輕度創傷性腦損傷在我國有著數量龐大的發病人群，近年來研究指出，重返工作崗位作為其康復的關鍵目標，標志著患者能夠重新開始融入社會，而盡早地恢復正常工作生活，對于患者的康復有著積極影響。該文從個體、疾病、職業、社會支持 4 個方面總結影響重返工作崗位的相關因素，并介紹了隨訪與健康教育、神經調節技術、癥狀管理、社會支持、認知與職業康復、多學科職業康復等干預措施，旨在為促進我國輕度創傷性腦損傷患者重返工作崗位的研究提供參考。
引用本文： 馬秀娟, 曾麗, 韓欣怡, 李文瑞, 王楨楨, 張志剛. 輕度創傷性腦損傷患者重返工作崗位的研究進展. 華西醫學, 2023, 38(9): 1411-1416. doi: 10.7507/1002-0179.202303160 復制
創傷性腦損傷（traumatic brain injury, TBI）作為世界范圍內的重大公共衛生問題，每年影響全球超過 5000 萬人[1]，在我國的患病率約為 442/10 萬人[2]，其中 70%～90%的病例是輕度 TBI（mild TBI, mTBI）[3]。mTBI 指患者遭受創傷后格拉斯哥昏迷量表評分為 13～15 分，昏迷不超過 30 min 且失憶時間不超過 24 h[4-5]，常見于 18～65 歲的成年男性[6]。盡管大部分患者在受傷后能很快恢復正常的工作和生活，但仍有一部分患者伴隨長期癥狀，如頭痛、記憶力下降、情緒困擾、認知功能的持續損傷，容易給患者、家庭及社會帶來直接或潛在的不利影響。既往研究表明，重返工作崗位（return to work, RTW）是 mTBI 患者康復的重要里程碑，是預后的決定性因素[7]，與腦損傷患者身心健康的改善和生活質量及滿意度的提高密切相關[8]。目前，國外研究指出社會人口學、疾病本身、社會支持等各種因素均影響 mTBI 患者實現 RTW[5]，而國內研究較少。因此，本文從 RTW 的概念、影響因素和干預措施等方面進行綜述，以期為促進我國 mTBI 患者 RTW 的相關研究及干預方案提供參考。
1 RTW 的概念與意義
當前，國內外對于 RTW 還未有公認的定義。國外學者認為 RTW 是指患者或醫療保健人員主動采取措施促進患者在治療期間或治療后能繼續工作[9]。也有學者指出，RTW 是一種治療結果，一般指個體因傷病離開工作崗位后，又重新回到從前或其他的崗位，并繼續承擔工作任務，也被認為是恢復了完成工作任務的能力[10]。國內學者認為，RTW 是指個體在病假后又重新回到工作崗位并開展工作任務的行為[11]。雖然對 RTW 的概念尚未有明確界定，但都認同其是指個體傷病后又重新回到工作崗位。
mTBI 是最常見的腦損傷形式，會經常影響處于工作年齡的患者群體[12]。盡管 mTBI 后恢復一般較好，但高達 20%的患者可能會由于軀體、認知和情緒癥狀影響工作能力[13]。研究顯示，多達 1/3 的患者在損傷后 6 或 12 個月時存在就業問題[14]，由疾病導致的社會資源損失成本每年約為 200 億歐元[15]。工作是收入的主要來源，也是參與社交和實現自我認同需要的必需條件。研究顯示，RTW 患者在獨立生活、重新融入和參與社交方面表現出更高的功能水平，其生活質量和滿意度也更高，而由于損傷無法實現 RTW 的患者可能經歷更嚴重的伴隨癥狀以及更消極的情緒困擾，需要更多的康復干預，不但危害患者的身心健康，也加重了社會及家庭的負擔[16]。此外，世界衛生組織已將恢復與工作相關的活動作為衡量損傷和殘疾的關鍵標準，其標志著患者從疾病狀態恢復正常的社會生活[7-8]。因此，損傷后的積極 RTW 對個人、家庭及社會均具有重要的積極影響。
2 RTW 的影響因素
2.1 個體因素
2.1.1 社會人口學因素
多項研究顯示，年齡、性別、是否有伴侶、民族、傷前職業狀態和文化程度與 TBI 患者 RTW 密切相關[17-20]。相較于年長患者而言，年輕人在 mTBI 后通常具有更好的功能結果，RTW 的主動性更高；但年齡較小也可能是 RTW 長期結果的負面影響因素，由于年輕人正處于職業生涯的早期階段，可能是較為脆弱的群體[17]。男性患者實現 RTW 的可能性高于女性；有伴侶支持的患者能夠獲得更多的理解與幫助，會讓他們更有信心恢復工作[19-20]。從事管理或腦力工作的患者更可能恢復工作能力，傷前職業狀態可能是 RTW 的影響因素[20-21]。文化程度較高的患者在傷后更有工作意愿，可能與較高的教育水平對腦損傷后認知和就業成就感具有保護作用有關[18]，提示為工作年齡的 mTBI 患者提供教育支持很重要。
2.1.2 RTW 的動機
個人動機既可能是 RTW 的促進因素，也可能是阻礙因素[22]。個人動機作為促進因素的情況下，工作作為患者生活的重要部分，其動機通常是希望恢復正常生活和回歸有意義的活動；患者也可能因為經濟壓力想盡快賺取收入，這樣一來個人動機是受傷后工作的強大動力；此外，部分患者的自我效能感也促進了 RTW。而另一方面，這種動機可能導致患者沒有充分認識到過早 RTW 會遭遇的困難，甚至出現個人應對不足，萌生自殺的想法[22]。
2.2 疾病相關因素
與疾病相關的因素是常見阻礙 RTW 的原因。患者腦損傷嚴重程度、認知障礙、損傷后持續癥狀（頭暈、頭痛及疲勞等）、精神健康因素和獨立活動能力等影響早期 RTW。研究顯示，患者昏迷與住院時間越長，越容易導致延遲 RTW[17, 23]。損傷后 1 年 RTW 與神經心理測量表現相關，認知困難可能比身體困難給 RTW 帶來更大的障礙，使得患者在記憶、注意力、執行功能及溝通等方面面臨挑戰[19, 23]，其中記憶是最突出的阻礙因素，記憶缺陷可能直接影響 RTW，患者也可能擔心因記憶問題在工作中更容易犯錯，這會影響他們的工作能力和表現，甚至導致被解雇[22]。而情緒癥狀讓患者擔憂很難完成一天的工作，在現實中，情緒抱怨往往因其主觀性而被低估和忽視。盡管有研究指出，心理問題的存在不是獲得就業的障礙，但相關癥狀的長期持續會損害個體的工作能力，與較差的就業穩定性顯著相關[20, 22]。此外，損傷后持續存在的頭暈、頭痛及疲勞等癥狀，也是患者繼續經歷的工作障礙[13, 23]。頭暈是 mTBI 后長期恢復的有力影響因素，還與影響 RTW 的精神健康問題和功能限制有關[24]。疲勞被認為是限制 RTW 的最普遍因素，而獨立活動能力是損傷后 RTW 的另一個積極影響因素，活動能力較高的患者更有可能繼續工作[23]。
2.3 工作相關因素
工作調整是 RTW 的常見影響因素。為了促進患者 RTW，有必要對他們的崗位和工作時間進行調整，而工作調整會導致其地位降低，一些人也可能會失去工作動力，最終面臨失業[13, 22-23]。改變工作條件也是促進 RTW 的策略，比如安靜的環境、配置休息設施、在家辦公等，可能為患病員工提供便利[17, 23]。但往往因為雇主缺乏腦損傷與工作相關后果的知識，使得工作支持變得更加復雜，讓改變工作因素的促進策略難以實施。另外，研究指出 RTW 的時間也是影響工作的重要、可變的因素[25]，這強調了在早期康復計劃中加入早期虛擬職業訓練的重要性，以促進患者與雇主的接觸，并在 RTW 前最大限度地進行調整和準備。
2.4 社會支持
2.4.1 家庭與同事支持
mTBI 患者經歷治療后，獲得來自家庭、同事的支持有助于他們保持積極樂觀的心態，并增強 RTW 的信心。家庭支持作為社會支持的重要來源，對于促進 mTBI 后 RTW 有較大意義。雇主與同事支持是影響 RTW 的另一個關鍵因素[26]。雇主對待員工有積極的態度和強有力的支持，讓 RTW 員工勝任適應他們能力的崗位，并讓其在工作時間上擁有靈活性，同事也給予支持與理解，幫助他們在病假期間與工作單位保持聯系，這極大地促進了 RTW。相反，雇主給予員工更大的工作期望及壓力，缺少對他們的理解，更容易導致 RTW 失敗[13, 22]。
2.4.2 醫療服務
全科醫生被認為是有資格就創傷性損傷提供醫療指導的關鍵角色[27]。然而，若醫生未能就病程、損傷后癥狀持續時間和未來實現 RTW 的康復計劃提供指導，或就如何應對癥狀提供建議，患者缺乏循序漸進 RTW 的個性化指導，則可能導致患者社會隔離和長期未工作。由社區工作者進行的隨訪評估經常被認為導致壓力過大和過于頻繁，盡管社區的目的是支持患者恢復工作能力，但有患者表示這讓其有被逼迫盡快回歸工作的錯覺，這還增加并延長了他們的損傷后癥狀，誤讓周圍人以為其患有特殊疾病，這些帶有歧視的污名化經歷更加阻礙患者實現 RTW[13]。而社會福利資源用于 TBI 后康復的投入力度也會影響患者是否可以盡快回歸社會及實現 RTW[13]。
總之，國內對于 mTBI 患者 RTW 的相關研究關注很少，綜合考慮 mTBI 后 RTW 的意義，我國學者應重視并積極開展相關研究，確定在國內文化背景下 mTBI 患者實現 RTW 的影響因素；醫療保健工作者應重點關注年長、受教育程度低、經濟水平低、缺乏社會支持、存在后遺癥的患者，將職業康復作為 mTBI 患者康復的重要目標，針對一些可改變因素，如頭痛、疲勞、情緒癥狀、社會支持等構建康復干預方案；醫療保健人員有必要加強與患者工作職場聯系，促使工作單位能為患者提供較好的工作環境，適當調整崗位，并幫助患者積極處理疾病與工作的關系。
3 RTW 的干預
3.1 隨訪與健康教育
隨訪的目的是評估癥狀的持續時間及嚴重程度、癥狀對日常生活的影響、是否有新發癥狀、是否有情緒困擾、患者的恢復情況、了解患者的 RTW 意愿及可能遇到的問題等[28]。更重要的是要對影響患者 RTW 的風險因素進行篩查，包括人口學特征、更嚴重的情緒癥狀、后遺癥、職業因素、社會支持力度等。建議對有癥狀的患者在出院后 2～4 周內隨訪 1 次，直到癥狀好轉[27]。隨訪過程中要為患者提供健康指導，應在受傷或首次評估 1 周內進行[27]。健康教育可以提高患者的健康素養，從而促使患者產生有益的行為改變，有利于減少患者的情緒困擾[29]。健康指導的內容包括：損傷后病程和癥狀知識，癥狀持續時間；關于如何應對癥狀的建議；恢復日常活動的建議；產生情緒問題時的心理疏導，有效的壓力應對方式；如何尋求社會支持；正確對待 RTW 的意愿；RTW 的個性化指導等[27, 30]。然而，目前缺乏循證臨床實踐指南來指導全科醫生對 mTBI 患者實施健康指導。
3.2 神經調節技術
非侵入性神經調節是管理 mTBI 的新方法之一，其機制是通過適應神經的可塑性介導，從而改善功能并減輕癥狀[31]。Buhagiar 等[31]的系統評價提出重復經顱磁刺激、經顱直流電刺激、腦電圖神經反饋等可能對 mTBI 后的各種癥狀和生理功能有積極影響。Stilling 等[32]和 Walker 等[33]也認為重復經顱磁刺激、腦電圖神經反饋干預改善了 RTW。但重復經顱磁刺激的副作用較大，而使用神經反饋和經顱直流電刺激鮮有不良事件。現階段因對 mTBI 人群的神經調節干預證據較少，尚不能明確認為神經調節技術對 mTBI 患者實現 RTW 有益，但有必要對 mTBI 的神經調節干預進行進一步研究。
3.3 后遺癥管理與干預
mTBI 患者會在數天或數周內康復，但部分患者會長期伴隨創傷后癥狀，包括頭痛、頭暈、疲勞、睡眠障礙等軀體主訴，抑郁、焦慮等常見的心理問題，記憶困難與執行功能下降相關的認知障礙，這可能導致延遲 RTW[5]。全科醫生應評估和管理腦損傷后患者長期存在的癥狀、心理問題以及認知功能，可使用 Rivermead 腦震蕩后癥狀問卷、心理問題檢查表及認知評估量表等篩查和監測腦損傷患者，可根據評估結果給予患者健康指導、心理干預、認知干預等綜合干預措施，必要時將患者轉診到神經科、心理科等進一步治療[27]。
關于 mTBI 后遺癥的管理與干預目前沒有足夠的證據支持。研究顯示，治療偏頭痛的藥物對頭痛、頭暈和記憶障礙等癥狀有一定的改善，非甾體類抗炎藥可減輕頭痛癥狀，但目前美國食品藥品監督管理局尚未批準任何藥物用于治療 mTBI 后的神經精神癥狀[34]。Kraemer 等[35]的研究指出，創傷后失眠是頭痛的風險因素，有必要采取針對性的睡眠障礙干預措施，以降低頭痛的發生率。而對于超過 3 個月持續性頭痛的治療仍具有挑戰，需要包括預防性藥物在內的多學科方法，而降鈣素基因相關肽單克隆抗體等新療法未來也可能成為選擇[36]。另外，有學者認為頭暈主要是由于前庭-眼反射異常所導致，早期進行前庭物理訓練可減輕頭暈和平衡障礙[24]，但目前尚無該方法用于持續性癥狀干預的相關研究。此外，適當的有氧運動可能在改善后遺癥時具有獨特效果，通過調節腦部血流量和神經營養因子，可以促進認知功能恢復和改善相關癥狀[37]。
3.4 社會支持
mTBI 患者獲得來自家庭、同事以及醫護人員的幫助和支持能使他們更有信心接受康復干預，有利于促進 RTW。家庭是患者獲得社會支持的重要來源，其對于指導 mTBI 患者實現 RTW 具有重大意義。護理人員有必要對家屬開展腦創傷后康復相關的健康教育，提高家屬對 mTBI 后 RTW 重要性的認知，有助于患者獲得更多的家庭支持，增強 RTW 的決心和信心。同時，來自雇主與同事的理解和支持也十分重要，雇主給予患者適當的工作調整，為他們提供便利的工作條件，同事能夠協助他們完成比較困難的工作任務，幫助他們在受傷后盡早接觸工作環境，有利于促進患者實現 RTW。另外，醫護人員提供的個性化指導必不可少，可以通過開展健康教育、心理指導、病友會經驗分享等，為患者答疑解惑，讓他們正確認識 RTW。
3.5 認知與職業康復
既往研究表明，認知康復對 mTBI 后 RTW 的干預效果存在爭議[38-39]。Manoli 等[40]的系統評價強調了 mTBI 患者認知和行為功能與職業康復之間的聯系，也建議將認知干預作為職業治療的一部分。主要由職業治療師評估干擾工作和生活的認知缺陷，進行特定認知技能再訓練，還推薦個性化、基于情景的認知干預措施，重點關注注意力、記憶和執行功能，這樣的認知評估和干預可能促進 RTW[40]。Fure 等[41]的研究對輕至中度 TBI 患者實施認知訓練和就業支持聯合干預，其認知訓練為特別側重于緩解頭痛、疲勞、睡眠困難、注意力、記憶和執行功能等認知癥狀的策略；而職業干預是在就業專家的支持下進行職業規劃及技能培訓，認知訓練聯合職業干預可幫助患者恢復損傷前的功能，加速患者實現 RTW。然而，現階段缺乏關于 mTBI 患者 RTW 的認知行為評估工具以及培訓方案，建議未來的研究應集中在認知行為因素對職業結果的預測能力上，這樣有利于全科醫生依靠特定的因素來改善患者的職業指導，也要進一步驗證以家庭和社區為基礎的認知康復相對于以醫院為基礎的認知康復的潛在優勢。
3.6 多學科職業康復
考慮到 mTBI 患者 RTW 影響因素的復雜性，根據軀體、心理、社會及工作模式開展的多學科康復更多地應用在 mTBI 患者職業康復領域。Rytte 等[42]進行的隨機對照試驗中，干預組患者接受基于個人或團體的心理治療、運動治療、物理治療以及雇主會議等多學科指導，結果顯示這樣可以更有效地減少 mTBI 的長期癥狀，積極影響 RTW 和疾病軌跡。有研究者進行了一項與職業康復有關的隊列研究，職業治療師、物理治療師和神經心理學家等組成的多學科小組對處于工作年齡的 mTBI 患者開展職業評估、規劃及工作相關能力培訓，以及實施個性化的心理干預，提供與工作相關的支持，結果顯示 97%的患者在接受職業康復后實現RTW [43]。然而，盡管多學科康復團隊為 mTBI 患者提供全方位的干預能有效改善其生活質量，促進患者 RTW，但也要考慮干預實施者的專業能力，有必要加強對實施者的職業培訓，這樣可提高干預的有效性。
綜上，醫療保健人員要從多個方面實施干預措施，以促進 mTBI 患者實現 RTW，如開展健康宣教及長期隨訪、積極改善日常活動能力、后遺癥管理及癥狀干預、鼓勵同事及家人給予患者支持等，并根據定期的患者評估結果，開展多學科職業康復干預。
4 小結
RTW 是 mTBI 患者從疾病狀態回歸正常社會生活的標志。國外已開展較多研究探索其影響因素及康復干預方案，但國內醫療服務層面對其的研究較少。應充分發揮醫療人員的優勢，引導宣傳職業康復的重要性，鑒于醫療資源不足等問題，建議由綜合醫院牽頭把 mTBI 管理與基層醫療相結合，建立多學科康復團隊，充分利用醫聯體資源和信息化手段，為重點人群提供健康指導。另外，可通過心理及認知干預幫助患者重塑 RTW 的信心。未來應多開展研究探索影響國內 mTBI 患者 RTW 的因素，并借鑒國外的豐富經驗，構建適合我國文化背景和醫療服務的干預方案，以促進患者實現 RTW，提高生活質量。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
創傷性腦損傷（traumatic brain injury, TBI）作為世界范圍內的重大公共衛生問題，每年影響全球超過 5000 萬人[1]，在我國的患病率約為 442/10 萬人[2]，其中 70%～90%的病例是輕度 TBI（mild TBI, mTBI）[3]。mTBI 指患者遭受創傷后格拉斯哥昏迷量表評分為 13～15 分，昏迷不超過 30 min 且失憶時間不超過 24 h[4-5]，常見于 18～65 歲的成年男性[6]。盡管大部分患者在受傷后能很快恢復正常的工作和生活，但仍有一部分患者伴隨長期癥狀，如頭痛、記憶力下降、情緒困擾、認知功能的持續損傷，容易給患者、家庭及社會帶來直接或潛在的不利影響。既往研究表明，重返工作崗位（return to work, RTW）是 mTBI 患者康復的重要里程碑，是預后的決定性因素[7]，與腦損傷患者身心健康的改善和生活質量及滿意度的提高密切相關[8]。目前，國外研究指出社會人口學、疾病本身、社會支持等各種因素均影響 mTBI 患者實現 RTW[5]，而國內研究較少。因此，本文從 RTW 的概念、影響因素和干預措施等方面進行綜述，以期為促進我國 mTBI 患者 RTW 的相關研究及干預方案提供參考。
1 RTW 的概念與意義
當前，國內外對于 RTW 還未有公認的定義。國外學者認為 RTW 是指患者或醫療保健人員主動采取措施促進患者在治療期間或治療后能繼續工作[9]。也有學者指出，RTW 是一種治療結果，一般指個體因傷病離開工作崗位后，又重新回到從前或其他的崗位，并繼續承擔工作任務，也被認為是恢復了完成工作任務的能力[10]。國內學者認為，RTW 是指個體在病假后又重新回到工作崗位并開展工作任務的行為[11]。雖然對 RTW 的概念尚未有明確界定，但都認同其是指個體傷病后又重新回到工作崗位。
mTBI 是最常見的腦損傷形式，會經常影響處于工作年齡的患者群體[12]。盡管 mTBI 后恢復一般較好，但高達 20%的患者可能會由于軀體、認知和情緒癥狀影響工作能力[13]。研究顯示，多達 1/3 的患者在損傷后 6 或 12 個月時存在就業問題[14]，由疾病導致的社會資源損失成本每年約為 200 億歐元[15]。工作是收入的主要來源，也是參與社交和實現自我認同需要的必需條件。研究顯示，RTW 患者在獨立生活、重新融入和參與社交方面表現出更高的功能水平，其生活質量和滿意度也更高，而由于損傷無法實現 RTW 的患者可能經歷更嚴重的伴隨癥狀以及更消極的情緒困擾，需要更多的康復干預，不但危害患者的身心健康，也加重了社會及家庭的負擔[16]。此外，世界衛生組織已將恢復與工作相關的活動作為衡量損傷和殘疾的關鍵標準，其標志著患者從疾病狀態恢復正常的社會生活[7-8]。因此，損傷后的積極 RTW 對個人、家庭及社會均具有重要的積極影響。
2 RTW 的影響因素
2.1 個體因素
2.1.1 社會人口學因素
多項研究顯示，年齡、性別、是否有伴侶、民族、傷前職業狀態和文化程度與 TBI 患者 RTW 密切相關[17-20]。相較于年長患者而言，年輕人在 mTBI 后通常具有更好的功能結果，RTW 的主動性更高；但年齡較小也可能是 RTW 長期結果的負面影響因素，由于年輕人正處于職業生涯的早期階段，可能是較為脆弱的群體[17]。男性患者實現 RTW 的可能性高于女性；有伴侶支持的患者能夠獲得更多的理解與幫助，會讓他們更有信心恢復工作[19-20]。從事管理或腦力工作的患者更可能恢復工作能力，傷前職業狀態可能是 RTW 的影響因素[20-21]。文化程度較高的患者在傷后更有工作意愿，可能與較高的教育水平對腦損傷后認知和就業成就感具有保護作用有關[18]，提示為工作年齡的 mTBI 患者提供教育支持很重要。
2.1.2 RTW 的動機
個人動機既可能是 RTW 的促進因素，也可能是阻礙因素[22]。個人動機作為促進因素的情況下，工作作為患者生活的重要部分，其動機通常是希望恢復正常生活和回歸有意義的活動；患者也可能因為經濟壓力想盡快賺取收入，這樣一來個人動機是受傷后工作的強大動力；此外，部分患者的自我效能感也促進了 RTW。而另一方面，這種動機可能導致患者沒有充分認識到過早 RTW 會遭遇的困難，甚至出現個人應對不足，萌生自殺的想法[22]。
2.2 疾病相關因素
與疾病相關的因素是常見阻礙 RTW 的原因。患者腦損傷嚴重程度、認知障礙、損傷后持續癥狀（頭暈、頭痛及疲勞等）、精神健康因素和獨立活動能力等影響早期 RTW。研究顯示，患者昏迷與住院時間越長，越容易導致延遲 RTW[17, 23]。損傷后 1 年 RTW 與神經心理測量表現相關，認知困難可能比身體困難給 RTW 帶來更大的障礙，使得患者在記憶、注意力、執行功能及溝通等方面面臨挑戰[19, 23]，其中記憶是最突出的阻礙因素，記憶缺陷可能直接影響 RTW，患者也可能擔心因記憶問題在工作中更容易犯錯，這會影響他們的工作能力和表現，甚至導致被解雇[22]。而情緒癥狀讓患者擔憂很難完成一天的工作，在現實中，情緒抱怨往往因其主觀性而被低估和忽視。盡管有研究指出，心理問題的存在不是獲得就業的障礙，但相關癥狀的長期持續會損害個體的工作能力，與較差的就業穩定性顯著相關[20, 22]。此外，損傷后持續存在的頭暈、頭痛及疲勞等癥狀，也是患者繼續經歷的工作障礙[13, 23]。頭暈是 mTBI 后長期恢復的有力影響因素，還與影響 RTW 的精神健康問題和功能限制有關[24]。疲勞被認為是限制 RTW 的最普遍因素，而獨立活動能力是損傷后 RTW 的另一個積極影響因素，活動能力較高的患者更有可能繼續工作[23]。
2.3 工作相關因素
工作調整是 RTW 的常見影響因素。為了促進患者 RTW，有必要對他們的崗位和工作時間進行調整，而工作調整會導致其地位降低，一些人也可能會失去工作動力，最終面臨失業[13, 22-23]。改變工作條件也是促進 RTW 的策略，比如安靜的環境、配置休息設施、在家辦公等，可能為患病員工提供便利[17, 23]。但往往因為雇主缺乏腦損傷與工作相關后果的知識，使得工作支持變得更加復雜，讓改變工作因素的促進策略難以實施。另外，研究指出 RTW 的時間也是影響工作的重要、可變的因素[25]，這強調了在早期康復計劃中加入早期虛擬職業訓練的重要性，以促進患者與雇主的接觸，并在 RTW 前最大限度地進行調整和準備。
2.4 社會支持
2.4.1 家庭與同事支持
mTBI 患者經歷治療后，獲得來自家庭、同事的支持有助于他們保持積極樂觀的心態，并增強 RTW 的信心。家庭支持作為社會支持的重要來源，對于促進 mTBI 后 RTW 有較大意義。雇主與同事支持是影響 RTW 的另一個關鍵因素[26]。雇主對待員工有積極的態度和強有力的支持，讓 RTW 員工勝任適應他們能力的崗位，并讓其在工作時間上擁有靈活性，同事也給予支持與理解，幫助他們在病假期間與工作單位保持聯系，這極大地促進了 RTW。相反，雇主給予員工更大的工作期望及壓力，缺少對他們的理解，更容易導致 RTW 失敗[13, 22]。
2.4.2 醫療服務
全科醫生被認為是有資格就創傷性損傷提供醫療指導的關鍵角色[27]。然而，若醫生未能就病程、損傷后癥狀持續時間和未來實現 RTW 的康復計劃提供指導，或就如何應對癥狀提供建議，患者缺乏循序漸進 RTW 的個性化指導，則可能導致患者社會隔離和長期未工作。由社區工作者進行的隨訪評估經常被認為導致壓力過大和過于頻繁，盡管社區的目的是支持患者恢復工作能力，但有患者表示這讓其有被逼迫盡快回歸工作的錯覺，這還增加并延長了他們的損傷后癥狀，誤讓周圍人以為其患有特殊疾病，這些帶有歧視的污名化經歷更加阻礙患者實現 RTW[13]。而社會福利資源用于 TBI 后康復的投入力度也會影響患者是否可以盡快回歸社會及實現 RTW[13]。
總之，國內對于 mTBI 患者 RTW 的相關研究關注很少，綜合考慮 mTBI 后 RTW 的意義，我國學者應重視并積極開展相關研究，確定在國內文化背景下 mTBI 患者實現 RTW 的影響因素；醫療保健工作者應重點關注年長、受教育程度低、經濟水平低、缺乏社會支持、存在后遺癥的患者，將職業康復作為 mTBI 患者康復的重要目標，針對一些可改變因素，如頭痛、疲勞、情緒癥狀、社會支持等構建康復干預方案；醫療保健人員有必要加強與患者工作職場聯系，促使工作單位能為患者提供較好的工作環境，適當調整崗位，并幫助患者積極處理疾病與工作的關系。
3 RTW 的干預
3.1 隨訪與健康教育
隨訪的目的是評估癥狀的持續時間及嚴重程度、癥狀對日常生活的影響、是否有新發癥狀、是否有情緒困擾、患者的恢復情況、了解患者的 RTW 意愿及可能遇到的問題等[28]。更重要的是要對影響患者 RTW 的風險因素進行篩查，包括人口學特征、更嚴重的情緒癥狀、后遺癥、職業因素、社會支持力度等。建議對有癥狀的患者在出院后 2～4 周內隨訪 1 次，直到癥狀好轉[27]。隨訪過程中要為患者提供健康指導，應在受傷或首次評估 1 周內進行[27]。健康教育可以提高患者的健康素養，從而促使患者產生有益的行為改變，有利于減少患者的情緒困擾[29]。健康指導的內容包括：損傷后病程和癥狀知識，癥狀持續時間；關于如何應對癥狀的建議；恢復日常活動的建議；產生情緒問題時的心理疏導，有效的壓力應對方式；如何尋求社會支持；正確對待 RTW 的意愿；RTW 的個性化指導等[27, 30]。然而，目前缺乏循證臨床實踐指南來指導全科醫生對 mTBI 患者實施健康指導。
3.2 神經調節技術
非侵入性神經調節是管理 mTBI 的新方法之一，其機制是通過適應神經的可塑性介導，從而改善功能并減輕癥狀[31]。Buhagiar 等[31]的系統評價提出重復經顱磁刺激、經顱直流電刺激、腦電圖神經反饋等可能對 mTBI 后的各種癥狀和生理功能有積極影響。Stilling 等[32]和 Walker 等[33]也認為重復經顱磁刺激、腦電圖神經反饋干預改善了 RTW。但重復經顱磁刺激的副作用較大，而使用神經反饋和經顱直流電刺激鮮有不良事件。現階段因對 mTBI 人群的神經調節干預證據較少，尚不能明確認為神經調節技術對 mTBI 患者實現 RTW 有益，但有必要對 mTBI 的神經調節干預進行進一步研究。
3.3 后遺癥管理與干預
mTBI 患者會在數天或數周內康復，但部分患者會長期伴隨創傷后癥狀，包括頭痛、頭暈、疲勞、睡眠障礙等軀體主訴，抑郁、焦慮等常見的心理問題，記憶困難與執行功能下降相關的認知障礙，這可能導致延遲 RTW[5]。全科醫生應評估和管理腦損傷后患者長期存在的癥狀、心理問題以及認知功能，可使用 Rivermead 腦震蕩后癥狀問卷、心理問題檢查表及認知評估量表等篩查和監測腦損傷患者，可根據評估結果給予患者健康指導、心理干預、認知干預等綜合干預措施，必要時將患者轉診到神經科、心理科等進一步治療[27]。
關于 mTBI 后遺癥的管理與干預目前沒有足夠的證據支持。研究顯示，治療偏頭痛的藥物對頭痛、頭暈和記憶障礙等癥狀有一定的改善，非甾體類抗炎藥可減輕頭痛癥狀，但目前美國食品藥品監督管理局尚未批準任何藥物用于治療 mTBI 后的神經精神癥狀[34]。Kraemer 等[35]的研究指出，創傷后失眠是頭痛的風險因素，有必要采取針對性的睡眠障礙干預措施，以降低頭痛的發生率。而對于超過 3 個月持續性頭痛的治療仍具有挑戰，需要包括預防性藥物在內的多學科方法，而降鈣素基因相關肽單克隆抗體等新療法未來也可能成為選擇[36]。另外，有學者認為頭暈主要是由于前庭-眼反射異常所導致，早期進行前庭物理訓練可減輕頭暈和平衡障礙[24]，但目前尚無該方法用于持續性癥狀干預的相關研究。此外，適當的有氧運動可能在改善后遺癥時具有獨特效果，通過調節腦部血流量和神經營養因子，可以促進認知功能恢復和改善相關癥狀[37]。
3.4 社會支持
mTBI 患者獲得來自家庭、同事以及醫護人員的幫助和支持能使他們更有信心接受康復干預，有利于促進 RTW。家庭是患者獲得社會支持的重要來源，其對于指導 mTBI 患者實現 RTW 具有重大意義。護理人員有必要對家屬開展腦創傷后康復相關的健康教育，提高家屬對 mTBI 后 RTW 重要性的認知，有助于患者獲得更多的家庭支持，增強 RTW 的決心和信心。同時，來自雇主與同事的理解和支持也十分重要，雇主給予患者適當的工作調整，為他們提供便利的工作條件，同事能夠協助他們完成比較困難的工作任務，幫助他們在受傷后盡早接觸工作環境，有利于促進患者實現 RTW。另外，醫護人員提供的個性化指導必不可少，可以通過開展健康教育、心理指導、病友會經驗分享等，為患者答疑解惑，讓他們正確認識 RTW。
3.5 認知與職業康復
既往研究表明，認知康復對 mTBI 后 RTW 的干預效果存在爭議[38-39]。Manoli 等[40]的系統評價強調了 mTBI 患者認知和行為功能與職業康復之間的聯系，也建議將認知干預作為職業治療的一部分。主要由職業治療師評估干擾工作和生活的認知缺陷，進行特定認知技能再訓練，還推薦個性化、基于情景的認知干預措施，重點關注注意力、記憶和執行功能，這樣的認知評估和干預可能促進 RTW[40]。Fure 等[41]的研究對輕至中度 TBI 患者實施認知訓練和就業支持聯合干預，其認知訓練為特別側重于緩解頭痛、疲勞、睡眠困難、注意力、記憶和執行功能等認知癥狀的策略；而職業干預是在就業專家的支持下進行職業規劃及技能培訓，認知訓練聯合職業干預可幫助患者恢復損傷前的功能，加速患者實現 RTW。然而，現階段缺乏關于 mTBI 患者 RTW 的認知行為評估工具以及培訓方案，建議未來的研究應集中在認知行為因素對職業結果的預測能力上，這樣有利于全科醫生依靠特定的因素來改善患者的職業指導，也要進一步驗證以家庭和社區為基礎的認知康復相對于以醫院為基礎的認知康復的潛在優勢。
3.6 多學科職業康復
考慮到 mTBI 患者 RTW 影響因素的復雜性，根據軀體、心理、社會及工作模式開展的多學科康復更多地應用在 mTBI 患者職業康復領域。Rytte 等[42]進行的隨機對照試驗中，干預組患者接受基于個人或團體的心理治療、運動治療、物理治療以及雇主會議等多學科指導，結果顯示這樣可以更有效地減少 mTBI 的長期癥狀，積極影響 RTW 和疾病軌跡。有研究者進行了一項與職業康復有關的隊列研究，職業治療師、物理治療師和神經心理學家等組成的多學科小組對處于工作年齡的 mTBI 患者開展職業評估、規劃及工作相關能力培訓，以及實施個性化的心理干預，提供與工作相關的支持，結果顯示 97%的患者在接受職業康復后實現RTW [43]。然而，盡管多學科康復團隊為 mTBI 患者提供全方位的干預能有效改善其生活質量，促進患者 RTW，但也要考慮干預實施者的專業能力，有必要加強對實施者的職業培訓，這樣可提高干預的有效性。
綜上，醫療保健人員要從多個方面實施干預措施，以促進 mTBI 患者實現 RTW，如開展健康宣教及長期隨訪、積極改善日常活動能力、后遺癥管理及癥狀干預、鼓勵同事及家人給予患者支持等，并根據定期的患者評估結果，開展多學科職業康復干預。
4 小結
RTW 是 mTBI 患者從疾病狀態回歸正常社會生活的標志。國外已開展較多研究探索其影響因素及康復干預方案，但國內醫療服務層面對其的研究較少。應充分發揮醫療人員的優勢，引導宣傳職業康復的重要性，鑒于醫療資源不足等問題，建議由綜合醫院牽頭把 mTBI 管理與基層醫療相結合，建立多學科康復團隊，充分利用醫聯體資源和信息化手段，為重點人群提供健康指導。另外，可通過心理及認知干預幫助患者重塑 RTW 的信心。未來應多開展研究探索影響國內 mTBI 患者 RTW 的因素，并借鑒國外的豐富經驗，構建適合我國文化背景和醫療服務的干預方案，以促進患者實現 RTW，提高生活質量。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。