引用本文： 陳靜, 向錢, 吳佳玉, 肖娜. 中心靜脈導管相關血流感染的危險因素分析. 華西醫學, 2023, 38(3): 370-373. doi: 10.7507/1002-0179.202301059 復制
中心靜脈導管被廣泛用于快速擴容、藥物輸注、腸外營養供給及血流動力學監測，但隨之產生相關并發癥如出血、感染等也較常見，其中以中心靜脈導管相關血流感染（central line-associated bloodstream infection, CLABSI）最為常見[1-2]。CLABSI 是常見的醫院獲得性感染之一，與嚴重的發病率、死亡率、住院時間延長及額外的醫療費用相關[3-6]。本研究將探討 CLABSI 發生的危險因素，分析病原菌特點，為制定 CLABSI 的防控措施提供指導。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2018 年 1 月—2021 年 12 月在四川省人民醫院住院經股靜脈或頸靜脈行中心靜脈導管置管患者的臨床資料和實驗室檢查結果，排除住院≤2 d 和/或導管留置時間≤2 d 的患者。CLABSI 診斷標準遵循美國疾病控制與預防中心標準：患者在留置中央導管期間或拔除中央導管 48 h 內發生的原發性且與其他部位存在的感染無關的血流感染[7-8]。本研究已通過四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會審查，編號：倫審（研）2019第313號。
1.2 研究方法
1.2.1 血培養
血培養標本均送至四川省人民醫院微生物實驗室進行培養、菌種鑒定并進行體外藥物敏感性（藥敏）試驗。藥敏試驗參照美國臨床和實驗室標準化協會的標準判讀結果。
1.2.2 觀察指標
收集患者臨床資料，包括性別、年齡、是否入住重癥監護病房（intensive care unit, ICU）、基礎疾病（惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、腎功能衰竭）、微生物檢出結果、置管天數及感染發生情況等。根據是否發生 CLABSI，將納入患者分為 CLABSI 組和非 CLABSI 組。CLABSI 的發生率以發生 CLABSI 例次數/1 000 導管日表示[9]。
質量控制方法：由醫院感染控制中心2名專職醫生對患者是否為CLABSI進行判定，如遇到無法明確的情況，則2人再次整理該病例資料并討論決定。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。分類資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。CLABSI 發生的危險因素分析采用多因素 logistic 回歸分析，自變量選擇采用逐步篩選法，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95%置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本特征
共納入患者 43 987 例，總導管日為 357 161 d，發生 CLABSI 63 例，CLABSI 的發生率為 0.18/1000 導管日。除在年齡、性別、惡性腫瘤及高血壓比較差異均無統計學意義外（P>0.05），CLABSI 組和非 CLABSI 組在入住 ICU、糖尿病、腎功能衰竭、輸血或使用血制品、血液透析、導管留置天數及治療總費用比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
患者基本特征
2.2 CLABSI 發生的危險因素分析
由于治療費用不會是 CLABSI 發生的危險因素，因此除治療總費用外，將表1 中的其他自變量納入回歸模型，變量賦值見表2。通過 logistic 回歸分析發現入住 ICU、血液透析及導管留置天數是 CLABSI 發生的獨立危險因素（P<0.05），見表3。
表2
變量賦值表
表3
CLABSI 發生的危險因素分析
2.3 CLABSI 患者病原菌分布情況
63 例 CLABSI 患者共分離出病原菌 63 株。其中，革蘭陽性菌占 44.44%（28/63），革蘭陰性菌占 39.68%（25/63），念珠菌 10 株。在 28 株革蘭陽性菌中，以表皮葡萄球菌和屎腸球菌為主（各 6 株），其次為金黃色葡萄球菌（5 株）。在 25 株革蘭陰性菌中，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主（各 6 株），其次為陰溝腸桿菌（5 株）。在 63 例 CLABSI 患者中，5 例合并腹腔感染，4 例合并下呼吸道感染。
3 討論
CLABSI 是醫院感染常見的原因之一，也是醫源性感染導致死亡的重要原因[10]。既往研究顯示美國 ICU 的 CLABSI 發生率約為每千導管日 5 例[11]，本研究以一家大型綜合醫院的置管患者為研究對象，CLABSI 的發生率為 0.18/1000 導管日，低于既往研究報道的我國 CLABSI 發生率（0.62～16.96）/1000 導管日[12-13]。
本研究發現入住 ICU 、血液透析、導管留置天數是 CLABSI 發生的獨立危險因素。入住 ICU 的患者多病情危重、免疫力低下、侵入性操作較多，置管操作也明顯多于普通病房，發生 CLABSI 的風險高于普通病房。在中心靜脈導管置管的基礎上進行血液透析或增加置管進行血液透析無疑會增加 CLABSI 發生的風險，血液透析多是經股靜脈或頸靜脈置管進行操作，如操作時未能嚴格執行無菌操作，將會大大增加感染風險。本研究發現CLABSI 組的導管留置時間長于非 CLABSI 組，既往研究提示導管留置時間長短與CLABSI 的發生呈正比[12-13]，本研究結果與之一致，提示長時間留置導管可能會增加CLABSI發生的風險。
既往研究發現凝固酶陰性葡萄球菌是 CLABSI 的主要致病菌[14]，但也有研究顯示金黃色葡萄球菌為主要的致病菌[15]。本研究中 CLABSI 的主要病原菌占比較高的是革蘭陽性菌，其中表皮葡萄球菌較多，革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌較多見。雖然凝固酶陰性葡萄球菌是條件致病菌，但近年來對其認識逐漸加深，當靜脈血與導管血多次檢出凝固酶陰性葡萄球菌符合原發性血流感染的診斷時，可確認 CLABSI，因此需重視凝固酶陰性葡萄球菌引起的 CLABSI。
綜上所述，綜合醫院行中心靜脈導管置管的患者入住 ICU、血液透析及長時間留置導管是 CLABSI 發生的獨立危險因素，因此對這類患者應嚴格執行 CLABSI 的防控措施，減少不必要的血管內操作，從而減少感染風險。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
中心靜脈導管被廣泛用于快速擴容、藥物輸注、腸外營養供給及血流動力學監測，但隨之產生相關并發癥如出血、感染等也較常見，其中以中心靜脈導管相關血流感染（central line-associated bloodstream infection, CLABSI）最為常見[1-2]。CLABSI 是常見的醫院獲得性感染之一，與嚴重的發病率、死亡率、住院時間延長及額外的醫療費用相關[3-6]。本研究將探討 CLABSI 發生的危險因素，分析病原菌特點，為制定 CLABSI 的防控措施提供指導。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2018 年 1 月—2021 年 12 月在四川省人民醫院住院經股靜脈或頸靜脈行中心靜脈導管置管患者的臨床資料和實驗室檢查結果，排除住院≤2 d 和/或導管留置時間≤2 d 的患者。CLABSI 診斷標準遵循美國疾病控制與預防中心標準：患者在留置中央導管期間或拔除中央導管 48 h 內發生的原發性且與其他部位存在的感染無關的血流感染[7-8]。本研究已通過四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會審查，編號：倫審（研）2019第313號。
1.2 研究方法
1.2.1 血培養
血培養標本均送至四川省人民醫院微生物實驗室進行培養、菌種鑒定并進行體外藥物敏感性（藥敏）試驗。藥敏試驗參照美國臨床和實驗室標準化協會的標準判讀結果。
1.2.2 觀察指標
收集患者臨床資料，包括性別、年齡、是否入住重癥監護病房（intensive care unit, ICU）、基礎疾病（惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、腎功能衰竭）、微生物檢出結果、置管天數及感染發生情況等。根據是否發生 CLABSI，將納入患者分為 CLABSI 組和非 CLABSI 組。CLABSI 的發生率以發生 CLABSI 例次數/1 000 導管日表示[9]。
質量控制方法：由醫院感染控制中心2名專職醫生對患者是否為CLABSI進行判定，如遇到無法明確的情況，則2人再次整理該病例資料并討論決定。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。分類資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。CLABSI 發生的危險因素分析采用多因素 logistic 回歸分析，自變量選擇采用逐步篩選法，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95%置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本特征
共納入患者 43 987 例，總導管日為 357 161 d，發生 CLABSI 63 例，CLABSI 的發生率為 0.18/1000 導管日。除在年齡、性別、惡性腫瘤及高血壓比較差異均無統計學意義外（P>0.05），CLABSI 組和非 CLABSI 組在入住 ICU、糖尿病、腎功能衰竭、輸血或使用血制品、血液透析、導管留置天數及治療總費用比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
患者基本特征
2.2 CLABSI 發生的危險因素分析
由于治療費用不會是 CLABSI 發生的危險因素，因此除治療總費用外，將表1 中的其他自變量納入回歸模型，變量賦值見表2。通過 logistic 回歸分析發現入住 ICU、血液透析及導管留置天數是 CLABSI 發生的獨立危險因素（P<0.05），見表3。
表2
變量賦值表
表3
CLABSI 發生的危險因素分析
2.3 CLABSI 患者病原菌分布情況
63 例 CLABSI 患者共分離出病原菌 63 株。其中，革蘭陽性菌占 44.44%（28/63），革蘭陰性菌占 39.68%（25/63），念珠菌 10 株。在 28 株革蘭陽性菌中，以表皮葡萄球菌和屎腸球菌為主（各 6 株），其次為金黃色葡萄球菌（5 株）。在 25 株革蘭陰性菌中，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主（各 6 株），其次為陰溝腸桿菌（5 株）。在 63 例 CLABSI 患者中，5 例合并腹腔感染，4 例合并下呼吸道感染。
3 討論
CLABSI 是醫院感染常見的原因之一，也是醫源性感染導致死亡的重要原因[10]。既往研究顯示美國 ICU 的 CLABSI 發生率約為每千導管日 5 例[11]，本研究以一家大型綜合醫院的置管患者為研究對象，CLABSI 的發生率為 0.18/1000 導管日，低于既往研究報道的我國 CLABSI 發生率（0.62～16.96）/1000 導管日[12-13]。
本研究發現入住 ICU 、血液透析、導管留置天數是 CLABSI 發生的獨立危險因素。入住 ICU 的患者多病情危重、免疫力低下、侵入性操作較多，置管操作也明顯多于普通病房，發生 CLABSI 的風險高于普通病房。在中心靜脈導管置管的基礎上進行血液透析或增加置管進行血液透析無疑會增加 CLABSI 發生的風險，血液透析多是經股靜脈或頸靜脈置管進行操作，如操作時未能嚴格執行無菌操作，將會大大增加感染風險。本研究發現CLABSI 組的導管留置時間長于非 CLABSI 組，既往研究提示導管留置時間長短與CLABSI 的發生呈正比[12-13]，本研究結果與之一致，提示長時間留置導管可能會增加CLABSI發生的風險。
既往研究發現凝固酶陰性葡萄球菌是 CLABSI 的主要致病菌[14]，但也有研究顯示金黃色葡萄球菌為主要的致病菌[15]。本研究中 CLABSI 的主要病原菌占比較高的是革蘭陽性菌，其中表皮葡萄球菌較多，革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌較多見。雖然凝固酶陰性葡萄球菌是條件致病菌，但近年來對其認識逐漸加深，當靜脈血與導管血多次檢出凝固酶陰性葡萄球菌符合原發性血流感染的診斷時，可確認 CLABSI，因此需重視凝固酶陰性葡萄球菌引起的 CLABSI。
綜上所述，綜合醫院行中心靜脈導管置管的患者入住 ICU、血液透析及長時間留置導管是 CLABSI 發生的獨立危險因素，因此對這類患者應嚴格執行 CLABSI 的防控措施，減少不必要的血管內操作，從而減少感染風險。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
