引用本文： 張蘭, 馬迎春. 維持性血液透析患者就業狀況的多中心調查及影響因素分析. 華西醫學, 2023, 38(7): 1042-1046. doi: 10.7507/1002-0179.202304074 復制
維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）是終末期腎臟病（end stage renal disease, ESRD）患者目前最常用的腎臟替代治療方法之一，不少 MHD 患者以為疾病意味著生命到達了盡頭，疾病將毀滅他們的希望、夢想和生活[1-2]。事實上，伴隨著醫學進步，大多數 ESRD 患者進入腎臟替代治療階段后，腎性貧血、代謝性酸中毒等并發癥得以糾正，運動康復[3-5]、心理康復[6-7]等干預措施的實施，使 MHD 患者日常生活活動能力提高，生活質量明顯改善，在接受疾病治療的同時，可以繼續堅持工作、旅行、運動、娛樂等，積極活躍在家庭和社會活動中。MHD 患者就業情況的調查及相關因素分析有助于幫助 MHD 患者重返社會，實現自身社會價值。國內外已有少量相關研究，但多為單中心調查研究，因此，本研究旨在對多個透析中心進行 MHD 患者就業情況的調查，并進行相關影響因素分析。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選擇 2020 年 1 月—2021 年 1 月中國康復研究中心北京博愛醫院、北京展覽路醫院、北京康復醫院、北京昌平中西醫結合醫院共 4 家血液透析中心的 MHD 患者。納入標準：規律透析≥3 個月的 MHD 患者；在法定就業年齡內；自愿參與本研究并且簽署知情同意書。排除標準：既往 3 個月內有手術史、創傷史、嚴重感染或已確診惡性腫瘤者；視力或聽力差者；肢體缺如者；溝通障礙者。就業定義[8]：在法定年齡內的有勞動能力和勞動愿望的人們所從事的為獲取報酬或經營收入進行的活動。因我國不同工種、不同性別退休年齡不同，故本研究將法定就業年齡定為≥18 歲且≤60 歲。本研究已通過中國康復研究中心醫學倫理委員會審批（2019-41-1）。
依據統計學中經驗性準則，樣本量需為自變量個數的 10～15 倍。本研究的自變量個數為 10 個，故至少需要調查患者 100 例。
1.2 調查方法
采用問卷調查的調查方法。在患者透析過程中，面對面進行問卷調查，問卷結束后提交到后臺。
1.3 調查工具
采用問卷星為調查工具，將調查問卷整理成問卷星的電子版式。調查問卷根據以往多項研究整合設計而成，包括：① 患者的基線資料如性別、年齡、身高、體重、目前的工作狀態、原發病、透析齡、受教育程度、家庭年收入、報銷方式。根據文獻[9-10]將家庭年收入、受教育程度及報銷方式進行分層。② 貝克抑郁自評量表是判斷有無抑郁或抑郁程度的量表，具有 91%的敏感性和 96%的特異性[11]。③ 狀態-特質焦慮問卷評價有無焦慮[12]。
在匯百通軟件中導出數據收集患者長透析間期的臨床資料包括尿毒清除指數、血紅蛋白、白蛋白、全段甲狀旁腺激素。根據患者是否工作，將納入患者分為工作組和未工作組。
1.4 數據篩選
問卷完成后，后臺導出數據，剔除異常值及重復數據，一人整理數據，另一人重新對數據進行核對，對其中可以數據再次進行確認，以保證數據的準確性。
1.5 質量控制
通過預篩選參與者、設定合理的問卷時間、檢查重復問卷等方式進行質量控制。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布則采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗和 Wilcoxon 秩和檢驗。將單因素分析 P<0.20 的變量納入多因素 logistic 回歸分析模型中，以分析影響 MHD 患者就業情況的危險因素。自變量篩選方法用逐步向前法。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共發放問卷 108 份，回收 108 份，最終獲得有效問卷 108 份。共納入 MHD 患者 108 例，其中男 73 例（67.6%），女 35 例（32.4%）；工作組 41 例（全職 28 例，兼職 13 例），未工作組 67 例［正常退休 10 例，因病退休 32 例，因病辭職 6 例，有工作能力但未工作 8 例（自己不愿意去工作 3 例，家屬不想患者出去工作 2 例，因透析時間沖突不能工作 3 例），無業 11 例］。在未工作的 67 例中，僅 22 例（20.4%）MHD 患者表示如果有機會愿意重返職場。兩組患者的一般資料及原發病情況比較見表1。由表1 可見，性別、年齡、透析齡、白蛋白、家庭年收入、受教育程度、抑郁評分、體質量指數在兩組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；其余指標兩組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
MHD 患者一般資料及原發病情況比較
2.2 職業分布情況
在工作的 41 例 MHD 患者中，工人 3 例（7.3%），農民 1 例（2.4%），公司職員 14 例（34.1%），事業單位員工 6 例（14.6%），個體經營者 11 例（26.8%），自由職業者 5 例（12.2%），其他 1 例（2.4%）。
2.3 MHD 患者就業情況影響因素多因素 logistic 回歸分析
將表1 中 P 值＜0.2 的變量納入多因素 logistic 回歸分析模型。變量賦值見表2。MHD 患者就業情況影響因素多因素 logistic 回歸分析結果顯示，體質量指數是 MHD 患者就業的獨立影響因素［偏回歸系數為 0.126，偏回歸系數標準誤為 0.056，Wald χ2 值為 5.1，比值比為 1.135，95%置信區間（1.017，1.266），P=0.024］，Hosmer-Lemeshow 擬合優度結果為χ2=16.671，P=0.034。
表2
變量賦值表
3 討論
中國醫師協會腎臟內科醫師分會 2022 年學術年會中指出，截至 2021 年底，我國大陸地區血液透析人數達 74.9 萬人，新增 155 447 人，血液透析總患病率為 519.3 每百萬人。頻繁的血液透析治療及其并發癥使 MHD 患者生理功能和心理功能均下降，導致疲勞、焦慮、抑郁等狀況[13-15]，社會參與度低，從而影響患者的就業狀況[16]。國外研究顯示，依據研究人群的不同，透析患者就業率在 10%～44%[9-10，17]。芬蘭學者研究顯示，對于自動化腹膜透析、居家血液透析和腎移植的患者，就業率可達到 39%～44%[10]。然而，大多數 MHD 患者因血液透析頻繁、單次透析時間長等原因，所能勝任的工作有限，因此 MHD 患者的就業率明顯偏低。上海復旦大學所屬華山醫院針對上海 4 家透析中心入選的 231 例 MHD 患者的研究顯示，MHD 患者就業率僅為 15.7%[18]。本研究顯示 MHD 患者的就業率為 38%，高于上述研究，可能與本研究所選透析中心所在地均在北京，就業機會相較其他城市較多有關。且傳統意義上的工作受工作單位地點、工作時間及工作本身對從業者的要求等約束限制了 MHD 患者的選擇，隨著社會進步與互聯網的不斷發展，目前社會上的就業形式呈現出多樣化，電商、網約車、主播等工作形式異軍突起，MHD 患者有機會選擇工作時間自由、彈性大的工作，可以更好地協調工作與血液透析時間之間的沖突。本研究顯示個體經營者和自由職業者總占比高達 39%，顯著高于傳統的職業占比，一定程度上反映了上述特點。
國內有研究針對上海地區 6 所醫院 240 例透析患者的疾病負擔統計分析顯示，因病喪失工作能力者高達 39.6%[19]。本研究中因病退休或辭職者占 35.2%，與以往研究結果相近。這一結果提示血液透析本身對工作的影響是事實存在的，與并發癥情況、透析頻次及透析時長等原因有關。
MHD 患者就業受多種因素影響，具體可分為主觀因素和客觀因素 2 種。主觀因素方面主要取決于患者自己的意愿。國內的一項研究顯示，無業的 MHD 患者中有求職、就業愿望和重返職場需求者僅占 34%[18]。在本研究中，有工作能力但自己不愿意去工作的占 37.5%（3/8）。沒有參與工作的 67 例患者中，僅20.4%（22/108）表示如果有機會愿意重返職場，可以看出 MHD 患者主觀就業意愿偏低，與患者對疾病本身、對重返社會能力的擔憂等方面有關。另一方面，家人的關心和擔憂也一定程度上影響 MHD 患者的選擇。本研究顯示，在有工作能力的 MHD 患者中，25.0%（2/8）患者是因家屬擔憂而不想患者參加工作。
客觀因素方面，透析頻次、透析時段、合并癥及并發癥、患者的心理狀態、家庭年收入、報銷方式、營養狀況等方面都會影響患者對于工作的選擇。Huang 等[18]的研究顯示 MHD 患者的低就業率與年齡增長、低受教育水平、高家庭收入相關。本研究發現，僅營養指標中的體質量指數為 MHD 患者就業的影響因素，再次提示營養指標對 MHD 患者的重要性。研究顯示，蛋白質能量消耗是 MHD 患者全因死亡的獨立危險因素[20-21]，營養不良可導致肌肉含量下降、貧血、感染等，患者多表現為虛弱，嚴重影響 MHD 患者生活質量[22-23]，就業固然會受影響。因此，血液透析中心要重視 MHD 患者的營養狀況，提高透析充分性，糾正各項透析相關并發癥，指導 MHD 患者營養攝入特別是飲食結構的合理性，同時有條件的透析中心要對 MHD 患者進行運動康復指導，制定個體化運動處方，以提高患者的肌力、關節活動度、平衡能力等，進一步改善患者的營養水平。本研究小組前期的研究顯示，透析中有氧運動聯合抗阻運動，可以顯著改善 MHD 患者的營養指標[24]。值得注意的是，體質量指數應維持在合適的范圍，不宜超過 24 kg/m2，以免超重或肥胖引起高脂血癥、冠心病、高血壓等情況發生[25-27]。受教育程度、家庭年收入、報銷方式等與就業顯著相關的因素在本研究中并未看到相關性，考慮與研究中入組患者的偏倚性有關。北京常住人口的平均學歷水平、醫保覆蓋率、報銷比例均高于全國其他非一線城市，本研究中 78.7%（85/108）的 MHD 患者為大專及以上學歷，家庭年收入 10 萬元以上的占 30.6%（33/108），98.1%（106/108）為醫保患者，存在一定偏倚。
本研究尚存在一定局限性：所選血液透析中心均位于北京，入選 MHD 患者樣本量較少等，側面反映出 MHD 患者年齡普遍偏高，處于就業年齡內的患者較少。尚需全國多個城市透析中心、更大樣本量的研究進一步證實，為 MHD 患者更好地回歸社會作出努力。
綜上所述，隨著社會的進步與發展，目前就業形式多樣化，MHD 患者就業率有提高趨勢，本研究中 MHD 患者就業率達 38.0%，體質量指數是 MHD 患者就業的獨立影響因素，提示各血液透析中心應高度重視 MHD 患者的營養狀況，以提高 MHD 的就業率，鼓勵患者回歸社會。
作者貢獻：張蘭負責問卷調查、數據錄入與整理、統計學分析及論文撰寫；馬迎春指導研究設計及執行、論文撰寫。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）是終末期腎臟病（end stage renal disease, ESRD）患者目前最常用的腎臟替代治療方法之一，不少 MHD 患者以為疾病意味著生命到達了盡頭，疾病將毀滅他們的希望、夢想和生活[1-2]。事實上，伴隨著醫學進步，大多數 ESRD 患者進入腎臟替代治療階段后，腎性貧血、代謝性酸中毒等并發癥得以糾正，運動康復[3-5]、心理康復[6-7]等干預措施的實施，使 MHD 患者日常生活活動能力提高，生活質量明顯改善，在接受疾病治療的同時，可以繼續堅持工作、旅行、運動、娛樂等，積極活躍在家庭和社會活動中。MHD 患者就業情況的調查及相關因素分析有助于幫助 MHD 患者重返社會，實現自身社會價值。國內外已有少量相關研究，但多為單中心調查研究，因此，本研究旨在對多個透析中心進行 MHD 患者就業情況的調查，并進行相關影響因素分析。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選擇 2020 年 1 月—2021 年 1 月中國康復研究中心北京博愛醫院、北京展覽路醫院、北京康復醫院、北京昌平中西醫結合醫院共 4 家血液透析中心的 MHD 患者。納入標準：規律透析≥3 個月的 MHD 患者；在法定就業年齡內；自愿參與本研究并且簽署知情同意書。排除標準：既往 3 個月內有手術史、創傷史、嚴重感染或已確診惡性腫瘤者；視力或聽力差者；肢體缺如者；溝通障礙者。就業定義[8]：在法定年齡內的有勞動能力和勞動愿望的人們所從事的為獲取報酬或經營收入進行的活動。因我國不同工種、不同性別退休年齡不同，故本研究將法定就業年齡定為≥18 歲且≤60 歲。本研究已通過中國康復研究中心醫學倫理委員會審批（2019-41-1）。
依據統計學中經驗性準則，樣本量需為自變量個數的 10～15 倍。本研究的自變量個數為 10 個，故至少需要調查患者 100 例。
1.2 調查方法
采用問卷調查的調查方法。在患者透析過程中，面對面進行問卷調查，問卷結束后提交到后臺。
1.3 調查工具
采用問卷星為調查工具，將調查問卷整理成問卷星的電子版式。調查問卷根據以往多項研究整合設計而成，包括：① 患者的基線資料如性別、年齡、身高、體重、目前的工作狀態、原發病、透析齡、受教育程度、家庭年收入、報銷方式。根據文獻[9-10]將家庭年收入、受教育程度及報銷方式進行分層。② 貝克抑郁自評量表是判斷有無抑郁或抑郁程度的量表，具有 91%的敏感性和 96%的特異性[11]。③ 狀態-特質焦慮問卷評價有無焦慮[12]。
在匯百通軟件中導出數據收集患者長透析間期的臨床資料包括尿毒清除指數、血紅蛋白、白蛋白、全段甲狀旁腺激素。根據患者是否工作，將納入患者分為工作組和未工作組。
1.4 數據篩選
問卷完成后，后臺導出數據，剔除異常值及重復數據，一人整理數據，另一人重新對數據進行核對，對其中可以數據再次進行確認，以保證數據的準確性。
1.5 質量控制
通過預篩選參與者、設定合理的問卷時間、檢查重復問卷等方式進行質量控制。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布則采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗和 Wilcoxon 秩和檢驗。將單因素分析 P<0.20 的變量納入多因素 logistic 回歸分析模型中，以分析影響 MHD 患者就業情況的危險因素。自變量篩選方法用逐步向前法。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共發放問卷 108 份，回收 108 份，最終獲得有效問卷 108 份。共納入 MHD 患者 108 例，其中男 73 例（67.6%），女 35 例（32.4%）；工作組 41 例（全職 28 例，兼職 13 例），未工作組 67 例［正常退休 10 例，因病退休 32 例，因病辭職 6 例，有工作能力但未工作 8 例（自己不愿意去工作 3 例，家屬不想患者出去工作 2 例，因透析時間沖突不能工作 3 例），無業 11 例］。在未工作的 67 例中，僅 22 例（20.4%）MHD 患者表示如果有機會愿意重返職場。兩組患者的一般資料及原發病情況比較見表1。由表1 可見，性別、年齡、透析齡、白蛋白、家庭年收入、受教育程度、抑郁評分、體質量指數在兩組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；其余指標兩組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
MHD 患者一般資料及原發病情況比較
2.2 職業分布情況
在工作的 41 例 MHD 患者中，工人 3 例（7.3%），農民 1 例（2.4%），公司職員 14 例（34.1%），事業單位員工 6 例（14.6%），個體經營者 11 例（26.8%），自由職業者 5 例（12.2%），其他 1 例（2.4%）。
2.3 MHD 患者就業情況影響因素多因素 logistic 回歸分析
將表1 中 P 值＜0.2 的變量納入多因素 logistic 回歸分析模型。變量賦值見表2。MHD 患者就業情況影響因素多因素 logistic 回歸分析結果顯示，體質量指數是 MHD 患者就業的獨立影響因素［偏回歸系數為 0.126，偏回歸系數標準誤為 0.056，Wald χ2 值為 5.1，比值比為 1.135，95%置信區間（1.017，1.266），P=0.024］，Hosmer-Lemeshow 擬合優度結果為χ2=16.671，P=0.034。
表2
變量賦值表
3 討論
中國醫師協會腎臟內科醫師分會 2022 年學術年會中指出，截至 2021 年底，我國大陸地區血液透析人數達 74.9 萬人，新增 155 447 人，血液透析總患病率為 519.3 每百萬人。頻繁的血液透析治療及其并發癥使 MHD 患者生理功能和心理功能均下降，導致疲勞、焦慮、抑郁等狀況[13-15]，社會參與度低，從而影響患者的就業狀況[16]。國外研究顯示，依據研究人群的不同，透析患者就業率在 10%～44%[9-10，17]。芬蘭學者研究顯示，對于自動化腹膜透析、居家血液透析和腎移植的患者，就業率可達到 39%～44%[10]。然而，大多數 MHD 患者因血液透析頻繁、單次透析時間長等原因，所能勝任的工作有限，因此 MHD 患者的就業率明顯偏低。上海復旦大學所屬華山醫院針對上海 4 家透析中心入選的 231 例 MHD 患者的研究顯示，MHD 患者就業率僅為 15.7%[18]。本研究顯示 MHD 患者的就業率為 38%，高于上述研究，可能與本研究所選透析中心所在地均在北京，就業機會相較其他城市較多有關。且傳統意義上的工作受工作單位地點、工作時間及工作本身對從業者的要求等約束限制了 MHD 患者的選擇，隨著社會進步與互聯網的不斷發展，目前社會上的就業形式呈現出多樣化，電商、網約車、主播等工作形式異軍突起，MHD 患者有機會選擇工作時間自由、彈性大的工作，可以更好地協調工作與血液透析時間之間的沖突。本研究顯示個體經營者和自由職業者總占比高達 39%，顯著高于傳統的職業占比，一定程度上反映了上述特點。
國內有研究針對上海地區 6 所醫院 240 例透析患者的疾病負擔統計分析顯示，因病喪失工作能力者高達 39.6%[19]。本研究中因病退休或辭職者占 35.2%，與以往研究結果相近。這一結果提示血液透析本身對工作的影響是事實存在的，與并發癥情況、透析頻次及透析時長等原因有關。
MHD 患者就業受多種因素影響，具體可分為主觀因素和客觀因素 2 種。主觀因素方面主要取決于患者自己的意愿。國內的一項研究顯示，無業的 MHD 患者中有求職、就業愿望和重返職場需求者僅占 34%[18]。在本研究中，有工作能力但自己不愿意去工作的占 37.5%（3/8）。沒有參與工作的 67 例患者中，僅20.4%（22/108）表示如果有機會愿意重返職場，可以看出 MHD 患者主觀就業意愿偏低，與患者對疾病本身、對重返社會能力的擔憂等方面有關。另一方面，家人的關心和擔憂也一定程度上影響 MHD 患者的選擇。本研究顯示，在有工作能力的 MHD 患者中，25.0%（2/8）患者是因家屬擔憂而不想患者參加工作。
客觀因素方面，透析頻次、透析時段、合并癥及并發癥、患者的心理狀態、家庭年收入、報銷方式、營養狀況等方面都會影響患者對于工作的選擇。Huang 等[18]的研究顯示 MHD 患者的低就業率與年齡增長、低受教育水平、高家庭收入相關。本研究發現，僅營養指標中的體質量指數為 MHD 患者就業的影響因素，再次提示營養指標對 MHD 患者的重要性。研究顯示，蛋白質能量消耗是 MHD 患者全因死亡的獨立危險因素[20-21]，營養不良可導致肌肉含量下降、貧血、感染等，患者多表現為虛弱，嚴重影響 MHD 患者生活質量[22-23]，就業固然會受影響。因此，血液透析中心要重視 MHD 患者的營養狀況，提高透析充分性，糾正各項透析相關并發癥，指導 MHD 患者營養攝入特別是飲食結構的合理性，同時有條件的透析中心要對 MHD 患者進行運動康復指導，制定個體化運動處方，以提高患者的肌力、關節活動度、平衡能力等，進一步改善患者的營養水平。本研究小組前期的研究顯示，透析中有氧運動聯合抗阻運動，可以顯著改善 MHD 患者的營養指標[24]。值得注意的是，體質量指數應維持在合適的范圍，不宜超過 24 kg/m2，以免超重或肥胖引起高脂血癥、冠心病、高血壓等情況發生[25-27]。受教育程度、家庭年收入、報銷方式等與就業顯著相關的因素在本研究中并未看到相關性，考慮與研究中入組患者的偏倚性有關。北京常住人口的平均學歷水平、醫保覆蓋率、報銷比例均高于全國其他非一線城市，本研究中 78.7%（85/108）的 MHD 患者為大專及以上學歷，家庭年收入 10 萬元以上的占 30.6%（33/108），98.1%（106/108）為醫保患者，存在一定偏倚。
本研究尚存在一定局限性：所選血液透析中心均位于北京，入選 MHD 患者樣本量較少等，側面反映出 MHD 患者年齡普遍偏高，處于就業年齡內的患者較少。尚需全國多個城市透析中心、更大樣本量的研究進一步證實，為 MHD 患者更好地回歸社會作出努力。
綜上所述，隨著社會的進步與發展，目前就業形式多樣化，MHD 患者就業率有提高趨勢，本研究中 MHD 患者就業率達 38.0%，體質量指數是 MHD 患者就業的獨立影響因素，提示各血液透析中心應高度重視 MHD 患者的營養狀況，以提高 MHD 的就業率，鼓勵患者回歸社會。
作者貢獻：張蘭負責問卷調查、數據錄入與整理、統計學分析及論文撰寫；馬迎春指導研究設計及執行、論文撰寫。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
