引用本文： 賈曉濤, 狄政莉, 蔣毅, 王英, 陳慧玲, 潘艷芳, 劉志勤. 表現為局灶性癲癇發作的糖尿病合并腦膿腫一例. 華西醫學, 2023, 38(5): 787-790. doi: 10.7507/1002-0179.202303166 復制
病例介紹 患者，男，61 歲，因“發作性右上肢抽搐 1 d”于 2022 年 1 月 20 日入西安市中心醫院神經內科。既往診斷 2 型糖尿病 20 余年，糖尿病腎病 5 年，長期皮下注射胰島素降糖，效果欠佳。1 年來反復出現胸背部及四肢皮下“癤腫”。否認中耳炎、鼻竇炎及頭部外傷、手術史，無食用“米豬肉”病史。入院前 1 d 出現頻繁發作性右側上肢抽動，持續數秒至 2 min，20 次/d，不伴意識改變，不伴言語障礙及肢體力弱等癥狀，顱腦彌散加權成像（diffusion-weighted imaging, DWI）未見彌散受限（圖1a），磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）示：左側大腦中動脈閉塞，右側大腦中動脈狹窄（圖1b），實驗室檢查：周圍血白細胞計數 9.97×109/L，中性粒細胞 78.6%，隨機末梢血糖 29.85 mmol/L，β-氨基丁酸 2.42 mmol/L（正常參考值<0.3 mmol/L）。在外院按“缺血性腦血管病-抖動性短暫性腦缺血發作（limb-shaking transient ischemic attack, LS-TIA）”收治，給予口服阿司匹林片（100 mg，1 次/d） 及氫氯吡格雷片（75 mg，1 次/d）雙聯抗血小板聚集治療，同時皮下注射胰島素降糖、補液等治療，癥狀無改善，次日由外院轉入我科。入院體格檢查：體溫 36.6℃，血壓 135/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），高級神經功能正常，言語流利，顱神經未見異常，四肢肌力Ⅴ級，雙側病理征陰性，視頻腦電圖示：左側額葉起源的癲癇發作（圖2）。給予口服左乙拉西坦片 0.5 g、2 次/d，抗癲癇發作治療。發病后第 3 天出現發熱，體溫最高達 39.6℃，同時出現右側肢體無力進行性加重至活動不能及局灶性癲癇持續狀態，當日血培養示：金黃色葡萄球菌，給予敏感藥物利奈唑胺注射液抗感染治療后發熱好轉，左乙拉西坦片（0.5 g、2 次/d）聯合托吡酯片（100 mg、2 次/d），口服治療后癲癇發作次數減少。發病后第 6 天復查顱腦 DWI 左側額、頂葉彌散受限范圍增大（圖3）；腰椎穿刺術，測腦脊液壓力 130 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa），腦脊液常規：白細胞計數 2×106/L（正常參考值 0～5×106/L），單個核細胞 42%，激活單核細胞 55%，淋巴細胞 55%，激活淋巴細胞 1%，生化：糖 8.3 mmol/L（正常參考值 2.5～4.4 mmol/L），蛋白 857 mg/L（正常參考值 150～450 mg/L），氯化物 73 mmol/L，腦脊液細菌培養陰性；發病后第 15 天復查顱腦 DWI（圖4）示：病灶局部囊變并中心高信號，T2 液體抑制反轉恢復序列左側額、頂葉皮質呈片狀高信號（圖5），MRI 增強：左側額、頂葉多發環形強化病灶并腦膜強化（圖6）。最終主要診斷為：① 腦膿腫；② 癲癇持續狀態（局灶起源的伴有意識障礙的運動性發作）；③ 膿毒血癥；④ 2 型糖尿病。采用利奈唑胺注射液靜點強化抗感染治療 4 周后患者未再出現癲癇發作及發熱，右側肢體無力癥狀未明顯改善，患者于 2022 年 2 月 18 日出院后經胰島素降糖、左乙拉西坦聯合托吡酯片抗癲癇發作，未再出現癲癇發作。發病后 3 個月門診隨訪，患者言語流利，四肢活動好，行走自如，未再出現癲癇發作，腦卒中改良 Rankin 量表評分 1 分，復查顱腦 DWI 左側額葉彌散受限消失（圖7）。
圖1
患者發病第 1 天顱腦 DWI、MRA 成像
a. 軸位 DWI 左側額、頂葉未見彌散受限病灶；b. MRA 左側大腦中動脈閉塞，右側大腦中動脈狹窄
圖2
患者發病第 3 天視頻腦電圖
左側額、中央區可見 1.5～2 Hz 多棘/尖-慢波發放
圖3
患者發病后第 6 天顱腦 DWI 成像
軸位，左側額、頂葉多發片狀彌散受限
圖4
患者發病后第 15 天顱腦 DWI 成像
軸位，左側額、頂葉病灶信號混雜減低，囊性病變并中心高信號
圖5
患者發病后第 15 天顱腦 T2 液體抑制反轉恢復序列成像
軸位，左側額、頂葉皮質片狀高信號
圖6
患者發病后第 15 天顱腦 MRI 增強成像
軸位，左側額、頂葉多發環形強化病灶并腦膜強化，邊界欠清晰
圖7
患者發病后第 90 天顱腦 DWI 成像
軸位，左側額葉彌散受限消失
討論 腦膿腫是中樞神經系統少見的嚴重感染性疾病，在發展中國家約占顱內占位性病變的 8%，在發達國家占 1%～2%，及時確診是有效治療和獲得良好預后的關鍵環節[1-2]。但腦膿腫的臨床表現常不典型，常規影像學檢查缺乏特征性，且動態演變過程易被忽視，是導致其漏診及診斷延誤的主要原因[1-2]。糖尿病是一種常見慢性病，易并發多種急慢性并發癥，因此本文簡要描述了該例以癲癇發作為首發癥狀的 2 型糖尿病酮癥合并腦膿腫患者的臨床特征及 DWI 為主的影像學變化模式。
中樞神經系統是糖尿病并發癥累及的重要部位。在血糖控制不佳時，中樞神經系統并發癥更容易出現，如：抖動性短暫性腦缺血發作、糖尿病性酮癥/非酮癥偏側舞蹈癥、癲癇發作等[3]。該例患者首發癥狀為局限于右上肢的發作性“抽動”，表現不典型，血糖增高合并酮癥、脫水狀態，DWI 未見彌散受限、MRA 提示左側大腦中動脈閉塞，在外院被首先診斷為“LS-TIA”。LS-TIA 是頸內動脈系統的少見短暫性腦缺血發作形式，多有腦血管病危險因素及脫水等誘因，以單上肢發作性抖動多見，大部分患者存在患側頸內動脈或大腦中動脈重度狹窄或閉塞，診斷需要腦電圖陰性來支持[4]。該患者的同步視頻腦電圖監測證實為局灶性癲癇發作，排除了 LS-TIA 診斷。視頻腦電圖在神經系統癥狀鑒別診斷中具有重要意義。
成人首次癲癇發作在積極抗癲癇治療的同時應進行病因診斷[5]。以系統神經解剖學為基礎的定位診斷思維在神經系統疾病診治中具有重要意義。依據癲癇發作及肢體無力有助于病灶定位。該例患者以發作性肢體右上肢抽搐及右側肢體無力，不伴意識障礙及感覺癥狀，為局灶起源運動性發作，解剖定位于對側額葉皮質。同步視頻腦電圖提示左側額、頂葉棘慢波發放，DWI 發現相應腦皮質彌散受限，同癲癇發作存在明確關聯性。然而，DWI 呈高信號的病變還可見于腦膿腫、病毒性腦炎、癲癇、腦腫瘤等[6]。該例患者發病時 DWI 未見彌散受限，經動態復查 DWI（發病后第 6 天）左側額、頂葉彌散受限，抗球菌及抗癲癇發作治療后 15 d，顱腦 DWI 左側額、頂葉病灶信號混雜減低，囊性病變并中心高信號，MRI 增強掃描：病灶呈環形強化。發病后 90 d 隨訪患者未再出現癲癇發作，肢體活動良好，復查 DWI 示左側額、頂葉多發片狀彌散受限消失。該例患者的 DWI 表現的演變過程符合腦膿腫病理學分期 MRI 改變特點[7]：① 腦炎早期（0～5 d）：微生物在腦內生長，壞死中心周圍逐步產生炎癥，打開血腦屏障，間質水腫 DWI 呈等信號；② 腦炎晚期：腦炎壞死體積增大融合呈大病灶，形成膿腔，DWI 呈高信號；③ 包膜期（>14 d）：膿腔外圍的肉芽組織因血管周圍結締組織和神經膠質細胞增生逐漸形成腦膿腫的包膜；膿腔內炎癥細胞、膿液較黏稠時 DWI 彌散受限；隨著膿液吸收，中心壞死帶消失，結合水減少則 DWI 呈低信號。因此，應注意對病灶分布、形態、演變、多模式影像學及其潛在病理生理機制進行分析，這對腦膿腫的診斷具有重要意義，同時也應重視其與囊性腫瘤及腫瘤壞死的鑒別診斷。
相關研究認為僅僅有 20%典型的腦膿腫表現為：頭痛、發熱、局灶性神經功能缺損的三聯征；隨著抗菌藥物及免疫抑制劑的廣泛應用，使得隱源性腦膿腫的發生率逐漸增加[8]。20%～25%的腦膿腫患者可出現癲癇發作，病灶較大、靠近皮質是腦膿腫發生癲癇發作的重要危險因素。腦膿腫的常見感染途徑包括：血源性感染、隱源性感染、臨近組織感染及術后直接感染。病灶多位于大腦中動脈腦白質或皮髓交界處。該例患者病變位于左側額、頂葉皮質，糖尿病微循環障礙，血液與組織細胞之間的物質交換受到影響促進了腦膿腫的發生發展。腦膿腫最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌、鏈球菌鏈球菌屬、類桿菌屬和腸桿菌科細菌。而致病菌對分析感染途徑有重要價值，如心源性腦膿腫以鏈球菌和金黃色葡萄球菌為多，皮膚源性或外傷性腦膿腫以金黃色葡萄球菌為多[9]。
糖尿病患者容易合并感染，糖尿病腎病、微血管病變、周圍神經病變、周圍血管病變及老年均是糖尿病感染的易感因素[10]。糖尿病患者合并感染時一般病情較重，進展迅速，不易控制。該例患者患 2 型糖尿病 20 余年，合并多種慢性并發癥，1 年來皮膚多處反復出現“癤腫”。患者入院時血糖高合并酮癥，免疫力低下，腦膿腫來源可能為皮膚軟組織感染繼發血源性播散所致。腦膿腫治療的關鍵在于選擇針對性強而敏感的抗菌藥物。當膿腫較大造成半球移位腦疝形成或位置表淺且位于非功能區時可推薦神經外科干預，而若膿腫較小，抗感染病灶縮小則可選擇保守治療[11]。考慮該例患者腎功能不全病史，根據血培養藥敏情況，早期給予強化利奈唑胺注射液的抗菌治療，治療后，發熱好轉，未再出現癲癇發作，臨床治療有效。
該例患者有 2 型糖尿病病史多年，以發作性右側肢體抽動入院，視頻腦電圖診斷為癲癇發作，結合顱腦影像學診斷為腦膿腫，積極抗感染及抗癲癇發作治療后病情好轉康復。此病例給我們以下啟示：① 腦膿腫的臨床表現多不典型，且病情進展迅猛，可以癲癇發作為首發癥狀，而早期明確診斷對疾病治療及改善預后至關重要[12]；② 隨著糖尿病患病率的持續遞增，糖尿病合并腦膿腫的發病率也必然會明顯增加；③ 當糖尿病患者出現癲癇發作時，應將腦膿腫作為鑒別診斷之一，且動態的臨床及影像學評估是早期診斷、及時精準治療以獲得良好預后的關鍵。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
病例介紹 患者，男，61 歲，因“發作性右上肢抽搐 1 d”于 2022 年 1 月 20 日入西安市中心醫院神經內科。既往診斷 2 型糖尿病 20 余年，糖尿病腎病 5 年，長期皮下注射胰島素降糖，效果欠佳。1 年來反復出現胸背部及四肢皮下“癤腫”。否認中耳炎、鼻竇炎及頭部外傷、手術史，無食用“米豬肉”病史。入院前 1 d 出現頻繁發作性右側上肢抽動，持續數秒至 2 min，20 次/d，不伴意識改變，不伴言語障礙及肢體力弱等癥狀，顱腦彌散加權成像（diffusion-weighted imaging, DWI）未見彌散受限（圖1a），磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）示：左側大腦中動脈閉塞，右側大腦中動脈狹窄（圖1b），實驗室檢查：周圍血白細胞計數 9.97×109/L，中性粒細胞 78.6%，隨機末梢血糖 29.85 mmol/L，β-氨基丁酸 2.42 mmol/L（正常參考值<0.3 mmol/L）。在外院按“缺血性腦血管病-抖動性短暫性腦缺血發作（limb-shaking transient ischemic attack, LS-TIA）”收治，給予口服阿司匹林片（100 mg，1 次/d） 及氫氯吡格雷片（75 mg，1 次/d）雙聯抗血小板聚集治療，同時皮下注射胰島素降糖、補液等治療，癥狀無改善，次日由外院轉入我科。入院體格檢查：體溫 36.6℃，血壓 135/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），高級神經功能正常，言語流利，顱神經未見異常，四肢肌力Ⅴ級，雙側病理征陰性，視頻腦電圖示：左側額葉起源的癲癇發作（圖2）。給予口服左乙拉西坦片 0.5 g、2 次/d，抗癲癇發作治療。發病后第 3 天出現發熱，體溫最高達 39.6℃，同時出現右側肢體無力進行性加重至活動不能及局灶性癲癇持續狀態，當日血培養示：金黃色葡萄球菌，給予敏感藥物利奈唑胺注射液抗感染治療后發熱好轉，左乙拉西坦片（0.5 g、2 次/d）聯合托吡酯片（100 mg、2 次/d），口服治療后癲癇發作次數減少。發病后第 6 天復查顱腦 DWI 左側額、頂葉彌散受限范圍增大（圖3）；腰椎穿刺術，測腦脊液壓力 130 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa），腦脊液常規：白細胞計數 2×106/L（正常參考值 0～5×106/L），單個核細胞 42%，激活單核細胞 55%，淋巴細胞 55%，激活淋巴細胞 1%，生化：糖 8.3 mmol/L（正常參考值 2.5～4.4 mmol/L），蛋白 857 mg/L（正常參考值 150～450 mg/L），氯化物 73 mmol/L，腦脊液細菌培養陰性；發病后第 15 天復查顱腦 DWI（圖4）示：病灶局部囊變并中心高信號，T2 液體抑制反轉恢復序列左側額、頂葉皮質呈片狀高信號（圖5），MRI 增強：左側額、頂葉多發環形強化病灶并腦膜強化（圖6）。最終主要診斷為：① 腦膿腫；② 癲癇持續狀態（局灶起源的伴有意識障礙的運動性發作）；③ 膿毒血癥；④ 2 型糖尿病。采用利奈唑胺注射液靜點強化抗感染治療 4 周后患者未再出現癲癇發作及發熱，右側肢體無力癥狀未明顯改善，患者于 2022 年 2 月 18 日出院后經胰島素降糖、左乙拉西坦聯合托吡酯片抗癲癇發作，未再出現癲癇發作。發病后 3 個月門診隨訪，患者言語流利，四肢活動好，行走自如，未再出現癲癇發作，腦卒中改良 Rankin 量表評分 1 分，復查顱腦 DWI 左側額葉彌散受限消失（圖7）。
圖1
患者發病第 1 天顱腦 DWI、MRA 成像
a. 軸位 DWI 左側額、頂葉未見彌散受限病灶；b. MRA 左側大腦中動脈閉塞，右側大腦中動脈狹窄
圖2
患者發病第 3 天視頻腦電圖
左側額、中央區可見 1.5～2 Hz 多棘/尖-慢波發放
圖3
患者發病后第 6 天顱腦 DWI 成像
軸位，左側額、頂葉多發片狀彌散受限
圖4
患者發病后第 15 天顱腦 DWI 成像
軸位，左側額、頂葉病灶信號混雜減低，囊性病變并中心高信號
圖5
患者發病后第 15 天顱腦 T2 液體抑制反轉恢復序列成像
軸位，左側額、頂葉皮質片狀高信號
圖6
患者發病后第 15 天顱腦 MRI 增強成像
軸位，左側額、頂葉多發環形強化病灶并腦膜強化，邊界欠清晰
圖7
患者發病后第 90 天顱腦 DWI 成像
軸位，左側額葉彌散受限消失
討論 腦膿腫是中樞神經系統少見的嚴重感染性疾病，在發展中國家約占顱內占位性病變的 8%，在發達國家占 1%～2%，及時確診是有效治療和獲得良好預后的關鍵環節[1-2]。但腦膿腫的臨床表現常不典型，常規影像學檢查缺乏特征性，且動態演變過程易被忽視，是導致其漏診及診斷延誤的主要原因[1-2]。糖尿病是一種常見慢性病，易并發多種急慢性并發癥，因此本文簡要描述了該例以癲癇發作為首發癥狀的 2 型糖尿病酮癥合并腦膿腫患者的臨床特征及 DWI 為主的影像學變化模式。
中樞神經系統是糖尿病并發癥累及的重要部位。在血糖控制不佳時，中樞神經系統并發癥更容易出現，如：抖動性短暫性腦缺血發作、糖尿病性酮癥/非酮癥偏側舞蹈癥、癲癇發作等[3]。該例患者首發癥狀為局限于右上肢的發作性“抽動”，表現不典型，血糖增高合并酮癥、脫水狀態，DWI 未見彌散受限、MRA 提示左側大腦中動脈閉塞，在外院被首先診斷為“LS-TIA”。LS-TIA 是頸內動脈系統的少見短暫性腦缺血發作形式，多有腦血管病危險因素及脫水等誘因，以單上肢發作性抖動多見，大部分患者存在患側頸內動脈或大腦中動脈重度狹窄或閉塞，診斷需要腦電圖陰性來支持[4]。該患者的同步視頻腦電圖監測證實為局灶性癲癇發作，排除了 LS-TIA 診斷。視頻腦電圖在神經系統癥狀鑒別診斷中具有重要意義。
成人首次癲癇發作在積極抗癲癇治療的同時應進行病因診斷[5]。以系統神經解剖學為基礎的定位診斷思維在神經系統疾病診治中具有重要意義。依據癲癇發作及肢體無力有助于病灶定位。該例患者以發作性肢體右上肢抽搐及右側肢體無力，不伴意識障礙及感覺癥狀，為局灶起源運動性發作，解剖定位于對側額葉皮質。同步視頻腦電圖提示左側額、頂葉棘慢波發放，DWI 發現相應腦皮質彌散受限，同癲癇發作存在明確關聯性。然而，DWI 呈高信號的病變還可見于腦膿腫、病毒性腦炎、癲癇、腦腫瘤等[6]。該例患者發病時 DWI 未見彌散受限，經動態復查 DWI（發病后第 6 天）左側額、頂葉彌散受限，抗球菌及抗癲癇發作治療后 15 d，顱腦 DWI 左側額、頂葉病灶信號混雜減低，囊性病變并中心高信號，MRI 增強掃描：病灶呈環形強化。發病后 90 d 隨訪患者未再出現癲癇發作，肢體活動良好，復查 DWI 示左側額、頂葉多發片狀彌散受限消失。該例患者的 DWI 表現的演變過程符合腦膿腫病理學分期 MRI 改變特點[7]：① 腦炎早期（0～5 d）：微生物在腦內生長，壞死中心周圍逐步產生炎癥，打開血腦屏障，間質水腫 DWI 呈等信號；② 腦炎晚期：腦炎壞死體積增大融合呈大病灶，形成膿腔，DWI 呈高信號；③ 包膜期（>14 d）：膿腔外圍的肉芽組織因血管周圍結締組織和神經膠質細胞增生逐漸形成腦膿腫的包膜；膿腔內炎癥細胞、膿液較黏稠時 DWI 彌散受限；隨著膿液吸收，中心壞死帶消失，結合水減少則 DWI 呈低信號。因此，應注意對病灶分布、形態、演變、多模式影像學及其潛在病理生理機制進行分析，這對腦膿腫的診斷具有重要意義，同時也應重視其與囊性腫瘤及腫瘤壞死的鑒別診斷。
相關研究認為僅僅有 20%典型的腦膿腫表現為：頭痛、發熱、局灶性神經功能缺損的三聯征；隨著抗菌藥物及免疫抑制劑的廣泛應用，使得隱源性腦膿腫的發生率逐漸增加[8]。20%～25%的腦膿腫患者可出現癲癇發作，病灶較大、靠近皮質是腦膿腫發生癲癇發作的重要危險因素。腦膿腫的常見感染途徑包括：血源性感染、隱源性感染、臨近組織感染及術后直接感染。病灶多位于大腦中動脈腦白質或皮髓交界處。該例患者病變位于左側額、頂葉皮質，糖尿病微循環障礙，血液與組織細胞之間的物質交換受到影響促進了腦膿腫的發生發展。腦膿腫最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌、鏈球菌鏈球菌屬、類桿菌屬和腸桿菌科細菌。而致病菌對分析感染途徑有重要價值，如心源性腦膿腫以鏈球菌和金黃色葡萄球菌為多，皮膚源性或外傷性腦膿腫以金黃色葡萄球菌為多[9]。
糖尿病患者容易合并感染，糖尿病腎病、微血管病變、周圍神經病變、周圍血管病變及老年均是糖尿病感染的易感因素[10]。糖尿病患者合并感染時一般病情較重，進展迅速，不易控制。該例患者患 2 型糖尿病 20 余年，合并多種慢性并發癥，1 年來皮膚多處反復出現“癤腫”。患者入院時血糖高合并酮癥，免疫力低下，腦膿腫來源可能為皮膚軟組織感染繼發血源性播散所致。腦膿腫治療的關鍵在于選擇針對性強而敏感的抗菌藥物。當膿腫較大造成半球移位腦疝形成或位置表淺且位于非功能區時可推薦神經外科干預，而若膿腫較小，抗感染病灶縮小則可選擇保守治療[11]。考慮該例患者腎功能不全病史，根據血培養藥敏情況，早期給予強化利奈唑胺注射液的抗菌治療，治療后，發熱好轉，未再出現癲癇發作，臨床治療有效。
該例患者有 2 型糖尿病病史多年，以發作性右側肢體抽動入院，視頻腦電圖診斷為癲癇發作，結合顱腦影像學診斷為腦膿腫，積極抗感染及抗癲癇發作治療后病情好轉康復。此病例給我們以下啟示：① 腦膿腫的臨床表現多不典型，且病情進展迅猛，可以癲癇發作為首發癥狀，而早期明確診斷對疾病治療及改善預后至關重要[12]；② 隨著糖尿病患病率的持續遞增，糖尿病合并腦膿腫的發病率也必然會明顯增加；③ 當糖尿病患者出現癲癇發作時，應將腦膿腫作為鑒別診斷之一，且動態的臨床及影像學評估是早期診斷、及時精準治療以獲得良好預后的關鍵。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
