引用本文： 張潔, 徐笑, 喬甫, 祁琪, 茅一萍, 趙爍. 783 家醫院抗菌藥物治療前病原學送檢相關微生物室儀器設備及信息系統功能現狀調查. 華西醫學, 2023, 38(3): 380-386. doi: 10.7507/1002-0179.202301077 復制
近年來，抗菌藥物的不合理使用非常普遍[1]，而這通常被認為是醫院感染增加的一個重要因素，特別是與抗菌藥物濫用引起的耐藥菌株相關的醫院感染[2]。抗菌藥物耐藥性（antimicrobial resistance, AMR）已經是一個全球性的公共衛生挑戰，威脅著現代醫學對抗傳染病的能力[3]，并且 AMR 水平的提高預計會增加死亡率和全球經濟負擔[4]。而通過抗菌藥物管理，不僅能最大限度地減輕藥物的副作用還可限制微生物耐藥的發展[5]。
自 2011 年起，我國在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，其中加強病原學送檢是規范抗菌藥物合理使用的主要內容之一[6-7]。國家衛生健康委員會在 2021 年及 2022 年將“抗菌藥物治療前病原學送檢率”（以下簡稱“病原學送檢率”）制定為國家十大醫療質量安全改進目標之一，由此國家醫院感染管理專業、臨床檢驗專業及藥事管理專業質控中心聯合制定了《“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”專項行動指導意見》（以下簡稱《“專項行動”指導意見》）[8-9]。由于抗菌藥物管理項目的開展需借助于信息系統等硬件設施的支持[10]，而其中醫院微生物室相關基礎設備的配置及送檢相關信息系統功能的完善是促進改進目標工作及專項行動計劃順利實施的重要因素。因此，本研究通過對擬參與送檢率指標報送的醫院進行了專項行動相關基本情況開展調查，以期分析不同類型醫院間微生物室儀器設備配置及信息系統功能完善情況，為進一步提高送檢率，完成目標改進工作提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 調查對象
根據 2018 年—2020 年國家醫療質量管理與控制信息網數據報送情況及各省醫院感染管理專業質控中心推薦，對全國不同地區二級及以上醫療機構進行現狀問卷調查。調查時間為 2022 年 3 月 1 日—6 月 21 日，在此期間經過“國家醫院感染管理專業質控中心哨點醫院信息上報系統”（以下簡稱“信息上報系統”）注冊認證并完整填寫問卷的醫療機構，均被納入本研究中。
1.2 調查工具
通過查閱資料、現狀分析，結合《“專項行動”指導意見》，并圍繞改進目標專項行動設計問卷調查表。前期已對調查問卷進行 2 輪專家函詢，并對問卷進行修改和完善，統計分析結果顯示專家意見集中程度和協調程度均較高，肯德爾和諧系數為 0.826，條目水平的內容效度指數為 0.836，問卷水平的內容效度指數為 0.915；經過預調查結果分析顯示，問卷信度 Cronbach’s α系數為 0.825，均表明該問卷調查表信效度較好，可以使用。
問卷主要內容：① 醫院基本情況；② 醫院微生物室相關儀器設備配置情況，主要包括：全自動血培養儀、全自動細菌及藥敏檢測系統、分子檢測平臺（如 Gene-xport）、全自動接種儀等相關設備；③ 醫院內常見病原學檢驗項目開展情況，包括：培養類（需氧菌、厭氧菌、真菌等），形態學（細菌涂片、真菌涂片等），血清免疫學（肺炎鏈球菌尿抗原、軍團菌抗原/抗體檢驗等），分子生物學（聚合酶鏈式反應、基因測序等），生物標志物（降鈣素原、白細胞介素-6 等）；④ 送檢相關信息系統及功能配置情況，包括：醫院感染信息化監測系統、抗菌藥物通用名稱嵌入醫囑系統、合理用藥監測系統、抗菌藥物治療前病原學送檢相關指標統計分析功能、抗菌藥物使用目的判斷指引功能、開具抗菌藥物醫囑時具有病原學送檢提示功能；其中，合理用藥監測系統是根據臨床合理用藥專業工作的基本特點和要求，運用信息技術對科學、權威和不斷涌現的醫藥學及其相關學科知識進行標準結構化處理，可實現醫囑自動審查和醫藥信息在線查詢，及時發現潛在的不合理用藥問題，幫助醫生、藥師等臨床專業人員在用藥過程中及時有效地掌握和利用醫藥知識，預防藥物不良事件的發生、促進臨床合理用藥工作的數據庫應用系統；⑤ 病原學送檢率相關指標可獲取情況（“可獲取”指醫院能通過醫院感染信息化監測系統或其他信息系統提取出相關指標值），包括：住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率、醫院感染診斷相關病原學送檢率及聯合使用重點藥物前病原學送檢率 3 個指標的可獲取情況；其中，聯合使用重點藥物前病原學送檢率指在聯合使用重點藥物治療前開具病原學檢驗項目并完成相關標本采集；⑥ 實施專項行動的主觀影響因素，包括：信息系統功能不全、病原學檢測項目開展不全、微生物室檢驗能力不足。所有填報內容均針對住院患者，并根據各醫院 2021 年實際情況填寫。
1.3 調查方法
通過信息上報系統發布網絡調查問卷，在規定時間內由醫療機構改進目標專項行動負責人如實填寫問卷并提交，由工作人員統一收集并篩選。
1.4 質量控制
基線調查結束后，由兩名專職人員對數據進行檢查核實，若有疑問或分歧，及時與相應醫療機構填報人聯系并完善；若回答信息有誤或問卷填寫不完整而醫療機構無應答則予以剔除。
1.5 統計學方法
采用 Excel 和 SPSS 25.0 軟件對數據進行整理及分析。將納入調查的醫療機構根據醫院級別、類型進行分類統計，計數資料采用頻數、率或構成比表示，2 組間比較采用χ2 或校正χ2 檢驗；3 組間比較采用χ2 檢驗，并采用 Bonferroni 法進行多組間率的兩兩比較。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 醫院分布情況
經初步篩查，在信息上報系統完成基線調查表填寫的醫療機構共 785 家，經數據篩查核實，剔除 2 家一級醫院填寫問卷，最終納入調查分析的醫院數為 783 家。其中，三級醫院 514 家，二級醫院 269 家；綜合醫院 677 家，專科醫院 106 家；東部地區醫院 276 家，中部地區醫院 200 家，西部地區醫院 307 家。
2.2 醫院微生物室相關儀器設備配置情況
2.2.1 醫院微生物室相關儀器設備配置情況
在 783 家醫院中，93.9%（735/783）已配置全自動血培養儀，91.8%（719/783）已配置全自動細菌及藥敏檢測系統，31.3%（245/783）已配置分子檢測平臺（如 Gene-xport），15.6%（122/783）已配置全自動接種儀，19.2%（150/783）已配置其他儀器設備，2.3%（18/783）尚未配置儀器設備。在未配置儀器設備方面，三級醫院與二級醫院（χ2=15.403，P<0.001）、綜合醫院與專科醫院（χ2=5.848，P=0.016）比較，差異均有統計學意義；東部、中部、西部不同地區間比較，差異無統計學意義（χ2=4.579，P=0.101）。
由表1 可見，三級醫院各類微生物室儀器設備的配置率均高于二級醫院（P<0.05）；綜合醫院全自動血培養儀、全自動細菌及藥敏檢測系統、分子檢測平臺（如 Gene-xport）的配置率均高于專科醫院（P<0.05），其他儀器設備的配置率低于專科醫院（P<0.05）；不同類型醫院的全自動接種儀的配置率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；東部、中部、西部不同地區醫院間全自動血培養儀（χ2=9.601，P=0.008）、全自動細菌及藥敏檢測系統（χ2=6.288，P=0.043）的配置率比較，差異均有統計學意義；分子檢測平臺（如 Gene-xport）、全自動接種儀、其他儀器設備的配置率在各地區間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
醫院微生物室相關儀器設備配置情況［家（%）］
2.2.2 不同類型不同級別醫院微生物室相關儀器設備配置情況
微生物室未配置儀器設備的三級醫院與二級醫院在綜合醫院（校正χ2=9.905，P=0.002）、專科醫院（校正χ2=8.585，P=0.003）上比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。三級綜合醫院微生物室儀器設備配置率均高于二級綜合醫院（P<0.05）；三級專科醫院全自動血培養儀、全自動細菌及藥敏檢測系統、分子檢測平臺（如 Gene-xport）的配置率高于二級專科醫院（P<0.05），而全自動接種儀、其他儀器設備的配置率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
不同類型不同級別醫院微生物室相關儀器設備配置情況［家（%）］
2.3 常見病原學檢驗項目開展情況
對 783 家醫院常見病原學檢驗項目進行了調查，各醫院病原學檢驗項目開展比例不同。其中，開展比例前 3 位的項目分別為需氧菌［98.3%（770/783）］、細菌涂片［97.6%（764/783）］、真菌涂片［95.1%（745/783）］，開展比例后 3 位的項目分別為肺炎鏈球菌尿抗原［（20.4%（160/783）］、六胺銀染色［19.0%（149/783）］、基因測序［8.9%（70/783）］。
2.4 送檢相關信息系統及功能情況
2.4.1 送檢相關信息系統及功能完善情況
在 783 家醫院中，91.6%（717/783）已配置醫院感染信息化監測系統，84.0%（658/783）已配置抗菌藥物通用名稱嵌入醫囑系統，81.7%（640/783）已配置合理用藥監測系統，78.0%（611/783）已配置抗菌藥物治療前病原學送檢相關指標統計分析功能，51.0%（399/783）已配置抗菌藥物使用目的判斷指引功能，36.8%（288/783）已配置開具抗菌藥物醫囑時具有病原學送檢提示功能。其中，不同級別醫院間送檢相關信息系統及功能完善情況比較，三級醫院配置率均高于二級醫院（P<0.05）；不同醫院類型比較，綜合醫院的醫院感染信息化監測系統和抗菌藥物通用名稱嵌入醫囑系統的配置率高于專科醫院（P<0.05），而其他相關信息系統及功能完善情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；在不同地區，除醫院感染信息化監測系統和合理用藥監測系統的配置率外（P>0.05），其他相關信息系統及功能完善情況在東部、中部、西部地區醫院比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
醫院送檢相關信息系統及功能完善情況［家（%）］
2.4.2 不同類型不同級別醫院送檢相關信息系統及功能完善情況
在 677 家綜合醫院與 106 家專科醫院中，醫院感染信息化監測系統的配置率分別為 92.6%（627/677）、84.9%（90/106），抗菌藥物通用名稱嵌入醫囑系統的配置率分別為 85.2%（577/677）、76.4%（81/106），合理用藥監測系統的配置率分別為 82.1%（556/677）、79.2%（84/106），抗菌藥物治療前病原學送檢相關指標統計分析功能的配置率分別為 79.0%（535/677）、71.7%（76/106），抗菌藥物使用目的判斷指引功能的配置率分別為 52.1%（353/677）、43.4%（46/106），開具抗菌藥物醫囑時具有病原學送檢提示功能的配置率分別為 37.2%（252/677）、34.0%（36/106）。其中，三級綜合醫院送檢相關信息系統及功能完善情況均優于二級綜合醫院（P<0.05）。除抗菌藥物使用目的判斷指引功能、開具抗菌藥物醫囑時具有病原學送檢提示功能外（P>0.05），三級專科醫院的送檢相關信息系統及功能完善情況均優于二級專科醫院（P<0.05）。見表4。
表4
不同類型不同級別醫院送檢相關信息系統及功能完善情況［家（%）］
2.5 病原學送檢率相關指標可獲取情況
2021 年，“住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”可獲得率為 89.1%（698/783），“醫院感染診斷相關病原學送檢率”可獲得率為 60.5%（474/783）；“聯合使用重點藥物前病原學送檢率”的可獲得率最低，為 43.0%（337/783），且該指標在二級專科醫院的可獲得率更低，僅 7 家（28.0%）。其中，三級醫院和二級醫院分別在綜合醫院（χ2=10.726，P=0.001）及專科醫院（χ2=13.936，P<0.001）中的“抗菌藥物治療前病原學送檢率”的可獲取情況上比較，差異均有統計學意義，在“醫院感染診斷相關病原學送檢率”及“聯合使用重點藥物前病原學送檢率”的可獲取情況上比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表5。
表5
不同類型不同級別醫院住院患者病原學送檢率相關指標可獲取情況［家（%）］
2.6 實施專項行動的主觀影響因素分析
783 家醫院實施專項行動的主觀影響因素分析結果顯示，58.0%（454/783）的醫院認為是信息系統功能不全，43.6%（341/783）的醫院認為是病原學檢測項目開展不全，18.9%（148/783）的醫院認為是微生物室檢驗能力不足。其中，二級醫院在“信息系統功能不全”“病原學檢驗項目開展不全”“微生物室檢驗能力不足”的占比均高于三級醫院（χ2=5.250、48.424、18.133，P<0.05）；綜合醫院與專科醫院在不同主觀影響因素間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表6。
表6
2021 年各醫院實施專項行動的主觀影響因素分析［家（%）］
3 討論
抗菌藥物的不合理使用被認為是 AMR 在全球蔓延的主要原因[11]。在我國，抗菌藥物的不合理使用也是一個嚴重的問題，其典型特征是抗菌藥物使用率高、在沒有任何特定適應證的情況下聯合使用以及治療前沒有病原學送檢等[12]。目前，我國《“專項行動”指導意見》要求：住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率不低于 50%，醫院感染診斷相關病原學送檢率不低于 90%，聯合使用重點藥物前病原學送檢率應達到 100%。近年來，由于抗菌藥物管理各項政策的要求，雖然我國醫院病原學標本送檢率得到了普遍提升[13]，但相關實證研究均揭示該送檢率仍需提高[14]。因此，為了改進目標專項行動能夠在全國醫院范圍內順利推動，各級部門及醫院仍需做出進一步的改進及干預措施。
相關專家共識對三級、二級醫院微生物室必備儀器設備和相應檢驗技術提出了不同標準及要求[15]。本研究顯示，97.7%的醫院已不同程度地配置了微生物室相關儀器設備，且三級醫院整體配置率高于二級醫院；未配置微生物室相關儀器設備的醫院仍有 18 家（2.30%），其中三級醫院 4 家，二級醫院 14 家，而未配置微生物室相關儀器設備的 4 家三級醫院均為三級專科醫院。經核實發現，4 家三級專科醫院均無獨立的微生物室，同部分二級醫院一樣，病原學檢驗項目均送第三方檢驗實驗室，說明各醫院應結合實際情況，繼續加強微生物實驗室基礎設施建設，尤其是相關專科醫院，要逐步具備微生物室檢測能力，達到開展常見病原學檢驗項目的條件。另外，常見病原學檢驗項目的開展是各醫院微生物實驗室檢驗技術水平的體現。調查顯示，病原學檢驗項目在各醫院開展比例在 95%以上的僅有 3 項，即需氧菌、細菌涂片、真菌涂片，而精準的臨床病原學檢測結果對指導臨床醫生進行有效的抗菌藥物治療，減少細菌耐藥具有重要意義[16]。因此，各醫院微生物實驗室需增強服務臨床的意識和能力，根據臨床需求，拓展檢驗項目。進一步加強微生物檢驗支撐，促進抗菌藥物精準使用。
衛生信息技術的使用是優化衛生保健環境中抗菌藥物使用的一種策略[17]。抗菌藥物的合理使用對緩解耐藥性發展和改善患者預后至關重要[18]。在我國，隨著科學技術的發展，信息化管理為醫院感染管理效率的改善提供了革命性的工具，并逐步成為實現抗菌藥物合理使用的技術基礎[14]。針對送檢相關信息系統及功能完善情況的調查顯示，除醫院感染信息化監測系統及合理用藥監測系統外，東部、中部地區醫院在送檢相關信息系統及功能的完善情況普遍優于西部地區醫院；三級醫院在各項信息系統及功能的完善情況均優于二級醫院。然而即便是在信息化條件較好的三級醫院，仍有 45.7%（235/514）的醫院在開具抗菌藥物醫囑時不具備抗菌藥物使用目的判斷指引功能、57.8%（297/514）的醫院開具抗菌藥物醫囑時不具備病原學送檢提示功能，反映出各醫院、各地區在專項行動實施過程中信息系統及功能完善情況仍存在一定的差距。此外，進一步分析發現，83.1%（427/514）的三級醫院具備在抗菌藥物治療前病原學送檢相關指標統計分析功能，68.4%（184/269）的二級醫院具備該項功能，而二級專科醫院中具備該項功能的比例最低，為 44.0%（11/25）。信息系統建設在改善衛生系統方面有著巨大的潛力，因為相關信息系統功能可以生成、分析和傳播數據，有助于各級部門及時做出決策，同時能助力抗菌藥物科學管理，進一步提升病原學送檢率[10]。因此，《“專項行動”指導意見》宣貫需進一步加強，尤其是二級醫院和經濟欠發達地區，并且鼓勵二級以上醫院加入“信息上報系統”，各醫院可以按照規定報送相關數據，同時各醫院應提高監測分析水平，可以利用信息化手段對抗菌藥物使用情況進行動態監測，為及時采取干預措施提供科學依據。
另外，通過對各醫院 2021 年病原學送檢率相關指標可獲取情況的調查分析顯示，指標“住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”可獲取率最高，且同類型下三級醫院可獲取率高于二級醫院；指標“醫院感染診斷相關病原學送檢”及“聯合使用重點藥物前病原學送檢率” 的可獲取率在不同級別醫院間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。一方面原因可能是該指標在 2015 年已被確定為醫院感染管理質量控制指標之一[19]，通過質量管理，該指標在各類醫院內已有一定的普及率和使用率，但由于二級醫院與專科醫院在基礎設施、人員配置等方面尚存在差距，導致可獲取率相對較低。另一方面原因可能是改進目標專項行動 2021 年開始實施，“醫院感染診斷相關病原學送檢”與“聯合使用重點藥物前病原學送檢率”為送檢率指標中相關拓展指標，各級各類醫院的認識及重視程度不足，需進一步宣傳、貫徹、普及等。此外，各醫院可根據實際情況設定醫院甚至是科室層面的各指標目標值[20]，以便提升各指標的獲取率并逐步達到改進目標的要求。
最后，從實施專項行動的主觀影響因素分析來看，58.0%（454/783）的醫院認為自己醫院信息系統功能不全會影響專項行動的實施，其中二級醫院的比例最高，為 63.6%（171/269）；同樣，二級醫院認為“病原學檢驗項目開展不全”“微生物室檢驗能力不足”的占比也最高，分別為 60.6%（163/269）、27.1%（73/269）。因此，建議各類別醫院，尤其是二級醫院加大力度及資金投入來完善醫院病原學送檢相關信息系統及功能、拓展病原學檢驗項目，并完成相應微生物室儀器設備的配置、提升微生物室檢驗能力。
綜上所述，為保障改進目標工作、推動專項行動的實施，各醫院尤其是專科及二級醫院需進一步完善病原學送檢相關微生物室儀器設備的配置及信息系統功能，加強對專項行動工作的重視程度。除此之外，醫院可參照《“專項行動”指導意見》制定個性化的改進目標實施方案，細化醫院內部抗菌藥物管理相關工作制度，并通過建立多部門協作機制，提高臨床醫務人員合理規范送檢意識，加強微生物檢驗支撐力度，強化信息化管理及監測分析水平，以最終助力抗菌藥物科學管理，進一步提升病原學送檢率，提高我國醫療質量管理水平。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
近年來，抗菌藥物的不合理使用非常普遍[1]，而這通常被認為是醫院感染增加的一個重要因素，特別是與抗菌藥物濫用引起的耐藥菌株相關的醫院感染[2]。抗菌藥物耐藥性（antimicrobial resistance, AMR）已經是一個全球性的公共衛生挑戰，威脅著現代醫學對抗傳染病的能力[3]，并且 AMR 水平的提高預計會增加死亡率和全球經濟負擔[4]。而通過抗菌藥物管理，不僅能最大限度地減輕藥物的副作用還可限制微生物耐藥的發展[5]。
自 2011 年起，我國在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，其中加強病原學送檢是規范抗菌藥物合理使用的主要內容之一[6-7]。國家衛生健康委員會在 2021 年及 2022 年將“抗菌藥物治療前病原學送檢率”（以下簡稱“病原學送檢率”）制定為國家十大醫療質量安全改進目標之一，由此國家醫院感染管理專業、臨床檢驗專業及藥事管理專業質控中心聯合制定了《“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”專項行動指導意見》（以下簡稱《“專項行動”指導意見》）[8-9]。由于抗菌藥物管理項目的開展需借助于信息系統等硬件設施的支持[10]，而其中醫院微生物室相關基礎設備的配置及送檢相關信息系統功能的完善是促進改進目標工作及專項行動計劃順利實施的重要因素。因此，本研究通過對擬參與送檢率指標報送的醫院進行了專項行動相關基本情況開展調查，以期分析不同類型醫院間微生物室儀器設備配置及信息系統功能完善情況，為進一步提高送檢率，完成目標改進工作提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 調查對象
根據 2018 年—2020 年國家醫療質量管理與控制信息網數據報送情況及各省醫院感染管理專業質控中心推薦，對全國不同地區二級及以上醫療機構進行現狀問卷調查。調查時間為 2022 年 3 月 1 日—6 月 21 日，在此期間經過“國家醫院感染管理專業質控中心哨點醫院信息上報系統”（以下簡稱“信息上報系統”）注冊認證并完整填寫問卷的醫療機構，均被納入本研究中。
1.2 調查工具
通過查閱資料、現狀分析，結合《“專項行動”指導意見》，并圍繞改進目標專項行動設計問卷調查表。前期已對調查問卷進行 2 輪專家函詢，并對問卷進行修改和完善，統計分析結果顯示專家意見集中程度和協調程度均較高，肯德爾和諧系數為 0.826，條目水平的內容效度指數為 0.836，問卷水平的內容效度指數為 0.915；經過預調查結果分析顯示，問卷信度 Cronbach’s α系數為 0.825，均表明該問卷調查表信效度較好，可以使用。
問卷主要內容：① 醫院基本情況；② 醫院微生物室相關儀器設備配置情況，主要包括：全自動血培養儀、全自動細菌及藥敏檢測系統、分子檢測平臺（如 Gene-xport）、全自動接種儀等相關設備；③ 醫院內常見病原學檢驗項目開展情況，包括：培養類（需氧菌、厭氧菌、真菌等），形態學（細菌涂片、真菌涂片等），血清免疫學（肺炎鏈球菌尿抗原、軍團菌抗原/抗體檢驗等），分子生物學（聚合酶鏈式反應、基因測序等），生物標志物（降鈣素原、白細胞介素-6 等）；④ 送檢相關信息系統及功能配置情況，包括：醫院感染信息化監測系統、抗菌藥物通用名稱嵌入醫囑系統、合理用藥監測系統、抗菌藥物治療前病原學送檢相關指標統計分析功能、抗菌藥物使用目的判斷指引功能、開具抗菌藥物醫囑時具有病原學送檢提示功能；其中，合理用藥監測系統是根據臨床合理用藥專業工作的基本特點和要求，運用信息技術對科學、權威和不斷涌現的醫藥學及其相關學科知識進行標準結構化處理，可實現醫囑自動審查和醫藥信息在線查詢，及時發現潛在的不合理用藥問題，幫助醫生、藥師等臨床專業人員在用藥過程中及時有效地掌握和利用醫藥知識，預防藥物不良事件的發生、促進臨床合理用藥工作的數據庫應用系統；⑤ 病原學送檢率相關指標可獲取情況（“可獲取”指醫院能通過醫院感染信息化監測系統或其他信息系統提取出相關指標值），包括：住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率、醫院感染診斷相關病原學送檢率及聯合使用重點藥物前病原學送檢率 3 個指標的可獲取情況；其中，聯合使用重點藥物前病原學送檢率指在聯合使用重點藥物治療前開具病原學檢驗項目并完成相關標本采集；⑥ 實施專項行動的主觀影響因素，包括：信息系統功能不全、病原學檢測項目開展不全、微生物室檢驗能力不足。所有填報內容均針對住院患者，并根據各醫院 2021 年實際情況填寫。
1.3 調查方法
通過信息上報系統發布網絡調查問卷，在規定時間內由醫療機構改進目標專項行動負責人如實填寫問卷并提交，由工作人員統一收集并篩選。
1.4 質量控制
基線調查結束后，由兩名專職人員對數據進行檢查核實，若有疑問或分歧，及時與相應醫療機構填報人聯系并完善；若回答信息有誤或問卷填寫不完整而醫療機構無應答則予以剔除。
1.5 統計學方法
采用 Excel 和 SPSS 25.0 軟件對數據進行整理及分析。將納入調查的醫療機構根據醫院級別、類型進行分類統計，計數資料采用頻數、率或構成比表示，2 組間比較采用χ2 或校正χ2 檢驗；3 組間比較采用χ2 檢驗，并采用 Bonferroni 法進行多組間率的兩兩比較。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 醫院分布情況
經初步篩查，在信息上報系統完成基線調查表填寫的醫療機構共 785 家，經數據篩查核實，剔除 2 家一級醫院填寫問卷，最終納入調查分析的醫院數為 783 家。其中，三級醫院 514 家，二級醫院 269 家；綜合醫院 677 家，專科醫院 106 家；東部地區醫院 276 家，中部地區醫院 200 家，西部地區醫院 307 家。
2.2 醫院微生物室相關儀器設備配置情況
2.2.1 醫院微生物室相關儀器設備配置情況
在 783 家醫院中，93.9%（735/783）已配置全自動血培養儀，91.8%（719/783）已配置全自動細菌及藥敏檢測系統，31.3%（245/783）已配置分子檢測平臺（如 Gene-xport），15.6%（122/783）已配置全自動接種儀，19.2%（150/783）已配置其他儀器設備，2.3%（18/783）尚未配置儀器設備。在未配置儀器設備方面，三級醫院與二級醫院（χ2=15.403，P<0.001）、綜合醫院與專科醫院（χ2=5.848，P=0.016）比較，差異均有統計學意義；東部、中部、西部不同地區間比較，差異無統計學意義（χ2=4.579，P=0.101）。
由表1 可見，三級醫院各類微生物室儀器設備的配置率均高于二級醫院（P<0.05）；綜合醫院全自動血培養儀、全自動細菌及藥敏檢測系統、分子檢測平臺（如 Gene-xport）的配置率均高于專科醫院（P<0.05），其他儀器設備的配置率低于專科醫院（P<0.05）；不同類型醫院的全自動接種儀的配置率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；東部、中部、西部不同地區醫院間全自動血培養儀（χ2=9.601，P=0.008）、全自動細菌及藥敏檢測系統（χ2=6.288，P=0.043）的配置率比較，差異均有統計學意義；分子檢測平臺（如 Gene-xport）、全自動接種儀、其他儀器設備的配置率在各地區間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
醫院微生物室相關儀器設備配置情況［家（%）］
2.2.2 不同類型不同級別醫院微生物室相關儀器設備配置情況
微生物室未配置儀器設備的三級醫院與二級醫院在綜合醫院（校正χ2=9.905，P=0.002）、專科醫院（校正χ2=8.585，P=0.003）上比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。三級綜合醫院微生物室儀器設備配置率均高于二級綜合醫院（P<0.05）；三級專科醫院全自動血培養儀、全自動細菌及藥敏檢測系統、分子檢測平臺（如 Gene-xport）的配置率高于二級專科醫院（P<0.05），而全自動接種儀、其他儀器設備的配置率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
不同類型不同級別醫院微生物室相關儀器設備配置情況［家（%）］
2.3 常見病原學檢驗項目開展情況
對 783 家醫院常見病原學檢驗項目進行了調查，各醫院病原學檢驗項目開展比例不同。其中，開展比例前 3 位的項目分別為需氧菌［98.3%（770/783）］、細菌涂片［97.6%（764/783）］、真菌涂片［95.1%（745/783）］，開展比例后 3 位的項目分別為肺炎鏈球菌尿抗原［（20.4%（160/783）］、六胺銀染色［19.0%（149/783）］、基因測序［8.9%（70/783）］。
2.4 送檢相關信息系統及功能情況
2.4.1 送檢相關信息系統及功能完善情況
在 783 家醫院中，91.6%（717/783）已配置醫院感染信息化監測系統，84.0%（658/783）已配置抗菌藥物通用名稱嵌入醫囑系統，81.7%（640/783）已配置合理用藥監測系統，78.0%（611/783）已配置抗菌藥物治療前病原學送檢相關指標統計分析功能，51.0%（399/783）已配置抗菌藥物使用目的判斷指引功能，36.8%（288/783）已配置開具抗菌藥物醫囑時具有病原學送檢提示功能。其中，不同級別醫院間送檢相關信息系統及功能完善情況比較，三級醫院配置率均高于二級醫院（P<0.05）；不同醫院類型比較，綜合醫院的醫院感染信息化監測系統和抗菌藥物通用名稱嵌入醫囑系統的配置率高于專科醫院（P<0.05），而其他相關信息系統及功能完善情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；在不同地區，除醫院感染信息化監測系統和合理用藥監測系統的配置率外（P>0.05），其他相關信息系統及功能完善情況在東部、中部、西部地區醫院比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
醫院送檢相關信息系統及功能完善情況［家（%）］
2.4.2 不同類型不同級別醫院送檢相關信息系統及功能完善情況
在 677 家綜合醫院與 106 家專科醫院中，醫院感染信息化監測系統的配置率分別為 92.6%（627/677）、84.9%（90/106），抗菌藥物通用名稱嵌入醫囑系統的配置率分別為 85.2%（577/677）、76.4%（81/106），合理用藥監測系統的配置率分別為 82.1%（556/677）、79.2%（84/106），抗菌藥物治療前病原學送檢相關指標統計分析功能的配置率分別為 79.0%（535/677）、71.7%（76/106），抗菌藥物使用目的判斷指引功能的配置率分別為 52.1%（353/677）、43.4%（46/106），開具抗菌藥物醫囑時具有病原學送檢提示功能的配置率分別為 37.2%（252/677）、34.0%（36/106）。其中，三級綜合醫院送檢相關信息系統及功能完善情況均優于二級綜合醫院（P<0.05）。除抗菌藥物使用目的判斷指引功能、開具抗菌藥物醫囑時具有病原學送檢提示功能外（P>0.05），三級專科醫院的送檢相關信息系統及功能完善情況均優于二級專科醫院（P<0.05）。見表4。
表4
不同類型不同級別醫院送檢相關信息系統及功能完善情況［家（%）］
2.5 病原學送檢率相關指標可獲取情況
2021 年，“住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”可獲得率為 89.1%（698/783），“醫院感染診斷相關病原學送檢率”可獲得率為 60.5%（474/783）；“聯合使用重點藥物前病原學送檢率”的可獲得率最低，為 43.0%（337/783），且該指標在二級專科醫院的可獲得率更低，僅 7 家（28.0%）。其中，三級醫院和二級醫院分別在綜合醫院（χ2=10.726，P=0.001）及專科醫院（χ2=13.936，P<0.001）中的“抗菌藥物治療前病原學送檢率”的可獲取情況上比較，差異均有統計學意義，在“醫院感染診斷相關病原學送檢率”及“聯合使用重點藥物前病原學送檢率”的可獲取情況上比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表5。
表5
不同類型不同級別醫院住院患者病原學送檢率相關指標可獲取情況［家（%）］
2.6 實施專項行動的主觀影響因素分析
783 家醫院實施專項行動的主觀影響因素分析結果顯示，58.0%（454/783）的醫院認為是信息系統功能不全，43.6%（341/783）的醫院認為是病原學檢測項目開展不全，18.9%（148/783）的醫院認為是微生物室檢驗能力不足。其中，二級醫院在“信息系統功能不全”“病原學檢驗項目開展不全”“微生物室檢驗能力不足”的占比均高于三級醫院（χ2=5.250、48.424、18.133，P<0.05）；綜合醫院與專科醫院在不同主觀影響因素間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表6。
表6
2021 年各醫院實施專項行動的主觀影響因素分析［家（%）］
3 討論
抗菌藥物的不合理使用被認為是 AMR 在全球蔓延的主要原因[11]。在我國，抗菌藥物的不合理使用也是一個嚴重的問題，其典型特征是抗菌藥物使用率高、在沒有任何特定適應證的情況下聯合使用以及治療前沒有病原學送檢等[12]。目前，我國《“專項行動”指導意見》要求：住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率不低于 50%，醫院感染診斷相關病原學送檢率不低于 90%，聯合使用重點藥物前病原學送檢率應達到 100%。近年來，由于抗菌藥物管理各項政策的要求，雖然我國醫院病原學標本送檢率得到了普遍提升[13]，但相關實證研究均揭示該送檢率仍需提高[14]。因此，為了改進目標專項行動能夠在全國醫院范圍內順利推動，各級部門及醫院仍需做出進一步的改進及干預措施。
相關專家共識對三級、二級醫院微生物室必備儀器設備和相應檢驗技術提出了不同標準及要求[15]。本研究顯示，97.7%的醫院已不同程度地配置了微生物室相關儀器設備，且三級醫院整體配置率高于二級醫院；未配置微生物室相關儀器設備的醫院仍有 18 家（2.30%），其中三級醫院 4 家，二級醫院 14 家，而未配置微生物室相關儀器設備的 4 家三級醫院均為三級專科醫院。經核實發現，4 家三級專科醫院均無獨立的微生物室，同部分二級醫院一樣，病原學檢驗項目均送第三方檢驗實驗室，說明各醫院應結合實際情況，繼續加強微生物實驗室基礎設施建設，尤其是相關專科醫院，要逐步具備微生物室檢測能力，達到開展常見病原學檢驗項目的條件。另外，常見病原學檢驗項目的開展是各醫院微生物實驗室檢驗技術水平的體現。調查顯示，病原學檢驗項目在各醫院開展比例在 95%以上的僅有 3 項，即需氧菌、細菌涂片、真菌涂片，而精準的臨床病原學檢測結果對指導臨床醫生進行有效的抗菌藥物治療，減少細菌耐藥具有重要意義[16]。因此，各醫院微生物實驗室需增強服務臨床的意識和能力，根據臨床需求，拓展檢驗項目。進一步加強微生物檢驗支撐，促進抗菌藥物精準使用。
衛生信息技術的使用是優化衛生保健環境中抗菌藥物使用的一種策略[17]。抗菌藥物的合理使用對緩解耐藥性發展和改善患者預后至關重要[18]。在我國，隨著科學技術的發展，信息化管理為醫院感染管理效率的改善提供了革命性的工具，并逐步成為實現抗菌藥物合理使用的技術基礎[14]。針對送檢相關信息系統及功能完善情況的調查顯示，除醫院感染信息化監測系統及合理用藥監測系統外，東部、中部地區醫院在送檢相關信息系統及功能的完善情況普遍優于西部地區醫院；三級醫院在各項信息系統及功能的完善情況均優于二級醫院。然而即便是在信息化條件較好的三級醫院，仍有 45.7%（235/514）的醫院在開具抗菌藥物醫囑時不具備抗菌藥物使用目的判斷指引功能、57.8%（297/514）的醫院開具抗菌藥物醫囑時不具備病原學送檢提示功能，反映出各醫院、各地區在專項行動實施過程中信息系統及功能完善情況仍存在一定的差距。此外，進一步分析發現，83.1%（427/514）的三級醫院具備在抗菌藥物治療前病原學送檢相關指標統計分析功能，68.4%（184/269）的二級醫院具備該項功能，而二級專科醫院中具備該項功能的比例最低，為 44.0%（11/25）。信息系統建設在改善衛生系統方面有著巨大的潛力，因為相關信息系統功能可以生成、分析和傳播數據，有助于各級部門及時做出決策，同時能助力抗菌藥物科學管理，進一步提升病原學送檢率[10]。因此，《“專項行動”指導意見》宣貫需進一步加強，尤其是二級醫院和經濟欠發達地區，并且鼓勵二級以上醫院加入“信息上報系統”，各醫院可以按照規定報送相關數據，同時各醫院應提高監測分析水平，可以利用信息化手段對抗菌藥物使用情況進行動態監測，為及時采取干預措施提供科學依據。
另外，通過對各醫院 2021 年病原學送檢率相關指標可獲取情況的調查分析顯示，指標“住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”可獲取率最高，且同類型下三級醫院可獲取率高于二級醫院；指標“醫院感染診斷相關病原學送檢”及“聯合使用重點藥物前病原學送檢率” 的可獲取率在不同級別醫院間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。一方面原因可能是該指標在 2015 年已被確定為醫院感染管理質量控制指標之一[19]，通過質量管理，該指標在各類醫院內已有一定的普及率和使用率，但由于二級醫院與專科醫院在基礎設施、人員配置等方面尚存在差距，導致可獲取率相對較低。另一方面原因可能是改進目標專項行動 2021 年開始實施，“醫院感染診斷相關病原學送檢”與“聯合使用重點藥物前病原學送檢率”為送檢率指標中相關拓展指標，各級各類醫院的認識及重視程度不足，需進一步宣傳、貫徹、普及等。此外，各醫院可根據實際情況設定醫院甚至是科室層面的各指標目標值[20]，以便提升各指標的獲取率并逐步達到改進目標的要求。
最后，從實施專項行動的主觀影響因素分析來看，58.0%（454/783）的醫院認為自己醫院信息系統功能不全會影響專項行動的實施，其中二級醫院的比例最高，為 63.6%（171/269）；同樣，二級醫院認為“病原學檢驗項目開展不全”“微生物室檢驗能力不足”的占比也最高，分別為 60.6%（163/269）、27.1%（73/269）。因此，建議各類別醫院，尤其是二級醫院加大力度及資金投入來完善醫院病原學送檢相關信息系統及功能、拓展病原學檢驗項目，并完成相應微生物室儀器設備的配置、提升微生物室檢驗能力。
綜上所述，為保障改進目標工作、推動專項行動的實施，各醫院尤其是專科及二級醫院需進一步完善病原學送檢相關微生物室儀器設備的配置及信息系統功能，加強對專項行動工作的重視程度。除此之外，醫院可參照《“專項行動”指導意見》制定個性化的改進目標實施方案，細化醫院內部抗菌藥物管理相關工作制度，并通過建立多部門協作機制，提高臨床醫務人員合理規范送檢意識，加強微生物檢驗支撐力度，強化信息化管理及監測分析水平，以最終助力抗菌藥物科學管理，進一步提升病原學送檢率，提高我國醫療質量管理水平。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
