引用本文： 陳寶玉, 寧倩, 張澤瓊, 殷培藝, 易敏, 何成奇. 基于加速康復理念術前步行訓練治療 101 歲股骨頸骨折患者一例. 華西醫學, 2023, 38(6): 954-957. doi: 10.7507/1002-0179.202303195 復制
病例介紹 患者，男，101 歲，因摔傷致左髖部疼痛 10 d 于 2022 年 2 月 23 日由院外轉診四川大學華西醫院急診后轉入創傷醫學中心。患者 10 d 前不慎摔倒致左髖部疼痛，伴左下肢活動受限，無頭昏、惡心、嘔吐、胸悶、氣促等不適，院外予以治療（具體不詳），后考慮患者高齡，病情重，故轉診我院。急診完善相關檢查后以“左側股骨頸骨折”收入創傷醫學中心住院治療。患者精神可，大小便如常，睡眠欠佳。既往史：一般情況良好，無過敏史；95 歲時因外傷致顱腦損傷，院外治療后無明顯功能影響；數年前院外行白內障手術；有吸煙史，數年前已戒煙，偶有飲酒史；無特殊家族史及遺傳病史。體格檢查（查體）：患者神志清醒，表情自如，發育正常，營養良好，被動體位，平車推入，查體合作。視診：左下肢外旋外展畸形，左下肢較右下肢短縮約 2 cm，左髖部局部未見紅腫，皮膚破損，瘀斑；觸診：左髖部壓痛明顯，左股骨縱向叩擊痛陽性，左下肢末端感覺正常，足背動脈可捫及；動量：左髖部活動受限，左膝關節因疼痛活動受限，其余肢體活動正常。
輔助檢查：2022 年 2 月 23 日急診數字化 X 射線攝影骨盆正位片（圖1a）及左股骨正側位攝影提示左側股骨頸骨折，斷端錯位、嵌插，周圍軟組織腫脹，雙側骶髂關節及髖關節退行性變，骨質疏松。CT 頭部普通掃描提示：腦萎縮、腦白質脫髓鞘改變，腦實質散在缺血梗死灶、軟化灶，中線居中，腦室系統稍擴張，小腦及腦干因顱骨偽影干擾顯示欠清，大腦鐮高密度影。胸部 CT 提示：雙肺散在炎癥，雙肺少許實變不張，雙肺少許結節，炎性可能，雙側胸腔少量積液。心臟彩色多普勒超聲提示：心臟增大，心包少量積液，主動脈瓣、二尖瓣、主動脈及冠狀動脈壁鈣化。實驗室檢查：總蛋白 58.7 g/L，白蛋白 30.2 g/L，血紅蛋白 102 g/L，血清胱抑素 C 測定 1.83 mg/L，乳酸脫氫酶 265 U/L，羥丁酸脫氫酶 188 U/L，鈣 2.05 mmol/L，鎂 0.74 mmol/L。
圖1
患者數字化 X 射線攝影骨盆正位像
a. 術前；b. 術后
康復干預 ① 術前康復評定。按照國際功能、殘疾和健康分類模型，從患者的身體結構與功能、活動能力、參與能力層面進行全面評估。提取生命體征信息：體溫 36.4℃，脈搏 79 次/min，呼吸頻率 19 次/min，血壓 150/109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 74 次/min。生命體征穩定，意識清楚，康復干預較為安全。
② 康復方案。術前康復方案：A. 術前助行器輔助下步行訓練（圖2a），患側不負重，3 次/d，15 min/次；B. 上肢肌肉（肩關節前屈、肘關節屈伸、握力相關肌群）力量訓練：訓練方式：彈力帶，10 次/組，連續訓練 3 組，3 次/d；C. 呼吸控制及咳嗽效力訓練，3 次/d，15 min/次。術前康復方案持續治療 5 d。術后康復方案：A. 術后麻醉清醒安全返回病房后開始進行患側髖關節屈伸外展運動 10 組/次，3 次/d；踝泵 20 組/次，3 次/d；B. 助行器輔助下步行訓練（圖2b），患側可耐受負重，3 次/d，15 min/次；B. 上肢肌肉力量訓練同術前；C. 呼吸控制及咳嗽效力訓練同術前。術后康復方案持續治療 5 d。
圖2
患者手術前后步行訓練和步行情況
a. 術前步行訓練；b. 出院當日步行情況（2022 年 3 月 7 日）；c. 手術 1 年后，活動參與能力（逛街）情況；d. 手術 1 年后，活動參與能力（自我照料）情況
③ 觀察指標：日常活動能力（activity of daily living, ADL），以 Barthel 指數評分結果考察；疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評分；呼吸及運動疲勞情況采用 Borg 自評量表；髖關節功能狀態采用 Harris 髖關節功能評分量表；并發癥發生情況。評估并記錄入院時，手術前 1 d，出院時（術后第 5 天），術后 1、3、6、12 個月時數據。
④ 康復治療效果：A. 身體結構與功能：a. 疼痛緩解；b. 心肺功能改善；c. 左側髖關節功能改善；d. 隨訪 1 年無并發癥發生；e. 負重：出院時負重 20 kg 助行器輔助步行，出院后 6 個月及 1 年隨訪全負重步行。B. 活動能力：1 年隨訪改良 Barthel 指數 100 分。C. 參與能力：1 年后生活獨立（圖2c、2d）。患者各階段效果數據見表1。
表1
康復治療前后及隨訪評估指標
討論 隨著我國老齡化社會的不斷加深，老年髖部骨折已經成為新的公共衛生問題。一項將 4.8 億具有城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險居民納入其中的研究發現，中國股骨頸骨折患者數量隨著老年人基數增大而逐年上升[1]。股骨頸骨折具有高死亡率和高致殘率特點。股骨頸骨折后的 1 年死亡率高達 22%～30%[2-3]。在幸存者中，50%喪失了功能獨立性，33%最終功能完全依賴他人[4]。
為了延長老年股骨頸骨折患者生命并提高其生活質量，目前針對股骨頸骨折高齡患者，主要治療方式為髖關節置換手術。但由于高齡患者基礎疾病多，機體功能降低，加之術前等待時間長，導致手術風險較大，術后死亡率較高[5-6]。
隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的實踐，國內外研究均表明及早手術治療可以降低患者死亡率，提高患者生活質量[5]。目前歐美等國家股骨頸骨折建議傷后不超過 24 h 手術[7]。但我國因患者數量較多，患者基礎疾病術前評估等待時間較長等因素無法在傷后 24 h 內進行手術治療[1,5]，只能在其他方向進行探索。
造成老年股骨頸患者死亡的主要原因為長期臥床引發的多種嚴重并發癥，包括血栓、肺部感染等。目前研究顯示心臟及腹部手術患者及早的康復介入，尤其是術前康復介入可以降低術前術后并發癥的發生，縮短術前等待時間，提高患者手術耐受能力，提高術后康復治療效果[8]。另有研究表明外科大手術術后早日下床活動，可減少各種常見并發癥的發生[9]，從而提高患者術后功能水平和生活質量[10-11]。股骨頸骨折為關節囊內骨折，骨折再移位程度有限，從生物力學角度考慮具有下地活動理論支撐。
目前對于老年股骨頸骨折國外研究建議在入院 24 h 內手術，最晚不能超過 48 h[12]。但此類患者基礎疾病較多、術前評估等待時間較長，無法在傷后 24 h 內進行手術治療。Cha 等[13]研究表明老年髖部骨折患者延遲手術術后并發癥高 1.8 倍。因此，術前等待時間延長的主要危害在于增加老年髖部骨折患者的臥床時間，導致患者處于各類并發癥高危狀態，而術前下床助行器輔助下步行訓練有利于促使患者盡早脫離臥床狀態。Onerup 等[14]認為，術前運動訓練可以加快患者術后功能恢復，因為術前下地活動可以很好地控制患者炎癥處于相對較低水平。McSorley 等[15]研究指出，外科大手術會導致患者炎性反應升高，而運動可以促進抗炎因子分泌。van der Leeden 等[16]認為下地活動可以使肺部并發癥減少 13%，胃腸道功能恢復提前 19.65 h。下地步行訓練通過降低手術并發癥，可以縮短住院時間。
有研究指出，雖然理論上老年股骨頸骨折患者術后即可下地活動，但仍有 25%～75%患者在術后 4 個月至 1 年內 ADL 能力不能恢復到傷前水平[17-19]。而該現象產生的原因可能是因患者圍手術期長時間臥床、疼痛，而導致肌肉力量下降。而術前運動能有效改善患者術前功能狀態和肌肉力量，降低術后并發癥發生風險。
本研究認為術前步行訓練使患者術后具備更好的 ADL 能力，這與 Taraldsen 等[20]研究結果一致，術前離床活動更利于整體功能的恢復。老年股骨頸骨折患者多為低能量摔倒所致，不接受離床活動的原因在于疼痛以及對再次摔倒心存恐懼。Micha?lsson 等[21]認為疼痛是使患者功能降低的最大應激源，疼痛與患者的心理應激水平相關。Kronborg 等[22]指出髖部骨折患者在康復治療師幫助下離床活動，減少患者對于再次跌倒的恐懼，從而緩解疼痛，改善功能狀態。
通過本次研究，我們認為術前步行訓練有效的主要作用機制有以下 3 方面：① 術前步行訓練使患者處于直立狀態，利于膈肌活動，改善通氣功能，有效降低肺部并發癥發生率；② 術前步行訓練使患者術后下床運動更加自信，減少術后下地活動緊張，從而有效緩解疼痛，更加利于肌肉發力；③ 術前下地步行可以加快肢體血液循環，使下肢深靜脈血栓的形成風險降低。
綜上所述，術前步行訓練可有效緩解老年股骨頸骨折患者疼痛，促進術后生活活動能力恢復，減少術后常見并發癥發生。但本研究為個案報道，有待擴大樣本量深入研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
病例介紹 患者，男，101 歲，因摔傷致左髖部疼痛 10 d 于 2022 年 2 月 23 日由院外轉診四川大學華西醫院急診后轉入創傷醫學中心。患者 10 d 前不慎摔倒致左髖部疼痛，伴左下肢活動受限，無頭昏、惡心、嘔吐、胸悶、氣促等不適，院外予以治療（具體不詳），后考慮患者高齡，病情重，故轉診我院。急診完善相關檢查后以“左側股骨頸骨折”收入創傷醫學中心住院治療。患者精神可，大小便如常，睡眠欠佳。既往史：一般情況良好，無過敏史；95 歲時因外傷致顱腦損傷，院外治療后無明顯功能影響；數年前院外行白內障手術；有吸煙史，數年前已戒煙，偶有飲酒史；無特殊家族史及遺傳病史。體格檢查（查體）：患者神志清醒，表情自如，發育正常，營養良好，被動體位，平車推入，查體合作。視診：左下肢外旋外展畸形，左下肢較右下肢短縮約 2 cm，左髖部局部未見紅腫，皮膚破損，瘀斑；觸診：左髖部壓痛明顯，左股骨縱向叩擊痛陽性，左下肢末端感覺正常，足背動脈可捫及；動量：左髖部活動受限，左膝關節因疼痛活動受限，其余肢體活動正常。
輔助檢查：2022 年 2 月 23 日急診數字化 X 射線攝影骨盆正位片（圖1a）及左股骨正側位攝影提示左側股骨頸骨折，斷端錯位、嵌插，周圍軟組織腫脹，雙側骶髂關節及髖關節退行性變，骨質疏松。CT 頭部普通掃描提示：腦萎縮、腦白質脫髓鞘改變，腦實質散在缺血梗死灶、軟化灶，中線居中，腦室系統稍擴張，小腦及腦干因顱骨偽影干擾顯示欠清，大腦鐮高密度影。胸部 CT 提示：雙肺散在炎癥，雙肺少許實變不張，雙肺少許結節，炎性可能，雙側胸腔少量積液。心臟彩色多普勒超聲提示：心臟增大，心包少量積液，主動脈瓣、二尖瓣、主動脈及冠狀動脈壁鈣化。實驗室檢查：總蛋白 58.7 g/L，白蛋白 30.2 g/L，血紅蛋白 102 g/L，血清胱抑素 C 測定 1.83 mg/L，乳酸脫氫酶 265 U/L，羥丁酸脫氫酶 188 U/L，鈣 2.05 mmol/L，鎂 0.74 mmol/L。
圖1
患者數字化 X 射線攝影骨盆正位像
a. 術前；b. 術后
康復干預 ① 術前康復評定。按照國際功能、殘疾和健康分類模型，從患者的身體結構與功能、活動能力、參與能力層面進行全面評估。提取生命體征信息：體溫 36.4℃，脈搏 79 次/min，呼吸頻率 19 次/min，血壓 150/109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 74 次/min。生命體征穩定，意識清楚，康復干預較為安全。
② 康復方案。術前康復方案：A. 術前助行器輔助下步行訓練（圖2a），患側不負重，3 次/d，15 min/次；B. 上肢肌肉（肩關節前屈、肘關節屈伸、握力相關肌群）力量訓練：訓練方式：彈力帶，10 次/組，連續訓練 3 組，3 次/d；C. 呼吸控制及咳嗽效力訓練，3 次/d，15 min/次。術前康復方案持續治療 5 d。術后康復方案：A. 術后麻醉清醒安全返回病房后開始進行患側髖關節屈伸外展運動 10 組/次，3 次/d；踝泵 20 組/次，3 次/d；B. 助行器輔助下步行訓練（圖2b），患側可耐受負重，3 次/d，15 min/次；B. 上肢肌肉力量訓練同術前；C. 呼吸控制及咳嗽效力訓練同術前。術后康復方案持續治療 5 d。
圖2
患者手術前后步行訓練和步行情況
a. 術前步行訓練；b. 出院當日步行情況（2022 年 3 月 7 日）；c. 手術 1 年后，活動參與能力（逛街）情況；d. 手術 1 年后，活動參與能力（自我照料）情況
③ 觀察指標：日常活動能力（activity of daily living, ADL），以 Barthel 指數評分結果考察；疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評分；呼吸及運動疲勞情況采用 Borg 自評量表；髖關節功能狀態采用 Harris 髖關節功能評分量表；并發癥發生情況。評估并記錄入院時，手術前 1 d，出院時（術后第 5 天），術后 1、3、6、12 個月時數據。
④ 康復治療效果：A. 身體結構與功能：a. 疼痛緩解；b. 心肺功能改善；c. 左側髖關節功能改善；d. 隨訪 1 年無并發癥發生；e. 負重：出院時負重 20 kg 助行器輔助步行，出院后 6 個月及 1 年隨訪全負重步行。B. 活動能力：1 年隨訪改良 Barthel 指數 100 分。C. 參與能力：1 年后生活獨立（圖2c、2d）。患者各階段效果數據見表1。
表1
康復治療前后及隨訪評估指標
討論 隨著我國老齡化社會的不斷加深，老年髖部骨折已經成為新的公共衛生問題。一項將 4.8 億具有城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險居民納入其中的研究發現，中國股骨頸骨折患者數量隨著老年人基數增大而逐年上升[1]。股骨頸骨折具有高死亡率和高致殘率特點。股骨頸骨折后的 1 年死亡率高達 22%～30%[2-3]。在幸存者中，50%喪失了功能獨立性，33%最終功能完全依賴他人[4]。
為了延長老年股骨頸骨折患者生命并提高其生活質量，目前針對股骨頸骨折高齡患者，主要治療方式為髖關節置換手術。但由于高齡患者基礎疾病多，機體功能降低，加之術前等待時間長，導致手術風險較大，術后死亡率較高[5-6]。
隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的實踐，國內外研究均表明及早手術治療可以降低患者死亡率，提高患者生活質量[5]。目前歐美等國家股骨頸骨折建議傷后不超過 24 h 手術[7]。但我國因患者數量較多，患者基礎疾病術前評估等待時間較長等因素無法在傷后 24 h 內進行手術治療[1,5]，只能在其他方向進行探索。
造成老年股骨頸患者死亡的主要原因為長期臥床引發的多種嚴重并發癥，包括血栓、肺部感染等。目前研究顯示心臟及腹部手術患者及早的康復介入，尤其是術前康復介入可以降低術前術后并發癥的發生，縮短術前等待時間，提高患者手術耐受能力，提高術后康復治療效果[8]。另有研究表明外科大手術術后早日下床活動，可減少各種常見并發癥的發生[9]，從而提高患者術后功能水平和生活質量[10-11]。股骨頸骨折為關節囊內骨折，骨折再移位程度有限，從生物力學角度考慮具有下地活動理論支撐。
目前對于老年股骨頸骨折國外研究建議在入院 24 h 內手術，最晚不能超過 48 h[12]。但此類患者基礎疾病較多、術前評估等待時間較長，無法在傷后 24 h 內進行手術治療。Cha 等[13]研究表明老年髖部骨折患者延遲手術術后并發癥高 1.8 倍。因此，術前等待時間延長的主要危害在于增加老年髖部骨折患者的臥床時間，導致患者處于各類并發癥高危狀態，而術前下床助行器輔助下步行訓練有利于促使患者盡早脫離臥床狀態。Onerup 等[14]認為，術前運動訓練可以加快患者術后功能恢復，因為術前下地活動可以很好地控制患者炎癥處于相對較低水平。McSorley 等[15]研究指出，外科大手術會導致患者炎性反應升高，而運動可以促進抗炎因子分泌。van der Leeden 等[16]認為下地活動可以使肺部并發癥減少 13%，胃腸道功能恢復提前 19.65 h。下地步行訓練通過降低手術并發癥，可以縮短住院時間。
有研究指出，雖然理論上老年股骨頸骨折患者術后即可下地活動，但仍有 25%～75%患者在術后 4 個月至 1 年內 ADL 能力不能恢復到傷前水平[17-19]。而該現象產生的原因可能是因患者圍手術期長時間臥床、疼痛，而導致肌肉力量下降。而術前運動能有效改善患者術前功能狀態和肌肉力量，降低術后并發癥發生風險。
本研究認為術前步行訓練使患者術后具備更好的 ADL 能力，這與 Taraldsen 等[20]研究結果一致，術前離床活動更利于整體功能的恢復。老年股骨頸骨折患者多為低能量摔倒所致，不接受離床活動的原因在于疼痛以及對再次摔倒心存恐懼。Micha?lsson 等[21]認為疼痛是使患者功能降低的最大應激源，疼痛與患者的心理應激水平相關。Kronborg 等[22]指出髖部骨折患者在康復治療師幫助下離床活動，減少患者對于再次跌倒的恐懼，從而緩解疼痛，改善功能狀態。
通過本次研究，我們認為術前步行訓練有效的主要作用機制有以下 3 方面：① 術前步行訓練使患者處于直立狀態，利于膈肌活動，改善通氣功能，有效降低肺部并發癥發生率；② 術前步行訓練使患者術后下床運動更加自信，減少術后下地活動緊張，從而有效緩解疼痛，更加利于肌肉發力；③ 術前下地步行可以加快肢體血液循環，使下肢深靜脈血栓的形成風險降低。
綜上所述，術前步行訓練可有效緩解老年股骨頸骨折患者疼痛，促進術后生活活動能力恢復，減少術后常見并發癥發生。但本研究為個案報道，有待擴大樣本量深入研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
