引用本文： 張瑞士, 楊浩倫, 王小逸, 王琳, 馮淵, 何成奇. 基于互聯網的頸部運動訓練對神經根型頸椎病患者疼痛和功能障礙的影響. 華西醫學, 2023, 38(6): 850-858. doi: 10.7507/1002-0179.202305003 復制
神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy, CSR）是由于頸椎間盤突出或頸椎退行性病變導致的神經根受壓和/或炎癥（即化學性神經根炎）[1]。CSR 是最常見的頸椎病，約占所有頸椎病的 60%，其發病高峰出現在 50～60 歲[2]。CSR 首先應當進行保守治療，指南推薦運動療法、患者教育和機械間歇性頸椎牽引[3]。這些物理治療通常在醫療機構中完成，這造成了患者一定的時間、精力和經濟負擔[4]。研究表明，基于遠程康復的頸部運動訓練可以改善頸痛患者的疼痛與功能障礙[5]，但目前尚無研究探討基于互聯網的遠程康復對于 CSR 的療效。因此，本研究旨在探討基于互聯網的遠程康復項目是否可以減少 CSR 參與者頸部的疼痛和功能障礙以及其相對于傳統治療的療效。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究是一項前瞻性、雙平行組、隨機對照試驗。2022 年 3 月—9 月，通過四川大學華西醫院康復醫學科門診等途徑招募 CSR 患者。納入標準：① MRI/CT 顯示頸椎間盤突出，壓迫頸神經根[2]；② 頸部和/或手臂疼痛和/或麻木，且椎間孔擠壓試驗能夠使癥狀再現[2]；③ 頸部或手臂疼痛≥90 d；④ 18～70 歲；⑤ 頸部功能障礙指數（Neck Disability Index, NDI）評分≥10 分；⑥ 能夠熟練使用智能手機；⑦ 有家庭成員提供幫助；⑧ 自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：① 有頸椎骨折、半脫位或手術史；② 脊柱感染和惡性腫瘤；③ 已知的藥物濫用；④ 診斷為精神障礙；⑤ 不熟悉漢語；⑥ 嚴重骨質疏松癥。退出標準：① 繼續參加試驗對患者無益；② 出現嚴重不良事件。
符合標準的參與者被推薦給物理治療師，并接受包括病史在內的標準化檢查。該研究得到了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審查［2022年審（156）號］，研究程序按照赫爾辛基宣言進行。患者均已簽署知情同意書。
根據文獻[6]，以基線與首次干預后的第 12 周末的疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評分為參考，計算出的效應量為 0.31，為了獲得一個保守的樣本量，設置了效應量為 0.25[7]，假設顯著性α為 0.05，檢驗效能 1–β為 80%，使用 G-power 軟件計算得出樣本量為 72 例，假設脫落率為 20%，因此共需納入患者 90 例。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
使用 Excel 2019 產生隨機數表，使用簡單隨機化對患者進行 1∶1 分配，并通過隨機化與分配隱藏將納入患者分為遠程康復組和傳統治療組。
1.2.2 干預方案
2 位物理治療師分別負責兩組的治療。一位物理治療師通過微信的語音/視頻功能實時監督遠程康復組患者的干預，另一位物理治療師在康復醫學科門診對傳統治療組患者實施治療。
① 遠程康復組。干預內容包括頸部運動訓練、自我神經松動訓練、在線教育和藥物治療，物理治療師在研究期間根據不同參與者的情況制定個體化運動方案。A. 頸部運動訓練包括等長訓練-熱身（圖1）與低負荷漸進抗阻訓練（圖2）2 個部分，每周 3 次，隔天訓練 1 次，堅持 12 周。其中，在等長訓練-熱身時，每個動作保持 5～10 s，然后休息 5～10 s 再重復動作，每個動作重復 5～10 次。在低負荷漸進抗阻訓練時，患者坐位，在額頭的高度綁上一個低負荷的彈力帶；女性以 10 磅負荷開始，根據情況逐漸增加到 15 磅；男性以 15 磅負荷開始，根據情況增加到 20 磅；每個動作保持 5～10 s，然后休息 5～10 s 后再重復動作，每個動作重復 5～10 次。B. 根據文獻[8]對患者進行自我神經松動訓練，在每次頸部運動訓練后立即進行。C. 在每次遠程康復連線時，物理治療師會進行約 3 min 的患者教育，為強化印象，反復講解患者教育內容（表1）5 次[9]。D. 藥物治療包括鹽酸氨基葡萄糖膠囊、甲鈷胺、維生素 B1[2]，在康復醫學科門診開具 14 d 藥物治療處方。
圖1
等長訓練-熱身（頭手對抗）彩色像
a. 頭部水平后縮，用手抵住下頜對抗用力；b. 頭部水平后縮，雙手交叉抱頭對抗用力；c. 保持頭部不動，手與頭對抗用力，頭部向左側屈對抗；d. 保持頭部不動，手與頭對抗用力，頭部向右側屈對抗；e. 保持頭部不動，手與頭對抗用力，頭部向左旋轉對抗；f. 保持頭部不動，手與頭對抗用力，頭部向右旋轉對抗
圖2
低負荷漸進抗阻訓練彩色像
a. 水平后縮頸部，抵抗彈力帶向前運動；b. 水平后縮頸部，抵抗彈力帶向后運動；c. 抵抗彈力帶向左運動；d. 抵抗彈力帶向右運動；e. 抵抗彈力帶向左側旋對抗用力；f. 抵抗彈力帶向有側旋對抗用力
表1
患者教育基本內容
② 傳統治療組。干預內容包括機械間歇性頸椎牽引、物理因子治療（包含超聲波治療、超短波治療）、紙質患者教育和藥物治療，均在 12 周內完成，患者需在前 10 周內每周接受 1 次頸椎牽引和物理因子治療，此后 2 周按要求服藥，在首次治療時分發患者教育資料，治療期間患者可隨時閱讀。A. 機械間歇性頸椎牽引：根據文獻[2]進行牽引治療，20 min/次。B. 物理因子治療：采用超聲波治療儀進行超聲波治療，將輸出模式選為 100%，輸出單位設為W/cm2；取適量的耦合劑涂抹在參與者的頸部，探頭垂直置于參與者的頸部，打開開關后在治療區域進行環形移動或直線移動，移動速度為 3～6 cm/s，治療 10 min/次。采用超短波治療儀進行超短波治療，參與者仰臥位，電極為頸部兩側對置，采用微熱量，同時除去參與者身上的金屬物質，治療 15 min/次。患者教育基本內容和藥物治療與遠程康復組相同。
1.2.3 測量與結局指標
① 主要結局指標。A. VAS：VAS 是一條 0～100 mm 長直的線段，參與者在這條線段上標記既往 7 d 內的頸部平均疼痛強度。VAS 廣泛應用于 CSR 患者的疼痛評估[10]。VAS 總分為 100 分，分數越高表示疼痛越嚴重。B. NDI：NDI 總分為 50 分，分數越高表示功能障礙越嚴重，NDI 是一種有效而可靠的測量方法[11]。C. 可接受度：參考文獻[9]通過 3 個問題評估參與者對項目的可接受度， “您認為該項目有用嗎？是/否”“這值得你花時間嗎？是/否”“你有信心推薦這個項目嗎？是/否”。
② 次要結局指標。A. 歐洲五維健康量表（Euroqol group’s 5-Domain Questionnaire, EQ-5D）：EQ-5D 包括歐洲三水平五維健康量表（EQ-5D-3L）和 EQ-5D VAS 兩個部分。EQ-5D-3L 是一種常用的健康生活質量測量工具[12]。EQ-5D-3L 總分為 15 分，分數越高表示健康狀況越差。其包括 5 個維度，每個維度都有 3 個級別（沒有問題、有些/中度問題、嚴重問題）；EQ-5D VAS 是一種垂直 VAS，總分為 100 分，分數越高表示健康狀況越好。B. 恐懼-回避信念問卷（Fear Avoidance Beliefs Questionnaire, FABQ）：FABQ 是一種常用于評估慢性疼痛患者疼痛恐懼和回避信念的自評量表[13]。FABQ 總分為 96 分，分數越高表示疼痛的恐懼-回避信念越強烈。C. 醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）：HADS 量表是一種常用于評估抑郁和焦慮癥狀的工具，該量表含焦慮和抑郁 2 個子量表[14]。每個子量表總分為 21 分，分數越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴重。D. 田中靖久 20 分癥狀量表：該量表在 CSR 中廣泛應用[15]。該量表總分為 20 分，分數越高表明 CSR 越嚴重。E. 滿意度：采用問題-您是否對本研究所采取的治療方法感到滿意？是/否。
1.2.4 盲法與數據收集
A. 盲法：由于干預的性質，不能對物理治療師和參與者實施盲法，對臨床結局評估人員和統計分析人員實施盲法。
B. 數據收集。一位獨立評估人員在康復醫學科進行基線數據［年齡、性別、體質量指數（body mass index, BMI）、教育情況、工作情況和生活習慣情況等］和隨訪數據的收集。定量結局指標在基線（T0）、首次干預后的第 12 周末（T1）、首次干預后的第 24 周末（T2）進行評估，定性結局指標（患者可接受度、患者滿意度）在 T2 進行評估。一位單獨的評估人員通過標準化問卷、臨床檢查收集數據。如試驗中出現不良反應或不良事件，主要研究人員進行記錄并考慮是否終止其參與試驗。
2022 年 7 月—2023 年 1 月，在首位患者結束為期 12 周的干預后，按入組順序每隔 3 天使用微信或電話聯系患者到四川大學華西醫院進行線下隨訪 1 次，直至所有患者隨訪結束。隨訪內容為結局指標各量表的填寫。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的定量數據用均數±標準差描述；不符合正態分布的定量數據用中位數（下四分位數，上四分位數）描述。符合正態分布計量資料的效應量采用均數差（mean difference, MD），并計算其 95%置信區間（confidence interval, CI）。分類變量數據采用百分比描述。在檢驗基線是否均衡可比時，根據數據的類型采用兩獨立樣本 t 檢驗或χ2 檢驗。采用廣義估計方程進行組間、組內療效的比較；12 周患者可接受度與患者滿意度采用χ2 檢驗。采用意向治療（intent-to-treat, ITT）為主要分析，按方案（per-protocol, PP）分析作為輔助分析。進行 ITT 分析時，需補全缺失數據，使用最近觀測值插補法插補缺失數據；定性數據的缺失統一采用“否”代替（目的是為了獲取更為保守的估計）。事后分析采取 Bonferroni 校正方法。在本研究中，完成了 70%干預的參與者被定義為完成干預并納入 PP 分析。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 研究流程
本研究流程見圖3。共納入患者 420 例，其中符合標準 90 例。在 T1 時，失訪 3 例，退出試驗 3 例；在 T2 時，失訪 2 例。脫落原因為無法聯系、效果未達預期。
圖3
研究流程圖
ITT：意向治療；PP：按方案
2.2 基線特征
經補全缺失數據，最終納入研究 90 例，每組各 45 例。兩組人口學特征與一般資料比較見表2 。由表可見，兩組患者在年齡、性別等比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
兩組人口學特征與一般資料比較（n=45）
2.3 結局指標的廣義估計方程結果
兩組不同時間點定量結局指標得分情況見表3。由表3 可見，不同時間點兩組組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組不同時間點定量結局指標的廣義估計方程比較結果見表4。由表4 可見，除田中靖久 20 分癥狀量表不存在交互效應（組別×時間）外（P>0.05），其他定量結局指標交互效應均有統計學意義（P<0.05）；各定量結局指標的時間效應均有統計學意義（P<0.001）；各定量結局指標的組別效應均無統計學意義（P>0.05）。兩組不同時間點定量結局指標得分組內事后比較（ITT 分析）見圖4。由圖4 可見，不同時間點定量結局指標得分組內兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。
表3
兩組不同時間點定量結局指標得分情況（
，分）
表4
兩組不同時間點定量結局指標的廣義估計方程比較
圖4
兩組不同時間點定量結局指標測量組內事后比較（ITT 分析）
a. 視覺模擬評分法評分；b. 頸部功能障礙指數評分；c. 歐洲三水平五維健康量表評分；d. 歐洲五維健康量表-視覺模擬評分法評分；e. 恐懼-回避信念問卷評分；f. 醫院焦慮抑郁量表-焦慮評分；g. 醫院焦慮抑郁量表-抑郁評分；h. 田中靖久 20 分癥狀量表評分。***
不同時間點兩組定性結局指標選擇情況見表5。由表5 可見，在 ITT、PP 分析中，不同時間點兩組定性結局指標選擇情況組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表5
兩組定性結局指標選擇情況（是，例）
3 討論
CSR 是頸痛的一個亞型[3]。在頸痛患者中觀察到的一個特征是拮抗性頸部肌肉活動增加，頸部屈肌和伸肌的共同激活可能是一種保護策略[16]。在急性頸痛患者中，雖然頸部屈肌和伸肌的共同激活可能有利于急性疼痛緩解，但它可能會產生負面的長期后果，例如頸部肌力下降、脊柱負荷增加導致疼痛復發[17]。主動肌/拮抗肌的共同激活會導致脊柱僵硬[18]，這可能誘發頸部損傷，從而導致頸部疼痛[19]。因此，設計一個良好的針對頸部的運動訓練方案，可以改善頸部屈肌和伸肌的共同激活，從而緩解 CSR 患者的頸部疼痛并防止疼痛復發。有研究表明，CSR 患者在經過 14 周的頸部運動訓練后，在頸部屈曲期間，其拮抗肌的活動水平降低，并且在此后 1 年隨訪中依然顯著[20]。在本研究中，經過 12 周的頸部運動訓練，CSR 患者疼痛和功能障礙均得到改善，并且這種改善維持到了第 24 周。
運動可以減輕各種慢性肌肉骨骼疾病的疼痛[21]。Lima 等[22]發現運動可以逆轉受傷動物的痛覺過敏，并阻止神經病理性疼痛和肌肉痛中痛覺過敏的發展。Stolzman 等[23]發現運動可能會激活條件性疼痛調節下行抑制通路，從而導致隨后的疼痛緩解。因此，本研究中頸部運動訓練的疼痛緩解的機制有可能是通過上述方式介導的。
一項關于頸痛的遠程康復研究表明，經過 4 周治療后，患者的疼痛和功能障礙都得到了明顯改善[5]。相對于此研究，本研究更加有針對性地研究了 CSR 遠程監督康復的有效性，得出的結論與上述研究相同。此外，上述研究[5]只關注了第 4 周的即時療效，并未關注長期隨訪療效，本研究彌補了該缺陷，表明長期療效依然顯著。
Dedering 等[6]的研究表明，經過 12 周的頸部運動訓練后，CSR 患者的疼痛、功能障礙、生活質量、恐懼-回避信念、焦慮在短期和長期隨訪中均有明顯改善，但抑郁狀況除外。本研究采用了與該研究相似的頸部運動訓練方法，結果表明，基于互聯網的頸部運動訓練可以改善患者的抑郁狀況，并且長期效果明顯，這與上述研究不同，可能的原因是本研究在干預中加入了患者教育。此外，在本研究中，在相同的時間內，遠程康復組的療效并沒有表現得比傳統治療組更快，這與上述研究相反，可能的原因是設置的對照組不同。
本研究也存在一些局限：① 由于缺乏統一的關于 CSR 各項量表的最小臨床重要差異，只能根據 P 值作出療效判定。本研究結果顯示，各結局指標在首次干預后的第 24 周末與首次干預后的第 12 周末的差值較小，雖然具有統計學差異，但并不表示具備臨床意義。② 本研究沒有記錄兩組組患者的額外就診次數及就診原因，這可能對于本研究產生影響。③ 雖然兩組的參與者都經歷了疼痛和功能障礙的顯著減輕，但改善也可能是因為患者教育，因為，運動和患者教育都是臨床指南支持的治療方法[3]。
綜上所述，經過為期 12 周的基于互聯網的頸部運動訓練項目或傳統治療，CSR 患者的疼痛和與功能障礙都得到減輕，但兩種治療方式的療效無明顯差異，且其療效在長期隨訪中依然維持。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy, CSR）是由于頸椎間盤突出或頸椎退行性病變導致的神經根受壓和/或炎癥（即化學性神經根炎）[1]。CSR 是最常見的頸椎病，約占所有頸椎病的 60%，其發病高峰出現在 50～60 歲[2]。CSR 首先應當進行保守治療，指南推薦運動療法、患者教育和機械間歇性頸椎牽引[3]。這些物理治療通常在醫療機構中完成，這造成了患者一定的時間、精力和經濟負擔[4]。研究表明，基于遠程康復的頸部運動訓練可以改善頸痛患者的疼痛與功能障礙[5]，但目前尚無研究探討基于互聯網的遠程康復對于 CSR 的療效。因此，本研究旨在探討基于互聯網的遠程康復項目是否可以減少 CSR 參與者頸部的疼痛和功能障礙以及其相對于傳統治療的療效。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究是一項前瞻性、雙平行組、隨機對照試驗。2022 年 3 月—9 月，通過四川大學華西醫院康復醫學科門診等途徑招募 CSR 患者。納入標準：① MRI/CT 顯示頸椎間盤突出，壓迫頸神經根[2]；② 頸部和/或手臂疼痛和/或麻木，且椎間孔擠壓試驗能夠使癥狀再現[2]；③ 頸部或手臂疼痛≥90 d；④ 18～70 歲；⑤ 頸部功能障礙指數（Neck Disability Index, NDI）評分≥10 分；⑥ 能夠熟練使用智能手機；⑦ 有家庭成員提供幫助；⑧ 自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：① 有頸椎骨折、半脫位或手術史；② 脊柱感染和惡性腫瘤；③ 已知的藥物濫用；④ 診斷為精神障礙；⑤ 不熟悉漢語；⑥ 嚴重骨質疏松癥。退出標準：① 繼續參加試驗對患者無益；② 出現嚴重不良事件。
符合標準的參與者被推薦給物理治療師，并接受包括病史在內的標準化檢查。該研究得到了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審查［2022年審（156）號］，研究程序按照赫爾辛基宣言進行。患者均已簽署知情同意書。
根據文獻[6]，以基線與首次干預后的第 12 周末的疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評分為參考，計算出的效應量為 0.31，為了獲得一個保守的樣本量，設置了效應量為 0.25[7]，假設顯著性α為 0.05，檢驗效能 1–β為 80%，使用 G-power 軟件計算得出樣本量為 72 例，假設脫落率為 20%，因此共需納入患者 90 例。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
使用 Excel 2019 產生隨機數表，使用簡單隨機化對患者進行 1∶1 分配，并通過隨機化與分配隱藏將納入患者分為遠程康復組和傳統治療組。
1.2.2 干預方案
2 位物理治療師分別負責兩組的治療。一位物理治療師通過微信的語音/視頻功能實時監督遠程康復組患者的干預，另一位物理治療師在康復醫學科門診對傳統治療組患者實施治療。
① 遠程康復組。干預內容包括頸部運動訓練、自我神經松動訓練、在線教育和藥物治療，物理治療師在研究期間根據不同參與者的情況制定個體化運動方案。A. 頸部運動訓練包括等長訓練-熱身（圖1）與低負荷漸進抗阻訓練（圖2）2 個部分，每周 3 次，隔天訓練 1 次，堅持 12 周。其中，在等長訓練-熱身時，每個動作保持 5～10 s，然后休息 5～10 s 再重復動作，每個動作重復 5～10 次。在低負荷漸進抗阻訓練時，患者坐位，在額頭的高度綁上一個低負荷的彈力帶；女性以 10 磅負荷開始，根據情況逐漸增加到 15 磅；男性以 15 磅負荷開始，根據情況增加到 20 磅；每個動作保持 5～10 s，然后休息 5～10 s 后再重復動作，每個動作重復 5～10 次。B. 根據文獻[8]對患者進行自我神經松動訓練，在每次頸部運動訓練后立即進行。C. 在每次遠程康復連線時，物理治療師會進行約 3 min 的患者教育，為強化印象，反復講解患者教育內容（表1）5 次[9]。D. 藥物治療包括鹽酸氨基葡萄糖膠囊、甲鈷胺、維生素 B1[2]，在康復醫學科門診開具 14 d 藥物治療處方。
圖1
等長訓練-熱身（頭手對抗）彩色像
a. 頭部水平后縮，用手抵住下頜對抗用力；b. 頭部水平后縮，雙手交叉抱頭對抗用力；c. 保持頭部不動，手與頭對抗用力，頭部向左側屈對抗；d. 保持頭部不動，手與頭對抗用力，頭部向右側屈對抗；e. 保持頭部不動，手與頭對抗用力，頭部向左旋轉對抗；f. 保持頭部不動，手與頭對抗用力，頭部向右旋轉對抗
圖2
低負荷漸進抗阻訓練彩色像
a. 水平后縮頸部，抵抗彈力帶向前運動；b. 水平后縮頸部，抵抗彈力帶向后運動；c. 抵抗彈力帶向左運動；d. 抵抗彈力帶向右運動；e. 抵抗彈力帶向左側旋對抗用力；f. 抵抗彈力帶向有側旋對抗用力
表1
患者教育基本內容
② 傳統治療組。干預內容包括機械間歇性頸椎牽引、物理因子治療（包含超聲波治療、超短波治療）、紙質患者教育和藥物治療，均在 12 周內完成，患者需在前 10 周內每周接受 1 次頸椎牽引和物理因子治療，此后 2 周按要求服藥，在首次治療時分發患者教育資料，治療期間患者可隨時閱讀。A. 機械間歇性頸椎牽引：根據文獻[2]進行牽引治療，20 min/次。B. 物理因子治療：采用超聲波治療儀進行超聲波治療，將輸出模式選為 100%，輸出單位設為W/cm2；取適量的耦合劑涂抹在參與者的頸部，探頭垂直置于參與者的頸部，打開開關后在治療區域進行環形移動或直線移動，移動速度為 3～6 cm/s，治療 10 min/次。采用超短波治療儀進行超短波治療，參與者仰臥位，電極為頸部兩側對置，采用微熱量，同時除去參與者身上的金屬物質，治療 15 min/次。患者教育基本內容和藥物治療與遠程康復組相同。
1.2.3 測量與結局指標
① 主要結局指標。A. VAS：VAS 是一條 0～100 mm 長直的線段，參與者在這條線段上標記既往 7 d 內的頸部平均疼痛強度。VAS 廣泛應用于 CSR 患者的疼痛評估[10]。VAS 總分為 100 分，分數越高表示疼痛越嚴重。B. NDI：NDI 總分為 50 分，分數越高表示功能障礙越嚴重，NDI 是一種有效而可靠的測量方法[11]。C. 可接受度：參考文獻[9]通過 3 個問題評估參與者對項目的可接受度， “您認為該項目有用嗎？是/否”“這值得你花時間嗎？是/否”“你有信心推薦這個項目嗎？是/否”。
② 次要結局指標。A. 歐洲五維健康量表（Euroqol group’s 5-Domain Questionnaire, EQ-5D）：EQ-5D 包括歐洲三水平五維健康量表（EQ-5D-3L）和 EQ-5D VAS 兩個部分。EQ-5D-3L 是一種常用的健康生活質量測量工具[12]。EQ-5D-3L 總分為 15 分，分數越高表示健康狀況越差。其包括 5 個維度，每個維度都有 3 個級別（沒有問題、有些/中度問題、嚴重問題）；EQ-5D VAS 是一種垂直 VAS，總分為 100 分，分數越高表示健康狀況越好。B. 恐懼-回避信念問卷（Fear Avoidance Beliefs Questionnaire, FABQ）：FABQ 是一種常用于評估慢性疼痛患者疼痛恐懼和回避信念的自評量表[13]。FABQ 總分為 96 分，分數越高表示疼痛的恐懼-回避信念越強烈。C. 醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）：HADS 量表是一種常用于評估抑郁和焦慮癥狀的工具，該量表含焦慮和抑郁 2 個子量表[14]。每個子量表總分為 21 分，分數越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴重。D. 田中靖久 20 分癥狀量表：該量表在 CSR 中廣泛應用[15]。該量表總分為 20 分，分數越高表明 CSR 越嚴重。E. 滿意度：采用問題-您是否對本研究所采取的治療方法感到滿意？是/否。
1.2.4 盲法與數據收集
A. 盲法：由于干預的性質，不能對物理治療師和參與者實施盲法，對臨床結局評估人員和統計分析人員實施盲法。
B. 數據收集。一位獨立評估人員在康復醫學科進行基線數據［年齡、性別、體質量指數（body mass index, BMI）、教育情況、工作情況和生活習慣情況等］和隨訪數據的收集。定量結局指標在基線（T0）、首次干預后的第 12 周末（T1）、首次干預后的第 24 周末（T2）進行評估，定性結局指標（患者可接受度、患者滿意度）在 T2 進行評估。一位單獨的評估人員通過標準化問卷、臨床檢查收集數據。如試驗中出現不良反應或不良事件，主要研究人員進行記錄并考慮是否終止其參與試驗。
2022 年 7 月—2023 年 1 月，在首位患者結束為期 12 周的干預后，按入組順序每隔 3 天使用微信或電話聯系患者到四川大學華西醫院進行線下隨訪 1 次，直至所有患者隨訪結束。隨訪內容為結局指標各量表的填寫。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的定量數據用均數±標準差描述；不符合正態分布的定量數據用中位數（下四分位數，上四分位數）描述。符合正態分布計量資料的效應量采用均數差（mean difference, MD），并計算其 95%置信區間（confidence interval, CI）。分類變量數據采用百分比描述。在檢驗基線是否均衡可比時，根據數據的類型采用兩獨立樣本 t 檢驗或χ2 檢驗。采用廣義估計方程進行組間、組內療效的比較；12 周患者可接受度與患者滿意度采用χ2 檢驗。采用意向治療（intent-to-treat, ITT）為主要分析，按方案（per-protocol, PP）分析作為輔助分析。進行 ITT 分析時，需補全缺失數據，使用最近觀測值插補法插補缺失數據；定性數據的缺失統一采用“否”代替（目的是為了獲取更為保守的估計）。事后分析采取 Bonferroni 校正方法。在本研究中，完成了 70%干預的參與者被定義為完成干預并納入 PP 分析。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 研究流程
本研究流程見圖3。共納入患者 420 例，其中符合標準 90 例。在 T1 時，失訪 3 例，退出試驗 3 例；在 T2 時，失訪 2 例。脫落原因為無法聯系、效果未達預期。
圖3
研究流程圖
ITT：意向治療；PP：按方案
2.2 基線特征
經補全缺失數據，最終納入研究 90 例，每組各 45 例。兩組人口學特征與一般資料比較見表2 。由表可見，兩組患者在年齡、性別等比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
兩組人口學特征與一般資料比較（n=45）
2.3 結局指標的廣義估計方程結果
兩組不同時間點定量結局指標得分情況見表3。由表3 可見，不同時間點兩組組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組不同時間點定量結局指標的廣義估計方程比較結果見表4。由表4 可見，除田中靖久 20 分癥狀量表不存在交互效應（組別×時間）外（P>0.05），其他定量結局指標交互效應均有統計學意義（P<0.05）；各定量結局指標的時間效應均有統計學意義（P<0.001）；各定量結局指標的組別效應均無統計學意義（P>0.05）。兩組不同時間點定量結局指標得分組內事后比較（ITT 分析）見圖4。由圖4 可見，不同時間點定量結局指標得分組內兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。
表3
兩組不同時間點定量結局指標得分情況（，分）
表4
兩組不同時間點定量結局指標的廣義估計方程比較
圖4
兩組不同時間點定量結局指標測量組內事后比較（ITT 分析）
a. 視覺模擬評分法評分；b. 頸部功能障礙指數評分；c. 歐洲三水平五維健康量表評分；d. 歐洲五維健康量表-視覺模擬評分法評分；e. 恐懼-回避信念問卷評分；f. 醫院焦慮抑郁量表-焦慮評分；g. 醫院焦慮抑郁量表-抑郁評分；h. 田中靖久 20 分癥狀量表評分。***
不同時間點兩組定性結局指標選擇情況見表5。由表5 可見，在 ITT、PP 分析中，不同時間點兩組定性結局指標選擇情況組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表5
兩組定性結局指標選擇情況（是，例）
3 討論
CSR 是頸痛的一個亞型[3]。在頸痛患者中觀察到的一個特征是拮抗性頸部肌肉活動增加，頸部屈肌和伸肌的共同激活可能是一種保護策略[16]。在急性頸痛患者中，雖然頸部屈肌和伸肌的共同激活可能有利于急性疼痛緩解，但它可能會產生負面的長期后果，例如頸部肌力下降、脊柱負荷增加導致疼痛復發[17]。主動肌/拮抗肌的共同激活會導致脊柱僵硬[18]，這可能誘發頸部損傷，從而導致頸部疼痛[19]。因此，設計一個良好的針對頸部的運動訓練方案，可以改善頸部屈肌和伸肌的共同激活，從而緩解 CSR 患者的頸部疼痛并防止疼痛復發。有研究表明，CSR 患者在經過 14 周的頸部運動訓練后，在頸部屈曲期間，其拮抗肌的活動水平降低，并且在此后 1 年隨訪中依然顯著[20]。在本研究中，經過 12 周的頸部運動訓練，CSR 患者疼痛和功能障礙均得到改善，并且這種改善維持到了第 24 周。
運動可以減輕各種慢性肌肉骨骼疾病的疼痛[21]。Lima 等[22]發現運動可以逆轉受傷動物的痛覺過敏，并阻止神經病理性疼痛和肌肉痛中痛覺過敏的發展。Stolzman 等[23]發現運動可能會激活條件性疼痛調節下行抑制通路，從而導致隨后的疼痛緩解。因此，本研究中頸部運動訓練的疼痛緩解的機制有可能是通過上述方式介導的。
一項關于頸痛的遠程康復研究表明，經過 4 周治療后，患者的疼痛和功能障礙都得到了明顯改善[5]。相對于此研究，本研究更加有針對性地研究了 CSR 遠程監督康復的有效性，得出的結論與上述研究相同。此外，上述研究[5]只關注了第 4 周的即時療效，并未關注長期隨訪療效，本研究彌補了該缺陷，表明長期療效依然顯著。
Dedering 等[6]的研究表明，經過 12 周的頸部運動訓練后，CSR 患者的疼痛、功能障礙、生活質量、恐懼-回避信念、焦慮在短期和長期隨訪中均有明顯改善，但抑郁狀況除外。本研究采用了與該研究相似的頸部運動訓練方法，結果表明，基于互聯網的頸部運動訓練可以改善患者的抑郁狀況，并且長期效果明顯，這與上述研究不同，可能的原因是本研究在干預中加入了患者教育。此外，在本研究中，在相同的時間內，遠程康復組的療效并沒有表現得比傳統治療組更快，這與上述研究相反，可能的原因是設置的對照組不同。
本研究也存在一些局限：① 由于缺乏統一的關于 CSR 各項量表的最小臨床重要差異，只能根據 P 值作出療效判定。本研究結果顯示，各結局指標在首次干預后的第 24 周末與首次干預后的第 12 周末的差值較小，雖然具有統計學差異，但并不表示具備臨床意義。② 本研究沒有記錄兩組組患者的額外就診次數及就診原因，這可能對于本研究產生影響。③ 雖然兩組的參與者都經歷了疼痛和功能障礙的顯著減輕，但改善也可能是因為患者教育，因為，運動和患者教育都是臨床指南支持的治療方法[3]。
綜上所述，經過為期 12 周的基于互聯網的頸部運動訓練項目或傳統治療，CSR 患者的疼痛和與功能障礙都得到減輕，但兩種治療方式的療效無明顯差異，且其療效在長期隨訪中依然維持。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
