引用本文： 張敏, 黃亞琴, 宣姍姍, 劉穎, 周斌. ECRS 管理模式對多重耐藥菌醫院感染防控質量的影響. 華西醫學, 2023, 38(3): 374-379. doi: 10.7507/1002-0179.202211103 復制
近年來隨著抗菌藥物的廣泛應用，多重耐藥菌（multidrug-resistant organism, MDRO）感染呈現出逐年升高的趨勢[1]，每年因 MDRO 感染死亡的患者近 50 萬人，造成經濟損失近百億元[2]，有效防控 MDRO 已成為醫院感染控制急需解決的重大難題[3]，任何環節的疏漏都會成為醫院感染暴發隱患[4]。國際感染性疾病學會組織及國內專家均已提出 MDRO 的控制必須采取綜合防控措施[5-6]，這些防控措施的落實必須依靠有效的培訓教育、持續的監督反饋、信息化技術的支持以及公平合理的績效考核機制等閉環管理手段，堅持持續質量改進和堅持創新[7]。目前，國內采取了多學科協作、集束化管理等多種方式控制 MDRO 感染的發生，取得了一定的效果，但尚不足以達到臨床預期[8]。ECRS 法是流程重組的經典方法與工具，包括取消（eliminate）、合并（combine）、重排（rearrange）、簡化（simplify）[9]。南昌市第一醫院運用 ECRS 法構建 MDRO 感染防控管理模式，通過消除浪費環節，精簡冗繁環節，重排不合理環節，彌補缺失環節[10]，保障相關制度發揮預期功能并長效運行，以提高對 MDRO 防控措施的執行力，減少 MDRO 傳播的醫源性因素，達到 MDRO 感染防控高效管理。本研究旨在評價 ECRS 管理模式對該院 MDRO 醫院感染防控質量的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集南昌市第一醫院 2020、2021 年度的 MDRO 防控相關資料。以耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumanii, CR-AB）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（multi-drug resistant/pan-drug resistant Pseudomonas aeruginosa, MRD-PA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）中的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant Enterococcus, VRE）作為目標監測菌管理。本研究經醫院倫理委員會審核，研究過程不涉及患者隱私，符合倫理原則，準予實施。
1.2 方法
2020 年醫院按照《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[11]的要求，實施常規的 MDRO 感染防控管理，包括加強手衛生、接觸隔離、標準預防、物品專用、集中診療最末進行、強化清潔消毒等；2021 年醫院在此基礎上運用 ECRS 法四原則優化 MDRO 感染防控管理模式，實現優質高效管理，具體如下：
1.2.1 取消（E）
① 取消人工記錄危急值。當檢驗科微生物室檢出上述多重耐藥目標監測菌時，檢驗信息系統即刻向患者所在科室的醫院信息管理系統（hospital information system, HIS）界面彈出紅色閃爍警示框，顯示 MDRO 相關警示內容，待值班醫生、護士均點擊“接收”并開具“接觸隔離”醫囑后方停止閃爍和消除提示。HIS 自動保存危急值內容和接收醫生、護士工號及處置時間、內容。若臨床科室 10 min 內未接收確認，微生物室則致電臨床提醒接收。
② 取消人工標識警示。醫生開出接觸隔離醫囑，該患者的電子一覽表及床頭卡文字自動變為藍色，此后經 HIS 開具并打印的所有特檢單右上角均醒目附有“MDROs”圖標，直至醫生停止“接觸隔離”醫囑后 HIS 方回歸正常。電子字體的藍色及紙質單據的“MDROs”圖標，亦有助于提醒醫院各類接觸者注意接觸預防，放射、超聲、內鏡室等醫療輔助部門合理安排待檢患者順序及環境終末消毒，從而降低 MDRO 在醫院環境物體表面交叉污染和感染的風險[12]。
1.2.2 合并（C）
① 合并專用物品管理。各科室備 1～5 個“MDROs 接觸隔離物品箱”，內有“3 標識”（病歷夾標識、床尾標識牌、手腕帶標識）和“7 必備”（體溫計、血壓計、聽診器、隔離衣/防護用品、一次性手套、快速手消毒液、《MDROs 教育手冊》）。當科室出現 MDRO 感染患者，護士只需提取一個物品箱，就能無遺漏地逐一布置好 MDRO 警示標識、接觸隔離的環境和實施宣教。
② 合并質量控制考核。醫院將 MDRO 感染防控納入科室月度績效考核條目，成立由醫院感染管理、醫療、護理、檢驗、藥劑及工勤等管理部門人員組成的 MDRO 感染管理質量控制組，每月對臨床 MDRO 防控工作進行聯合督導檢查與反饋，各部門現場辦公，助力臨床精準解決防控難題，改善防控質量。
1.2.3 重排（R）
① 重排培訓模式。人群對 MDRO 感染防控知識的掌握程度與預防耐藥菌的傳播密切相關[13]，醫院各病區 LED 宣傳屏增設“MDROs 醫院感染防控”情景微視頻循環放映以供長效學習，潛移默化影響人們的觀念和行為。A. 醫院感染監測系統內加載了感染防控知識學習庫，臨床科室能隨時在線學習和接收相關規范性文件。各類新入職人員上崗前均需接受“MDROs 醫院感染防控”必修課，考核合格方能上崗。醫院感染管理委員會每年通過“院感培訓周”活動開展全員性的 MDRO 防控演練、關鍵事件分析、警示教育、知識競賽等，并將參訓情況及考核結果納入評優評先、職稱評聘、績效分配等關鍵事件環節中。B. 醫院工勤人員和陪護者也是 MDRO 感染患者的密切接觸者，其文化程度及接受能力參差不齊，且人員流動性大，應通過創新培訓形式，采取通俗易懂的表達方式、分小批多次進行現場演示[14]。臨床科室在每月舉辦的“科普講堂”活動中，穿插 MDRO 防控和手衛生小故事的講述，隨后結合現場搶答、即興表演、大家找茬等有獎活動方式，固化工勤人員和陪護者的學習成效。
② 重排外出檢查流程。制定 MDRO 感染患者外出檢查時運送員陪檢交接流程及候檢過程的隔離防護方案。臨床提前聯系檢查部門，根據病情緩急盡量將此類患者的檢查安排在相對空閑時段或其他患者檢查之后，減少候檢時間，且由運送員全程陪檢，當面交接，指定路線，與其他患者保持有效安全距離，減少非必要的活動區域和接觸行為，降低 MDRO 醫院內傳播的風險。
③ 重排手衛生監測對象。陪護者手部病原體檢出率高于醫護人員，病原體種類與同期醫院感染的致病菌基本一致[15]。而陪護者手衛生意識相對淡薄、依從性差，因而更有可能傳播感染。醫院感染管理科每月同時對醫務人員、工勤人員和 MDRO 感染患者的陪護者進行手衛生依從性的監測和反饋，再輔以手衛生時機、手衛生方法的教育，以警示、促進其密切接觸者手衛生執行率的提高。
④ 重排環境消毒模式。MDRO 感染患者周圍的物體表面作為 MDRO 的儲菌庫可使其持續存活，尤其是生物膜形成后更難以清除[16]。重排后環境消毒模式為：由第三方物業服務公司的工勤人員以專用抹布和地巾，常態化地對 MDRO 感染患者的床單元、儀器設備、桌面及地面使用含有效氯 500 mg/L 的消毒劑清潔消毒 3 次/d，隔簾、窗簾清洗 1 次/月；由科室的醫院感染管理小組日常監管工勤人員配制含氯消毒劑和擦拭消毒物體表面，以降低病房環境中 MDRO 的定植。
1.2.4 簡化（S）
① 簡化手衛生用物配備。手衛生設施的配置、方便程度和經費開支等會影響手衛生執行率[17]。病區內每洗手池給予“三件套”（洗手圖、洗手液、擦手紙）標配，工作環境中手消毒劑隨處可見、觸手可及。醫院不限量長期供應，且手衛生耗材的領用開支不計入科室運營成本，醫院感染管理科監測臨床科室每月的領用量，對異常用量進行預警分析。
② 簡化防控操作指引。醫院感染管理科制定“MDROs 感染患者防控措施指引”及“MDROs 感染患者環境消毒指引”，簡明扼要地展示相關接觸隔離措施及病區環境、物品、器械等的標準化消毒流程[18]，各病區將該“指引”以電腦桌面背景的形式隨時展示于醫務人員眼前，便于持續固化知識，便捷對照實施。
③ 簡化監測方式。開展信息化的 MDRO 目標性監測，能有效防控醫院感染發生和擴散，提高感染管理工作整體水平[19]。“醫院感染實時監測系統”每日實時對 MDRO 醫院感染疑似病例進行篩查、監測、第一時間預警，展現感染要素時序圖，提供趨勢分析，自動獲得監測數據和各類統計報表，提示臨床科室和醫院感染管理科實施前瞻性防控，改進了傳統管理模式下因信息延誤致防控措施落實不及時、不到位的狀況。
1.3 評價指標及資料收集
MDRO 醫院感染防控管理效果評價指標包括直接指標和間接指標。
1.3.1 直接指標
包括環境物體表面 MDRO 檢出率、MDRO 醫院感染發生例次率。MDRO 判定標準以及 MDRO 檢出率、感染率均參照《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[11]中的方法。評價數據來源于“醫院感染實時監測系統”自動采集、匯總。
1.3.2 間接指標
包括手衛生依從率、接觸隔離防控措施執行率、MDRO 感染防控教育考核合格率，由管理部門隨機/定期進行暗訪調查、監管考核得出數據。
① 手衛生依從率：醫院感染管理科每月隨機暗訪調查，結合 MDRO 感染管理質量控制組每月定期對醫務人員、工勤人員及陪護者手衛生執行情況進行暗訪調查。
② 接觸隔離防控措施執行率：醫院感染管理科對檢驗信息系統報送且在院的 MDRO 感染/定植患者的接觸隔離執行情況進行督查考核。
③ MDRO 感染防控教育考核合格率：通過“問卷星 App”創建試卷和問卷，由醫院感染管理委員會每年度組織初、中級職稱醫務人員和相關工勤人員集中進行手機線上考試；由醫院感染管理科隨時下病房向 MDRO 感染/定植患者的陪護者以問卷的形式調查其對 MDRO 感染防控知識掌握情況。
1.4 統計學方法
將數據錄入 Excel 2007 軟件進行整理，應用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計數資料以頻數和/或百分率描述，二分類和無序分類資料組間比較采用 χ2 檢驗，等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。結局指標以相對危險度（relative risk, RR）作為效應量，并計算其 95% 置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 環境物體表面 MDRO 檢出情況
2021 年和 2020 年分別檢測環境物體表面標本 1065 份和 980 份。兩個年度間的環境物體表面 MDRO 檢出率比較，2021 年均低于 2020 年，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
2021 年與 2020 年環境物體表面 MDRO 檢出情況比較［株（%）］
2.2 MDRO 醫院感染發生情況
2 年間共有住院患者 67755 例次，其中 2021 年 35984 例次，2020 年 31771 例次。該院非新型冠狀病毒感染定點救治醫院，2 年間亦無院區/病區/診療科目的增減/調整，醫療環境和收治患者疾病譜無重大變化，可以認為除了研究因素不同外，兩個年度間收治的住院患者具有可比性。
2021 年住院患者 35984 例次，共發生 MDRO 醫院感染 423 例次（1.18%）；2020 年住院患者 31771 例次，共發生 MDRO 醫院感染 465 例次（1.46%）。兩個年度間 MDRO 醫院感染例次率比較，2021 年低于 2020 年，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
2021 年與 2020 年 MDRO 醫院感染發生情況比較［例次（%）］
2.3 手衛生依從情況
兩個年度間醫務人員、工勤人員及陪護者手衛生依從率比較，2021 年均高于 2020 年，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
2021 年與 2020 年手衛生依從情況比較
2.4 MDRO 接觸隔離執行情況
兩個年度間 MDRO 接觸隔離防控措施執行率比較，2021 年高于 2020 年，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。
表4
2021 年與 2020 年 MDRO 接觸隔離執行情況
2.5 MDRO 感染防控教育考核情況
參與考核的醫務人員、工勤人員、陪護者的一般資料包括性別、年齡、文化程度，年度間的差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表5。
表5
2021 年與 2020 年 MDRO 感染防控教育考核人員一般資料比較
兩個年度間醫務人員、工勤人員及陪護者 MDRO 感染防控教育考核合格率比較，2021 年均高于 2020 年，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表6。
表6
2021 年與 2020 年 MDRO 感染防控教育考核情況
3 討論
當前，人們日益增長的衛生保健需求與有限的醫療資源之間的矛盾突出[20]。隨著新醫藥衛生體制改革的不斷深化，全國正逐步推行按病種付費為主的多元復合支付模式，患者發生醫院感染所產生的額外費用將由醫療機構承擔[21]，這促使了醫療機構加大對醫院感染防控的投入，通過加強科學管理、改變醫務人員行為、優化醫療服務流程等綜合模式實施醫院感染防控的長效管理，避免或減少因醫源性行為而導致醫院感染的發生。
MDRO 抵抗力較強，在無生命物品表面存活時間長，醫療物品、器械等易成為傳播媒介，且醫療活動中的頻繁接觸致使感染傳播途徑較多[22]。實施恰當的干預和規范的管理是 MDRO 醫院感染防控的關鍵[23]，其中最主要的是提高醫護人員對控制措施的執行力[24]。本研究結合南昌市第一醫院 MDRO 感染防控實際，于 2021 年運用 ECRS 管理模式改進了從 MDRO 預警到干預，從醫護人員、工勤人員到患者及家屬，從醫療器具到環境物體，從目標性監測到防控管理的薄弱環節，實施前瞻性防控和全方位監管，使得 2021 年環境物體表面的 MDRO 檢出率（9.39%）低于 2020 年（31.63%），MDRO 醫院感染發生率（1.18%）低于 2020 年（1.46%），醫務人員、工勤人員和陪護者的手衛生依從率高于 2020 年，接觸隔離防控措施執行率高于 2020 年，醫務人員、工勤人員和陪護者的 MDRO 感染防控教育考核合格率均高于 2020 年，差異均有統計學意義（P<0.05），再次印證了從管理角度針對性開展醫院感染控制策略能有效減少 MDRO 感染發生率的研究結論[25-26]，雖與一些其他研究結果[4, 14, 18, 22]一致，但本研究更優化了對環境/物品的監管、教育/培訓、手衛生監測、防控工作的便捷性，從而促進了防控措施執行依從率的提升，減少了 MDRO 傳播的醫源性因素，提升了醫院感染防控水平，降低了 MDRO 醫院感染發生率。
需要指出的是，本研究運用的 MDRO 醫院感染防控 ECRS 管理模式實施時日尚短，且采用整群抽樣和自身前后對照形式，未能考慮樣本量的適宜性和規避時間效應可能會對防控效果產生的影響，循證力度不足，存在一定的偏倚。下一步將由南昌市醫院感染質量控制中心將該管理模式推廣至區域內各級醫療機構，開展多中心、大樣本的同期對照研究，協同推進醫院感染防控質量的提升，保障患者安全、維護醫務人員職業健康，減輕社會經濟負擔。
綜上所述，南昌市第一醫院的實踐表明，ECRS 管理模式可提升 MDRO 醫院感染防控的執行力及防控水平，降低 MDRO 醫院感染發生率，值得進一步推廣。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
近年來隨著抗菌藥物的廣泛應用，多重耐藥菌（multidrug-resistant organism, MDRO）感染呈現出逐年升高的趨勢[1]，每年因 MDRO 感染死亡的患者近 50 萬人，造成經濟損失近百億元[2]，有效防控 MDRO 已成為醫院感染控制急需解決的重大難題[3]，任何環節的疏漏都會成為醫院感染暴發隱患[4]。國際感染性疾病學會組織及國內專家均已提出 MDRO 的控制必須采取綜合防控措施[5-6]，這些防控措施的落實必須依靠有效的培訓教育、持續的監督反饋、信息化技術的支持以及公平合理的績效考核機制等閉環管理手段，堅持持續質量改進和堅持創新[7]。目前，國內采取了多學科協作、集束化管理等多種方式控制 MDRO 感染的發生，取得了一定的效果，但尚不足以達到臨床預期[8]。ECRS 法是流程重組的經典方法與工具，包括取消（eliminate）、合并（combine）、重排（rearrange）、簡化（simplify）[9]。南昌市第一醫院運用 ECRS 法構建 MDRO 感染防控管理模式，通過消除浪費環節，精簡冗繁環節，重排不合理環節，彌補缺失環節[10]，保障相關制度發揮預期功能并長效運行，以提高對 MDRO 防控措施的執行力，減少 MDRO 傳播的醫源性因素，達到 MDRO 感染防控高效管理。本研究旨在評價 ECRS 管理模式對該院 MDRO 醫院感染防控質量的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集南昌市第一醫院 2020、2021 年度的 MDRO 防控相關資料。以耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumanii, CR-AB）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（multi-drug resistant/pan-drug resistant Pseudomonas aeruginosa, MRD-PA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）中的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant Enterococcus, VRE）作為目標監測菌管理。本研究經醫院倫理委員會審核，研究過程不涉及患者隱私，符合倫理原則，準予實施。
1.2 方法
2020 年醫院按照《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[11]的要求，實施常規的 MDRO 感染防控管理，包括加強手衛生、接觸隔離、標準預防、物品專用、集中診療最末進行、強化清潔消毒等；2021 年醫院在此基礎上運用 ECRS 法四原則優化 MDRO 感染防控管理模式，實現優質高效管理，具體如下：
1.2.1 取消（E）
① 取消人工記錄危急值。當檢驗科微生物室檢出上述多重耐藥目標監測菌時，檢驗信息系統即刻向患者所在科室的醫院信息管理系統（hospital information system, HIS）界面彈出紅色閃爍警示框，顯示 MDRO 相關警示內容，待值班醫生、護士均點擊“接收”并開具“接觸隔離”醫囑后方停止閃爍和消除提示。HIS 自動保存危急值內容和接收醫生、護士工號及處置時間、內容。若臨床科室 10 min 內未接收確認，微生物室則致電臨床提醒接收。
② 取消人工標識警示。醫生開出接觸隔離醫囑，該患者的電子一覽表及床頭卡文字自動變為藍色，此后經 HIS 開具并打印的所有特檢單右上角均醒目附有“MDROs”圖標，直至醫生停止“接觸隔離”醫囑后 HIS 方回歸正常。電子字體的藍色及紙質單據的“MDROs”圖標，亦有助于提醒醫院各類接觸者注意接觸預防，放射、超聲、內鏡室等醫療輔助部門合理安排待檢患者順序及環境終末消毒，從而降低 MDRO 在醫院環境物體表面交叉污染和感染的風險[12]。
1.2.2 合并（C）
① 合并專用物品管理。各科室備 1～5 個“MDROs 接觸隔離物品箱”，內有“3 標識”（病歷夾標識、床尾標識牌、手腕帶標識）和“7 必備”（體溫計、血壓計、聽診器、隔離衣/防護用品、一次性手套、快速手消毒液、《MDROs 教育手冊》）。當科室出現 MDRO 感染患者，護士只需提取一個物品箱，就能無遺漏地逐一布置好 MDRO 警示標識、接觸隔離的環境和實施宣教。
② 合并質量控制考核。醫院將 MDRO 感染防控納入科室月度績效考核條目，成立由醫院感染管理、醫療、護理、檢驗、藥劑及工勤等管理部門人員組成的 MDRO 感染管理質量控制組，每月對臨床 MDRO 防控工作進行聯合督導檢查與反饋，各部門現場辦公，助力臨床精準解決防控難題，改善防控質量。
1.2.3 重排（R）
① 重排培訓模式。人群對 MDRO 感染防控知識的掌握程度與預防耐藥菌的傳播密切相關[13]，醫院各病區 LED 宣傳屏增設“MDROs 醫院感染防控”情景微視頻循環放映以供長效學習，潛移默化影響人們的觀念和行為。A. 醫院感染監測系統內加載了感染防控知識學習庫，臨床科室能隨時在線學習和接收相關規范性文件。各類新入職人員上崗前均需接受“MDROs 醫院感染防控”必修課，考核合格方能上崗。醫院感染管理委員會每年通過“院感培訓周”活動開展全員性的 MDRO 防控演練、關鍵事件分析、警示教育、知識競賽等，并將參訓情況及考核結果納入評優評先、職稱評聘、績效分配等關鍵事件環節中。B. 醫院工勤人員和陪護者也是 MDRO 感染患者的密切接觸者，其文化程度及接受能力參差不齊，且人員流動性大，應通過創新培訓形式，采取通俗易懂的表達方式、分小批多次進行現場演示[14]。臨床科室在每月舉辦的“科普講堂”活動中，穿插 MDRO 防控和手衛生小故事的講述，隨后結合現場搶答、即興表演、大家找茬等有獎活動方式，固化工勤人員和陪護者的學習成效。
② 重排外出檢查流程。制定 MDRO 感染患者外出檢查時運送員陪檢交接流程及候檢過程的隔離防護方案。臨床提前聯系檢查部門，根據病情緩急盡量將此類患者的檢查安排在相對空閑時段或其他患者檢查之后，減少候檢時間，且由運送員全程陪檢，當面交接，指定路線，與其他患者保持有效安全距離，減少非必要的活動區域和接觸行為，降低 MDRO 醫院內傳播的風險。
③ 重排手衛生監測對象。陪護者手部病原體檢出率高于醫護人員，病原體種類與同期醫院感染的致病菌基本一致[15]。而陪護者手衛生意識相對淡薄、依從性差，因而更有可能傳播感染。醫院感染管理科每月同時對醫務人員、工勤人員和 MDRO 感染患者的陪護者進行手衛生依從性的監測和反饋，再輔以手衛生時機、手衛生方法的教育，以警示、促進其密切接觸者手衛生執行率的提高。
④ 重排環境消毒模式。MDRO 感染患者周圍的物體表面作為 MDRO 的儲菌庫可使其持續存活，尤其是生物膜形成后更難以清除[16]。重排后環境消毒模式為：由第三方物業服務公司的工勤人員以專用抹布和地巾，常態化地對 MDRO 感染患者的床單元、儀器設備、桌面及地面使用含有效氯 500 mg/L 的消毒劑清潔消毒 3 次/d，隔簾、窗簾清洗 1 次/月；由科室的醫院感染管理小組日常監管工勤人員配制含氯消毒劑和擦拭消毒物體表面，以降低病房環境中 MDRO 的定植。
1.2.4 簡化（S）
① 簡化手衛生用物配備。手衛生設施的配置、方便程度和經費開支等會影響手衛生執行率[17]。病區內每洗手池給予“三件套”（洗手圖、洗手液、擦手紙）標配，工作環境中手消毒劑隨處可見、觸手可及。醫院不限量長期供應，且手衛生耗材的領用開支不計入科室運營成本，醫院感染管理科監測臨床科室每月的領用量，對異常用量進行預警分析。
② 簡化防控操作指引。醫院感染管理科制定“MDROs 感染患者防控措施指引”及“MDROs 感染患者環境消毒指引”，簡明扼要地展示相關接觸隔離措施及病區環境、物品、器械等的標準化消毒流程[18]，各病區將該“指引”以電腦桌面背景的形式隨時展示于醫務人員眼前，便于持續固化知識，便捷對照實施。
③ 簡化監測方式。開展信息化的 MDRO 目標性監測，能有效防控醫院感染發生和擴散，提高感染管理工作整體水平[19]。“醫院感染實時監測系統”每日實時對 MDRO 醫院感染疑似病例進行篩查、監測、第一時間預警，展現感染要素時序圖，提供趨勢分析，自動獲得監測數據和各類統計報表，提示臨床科室和醫院感染管理科實施前瞻性防控，改進了傳統管理模式下因信息延誤致防控措施落實不及時、不到位的狀況。
1.3 評價指標及資料收集
MDRO 醫院感染防控管理效果評價指標包括直接指標和間接指標。
1.3.1 直接指標
包括環境物體表面 MDRO 檢出率、MDRO 醫院感染發生例次率。MDRO 判定標準以及 MDRO 檢出率、感染率均參照《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[11]中的方法。評價數據來源于“醫院感染實時監測系統”自動采集、匯總。
1.3.2 間接指標
包括手衛生依從率、接觸隔離防控措施執行率、MDRO 感染防控教育考核合格率，由管理部門隨機/定期進行暗訪調查、監管考核得出數據。
① 手衛生依從率：醫院感染管理科每月隨機暗訪調查，結合 MDRO 感染管理質量控制組每月定期對醫務人員、工勤人員及陪護者手衛生執行情況進行暗訪調查。
② 接觸隔離防控措施執行率：醫院感染管理科對檢驗信息系統報送且在院的 MDRO 感染/定植患者的接觸隔離執行情況進行督查考核。
③ MDRO 感染防控教育考核合格率：通過“問卷星 App”創建試卷和問卷，由醫院感染管理委員會每年度組織初、中級職稱醫務人員和相關工勤人員集中進行手機線上考試；由醫院感染管理科隨時下病房向 MDRO 感染/定植患者的陪護者以問卷的形式調查其對 MDRO 感染防控知識掌握情況。
1.4 統計學方法
將數據錄入 Excel 2007 軟件進行整理，應用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計數資料以頻數和/或百分率描述，二分類和無序分類資料組間比較采用 χ2 檢驗，等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。結局指標以相對危險度（relative risk, RR）作為效應量，并計算其 95% 置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 環境物體表面 MDRO 檢出情況
2021 年和 2020 年分別檢測環境物體表面標本 1065 份和 980 份。兩個年度間的環境物體表面 MDRO 檢出率比較，2021 年均低于 2020 年，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
2021 年與 2020 年環境物體表面 MDRO 檢出情況比較［株（%）］
2.2 MDRO 醫院感染發生情況
2 年間共有住院患者 67755 例次，其中 2021 年 35984 例次，2020 年 31771 例次。該院非新型冠狀病毒感染定點救治醫院，2 年間亦無院區/病區/診療科目的增減/調整，醫療環境和收治患者疾病譜無重大變化，可以認為除了研究因素不同外，兩個年度間收治的住院患者具有可比性。
2021 年住院患者 35984 例次，共發生 MDRO 醫院感染 423 例次（1.18%）；2020 年住院患者 31771 例次，共發生 MDRO 醫院感染 465 例次（1.46%）。兩個年度間 MDRO 醫院感染例次率比較，2021 年低于 2020 年，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
2021 年與 2020 年 MDRO 醫院感染發生情況比較［例次（%）］
2.3 手衛生依從情況
兩個年度間醫務人員、工勤人員及陪護者手衛生依從率比較，2021 年均高于 2020 年，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
2021 年與 2020 年手衛生依從情況比較
2.4 MDRO 接觸隔離執行情況
兩個年度間 MDRO 接觸隔離防控措施執行率比較，2021 年高于 2020 年，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。
表4
2021 年與 2020 年 MDRO 接觸隔離執行情況
2.5 MDRO 感染防控教育考核情況
參與考核的醫務人員、工勤人員、陪護者的一般資料包括性別、年齡、文化程度，年度間的差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表5。
表5
2021 年與 2020 年 MDRO 感染防控教育考核人員一般資料比較
兩個年度間醫務人員、工勤人員及陪護者 MDRO 感染防控教育考核合格率比較，2021 年均高于 2020 年，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表6。
表6
2021 年與 2020 年 MDRO 感染防控教育考核情況
3 討論
當前，人們日益增長的衛生保健需求與有限的醫療資源之間的矛盾突出[20]。隨著新醫藥衛生體制改革的不斷深化，全國正逐步推行按病種付費為主的多元復合支付模式，患者發生醫院感染所產生的額外費用將由醫療機構承擔[21]，這促使了醫療機構加大對醫院感染防控的投入，通過加強科學管理、改變醫務人員行為、優化醫療服務流程等綜合模式實施醫院感染防控的長效管理，避免或減少因醫源性行為而導致醫院感染的發生。
MDRO 抵抗力較強，在無生命物品表面存活時間長，醫療物品、器械等易成為傳播媒介，且醫療活動中的頻繁接觸致使感染傳播途徑較多[22]。實施恰當的干預和規范的管理是 MDRO 醫院感染防控的關鍵[23]，其中最主要的是提高醫護人員對控制措施的執行力[24]。本研究結合南昌市第一醫院 MDRO 感染防控實際，于 2021 年運用 ECRS 管理模式改進了從 MDRO 預警到干預，從醫護人員、工勤人員到患者及家屬，從醫療器具到環境物體，從目標性監測到防控管理的薄弱環節，實施前瞻性防控和全方位監管，使得 2021 年環境物體表面的 MDRO 檢出率（9.39%）低于 2020 年（31.63%），MDRO 醫院感染發生率（1.18%）低于 2020 年（1.46%），醫務人員、工勤人員和陪護者的手衛生依從率高于 2020 年，接觸隔離防控措施執行率高于 2020 年，醫務人員、工勤人員和陪護者的 MDRO 感染防控教育考核合格率均高于 2020 年，差異均有統計學意義（P<0.05），再次印證了從管理角度針對性開展醫院感染控制策略能有效減少 MDRO 感染發生率的研究結論[25-26]，雖與一些其他研究結果[4, 14, 18, 22]一致，但本研究更優化了對環境/物品的監管、教育/培訓、手衛生監測、防控工作的便捷性，從而促進了防控措施執行依從率的提升，減少了 MDRO 傳播的醫源性因素，提升了醫院感染防控水平，降低了 MDRO 醫院感染發生率。
需要指出的是，本研究運用的 MDRO 醫院感染防控 ECRS 管理模式實施時日尚短，且采用整群抽樣和自身前后對照形式，未能考慮樣本量的適宜性和規避時間效應可能會對防控效果產生的影響，循證力度不足，存在一定的偏倚。下一步將由南昌市醫院感染質量控制中心將該管理模式推廣至區域內各級醫療機構，開展多中心、大樣本的同期對照研究，協同推進醫院感染防控質量的提升，保障患者安全、維護醫務人員職業健康，減輕社會經濟負擔。
綜上所述，南昌市第一醫院的實踐表明，ECRS 管理模式可提升 MDRO 醫院感染防控的執行力及防控水平，降低 MDRO 醫院感染發生率，值得進一步推廣。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
