目前臨床上最常用的核苷（酸）類藥物［nucleoside (acid) anaog, NA］治療方案不能完全治愈慢性乙型病毒性肝炎（chronic viral hepatitis B, CHB），而聚乙二醇干擾素治療方案雖在免疫機制上優于 NA 方案，卻有著乙型肝炎病毒 DNA 應答率較低的缺點。近年來，針對 CHB 功能性治愈的研究層出不窮，不斷深入探索的機制和藥物靶點多種多樣，多元化的治療策略已使部分乙型肝炎優勢人群的臨床治愈成為可能，很多潛在的乙型肝炎根治性藥物及治療策略仍在持續推進中。該文主要針對現有 CHB 抗病毒治療藥物及新藥研究的最新進展作一綜述。
引用本文： 張昀哲, 雷學忠. 慢性乙型病毒性肝炎治療現狀及新藥研究進展. 華西醫學, 2023, 38(8): 1247-1251. doi: 10.7507/1002-0179.202303141 復制
慢性乙型病毒性肝炎（chronic viral hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起的嚴重危害全球人民健康的重大公共衛生難題。據估，全球約有 3.54 億人長期感染 HBV，每年約 80 萬人死于 HBV 感染相關疾病[1]。在中國，超過 80%的原發性肝癌與 HBV 感染相關。即使乙型肝炎（乙肝）疫苗的有效應用大大減少了新發病例，但根據 2010 年—2022 年統計數據，全國乙肝每年新發人數仍然在 90 萬～100 萬 [2]。因此，有效徹底地治療 CHB 對于目前存量巨大的 CHB 患者仍具有十分重要地意義。
目前我國臨床上使用的主要抗 HBV 藥物為核苷（酸）類藥物［nucleoside (acid) anaog，NA］及聚乙二醇干擾素（PEGylated interferon，PEG-IFN），兩類藥物在臨床已使用多年，但總體治療成功率并不樂觀[3]。近年來，越來越多針對 HBV 感染的相關機制研究為 CHB 的治療提供了新的方向及靶點，目前普遍認為共價閉合環狀 DNA（covalently closed circularDNA, cccDNA）及宿主基因組中整合的 HBV DNA 是實現 CHB 治愈的最后突破點及挑戰。很多針對上述靶點的治愈型新藥正處于不同階段的臨床試驗階段，給 CHB 的臨床治愈帶來了新希望。本文針對各類新型藥物的治療機制以及具體療效評價作如一綜述，為臨床實踐中藥物選擇提供參考。
1 CHB 的治療目標
CHB 的治療結局主要分為病毒學抑制、部分治愈、功能性治愈（臨床治愈）及完全治愈[4]。基于目前 CHB 的治療現狀，治療目標已不斷趨向于臨床治愈。臨床治愈是指持續的乙肝表面抗原（hapatitisB surface antigen, HBsAg）消失及持續檢測不到的 HBV DNA，伴或不伴乙肝表面抗體（hepatitis B surface antibody, HBsAb）產生，但 cccDNA 及整合 HBV DNA 可能持續存在于受感染肝細胞中。這意味著肝臟炎癥進展的停止，同時將發生肝癌的風險進一步降低到與經歷自發病毒清除相當的水平[5]。完全治愈則是在此基礎上實現 cccDNA 的清除，進而在完全治愈的基礎上實現宿主內整合的 HBV DNA 的清除。臨床治愈是目前所能達到的最佳治療效果，完全治愈目前臨床上尚難實現。
2 CHB 的治療現狀
目前，臨床上治療 CHB 的主要藥物是 NA 和 PEG-IFN。NA 通過抑制 HBV DNA 聚合作用，從而阻止 HBV DNA 的生物合成，將病毒血癥抑制到檢測不到的水平，并使丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase, ALT）正常化。相關研究表明，NA 阻止 HBV 傳播，減少肝損傷和纖維化，降低失代償和 HBV 相關腫瘤發生的風險，效果確切[6-8]。遺憾的是，NA 雖然可以促進部分乙肝患者 HBsAg 丟失的出現，但在大部分患者中可能仍需要長期治療，盡管國際組織和學會的治療指南都提出了無病毒學復發的停藥指標，但各國的實際應用存在差異，并且缺乏高質量的證據來支持停藥決策[9]，且由于 HBV DNA 的整合及 cccDNA 并未清除，肝癌的發生風險并未完全消除。
聚乙二醇干擾素α（PEGylated interferon α, Peg-IFN-α）具有直接抗病毒和激活宿主免疫應答的雙重作用。PEG-IFN-α有限療程的治療可導致相當比例乙肝 e 抗原（hepatitis B e antigen, HBeAg）消失，并可產生抗 HBeAg 抗體（HBeAg 血清轉化），但 HBsAg 清除和血清學轉換發生率僅 3%～8%[3]。PEG-IFN-α單藥治療 CHB 患者的總體療效仍差強人意。
然而，近年來研究顯示，相較于 NA 或 PEG-IFN 單藥治療，聯合應用 NA 和 PEG-IFN-α可以顯著提高 CHB 經治患者 HBeAg 消失和 HBeAg 血清學轉化的概率以及 HBsAg 的消失及 HBsAg 血清學的轉換。在 NA 聯合 Peg-IFN-α治療的部分優勢人群中，臨床治愈率可達到 30%～50%[10]。也正因為如此，以“珠峰項目”為代表的 CHB 臨床治愈研究項目迅速擴展，已使相當數量的 CHB 患者獲得了良好結果[11]。
3 CHB 治愈型新藥
目前乙肝新藥的研發主要從靶向 HBV 生命周期和宿主免疫系統 2 個方面著手。
3.1 靶向 HBV 生命周期的藥物
HBV 通過 HBsAg 的前 S1 結構域與宿主上的鈉牛磺膽酸共轉運多肽（sodium taurocholate cotransporting polypeptide, NTCP）受體結合進入細胞。松弛環狀 DNA 通過宿主 DNA 修復機制轉化為 cccDNA。cccDNA 作為轉錄模板生成不同大小片 段的信使 RNA，其中前基因組 RNA（pregenomeRNA, pgRNA）是病毒逆轉錄重新生成 HBV DNA 模板，pgRNA 翻譯形成核心蛋白，核心蛋白形成二聚體進行組裝，最終形成衣殼包裹住 pgRNA 及聚合酶，pgRNA 經過逆轉錄作用形成含有松弛環狀 DNA 的核衣殼結構，最終形成完整的病毒顆粒釋放到外部環境中，包括感染新的細胞。
為實現更高的乙肝臨床治愈率，針對 HBV 生命周期的不同階段的直接抗病毒藥物正處于不同階段的臨床試驗中，目前主要包病毒進入抑制劑、RNA 干擾劑、反義核酸藥物、逆轉錄酶抑制劑、核衣殼蛋白抑制劑、HBsAg 抑制劑和基因編輯藥物等。
3.1.1 病毒進入抑制劑
有研究發現，NTCP 可介導 HBV 進入肝細胞[12]。目前有很多在研新藥試圖通過阻止病毒進入肝細胞從而避免新的感染發生。布列維特（Bulevirtide）是一種人類趨化因子受體 CXCR4 的抑制劑，它可以阻止 HBV 進入宿主細胞，從而減少病毒復制和肝臟病變。myrcludex B 的Ⅱa 期臨床試驗顯示 myrcludex B 可以降低血清 HBsAg 和 HBV DNA 水平，并且不良反應較少，但降低程度并不是很理想[13]。因此，目前主要研究其聯合治療方案。一項Ⅱb 期臨床試驗發現，將 myrcludex B 與 PEG-IFN-α-2α聯合治療可以比單獨使用 myrcludex B 獲得更好地治療效果[14]。賀普拉肽（hepalatide）前期臨床試驗顯示可以明顯降低患者 HBV DNA 水平，并對肝功能起到改善作用。目前已進入與長效干擾素聯合治療的Ⅱ期臨床試驗中。許多單抗類藥物也被證實可以抑制 HBV 進入肝細胞。如 HH-003、HH-006 等。在 HH-003 的Ⅰb 期臨床試驗中可以觀察到治療后的 HBV DNA、病毒抗原及 ALT 水平的下降，且在 HBeAg 陽性的免疫清除期患者中產生了最佳抗病毒劑量[15]。目前 HH-003 正在進行與 NA 藥物聯用及 NA 經治的低病毒血癥患者療效及耐受性的研究。不過，由于此類機制藥物對于 cccDNA 及整合的 HBV DNA 不能起到清除作用，因此理論上這類藥物需要與其他機制類藥物聯合使用。
3.1.2 基于 RNA 干擾的藥物
這類藥物主要包括小干擾核糖核酸（small Interfering RNA, siRNA）和反義寡核苷酸（antisense oligonucleotide, ASO），兩者均能破壞或干擾 pgRNA 或信使 RNA，從而抑制病毒復制、組裝及病毒蛋白或亞病毒顆粒的產生。
siRNA 類代表性藥物包括 RG6346、VIR2218、AB729、JNJ-3989 等。AB-729 正在進行與其他藥物的聯合臨床試驗，研究數據顯示此藥可以刺激宿主產生更強的免疫反應。在小規模的試驗中，AB-729 聯合 NA 可以導致持續的 HBsAg 及 HBV DNA 的丟失，并且在部分患者中可以實現比較安全的停用 NA 藥物[16]。但需要更大的樣本觀察及更長時間的隨訪來進一步評估。JNJ-3989 目前早期臨床試驗數據表明，無論是否聯合 JNJ-6379，JNJ-3989 聯合 NA 治療均導致 HBsAg、HBeAg、HBcrAg、HBV DNA 和 HBV RNA 的持續性顯著下降[17]，但目前尚未觀察到患者實現臨床治愈，可能是由于納入的樣本量較少及療程和隨訪時間的局限，目前正處于Ⅱb 期臨床試驗中。長期試驗隨訪顯示 VIR-2218 可以導致患者 HBV DNA 和 RNA 水平持續降低，同時耐受性和安全性良好[18]。VIR-2218 聯合 VIR-3434 的治療效果相對單獨使用更佳[19]，有望成為乙肝患者個性化治療的重要手段，但其數據來源于僅對少數患者進行的早期試驗，未來需要進一步的臨床試驗和研究。
ASO 類代表性藥物是 GSK 836（Bepirovirsen）。Bepirovirsen 在Ⅱb 期臨床試驗中導致 9%～10%的慢性 HBV 感染受試者持續丟失 HBsAg 和 HBV DNA[20]。其對于 HBeAg 陰性的患者也具有此效應，這說明 Bepirovirsen 可能對于整合的 HBV DNA 具有靶向作用，這是目前實現臨床治愈的重要一步，即使如此，Bepirovirsen 單藥治療實現 HBsAg 和 HBV DNA 的下降或轉陰的效果并不理想，因此仍需要進一步研究與其他類藥物聯合使用是否可以提高患者實現臨床治愈的概率。另一方面值得注意的是，siRNA 和 ASO 降低高水平 HBsAg 的功效也通常使得它們具有對 HBV 的免疫抑制作用，從而間接促進宿主抗 HBV 免疫功能的恢復。
3.1.3 衣殼組裝抑制劑
核心蛋白變構調節劑（core protein allosteric modulator, CpAM）分為兩類。Ⅰ型 CpAM 被稱為雜芳基二氫嘧啶，它通過誘導產生形態異常的非衣殼聚合物，導致 pgRNA 無法逆轉錄生成 DNA，Ⅱ型 CpAM 也稱為苯丙烯酰胺和磺胺酰苯甲酰胺，可以加速衣殼組裝，阻止 pgRNA 包裹，形成缺乏核酸的空衣殼[21]。NVR-3778、ABI-H0731、JNJ6379、GLS4、RO7049389 的短期臨床研究表明，HBeAg 陽性和陰性患者的血清中 HBV DNA 和 RNA 水平有所下降，但未觀察到 HBsAg 水平下降。據目前的研究結果，GLS4 與恩替卡韋（ETV）聯合治療可能導致 HBsAg 水平下降，但不一定導致其完全丟失[22]。RO7049389+ PEG-IFN + NA 可使初治患者 HBsAg 平均下降 1.39×log10 U/mL，其中 HBeAg 陽性患者的下降幅度更大[23]，這提示其或許是進一步去除整合 HBV DNA 的潛在藥物之一。
3.1.4 HBsAg 釋放抑制劑
HBsAg 在 HBV 生命周期中起主要作用，過量的 HBsAg 有助于 CHB 期間抑制性免疫環境的維持，因此，阻斷 HBsAg 的產生或釋放的吸引力在于能夠阻止包膜病毒的釋放，防止感染的傳播，恢復有效的 HBV 特異性免疫應答，從而控制 cccDNA 并誘導病毒清除[24]。
此類藥物主要是核酸聚合物，抑制 HBsAg 的表達或亞病毒顆粒的釋放，但目前對于其作用機制尚未完全清楚。在一項小型臨床試驗結果中，REP-2139 單藥治療后與干擾素聯合治療后再單獨使用干擾素治療可能可以提升干擾素的臨床治愈率，且可以實現以更小治療量的干擾素達到更好地治療效果[25]。但 REP-2139 可能會產生藥物肝臟蓄積，進而發生重金屬中毒的不良事件，將來可能需要進一步針對減少 REP-2139 藥物肝臟蓄積的藥物分子結構改進或“解救”藥物的研究。REP-2165 具有降低肝臟積累特性和與 REP-2139 相當的抗 HBsAg 效果[26]，REP-2139 和 Peg-IFN-α聯合治療的 HBsAg 清除率明顯高于兩種藥物的單藥治療，且不少患者在治療結束后依然保持 HBsAg 陰性狀態長達 48 周。此外，該聯合治療組還表現出了更長時間的病毒負荷下降和肝功能改善[27]。
3.1.5 直接靶向 cccDNA 藥物
HBV 的 cccDNA 是 HBV 治愈的屏障。其被保護在肝細胞核內并驅動病毒蛋白的持續轉錄。沉默或破壞 ccc DNA 的治療方法近年來備受關注，但仍是重大挑戰。cccDNA 形成的許多關鍵步驟需要宿主核酶，因此，可能需要宿主靶向治療來抑制 cccDNA 的形成。目前靶向 cccDNA 的主要方式是基因編輯治療方法。
CRISPR/Cas9 核糖核蛋白復合物在小鼠模型中顯示可以縮短慢性乙肝治療的時間，并有可能完全消除病毒感染[28]，人源細胞系體外實驗也表明，誘導 Cas9 表達可以使 cccDNA 活性降低及減少所有 HBV 蛋白水平，其中包括 HBsAg[29]。但由于目前對 HBV 的病毒基因組結構的解析和研究尚不夠深入，未來需要更深入的了解 HBV 基因組結構以及 HBV 病毒基因組的多樣性對治療的影響，同時由于基因編輯對宿主影響的相對不可逆性，未來還需要對 CRISPR/Cas 在治療過程中的副作用和安全性進行更多研究，以權衡其是否值得用于治療目的。
3.2 激活宿主免疫應答藥物
HBV 功能性治愈可以通過適當的抗病毒免疫激活來實現，HBV 得到控制的患者表現為抗 HBV 特異性體液免疫和細胞免疫的協同激活，且有研究發現 HBV 可以逃避天然免疫識別[30]。結合急性 HBV 感染時的機體免疫特點，固有免疫及適應性免疫的激活是有助于實現 HBV 治愈的。免疫類抗 HBV 藥物目前在研的有治療性疫苗、先天免疫系統激活藥物、單克隆抗體、檢查點抑制劑。
3.2.1 基于固有免疫的治療
CHB 患者的免疫系統會發生不同程度改變，既有被抑制又有過度激活的情況。目前證實 HBV 可被病原體識別受體識別，包括 Toll 樣受體（toll-like receptor, TLR）和視黃酸誘導基因 1[31-32]。基于激動 TLR7 和 TLR8 受體的藥物目前正在試驗評價中，很多與其他類藥物聯合都可以導致患者的病毒載量下降[33-34]，GS-9688 聯合 Peg-IFN-α的小樣本試驗顯示了其在慢性乙肝治療方面的潛力[35]，但仍需要進一步大規模臨床試驗來印證。
3.2.2 基于適應性免疫的治療
CHB 患者的 HBV 特異性免疫存在缺陷，理論上可以通過檢查點抑制劑（如抗程序性死亡受體 1 或抗細胞毒性T淋巴細胞相關抗原 4 治療）或治療性疫苗來增強。
抗程序性死亡受體 1 治療在 CHB 患者中具有有限但一致的抗病毒活性，但根據患者的病毒學和臨床特征選擇合適的患者以及抗程序性死亡受體 1 抗體的最佳劑量仍有待確定[36]。
治療性疫苗中目前療效顯著的主要是 ABX-203。ABX-203（HeberNasvac）與單獨的 PEG-IFN–α相比，兩者對 HBV DNA 的抑制作用相當，但前者的病毒抑制作用更加持久，也更可能實現 HBeAg 的血清學轉換，然而兩組均未實現 HBsAg 轉陰[37]。
4 小結與展望
近年來，針對 CHB 患者的新療法不斷涌現。多個靶點表現出獨特的抗病毒特性，為乙肝治愈提供了新希望。然而，想要實現臨床治愈仍需要更多大規模、長期的臨床試驗來驗證這些新藥物的療效，并探索相關免疫機制和 HBV 生命周期的影響因素。實現完全治愈需要以消除 cccDNA 和宿主體內整合 HBV DNA 為最終目標，將新的藥物與不同的方法結合起來是實現 CHB 臨床治愈的必然之路。為此，還需要更多的基礎和臨床研究來推動治療新概念的發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
慢性乙型病毒性肝炎（chronic viral hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起的嚴重危害全球人民健康的重大公共衛生難題。據估，全球約有 3.54 億人長期感染 HBV，每年約 80 萬人死于 HBV 感染相關疾病[1]。在中國，超過 80%的原發性肝癌與 HBV 感染相關。即使乙型肝炎（乙肝）疫苗的有效應用大大減少了新發病例，但根據 2010 年—2022 年統計數據，全國乙肝每年新發人數仍然在 90 萬～100 萬 [2]。因此，有效徹底地治療 CHB 對于目前存量巨大的 CHB 患者仍具有十分重要地意義。
目前我國臨床上使用的主要抗 HBV 藥物為核苷（酸）類藥物［nucleoside (acid) anaog，NA］及聚乙二醇干擾素（PEGylated interferon，PEG-IFN），兩類藥物在臨床已使用多年，但總體治療成功率并不樂觀[3]。近年來，越來越多針對 HBV 感染的相關機制研究為 CHB 的治療提供了新的方向及靶點，目前普遍認為共價閉合環狀 DNA（covalently closed circularDNA, cccDNA）及宿主基因組中整合的 HBV DNA 是實現 CHB 治愈的最后突破點及挑戰。很多針對上述靶點的治愈型新藥正處于不同階段的臨床試驗階段，給 CHB 的臨床治愈帶來了新希望。本文針對各類新型藥物的治療機制以及具體療效評價作如一綜述，為臨床實踐中藥物選擇提供參考。
1 CHB 的治療目標
CHB 的治療結局主要分為病毒學抑制、部分治愈、功能性治愈（臨床治愈）及完全治愈[4]。基于目前 CHB 的治療現狀，治療目標已不斷趨向于臨床治愈。臨床治愈是指持續的乙肝表面抗原（hapatitisB surface antigen, HBsAg）消失及持續檢測不到的 HBV DNA，伴或不伴乙肝表面抗體（hepatitis B surface antibody, HBsAb）產生，但 cccDNA 及整合 HBV DNA 可能持續存在于受感染肝細胞中。這意味著肝臟炎癥進展的停止，同時將發生肝癌的風險進一步降低到與經歷自發病毒清除相當的水平[5]。完全治愈則是在此基礎上實現 cccDNA 的清除，進而在完全治愈的基礎上實現宿主內整合的 HBV DNA 的清除。臨床治愈是目前所能達到的最佳治療效果，完全治愈目前臨床上尚難實現。
2 CHB 的治療現狀
目前，臨床上治療 CHB 的主要藥物是 NA 和 PEG-IFN。NA 通過抑制 HBV DNA 聚合作用，從而阻止 HBV DNA 的生物合成，將病毒血癥抑制到檢測不到的水平，并使丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase, ALT）正常化。相關研究表明，NA 阻止 HBV 傳播，減少肝損傷和纖維化，降低失代償和 HBV 相關腫瘤發生的風險，效果確切[6-8]。遺憾的是，NA 雖然可以促進部分乙肝患者 HBsAg 丟失的出現，但在大部分患者中可能仍需要長期治療，盡管國際組織和學會的治療指南都提出了無病毒學復發的停藥指標，但各國的實際應用存在差異，并且缺乏高質量的證據來支持停藥決策[9]，且由于 HBV DNA 的整合及 cccDNA 并未清除，肝癌的發生風險并未完全消除。
聚乙二醇干擾素α（PEGylated interferon α, Peg-IFN-α）具有直接抗病毒和激活宿主免疫應答的雙重作用。PEG-IFN-α有限療程的治療可導致相當比例乙肝 e 抗原（hepatitis B e antigen, HBeAg）消失，并可產生抗 HBeAg 抗體（HBeAg 血清轉化），但 HBsAg 清除和血清學轉換發生率僅 3%～8%[3]。PEG-IFN-α單藥治療 CHB 患者的總體療效仍差強人意。
然而，近年來研究顯示，相較于 NA 或 PEG-IFN 單藥治療，聯合應用 NA 和 PEG-IFN-α可以顯著提高 CHB 經治患者 HBeAg 消失和 HBeAg 血清學轉化的概率以及 HBsAg 的消失及 HBsAg 血清學的轉換。在 NA 聯合 Peg-IFN-α治療的部分優勢人群中，臨床治愈率可達到 30%～50%[10]。也正因為如此，以“珠峰項目”為代表的 CHB 臨床治愈研究項目迅速擴展，已使相當數量的 CHB 患者獲得了良好結果[11]。
3 CHB 治愈型新藥
目前乙肝新藥的研發主要從靶向 HBV 生命周期和宿主免疫系統 2 個方面著手。
3.1 靶向 HBV 生命周期的藥物
HBV 通過 HBsAg 的前 S1 結構域與宿主上的鈉牛磺膽酸共轉運多肽（sodium taurocholate cotransporting polypeptide, NTCP）受體結合進入細胞。松弛環狀 DNA 通過宿主 DNA 修復機制轉化為 cccDNA。cccDNA 作為轉錄模板生成不同大小片 段的信使 RNA，其中前基因組 RNA（pregenomeRNA, pgRNA）是病毒逆轉錄重新生成 HBV DNA 模板，pgRNA 翻譯形成核心蛋白，核心蛋白形成二聚體進行組裝，最終形成衣殼包裹住 pgRNA 及聚合酶，pgRNA 經過逆轉錄作用形成含有松弛環狀 DNA 的核衣殼結構，最終形成完整的病毒顆粒釋放到外部環境中，包括感染新的細胞。
為實現更高的乙肝臨床治愈率，針對 HBV 生命周期的不同階段的直接抗病毒藥物正處于不同階段的臨床試驗中，目前主要包病毒進入抑制劑、RNA 干擾劑、反義核酸藥物、逆轉錄酶抑制劑、核衣殼蛋白抑制劑、HBsAg 抑制劑和基因編輯藥物等。
3.1.1 病毒進入抑制劑
有研究發現，NTCP 可介導 HBV 進入肝細胞[12]。目前有很多在研新藥試圖通過阻止病毒進入肝細胞從而避免新的感染發生。布列維特（Bulevirtide）是一種人類趨化因子受體 CXCR4 的抑制劑，它可以阻止 HBV 進入宿主細胞，從而減少病毒復制和肝臟病變。myrcludex B 的Ⅱa 期臨床試驗顯示 myrcludex B 可以降低血清 HBsAg 和 HBV DNA 水平，并且不良反應較少，但降低程度并不是很理想[13]。因此，目前主要研究其聯合治療方案。一項Ⅱb 期臨床試驗發現，將 myrcludex B 與 PEG-IFN-α-2α聯合治療可以比單獨使用 myrcludex B 獲得更好地治療效果[14]。賀普拉肽（hepalatide）前期臨床試驗顯示可以明顯降低患者 HBV DNA 水平，并對肝功能起到改善作用。目前已進入與長效干擾素聯合治療的Ⅱ期臨床試驗中。許多單抗類藥物也被證實可以抑制 HBV 進入肝細胞。如 HH-003、HH-006 等。在 HH-003 的Ⅰb 期臨床試驗中可以觀察到治療后的 HBV DNA、病毒抗原及 ALT 水平的下降，且在 HBeAg 陽性的免疫清除期患者中產生了最佳抗病毒劑量[15]。目前 HH-003 正在進行與 NA 藥物聯用及 NA 經治的低病毒血癥患者療效及耐受性的研究。不過，由于此類機制藥物對于 cccDNA 及整合的 HBV DNA 不能起到清除作用，因此理論上這類藥物需要與其他機制類藥物聯合使用。
3.1.2 基于 RNA 干擾的藥物
這類藥物主要包括小干擾核糖核酸（small Interfering RNA, siRNA）和反義寡核苷酸（antisense oligonucleotide, ASO），兩者均能破壞或干擾 pgRNA 或信使 RNA，從而抑制病毒復制、組裝及病毒蛋白或亞病毒顆粒的產生。
siRNA 類代表性藥物包括 RG6346、VIR2218、AB729、JNJ-3989 等。AB-729 正在進行與其他藥物的聯合臨床試驗，研究數據顯示此藥可以刺激宿主產生更強的免疫反應。在小規模的試驗中，AB-729 聯合 NA 可以導致持續的 HBsAg 及 HBV DNA 的丟失，并且在部分患者中可以實現比較安全的停用 NA 藥物[16]。但需要更大的樣本觀察及更長時間的隨訪來進一步評估。JNJ-3989 目前早期臨床試驗數據表明，無論是否聯合 JNJ-6379，JNJ-3989 聯合 NA 治療均導致 HBsAg、HBeAg、HBcrAg、HBV DNA 和 HBV RNA 的持續性顯著下降[17]，但目前尚未觀察到患者實現臨床治愈，可能是由于納入的樣本量較少及療程和隨訪時間的局限，目前正處于Ⅱb 期臨床試驗中。長期試驗隨訪顯示 VIR-2218 可以導致患者 HBV DNA 和 RNA 水平持續降低，同時耐受性和安全性良好[18]。VIR-2218 聯合 VIR-3434 的治療效果相對單獨使用更佳[19]，有望成為乙肝患者個性化治療的重要手段，但其數據來源于僅對少數患者進行的早期試驗，未來需要進一步的臨床試驗和研究。
ASO 類代表性藥物是 GSK 836（Bepirovirsen）。Bepirovirsen 在Ⅱb 期臨床試驗中導致 9%～10%的慢性 HBV 感染受試者持續丟失 HBsAg 和 HBV DNA[20]。其對于 HBeAg 陰性的患者也具有此效應，這說明 Bepirovirsen 可能對于整合的 HBV DNA 具有靶向作用，這是目前實現臨床治愈的重要一步，即使如此，Bepirovirsen 單藥治療實現 HBsAg 和 HBV DNA 的下降或轉陰的效果并不理想，因此仍需要進一步研究與其他類藥物聯合使用是否可以提高患者實現臨床治愈的概率。另一方面值得注意的是，siRNA 和 ASO 降低高水平 HBsAg 的功效也通常使得它們具有對 HBV 的免疫抑制作用，從而間接促進宿主抗 HBV 免疫功能的恢復。
3.1.3 衣殼組裝抑制劑
核心蛋白變構調節劑（core protein allosteric modulator, CpAM）分為兩類。Ⅰ型 CpAM 被稱為雜芳基二氫嘧啶，它通過誘導產生形態異常的非衣殼聚合物，導致 pgRNA 無法逆轉錄生成 DNA，Ⅱ型 CpAM 也稱為苯丙烯酰胺和磺胺酰苯甲酰胺，可以加速衣殼組裝，阻止 pgRNA 包裹，形成缺乏核酸的空衣殼[21]。NVR-3778、ABI-H0731、JNJ6379、GLS4、RO7049389 的短期臨床研究表明，HBeAg 陽性和陰性患者的血清中 HBV DNA 和 RNA 水平有所下降，但未觀察到 HBsAg 水平下降。據目前的研究結果，GLS4 與恩替卡韋（ETV）聯合治療可能導致 HBsAg 水平下降，但不一定導致其完全丟失[22]。RO7049389+ PEG-IFN + NA 可使初治患者 HBsAg 平均下降 1.39×log10 U/mL，其中 HBeAg 陽性患者的下降幅度更大[23]，這提示其或許是進一步去除整合 HBV DNA 的潛在藥物之一。
3.1.4 HBsAg 釋放抑制劑
HBsAg 在 HBV 生命周期中起主要作用，過量的 HBsAg 有助于 CHB 期間抑制性免疫環境的維持，因此，阻斷 HBsAg 的產生或釋放的吸引力在于能夠阻止包膜病毒的釋放，防止感染的傳播，恢復有效的 HBV 特異性免疫應答，從而控制 cccDNA 并誘導病毒清除[24]。
此類藥物主要是核酸聚合物，抑制 HBsAg 的表達或亞病毒顆粒的釋放，但目前對于其作用機制尚未完全清楚。在一項小型臨床試驗結果中，REP-2139 單藥治療后與干擾素聯合治療后再單獨使用干擾素治療可能可以提升干擾素的臨床治愈率，且可以實現以更小治療量的干擾素達到更好地治療效果[25]。但 REP-2139 可能會產生藥物肝臟蓄積，進而發生重金屬中毒的不良事件，將來可能需要進一步針對減少 REP-2139 藥物肝臟蓄積的藥物分子結構改進或“解救”藥物的研究。REP-2165 具有降低肝臟積累特性和與 REP-2139 相當的抗 HBsAg 效果[26]，REP-2139 和 Peg-IFN-α聯合治療的 HBsAg 清除率明顯高于兩種藥物的單藥治療，且不少患者在治療結束后依然保持 HBsAg 陰性狀態長達 48 周。此外，該聯合治療組還表現出了更長時間的病毒負荷下降和肝功能改善[27]。
3.1.5 直接靶向 cccDNA 藥物
HBV 的 cccDNA 是 HBV 治愈的屏障。其被保護在肝細胞核內并驅動病毒蛋白的持續轉錄。沉默或破壞 ccc DNA 的治療方法近年來備受關注，但仍是重大挑戰。cccDNA 形成的許多關鍵步驟需要宿主核酶，因此，可能需要宿主靶向治療來抑制 cccDNA 的形成。目前靶向 cccDNA 的主要方式是基因編輯治療方法。
CRISPR/Cas9 核糖核蛋白復合物在小鼠模型中顯示可以縮短慢性乙肝治療的時間，并有可能完全消除病毒感染[28]，人源細胞系體外實驗也表明，誘導 Cas9 表達可以使 cccDNA 活性降低及減少所有 HBV 蛋白水平，其中包括 HBsAg[29]。但由于目前對 HBV 的病毒基因組結構的解析和研究尚不夠深入，未來需要更深入的了解 HBV 基因組結構以及 HBV 病毒基因組的多樣性對治療的影響，同時由于基因編輯對宿主影響的相對不可逆性，未來還需要對 CRISPR/Cas 在治療過程中的副作用和安全性進行更多研究，以權衡其是否值得用于治療目的。
3.2 激活宿主免疫應答藥物
HBV 功能性治愈可以通過適當的抗病毒免疫激活來實現，HBV 得到控制的患者表現為抗 HBV 特異性體液免疫和細胞免疫的協同激活，且有研究發現 HBV 可以逃避天然免疫識別[30]。結合急性 HBV 感染時的機體免疫特點，固有免疫及適應性免疫的激活是有助于實現 HBV 治愈的。免疫類抗 HBV 藥物目前在研的有治療性疫苗、先天免疫系統激活藥物、單克隆抗體、檢查點抑制劑。
3.2.1 基于固有免疫的治療
CHB 患者的免疫系統會發生不同程度改變，既有被抑制又有過度激活的情況。目前證實 HBV 可被病原體識別受體識別，包括 Toll 樣受體（toll-like receptor, TLR）和視黃酸誘導基因 1[31-32]。基于激動 TLR7 和 TLR8 受體的藥物目前正在試驗評價中，很多與其他類藥物聯合都可以導致患者的病毒載量下降[33-34]，GS-9688 聯合 Peg-IFN-α的小樣本試驗顯示了其在慢性乙肝治療方面的潛力[35]，但仍需要進一步大規模臨床試驗來印證。
3.2.2 基于適應性免疫的治療
CHB 患者的 HBV 特異性免疫存在缺陷，理論上可以通過檢查點抑制劑（如抗程序性死亡受體 1 或抗細胞毒性T淋巴細胞相關抗原 4 治療）或治療性疫苗來增強。
抗程序性死亡受體 1 治療在 CHB 患者中具有有限但一致的抗病毒活性，但根據患者的病毒學和臨床特征選擇合適的患者以及抗程序性死亡受體 1 抗體的最佳劑量仍有待確定[36]。
治療性疫苗中目前療效顯著的主要是 ABX-203。ABX-203（HeberNasvac）與單獨的 PEG-IFN–α相比，兩者對 HBV DNA 的抑制作用相當，但前者的病毒抑制作用更加持久，也更可能實現 HBeAg 的血清學轉換，然而兩組均未實現 HBsAg 轉陰[37]。
4 小結與展望
近年來，針對 CHB 患者的新療法不斷涌現。多個靶點表現出獨特的抗病毒特性，為乙肝治愈提供了新希望。然而，想要實現臨床治愈仍需要更多大規模、長期的臨床試驗來驗證這些新藥物的療效，并探索相關免疫機制和 HBV 生命周期的影響因素。實現完全治愈需要以消除 cccDNA 和宿主體內整合 HBV DNA 為最終目標，將新的藥物與不同的方法結合起來是實現 CHB 臨床治愈的必然之路。為此，還需要更多的基礎和臨床研究來推動治療新概念的發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。