應在出生后 12～24 個月開始，但如果并指畸形發生在不同長度的手指之間，建議在 6～12 個月之間進行早期手術，以減少屈曲攣縮或成角畸形的風險[3]。分指手術主要包括分指、指蹼重建和指體側方皮膚覆蓋 3 個方面，其中指蹼重建是關鍵，方法包括多種 Z 字皮瓣、雙三角皮瓣、矩形皮瓣、以掌背動脈穿支設計的島狀皮瓣、五邊形皮瓣、改良雙翼皮瓣、沙漏樣推進皮瓣等[45]。針對指骨或手指缺失可行足部游離趾骨轉移或足趾移植再造手術，但功能及美學效果較差。尺橈骨融合治療方法主要有分離尺橈骨連接處重建尺橈關節和尺橈骨截骨術兩大類[46]。Sprengel 畸形的手術方法主要包括改良 Woodward 術式和改良 Green 術式，目前多采用改良 Woodward 術式[47]。肱骨-胸壁纖維束帶是導致 PS 患者產生腋蹼畸形的直接原因及解剖學基礎，鐘文耀等[48]采用肱骨-胸壁纖維束帶切除術治療 8 例 PS 伴腋蹼畸形患者，術后患者均獲得腋部外觀及功能的改善。
5 小結與展望
PS 是一種罕見的先天畸形，其臨床變現多樣，目前尚無明確病因及發病機制，許多證據指向其發病與遺傳相關，由于發病率低、病例多為散發導致其病因學研究進展緩慢，建立有效的信息網、系統化收集患者數據將有助于病因學研究。由于臨床表現多種多樣，沒有統一的臨床分型及治療標準，臨床上 PS 容易被誤診、漏診，導致患者的治療時機及方案的選擇有較大的個性化差異。PS 患者的治療應該是循序漸進的，相比單一大手術，適當使用保守治療聯合多次微創手術更有利于患者治療，整形外科、胸外科、兒外科、骨科及心理學等多學科團隊合作不僅利于病情評估與治療方案制定，優化治療時機，同時兼顧患者心理健康狀況，提高患者生活質量。計算機輔助技術聯合 3D 打印技術使 PS 治療更加準確、高效、美觀，提供更多更優化的手術方式應成為今后發展的目標之一。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。