引用本文： 王靜, 岳榮錚, 余少斌, 袁懷紅. 醫護一體化模式合作處理血液透析患者內瘺失功一例. 華西醫學, 2023, 38(6): 958-960. doi: 10.7507/1002-0179.202206009 復制
病例介紹 患者，女，75 歲，因“維持性血液透析7 年，發現自體動靜脈內瘺搏動減弱 2 d”于 2022 年 3 月 30 日入四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）腎臟內科住院治療。患者于 2011 年 2 月體檢發現血肌酐 125 μmol/L，血壓 190+/100+ mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未予重視。2014 年 9 月發現尿中泡沫增多，隨后逐漸出現食欲下降、雙下肢輕度水腫等癥狀，伴惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內容物），無咳嗽咳痰、腹痛腹瀉，無皮疹及關節疼痛等不適，遂至外院住院診治。實驗室檢查顯示血肌酐 875 μmol/L，血尿酸 413 μmol/L，估算腎小球濾過率 5.26 mL/min，血紅蛋白 78 g/L，腎臟彩色多普勒超聲提示雙側腎臟縮小，皮髓質分界不清。外院診斷為“慢性腎臟病 5 期、腎性高血壓、腎性貧血”，行左側頸內靜脈臨時置管后開始血液透析治療，3 次/周，4 h/次，同時予控制血壓、改善貧血等對癥支持治療，并行右上肢動靜脈內瘺成形術。患者出院后開始在我院門診規律血液透析，3 次/周，血液透析血管通路為左側頸內靜脈臨時置管。于 2014 年 12 月開始一直使用右上肢自體動靜脈內瘺。2022 年 3 月 28 日患者在家中無明顯誘因昏倒，自覺無不適。患者于 3 月 29 日來我院血液透析中心規律透析。上機前捫及右上肢自體動靜脈內瘺血管搏動減弱，聽診血管雜音消失，于 3 月 30 日于我院住院以進一步診治。
入院體格檢查：體溫 36.8℃，脈搏 74 次/min，呼吸頻率 18 次/min，血壓 125/64 mm Hg。右上肢自體動靜脈內瘺血管搏動減弱，聽診血管雜音消失，雙下肢未見明顯水腫。入院后輔助檢查示：2022 年 3 月 30 日血肌酐 1252 μmol/L，血尿酸 660 μmol/L，鉀 5.33 mmol/L，鈣 2.10 mmol/L，無機磷 2.47 mmol/L，血紅蛋白 110 g/L。彩色多普勒超聲示：瘺口處最大流速約 298 cm/s，流量約 424 mL/min。血管彩色多普勒超聲示右上肢橈動脈頭靜脈內瘺術后，前臂中段瘺口血流通暢，右前臂近腕部瘺口及近瘺口處橈動脈及頭靜脈血栓，瘺體頭靜脈近瘺口段管壁不均勻增厚，右前臂中段頭靜脈附壁血栓伴管腔不完全閉塞，右側橈動脈及尺動脈中膜鈣化。因該患者上臂血管不充盈，血管穿刺部位有限，若在超聲下標注取栓的最佳位置手術，則該患者術后動靜脈內瘺血管將出現沒有可穿刺位置的情況，在患者行取栓術到術后拆線的時間內（通常為 14 d 左右）不能使用動靜脈內瘺透析治療，需要建立臨時透析用血管通路進行血液透析治療維持生命。此外，該患者因個人及家庭原因無法行腹膜透析及腎移植手術，血液透析治療是患者目前延續生命的唯一治療方式。鑒于上述情況，血液透析中心血管通路醫生及超聲醫生經過討論，在確保手術效果的情況下，根據血管彩色多普勒超聲顯示的血栓位置，將手術切口向遠心端移動 2 cm，確保患者術后有可穿刺部位，也避免了患者行中心靜脈置管術。患者于 3 月 31 日行右上肢動靜脈內瘺再造術+右上肢動靜脈內瘺動脈瘤血栓取出術。術前彩色多普勒超聲提示右前臂中段頭靜脈部分血栓。在超聲引導下，于右側頭靜脈及橈動脈前臂段做術前手術部位標記。具體手術方法為：常規消毒、鋪巾、局部麻醉后，于原吻合口上方約 1 cm 處做一縱行切口（圖1a），長約 3 cm，可見橈動脈粥樣硬化斑塊，直徑約 3 mm，動脈瘤大小約 3 cm，取出 3 塊血栓（圖1b），最大約 3 cm×4 cm，瘤壁有鈣化。術后可捫及動靜脈內瘺血管搏動及震顫。對患者傷口輕微加壓包扎固定，傷口無滲血，術側肢體局部輕微腫脹，護送患者回病房繼續觀察。術后由血管通路護士每 2 小時觀察患者術側肢體是否腫脹，皮膚有無青紫，觸摸手術后內瘺血管的搏動及震顫，聽診血管雜音；術后每 0.5 小時觀察手術切口有無滲血，有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現，觀察滲液的顏色、性狀及量，并記錄發生時間。我院血液透析中心的護士為輪班制，但針對此患者的特殊病情，對其采用固定專人穿刺，首次穿刺前血管通路護士與血管通路醫生共同確認穿刺位置，提前制定好穿刺方案，并在超聲引導下穿刺，以提高穿刺成功率。患者于 2022 年 4 月 1 日開始術后首次自體動靜脈內瘺穿刺行血液透析治療，使用 JMS 17 號穿刺針穿刺順利，透析體外血流速為 200 mL/min，靜脈壓 70～115 mm Hg，泵前動脈壓 ?134～?95 mm Hg，透析順利。患者透析結束拔針后，指壓 20 min 穿刺點無滲血后，離開透析中心返回病房。此后，患者每次穿刺前嚴格進行物理檢查，按照計劃執行繩梯穿刺，最大限度避免因穿刺不當導致血管內膜破壞形成血管瘤及內瘺血管管腔狹窄，在透析過程中血管通路護士對患者進行個體化宣教，保證健康教育的及時性及有效性，并及時解答患者關于透析通路的問題。同時，血管通路小組護士團隊與通路醫生共同查房，并建立該患者的醫護微信互動群。患者住院期間行血液透析 3 次后于 2022 年 4 月 8 日出院。患者出院后，由血管通路護士將透析血管通路情況（包括內瘺傷口圖片、透析治療單等）在醫護微信互動群里匯報。術后 1 個月隨訪顯示，患者內瘺功能良好。
圖1
患者手術相關彩色像
a. 手術縱行切口；b. 術中取出的血栓
討論 血液透析是慢性腎臟病 5 期患者最重要的腎臟替代治療方法之一，透析所用血管通路是進行血液透析治療的前提條件。自體動靜脈內瘺具有手術成功率高、使用時間長、維護成本低等優勢，是血液透析血管通路的首選方式[1]。國內外研究顯示，自體動靜脈內瘺作為透析用血管通路能明顯提高患者的透析充分性和生存率[2]。然而，隨著我國人口老齡化的加劇，長透析齡血液透析患者人數的增加，動靜脈內瘺功能不良的發生率日益增高。內瘺血管閉塞、血栓、感染及瘤樣擴張是自體動靜脈內瘺常見的并發癥，其中動靜脈內瘺血栓致閉塞的年發生率為 2.4%～19.6%[3-4]。動靜脈內瘺血栓是導致血液透析患者內瘺失功的主要原因[5]。如果不能及時恢復失功的動靜脈內瘺，則需要進行臨時置管治療[6-7]。因此，必須及時借助技術手段干預，更好地保證動靜脈內瘺功能正常[8]。常見的干預方法包括經皮腔內血管成形術、外科手術取栓治療和藥物溶栓[9]。但值得注意的是，相關文獻顯示，如果是血管鈣化引起的內瘺狹窄，則經皮腔內血管成形術效果欠佳[10]。此外，無論是經皮腔內血管成形術和 Fogarty 導管手術取栓，或是單純藥物溶栓，血液透析患者動靜脈內瘺的再次失功率都較高[11-12]。同時，既往處理內瘺失功的經驗更多是依賴于影像學，從保證手術醫療效果的角度出發，選擇手術最佳部位，缺乏對后續護理措施的思考與效果考量。
本病例中，未再使用醫護各自分工、護士聽從醫生的傳統醫護模式，而是針對該患者的個體化情況，采用了以“患者為中心”的醫護一體化管理型護理模式，具體包括：① 醫生：根據患者的具體情況并結合患者及其家屬的意見，且考慮到內瘺取栓術作為一種微創有效的手術方式，能最大限度地保留患者的血管資源[13]，最終采用外科手術取栓治療技術；② 血管通路護士：對患者的術后并發癥發生情況進行觀察護理，與醫生合作探討最佳穿刺部位并制定穿刺方案；③ 醫護互動：實行醫護共同查房，必要時調整穿刺方案，醫生可以及時了解患者透析過程中與血管通路相關的參數情況，護士通過醫生對患者病情的講解可以掌握更專業的知識，并進一步了解患者目前主要的治療方案。上述醫護一體化模式保證了治療的連續性，避免了再次置管的痛苦，減輕了患者的經濟負擔，提高了患者對醫護的信任度和滿意度，提供了全面、專業、完整的醫療護理服務。既往研究也顯示，醫護一體化管理護理模式運用于血液透析患者有較好的效果，該模式能有效改善患者病情，減輕負性情緒，提高生存質量[14]。醫護一體化管理模式使醫生和護士緊密合作，各司其職，既分工又合作，實現了醫護優勢互補，醫護雙方都能及時全面掌握患者病情變化，提高了工作效率，同時醫護之間有效的信息溝通使得在工作上形成了更加密切的合作關系。
綜上所述，血管通路是血液透析患者的“生命線”，對于動靜脈內瘺失功的血液透析患者，應在充分評估全身和血管狀況的基礎上，個體化選擇適合患者的血管通路。本病例采用醫護一體化管理模式，使患者獲得良好預后，達到醫、護、患均滿意的效果，此經驗值得進一步驗證并推廣。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
病例介紹 患者，女，75 歲，因“維持性血液透析7 年，發現自體動靜脈內瘺搏動減弱 2 d”于 2022 年 3 月 30 日入四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）腎臟內科住院治療。患者于 2011 年 2 月體檢發現血肌酐 125 μmol/L，血壓 190+/100+ mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未予重視。2014 年 9 月發現尿中泡沫增多，隨后逐漸出現食欲下降、雙下肢輕度水腫等癥狀，伴惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內容物），無咳嗽咳痰、腹痛腹瀉，無皮疹及關節疼痛等不適，遂至外院住院診治。實驗室檢查顯示血肌酐 875 μmol/L，血尿酸 413 μmol/L，估算腎小球濾過率 5.26 mL/min，血紅蛋白 78 g/L，腎臟彩色多普勒超聲提示雙側腎臟縮小，皮髓質分界不清。外院診斷為“慢性腎臟病 5 期、腎性高血壓、腎性貧血”，行左側頸內靜脈臨時置管后開始血液透析治療，3 次/周，4 h/次，同時予控制血壓、改善貧血等對癥支持治療，并行右上肢動靜脈內瘺成形術。患者出院后開始在我院門診規律血液透析，3 次/周，血液透析血管通路為左側頸內靜脈臨時置管。于 2014 年 12 月開始一直使用右上肢自體動靜脈內瘺。2022 年 3 月 28 日患者在家中無明顯誘因昏倒，自覺無不適。患者于 3 月 29 日來我院血液透析中心規律透析。上機前捫及右上肢自體動靜脈內瘺血管搏動減弱，聽診血管雜音消失，于 3 月 30 日于我院住院以進一步診治。
入院體格檢查：體溫 36.8℃，脈搏 74 次/min，呼吸頻率 18 次/min，血壓 125/64 mm Hg。右上肢自體動靜脈內瘺血管搏動減弱，聽診血管雜音消失，雙下肢未見明顯水腫。入院后輔助檢查示：2022 年 3 月 30 日血肌酐 1252 μmol/L，血尿酸 660 μmol/L，鉀 5.33 mmol/L，鈣 2.10 mmol/L，無機磷 2.47 mmol/L，血紅蛋白 110 g/L。彩色多普勒超聲示：瘺口處最大流速約 298 cm/s，流量約 424 mL/min。血管彩色多普勒超聲示右上肢橈動脈頭靜脈內瘺術后，前臂中段瘺口血流通暢，右前臂近腕部瘺口及近瘺口處橈動脈及頭靜脈血栓，瘺體頭靜脈近瘺口段管壁不均勻增厚，右前臂中段頭靜脈附壁血栓伴管腔不完全閉塞，右側橈動脈及尺動脈中膜鈣化。因該患者上臂血管不充盈，血管穿刺部位有限，若在超聲下標注取栓的最佳位置手術，則該患者術后動靜脈內瘺血管將出現沒有可穿刺位置的情況，在患者行取栓術到術后拆線的時間內（通常為 14 d 左右）不能使用動靜脈內瘺透析治療，需要建立臨時透析用血管通路進行血液透析治療維持生命。此外，該患者因個人及家庭原因無法行腹膜透析及腎移植手術，血液透析治療是患者目前延續生命的唯一治療方式。鑒于上述情況，血液透析中心血管通路醫生及超聲醫生經過討論，在確保手術效果的情況下，根據血管彩色多普勒超聲顯示的血栓位置，將手術切口向遠心端移動 2 cm，確保患者術后有可穿刺部位，也避免了患者行中心靜脈置管術。患者于 3 月 31 日行右上肢動靜脈內瘺再造術+右上肢動靜脈內瘺動脈瘤血栓取出術。術前彩色多普勒超聲提示右前臂中段頭靜脈部分血栓。在超聲引導下，于右側頭靜脈及橈動脈前臂段做術前手術部位標記。具體手術方法為：常規消毒、鋪巾、局部麻醉后，于原吻合口上方約 1 cm 處做一縱行切口（圖1a），長約 3 cm，可見橈動脈粥樣硬化斑塊，直徑約 3 mm，動脈瘤大小約 3 cm，取出 3 塊血栓（圖1b），最大約 3 cm×4 cm，瘤壁有鈣化。術后可捫及動靜脈內瘺血管搏動及震顫。對患者傷口輕微加壓包扎固定，傷口無滲血，術側肢體局部輕微腫脹，護送患者回病房繼續觀察。術后由血管通路護士每 2 小時觀察患者術側肢體是否腫脹，皮膚有無青紫，觸摸手術后內瘺血管的搏動及震顫，聽診血管雜音；術后每 0.5 小時觀察手術切口有無滲血，有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現，觀察滲液的顏色、性狀及量，并記錄發生時間。我院血液透析中心的護士為輪班制，但針對此患者的特殊病情，對其采用固定專人穿刺，首次穿刺前血管通路護士與血管通路醫生共同確認穿刺位置，提前制定好穿刺方案，并在超聲引導下穿刺，以提高穿刺成功率。患者于 2022 年 4 月 1 日開始術后首次自體動靜脈內瘺穿刺行血液透析治療，使用 JMS 17 號穿刺針穿刺順利，透析體外血流速為 200 mL/min，靜脈壓 70～115 mm Hg，泵前動脈壓 ?134～?95 mm Hg，透析順利。患者透析結束拔針后，指壓 20 min 穿刺點無滲血后，離開透析中心返回病房。此后，患者每次穿刺前嚴格進行物理檢查，按照計劃執行繩梯穿刺，最大限度避免因穿刺不當導致血管內膜破壞形成血管瘤及內瘺血管管腔狹窄，在透析過程中血管通路護士對患者進行個體化宣教，保證健康教育的及時性及有效性，并及時解答患者關于透析通路的問題。同時，血管通路小組護士團隊與通路醫生共同查房，并建立該患者的醫護微信互動群。患者住院期間行血液透析 3 次后于 2022 年 4 月 8 日出院。患者出院后，由血管通路護士將透析血管通路情況（包括內瘺傷口圖片、透析治療單等）在醫護微信互動群里匯報。術后 1 個月隨訪顯示，患者內瘺功能良好。
圖1
患者手術相關彩色像
a. 手術縱行切口；b. 術中取出的血栓
討論 血液透析是慢性腎臟病 5 期患者最重要的腎臟替代治療方法之一，透析所用血管通路是進行血液透析治療的前提條件。自體動靜脈內瘺具有手術成功率高、使用時間長、維護成本低等優勢，是血液透析血管通路的首選方式[1]。國內外研究顯示，自體動靜脈內瘺作為透析用血管通路能明顯提高患者的透析充分性和生存率[2]。然而，隨著我國人口老齡化的加劇，長透析齡血液透析患者人數的增加，動靜脈內瘺功能不良的發生率日益增高。內瘺血管閉塞、血栓、感染及瘤樣擴張是自體動靜脈內瘺常見的并發癥，其中動靜脈內瘺血栓致閉塞的年發生率為 2.4%～19.6%[3-4]。動靜脈內瘺血栓是導致血液透析患者內瘺失功的主要原因[5]。如果不能及時恢復失功的動靜脈內瘺，則需要進行臨時置管治療[6-7]。因此，必須及時借助技術手段干預，更好地保證動靜脈內瘺功能正常[8]。常見的干預方法包括經皮腔內血管成形術、外科手術取栓治療和藥物溶栓[9]。但值得注意的是，相關文獻顯示，如果是血管鈣化引起的內瘺狹窄，則經皮腔內血管成形術效果欠佳[10]。此外，無論是經皮腔內血管成形術和 Fogarty 導管手術取栓，或是單純藥物溶栓，血液透析患者動靜脈內瘺的再次失功率都較高[11-12]。同時，既往處理內瘺失功的經驗更多是依賴于影像學，從保證手術醫療效果的角度出發，選擇手術最佳部位，缺乏對后續護理措施的思考與效果考量。
本病例中，未再使用醫護各自分工、護士聽從醫生的傳統醫護模式，而是針對該患者的個體化情況，采用了以“患者為中心”的醫護一體化管理型護理模式，具體包括：① 醫生：根據患者的具體情況并結合患者及其家屬的意見，且考慮到內瘺取栓術作為一種微創有效的手術方式，能最大限度地保留患者的血管資源[13]，最終采用外科手術取栓治療技術；② 血管通路護士：對患者的術后并發癥發生情況進行觀察護理，與醫生合作探討最佳穿刺部位并制定穿刺方案；③ 醫護互動：實行醫護共同查房，必要時調整穿刺方案，醫生可以及時了解患者透析過程中與血管通路相關的參數情況，護士通過醫生對患者病情的講解可以掌握更專業的知識，并進一步了解患者目前主要的治療方案。上述醫護一體化模式保證了治療的連續性，避免了再次置管的痛苦，減輕了患者的經濟負擔，提高了患者對醫護的信任度和滿意度，提供了全面、專業、完整的醫療護理服務。既往研究也顯示，醫護一體化管理護理模式運用于血液透析患者有較好的效果，該模式能有效改善患者病情，減輕負性情緒，提高生存質量[14]。醫護一體化管理模式使醫生和護士緊密合作，各司其職，既分工又合作，實現了醫護優勢互補，醫護雙方都能及時全面掌握患者病情變化，提高了工作效率，同時醫護之間有效的信息溝通使得在工作上形成了更加密切的合作關系。
綜上所述，血管通路是血液透析患者的“生命線”，對于動靜脈內瘺失功的血液透析患者，應在充分評估全身和血管狀況的基礎上，個體化選擇適合患者的血管通路。本病例采用醫護一體化管理模式，使患者獲得良好預后，達到醫、護、患均滿意的效果，此經驗值得進一步驗證并推廣。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
