呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）是建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時發生的肺炎。VAP 的發生將明顯延長患者的通氣時間和住院時間，增加病死率和醫療負擔。為了預防和有效減少 VAP 的發生，美國醫療保健流行病學學會在 2022 年發布了《急癥醫院的呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關性事件以及非呼吸機相關性醫院獲得性肺炎的預防策略》，該指南是對 2014 年版本的更新。為了便于廣大醫務工作者閱讀和理解，該文將解讀該指南中成人 VAP 和呼吸機相關性事件的感染防控策略。
引用本文： 孔懿, 高曉東, 戴正香, 芮麗, 王偉偉, 狄佳, 陳靜, 譚善娟, 胡必杰. SHEA 急癥醫院的呼吸機相關性肺炎和呼吸機相關性事件的預防策略（2022 版）解讀. 華西醫學, 2023, 38(3): 336-345. doi: 10.7507/1002-0179.202301073 復制
呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）是建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時發生的肺炎，包括發生肺炎 48 h 內曾經使用人工氣道進行機械通氣者[1]。VAP 將明顯延長患者的通氣時間和住院時間，增加病死率和醫療負擔。有研究顯示 VAP 可導致患者機械通氣時間延長 5.4～21.8 d，在重癥監護病房（intensive care unit, ICU）滯留時間延長 6.1～20.5 d，住院時間延長 11.0～32.6 d[2]。在美國每發生 1 例 VAP，患者的平均住院費用將增加 4 萬美元[3]。為了預防和有效減少 VAP 的發生，國際上許多學會紛紛發表防控指南，其中以美國醫療保健流行病學學會（Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA）的最為著名。2022 年 SHEA 對 2014 年發布的指南進行了更新，并將其命名為《急癥醫院的呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關性事件以及非呼吸機相關性醫院獲得性肺炎的預防策略（2022 版）》（以下簡稱“2022 版指南”）[4]。為了便于廣大醫務工作者閱讀和理解，本文將解讀其中的成人 VAP 和呼吸機相關性事件（ventilator-associated event, VAE）的感染防控策略。
1 主要變化
與 2014 年發布的指南相比，2022 版指南的主要變化包括：① 原“基本實踐（basic practices）”更命名為“重要實踐（essential practice）”，以強調這些防控措施在預防醫源性感染中的基石地位；原“特殊方法（special approaches）”更名為“其他方法（additional approaches）”。② 重要實踐的主要變化：A. 推薦使用高流量吸氧和無創正壓通氣，以避免插管或拔管后再次插管，并減少機械通氣時間；B. 推薦開展自發覺醒試驗和減少鎮靜；C. 聲門下吸引的推薦等級由重要實踐降為其他方法；D. 建議患者每日刷牙。③ 其他方法的主要變化：A. 必要時建議盡早行氣管切開；B. 針對誤吸風險高的患者，建議幽門后喂養而非胃管鼻飼。④ 增加了多項不推薦的措施，包括氯己定口腔護理、益生菌、超薄聚氨酯套囊的氣管套管、錐形套囊的氣管導管、自動控制氣（套）囊壓力的氣管導管、氣（套）囊壓力的頻繁監測。⑤ 指南新增的內容包括：針對兒童和新生兒 VAP 和 VAE 的預防策略、非呼吸機相關性醫院獲得性肺炎的預防措施。
2 預防成人 VAP 和 VAE 的重要實踐
重要實踐是指能有效改善客觀結局（如機械通氣的持續時間、住院時間、死亡率、VAE 的發生率、抗菌藥物的使用和/或花費）且對患者傷害最小的建議措施。
2.1 經鼻高流量氧療或無創正壓通氣（證據質量：高）
2022 版指南建議“在安全可行時合理應用經鼻高流量氧療或無創正壓通氣”。經鼻高流量氧療在 2014 年左右引入我國，是一種新型無創通氣方式，可提供恒定的高流速（60 L/min）和高濃度（100%）氧療，產生低水平的呼氣末正壓，可有效沖刷鼻咽部生理無效腔，同時對管道中的氣體進行加熱和濕化，保護呼吸道黏膜，提高患者的舒適度和耐受性[5-8]。相比傳統氧療，經鼻高流量氧療有助于避免低氧性呼吸衰竭患者插管和發生醫院獲得性肺炎，并能預防重癥患者和術后患者拔管后再插管[9-13]。相比傳統氧療，無創正壓通氣可降低急性高碳酸血癥或低氧性呼吸衰竭患者的插管率、再插管率、VAP 的感染率和死亡率[14-18]。但需注意的是，在管理意識障礙、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、重度低氧血癥、嚴重酸中毒時，以及持續使用無創正壓通氣后，對于呼吸仍困難或氣體交換未改善的患者，應謹慎使用無創正壓通氣。
2.2 減少鎮靜（證據質量：高）
2022 版指南建議“盡可能減少對通氣患者的鎮靜”[19-20]。VAP 的預防策略中均會提到盡量減少對患者的鎮靜和盡快恢復患者的自主呼吸功能。2022 版指南中更詳細地指出可采用多模式策略來減少鎮靜的用量，以及盡量使用苯二氮?類以外的藥物控制患者的躁動，如右美托咪定、丙泊酚[20]。相比苯二氮?類藥物，右美托咪定和丙泊酚可縮短患者機械通氣時間和 ICU 住院時間[21]。右美托咪定和丙泊酚在患者脫機時間或死亡率方面無差異[22]，但右美托咪定可顯著降低無創通氣患者的插管風險[23]。2022 版指南推薦的減少鎮靜的多模式策略包括針對無禁忌證患者進行有針對性的輕度鎮靜和每日鎮靜中斷（即自發覺醒試驗）[20, 24]。有 Meta 分析表明，減少鎮靜可顯著縮短患者的 ICU 住院時間，但對患者的機械通氣時間、短期內死亡率無影響，但哪種方案更優尚無定論[24]。有單中心隨機試驗表明，與使用丙泊酚或咪達唑侖的患者相比，無鎮靜（但可按需使用嗎啡）的患者拔管更早，ICU 住院時間更短[25]。但之后的多中心隨機研究卻顯示，無鎮靜與輕度鎮靜（每日鎮靜中斷）患者的脫機天數、非 ICU 住院天數以及 90 d 內死亡率均無差異[26]。
2.3 呼吸機脫機方案（證據質量：高）
2022 版指南建議“盡早實施呼吸機脫機方案”[27]。ICU 的醫務人員應每日評估無禁忌證患者脫機的可能性（即實施自主呼吸試驗）[28-31]。自主呼吸試驗是指接受有創通氣的患者運用 T 管或低水平支持進行自主呼吸，通過短時間的動態觀察，以評價患者耐受自主呼吸的能力，從而達到預測撤機成功的目的。與無脫機方案的患者相比，實施脫機方案的患者平均早拔管 1 d[27]。鎮靜的減少以及鼓勵患者床邊活動，與盡早脫機存在協同效應[32-33]。
2.4 床邊鍛煉（證據質量：中等）
2022 版指南建議“可盡早開展床邊鍛煉”。床邊鍛煉包括床邊的坐位訓練、站立訓練以及床-椅轉移訓練。其中床-椅轉移訓練是指床上向椅的轉移和椅向床上的轉移訓練。早期鍛煉可縮短患者的機械通氣時間、ICU 住院時間，降低 VAP 的發生率，同時可以提高患者恢復到獨立功能的速度[27, 34-37]。但早期鍛煉與患者的總住院時間和死亡率之間沒有相關性，但可減少患者的醫療花費[33, 38]。
2.5 床頭抬高 30～45°（證據質量：低）
2022 版指南建議“可將床頭抬高 30～45°”。有 Meta 分析表明，床頭抬高可顯著降低 VAP 的發生率，但并不能減少機械通氣的時間和死亡率[39]。然而，除外 VAP，該分析納入的其他結局數據較少，因此床頭抬高對患者結局的影響尚不確定。但鑒于該措施的簡便性、普遍性、風險低、花費少以及其他的益處，2022 版指南仍將其歸類為重要實踐。
2.6 每日刷牙（證據質量：中等）
2022 版指南建議“可通過每日刷牙進行口腔護理，不要使用氯己定”。該建議徹底顛覆了目前口腔護理的慣性認知。SHEA 在 2014 年發表的指南曾推薦采用氯己定進行口腔護理，但經過 8 年多的科學研究和綜合大量循證依據，最終發現氯己定口腔護理可能會增加患者的死亡率[40-42]。2022 版指南仍建議患者每日刷牙，該操作可顯著降低 VAP 的發生率，縮短機械通氣時間和 ICU 住院時間[43-44]。
2.7 腸內營養（證據質量：高）
2022 版指南建議“盡早提供腸內營養”。腸內營養主要是通過鼻飼管將營養液輸入患者的胃腸道內，為患者補充機體所需的營養物質。早期腸內營養能保護患者胃腸道黏膜結構的完整性，改善胃腸功能，使患者胃腸道對營養元素的吸收能力增強，重建營養攝入與消耗之間的平衡，還可改善呼吸機治療患者的免疫功能。與早期腸外營養相比，早期腸內營養可降低醫院獲得性肺炎的風險，縮短 ICU 的住院時間和總住院時間[45]。
2.8 呼吸機管路管理的更換（證據質量：高）
2022 版指南建議“僅在明顯污漬或出現故障時才更換呼吸機管路”。2022 版指南建議根據需要而非固定時間更換呼吸機管路，因為更換管路對 VAP 的發生或患者結局無影響，但減少更換可降低醫療成本[46]。同時應遵照制造商說明書對呼吸機相關設備進行清洗、消毒和滅菌[47]。SHEA 自 2014 年已不推薦定期更換呼吸機管路，但目前我國 2016 年發布的衛生行業標準《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》仍建議長期使用者每周更換呼吸機外部管路。因此，臨床工作者在具體工作實踐中應根據具體情況斟酌是否每周更換呼吸機外部管路。
3 預防成人 VAP 和 VAE 的其他方法
其他方法是指可降低 VAP 發生率的干預措施，其也可能降低 VAE 發生率、機械通氣時間、住院時間和/或死亡率，但可能存在一定的風險。另外，其他方法還包括一些能降低 VAP 發生率但現有數據不足以證明其對客觀結局影響的干預措施。如果醫療機構實施了重要實踐中的所有措施，且患者依從性較好，但 VAP 或 VAE 仍較高，則可以考慮采用其他方法。
3.1 選擇性去定植（證據質量：高）
2022 版指南建議“對于耐藥菌檢出率較低的 ICU，建議考慮對口咽和消化道進行選擇性去定植，以降低微生物帶來的負擔；但不推薦耐藥率較高的國家、地區或 ICU 使用抗菌藥物去定植”[42, 48-50]。關于抗菌藥物耐藥率較低國家研究的 Meta 分析表明，局部外用抗菌藥物對口咽進行選擇性去定植可使患者的住院死亡率降低 16%，若聯合局部外用、口服、注射的方法去除口咽、消化道的定植菌，則可使住院死亡率降低 18%，聯合消化道去定植比單純的口腔去定植更有效[49]。另一項樣本量更大、研究范圍更廣、異質性更大的 Meta 分析也得出類似的結論[51]。可口服的消化道去定植抗菌藥物包括多黏菌素 E、妥布霉素和兩性霉素 B，注射類抗菌藥物包括頭孢噻肟。但 2022 版指南指出采用該做法的 ICU 應積極監測其他抗菌藥物的使用率、耐藥率和艱難梭狀芽孢桿菌的感染情況。另一方面，關于“耐藥菌檢出率較低”的定義尚未達成共識，目前臨床上通常經驗性使用人為設定的閾值，即產超廣譜β-內酰胺酶的腸桿菌菌血癥低于 5%[50, 52]。一項在耐藥率較高（產超廣譜β-內酰胺酶菌菌血癥≥5%）的 ICU 開展的隨機試驗比較了消化道去定植（不使用注射用抗菌藥物）、口腔去定植、2%氯己定口腔護理與常規護理對患者結局的影響。結果顯示，試驗組和對照組的醫院獲得性血流感染和 28 d 內死亡率無明顯差異[50]。因此，在耐藥率較高的地區，不建議使用抗菌藥物對口腔和消化道進行選擇性去定植。
3.2 帶聲門下分泌物吸引的氣管導管（證據質量：中等）
2022 版指南建議“對于插管時間可能大于 48～72 h 的患者，可使用帶聲門下分泌物吸引的氣管導管，以減少氣管導管套囊上方分泌物的聚集”。帶聲門下分泌物吸引的氣管導管在氣囊上方設有一個引流孔，通過該孔利用負壓吸引可將滯留在氣囊上方的分泌物吸出，從而減少分泌物在氣囊壓力不足時沿氣管導管與氣道的間隙漏入下呼吸道，進而減少患者的下呼吸道感染率。Meta 分析顯示，帶聲門下吸引的氣管導管可減少 44%的 VAP[53]。有研究報道了聲門下吸引可能與抗菌藥物使用減少有關，但并未得到其他研究的證實[54-56]。聲門下吸引對機械通氣時間、ICU 住院時間或總住院時間沒有影響。通過聲門下吸引減少機械通氣時間似乎僅限于預計使用機械通氣大于 48～72 h 的患者[57]。因此，對于通氣時間可能大于 48～72 h 的患者，應保留帶聲門下吸引的氣管導管。此外，帶聲門下吸引的氣管導管是醫院內緊急插管和術前預計有機械通氣延長風險患者的合理選擇，但 2022 版指南不建議為了更換為帶聲門下吸引的氣管導管而重新插管。
3.3 早期氣管切開（證據質量：中等）
2022 版指南建議“可考慮早期氣管切開”。氣管切開是通過切開氣管，在氣管上建立一個后天的通氣管道，從而使氧氣可直接從外界進入肺部。氣管切開適合需要長期通氣輔助支持的患者，如顱腦損傷、意識障礙、嚴重心肺功能不全、重癥肌無力等。氣管切開有利于改善口腔衛生和肺部潔凈度，減少對氣管壁黏膜的損傷，改善患者的舒適度等。有 Meta 分析表明，早期氣管切開（插管后 7 d 內）可使 VAP 發生率降低 40%，縮短機械通氣時間和 ICU 住院天數，但對患者死亡率無明顯影響[58]。2022 版指南建議在決定是否以及何時進行氣管切開時，應該根據每位患者的主觀意愿和氣管切開的利弊進行綜合考慮[59]。
3.4 幽門后喂養（證據質量：中等）
2022 版指南建議“對于胃部進食不耐受、誤吸風險高的患者，可考慮幽門后喂養”。與胃管進食相比，幽門后置管更少發生誤吸和肺炎。然而，Meta 分析結果顯示，幽門后置管是否能減少呼吸機使用時間、ICU 停留時間和/或住院時間存在爭議[60-61]。此外，需注意的是幽門后置管操作需要特殊的專業知識，并非所有醫療機構都能完成，同時也可能導致置管時間的延遲，且患者對幽門后喂養的生理適應性比鼻胃管喂養更差[45]。但對鼻胃管不耐受或誤吸風險高的患者應采用幽門后喂養[45, 62-63]。
4 不作為常規預防成人 VAP 和 VAE 的措施
2022 版指南指出以下干預措施不能降低 VAP 的發生率，同時對患者的機械通氣時間、住院時間、死亡率沒有影響或存在負面影響。
4.1 氯己定口腔護理（證據質量：中等）
氯己定口腔護理對肺炎發生率的影響尚不清楚。多項 Meta 分析顯示，氯己定口腔護理可以顯著降低 VAP 的發生率，但這一結論是通過非盲法研究得出的，當嚴格采用雙盲研究時，氯己定口腔護理與降低 VAP 的發生率之間沒有相關性[43]。雙盲和非盲研究的 Meta 分析都顯示，氯己定口腔護理對機械通氣時間和 ICU 住院時間沒有影響[43, 64]。一項大型隨機研究比較了氯己定和非氯己定口腔護理的結局，結果顯示氯己定對 VAP 的發生率、機械通氣時間和 ICU 住院時間沒有影響[65]。關于隨機試驗和觀察性研究的 Meta 分析表明，氯己定口腔護理與患者的死亡率增加存在相關性[42-44]。但也有 Meta 分析和大型隨機試驗沒有發現氯己定對死亡率的影響，考慮可能因為受到混雜因素的影響[40, 65-66]。鑒于氯己定對 VAP 的影響不明確且存在傷害風險，2022 版指南不推薦使用氯己定進行口腔護理，但用非氯己定刷牙等口腔護理方式是必要的。
4.2 益生菌（證據質量：中等）
納入多項隨機對照研究的 Meta 分析表明，益生菌可能降低 VAP 發生率，但納入分析的許多研究未采用雙盲法，可能存在較高的偏倚[67-70]。當將分析限制在雙盲研究時，益生菌和 VAP 之間沒有相關性[69]。近期的一項大型多中心隨機對照研究也得到了類似的結論[71]。現有證據表明，益生菌對患者的 ICU 住院時間、總住院時間和死亡率沒有顯著影響，同時益生菌也不應該用于免疫系統受損和有胃腸疾病（存在腸道易位風險）的患者。此外，在使用益生菌的患者中曾發生多起真菌血癥的案例，也有益生菌通過氣溶膠在 ICU 內傳播的案例[72-78]。
4.3 超薄聚氨酯套囊的氣管導管（證據質量：中等）
超薄聚氨酯套囊可更均勻地密封在氣管壁上，減少分泌物通過套囊周圍滲入肺部。有隨機試驗顯示使用超薄聚氨酯套囊患者的 VAP 發生率較低[79-80]，但另一項規模更大、設計更嚴謹的研究表明，其對 VAP 發生率、氣管插管時間和 ICU 住院時間沒有影響[81]。Meta 分析結果也顯示，聚氨酯套囊與 VAP 發生率、機械通氣時間、ICU 住院時間和死亡率之間無顯著相關性[82]。
4.4 錐形套囊的氣管導管（證據質量：中等）
納入隨機對照研究的 Meta 分析顯示，使用錐形套囊和普通套囊患者的 VAP 發生率、機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間和死亡率無顯著差異[83]。
4.5 自動控制氣（套）囊壓力的氣管導管（證據質量：中等）
有小型研究顯示，自動控制套囊壓力的氣管導管可降低 VAP 的發生率，但另一些研究未證實該結論[84-88]。同時，另有 2 項大型多中心隨機對照研究顯示，使用自動控制套囊壓力氣管導管與 3 次/d 手動評估套囊壓力氣管導管患者的 VAP 發生率、抗菌藥物使用、機械通氣時間、ICU 住院時間和死亡率無顯著差異[88-89]。
4.6 可頻繁監測氣（套）囊壓力的氣管導管（證據質量：中等）
一項單中心前瞻性研究顯示，頻繁監測套囊壓力與不頻繁監測相比無顯著優勢[90]。也有觀察性研究顯示，手動測量套囊壓力就可有效減少套囊壓力的泄漏以及套囊周圍分泌物的滲漏[91]。
4.7 鍍銀的氣管導管（證據質量：中等）
有大型多中心隨機對照研究顯示，鍍銀的氣管套管可使 VAP 降低 36%，但該研究中鍍銀的氣管導管主要減少的微生物為非致病性的環境菌或定植菌；同時，鍍銀的氣管導管對患者的平均機械通氣時間、住院時間和死亡率無影響[92-93]。
4.8 運動床（連續側方旋轉治療和振動治療）（證據質量：中等）
納入 15 項隨機對照試驗的 Meta 分析顯示，使用運動床可明顯降低 VAP 發生率，但對機械通氣時間和死亡率無影響[94]。但 2022 版指南指出此結果可能受到了人為因素的干擾，并不可靠。
4.9 俯臥位（證據質量：中度）
俯臥位與中度和重度急性呼吸窘迫綜合征患者的死亡率降低有關，但該操作似乎并不能改善 VAP 的發生，因此俯臥位主要針對其他的適應證而非預防 VAP[95-97]。
4.10 氯己定沐浴（證據質量：中度）
觀察性研究表明，氯己定沐浴可降低患者發生 VAP 的風險，但這一結果尚未得到隨機對照試驗的證實[98-100]。然而，氯己定沐浴對預防其他醫療相關感染是有益的[101]。
5 不推薦的措施
2022 版指南指出以下干預措施既不能降低 VAP 的發生率，也不能減少機械通氣的持續時間、住院時間和死亡率。
5.1 預防應激性潰瘍（證據質量：中等）
預防應激性潰瘍可降低胃腸道出血的風險，但納入隨機研究的 Meta 分析表明，其對院內肺炎的發生、住院時間和死亡率均無影響[102-106]。一項大型多中心隨機對照研究表明，泮托拉唑與安慰劑對 ICU 患者肺炎發生率和死亡率的影響無明顯差異[107]。預防應激性潰瘍可能更適用于其他原因而非預防 VAP。
5.2 監測胃殘余容量（證據質量：中度）
在監測患者反流和嘔吐的基礎上，是否增加對胃殘余容量的監測對 VAP 的發生率、機械通氣時間和死亡率的影響無差異[108]。
5.3 早期和晚期腸外營養（證據質量：中度）
相比晚期腸外營養（進入 ICU 第 8 天或之后），早期腸外營養（進入 ICU 的 48 h 內）與患者的死亡率和醫院感染增加有關[109]。
6 不推薦也不鼓勵的方法
鑒于許多 Meta 分析均發現開放式吸痰和密閉式吸痰對患者的 VAP 發生率、機械通氣時間、ICU 住院時間和死亡率的影響無顯著差異[110-112]，2022 版指南指出密閉式吸痰對 VAP 的發生和/或患者的預后沒有影響，對診療費用的影響尚不清楚，故不推薦采用密閉式吸痰（證據質量：中等）。一項涉及 4 個 ICU 的試驗顯示，開放式吸痰與密閉式吸痰患者的革蘭陰性菌傳播沒有差異[113]。但考慮到國內許多 ICU 存在多重耐藥菌傳播的風險，且密閉式吸痰通常不會明顯增加醫療費用，我們仍鼓勵對使用有創呼吸機的患者采用密閉式吸痰。
7 小結
2022 版指南給出了關于 VAP 和 VAE 的感染防控策略，是對 2014 版指南的補充和更新。其中許多變化顛覆了既往習慣性認知，如不再推薦使用氯己定進行口腔護理，而是建議患者每日刷牙；推薦條件允許時使用高流量吸氧和無創正壓通氣；對長期置管的患者建議盡早氣管切開；誤吸風險高的患者可采用幽門后喂養等。2022 版指南建議的各項策略均基于大量循證醫學證據，并且參考的臨床結局不僅僅是 VAP 或肺炎的減少，更多的是患者預后的改善，如 ICU 住院時間、總住院時間、死亡率等。相信我國各級醫療機構將從該指南中獲益，并進一步改善住院患者的 VAP 風險。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）是建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時發生的肺炎，包括發生肺炎 48 h 內曾經使用人工氣道進行機械通氣者[1]。VAP 將明顯延長患者的通氣時間和住院時間，增加病死率和醫療負擔。有研究顯示 VAP 可導致患者機械通氣時間延長 5.4～21.8 d，在重癥監護病房（intensive care unit, ICU）滯留時間延長 6.1～20.5 d，住院時間延長 11.0～32.6 d[2]。在美國每發生 1 例 VAP，患者的平均住院費用將增加 4 萬美元[3]。為了預防和有效減少 VAP 的發生，國際上許多學會紛紛發表防控指南，其中以美國醫療保健流行病學學會（Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA）的最為著名。2022 年 SHEA 對 2014 年發布的指南進行了更新，并將其命名為《急癥醫院的呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關性事件以及非呼吸機相關性醫院獲得性肺炎的預防策略（2022 版）》（以下簡稱“2022 版指南”）[4]。為了便于廣大醫務工作者閱讀和理解，本文將解讀其中的成人 VAP 和呼吸機相關性事件（ventilator-associated event, VAE）的感染防控策略。
1 主要變化
與 2014 年發布的指南相比，2022 版指南的主要變化包括：① 原“基本實踐（basic practices）”更命名為“重要實踐（essential practice）”，以強調這些防控措施在預防醫源性感染中的基石地位；原“特殊方法（special approaches）”更名為“其他方法（additional approaches）”。② 重要實踐的主要變化：A. 推薦使用高流量吸氧和無創正壓通氣，以避免插管或拔管后再次插管，并減少機械通氣時間；B. 推薦開展自發覺醒試驗和減少鎮靜；C. 聲門下吸引的推薦等級由重要實踐降為其他方法；D. 建議患者每日刷牙。③ 其他方法的主要變化：A. 必要時建議盡早行氣管切開；B. 針對誤吸風險高的患者，建議幽門后喂養而非胃管鼻飼。④ 增加了多項不推薦的措施，包括氯己定口腔護理、益生菌、超薄聚氨酯套囊的氣管套管、錐形套囊的氣管導管、自動控制氣（套）囊壓力的氣管導管、氣（套）囊壓力的頻繁監測。⑤ 指南新增的內容包括：針對兒童和新生兒 VAP 和 VAE 的預防策略、非呼吸機相關性醫院獲得性肺炎的預防措施。
2 預防成人 VAP 和 VAE 的重要實踐
重要實踐是指能有效改善客觀結局（如機械通氣的持續時間、住院時間、死亡率、VAE 的發生率、抗菌藥物的使用和/或花費）且對患者傷害最小的建議措施。
2.1 經鼻高流量氧療或無創正壓通氣（證據質量：高）
2022 版指南建議“在安全可行時合理應用經鼻高流量氧療或無創正壓通氣”。經鼻高流量氧療在 2014 年左右引入我國，是一種新型無創通氣方式，可提供恒定的高流速（60 L/min）和高濃度（100%）氧療，產生低水平的呼氣末正壓，可有效沖刷鼻咽部生理無效腔，同時對管道中的氣體進行加熱和濕化，保護呼吸道黏膜，提高患者的舒適度和耐受性[5-8]。相比傳統氧療，經鼻高流量氧療有助于避免低氧性呼吸衰竭患者插管和發生醫院獲得性肺炎，并能預防重癥患者和術后患者拔管后再插管[9-13]。相比傳統氧療，無創正壓通氣可降低急性高碳酸血癥或低氧性呼吸衰竭患者的插管率、再插管率、VAP 的感染率和死亡率[14-18]。但需注意的是，在管理意識障礙、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、重度低氧血癥、嚴重酸中毒時，以及持續使用無創正壓通氣后，對于呼吸仍困難或氣體交換未改善的患者，應謹慎使用無創正壓通氣。
2.2 減少鎮靜（證據質量：高）
2022 版指南建議“盡可能減少對通氣患者的鎮靜”[19-20]。VAP 的預防策略中均會提到盡量減少對患者的鎮靜和盡快恢復患者的自主呼吸功能。2022 版指南中更詳細地指出可采用多模式策略來減少鎮靜的用量，以及盡量使用苯二氮?類以外的藥物控制患者的躁動，如右美托咪定、丙泊酚[20]。相比苯二氮?類藥物，右美托咪定和丙泊酚可縮短患者機械通氣時間和 ICU 住院時間[21]。右美托咪定和丙泊酚在患者脫機時間或死亡率方面無差異[22]，但右美托咪定可顯著降低無創通氣患者的插管風險[23]。2022 版指南推薦的減少鎮靜的多模式策略包括針對無禁忌證患者進行有針對性的輕度鎮靜和每日鎮靜中斷（即自發覺醒試驗）[20, 24]。有 Meta 分析表明，減少鎮靜可顯著縮短患者的 ICU 住院時間，但對患者的機械通氣時間、短期內死亡率無影響，但哪種方案更優尚無定論[24]。有單中心隨機試驗表明，與使用丙泊酚或咪達唑侖的患者相比，無鎮靜（但可按需使用嗎啡）的患者拔管更早，ICU 住院時間更短[25]。但之后的多中心隨機研究卻顯示，無鎮靜與輕度鎮靜（每日鎮靜中斷）患者的脫機天數、非 ICU 住院天數以及 90 d 內死亡率均無差異[26]。
2.3 呼吸機脫機方案（證據質量：高）
2022 版指南建議“盡早實施呼吸機脫機方案”[27]。ICU 的醫務人員應每日評估無禁忌證患者脫機的可能性（即實施自主呼吸試驗）[28-31]。自主呼吸試驗是指接受有創通氣的患者運用 T 管或低水平支持進行自主呼吸，通過短時間的動態觀察，以評價患者耐受自主呼吸的能力，從而達到預測撤機成功的目的。與無脫機方案的患者相比，實施脫機方案的患者平均早拔管 1 d[27]。鎮靜的減少以及鼓勵患者床邊活動，與盡早脫機存在協同效應[32-33]。
2.4 床邊鍛煉（證據質量：中等）
2022 版指南建議“可盡早開展床邊鍛煉”。床邊鍛煉包括床邊的坐位訓練、站立訓練以及床-椅轉移訓練。其中床-椅轉移訓練是指床上向椅的轉移和椅向床上的轉移訓練。早期鍛煉可縮短患者的機械通氣時間、ICU 住院時間，降低 VAP 的發生率，同時可以提高患者恢復到獨立功能的速度[27, 34-37]。但早期鍛煉與患者的總住院時間和死亡率之間沒有相關性，但可減少患者的醫療花費[33, 38]。
2.5 床頭抬高 30～45°（證據質量：低）
2022 版指南建議“可將床頭抬高 30～45°”。有 Meta 分析表明，床頭抬高可顯著降低 VAP 的發生率，但并不能減少機械通氣的時間和死亡率[39]。然而，除外 VAP，該分析納入的其他結局數據較少，因此床頭抬高對患者結局的影響尚不確定。但鑒于該措施的簡便性、普遍性、風險低、花費少以及其他的益處，2022 版指南仍將其歸類為重要實踐。
2.6 每日刷牙（證據質量：中等）
2022 版指南建議“可通過每日刷牙進行口腔護理，不要使用氯己定”。該建議徹底顛覆了目前口腔護理的慣性認知。SHEA 在 2014 年發表的指南曾推薦采用氯己定進行口腔護理，但經過 8 年多的科學研究和綜合大量循證依據，最終發現氯己定口腔護理可能會增加患者的死亡率[40-42]。2022 版指南仍建議患者每日刷牙，該操作可顯著降低 VAP 的發生率，縮短機械通氣時間和 ICU 住院時間[43-44]。
2.7 腸內營養（證據質量：高）
2022 版指南建議“盡早提供腸內營養”。腸內營養主要是通過鼻飼管將營養液輸入患者的胃腸道內，為患者補充機體所需的營養物質。早期腸內營養能保護患者胃腸道黏膜結構的完整性，改善胃腸功能，使患者胃腸道對營養元素的吸收能力增強，重建營養攝入與消耗之間的平衡，還可改善呼吸機治療患者的免疫功能。與早期腸外營養相比，早期腸內營養可降低醫院獲得性肺炎的風險，縮短 ICU 的住院時間和總住院時間[45]。
2.8 呼吸機管路管理的更換（證據質量：高）
2022 版指南建議“僅在明顯污漬或出現故障時才更換呼吸機管路”。2022 版指南建議根據需要而非固定時間更換呼吸機管路，因為更換管路對 VAP 的發生或患者結局無影響，但減少更換可降低醫療成本[46]。同時應遵照制造商說明書對呼吸機相關設備進行清洗、消毒和滅菌[47]。SHEA 自 2014 年已不推薦定期更換呼吸機管路，但目前我國 2016 年發布的衛生行業標準《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》仍建議長期使用者每周更換呼吸機外部管路。因此，臨床工作者在具體工作實踐中應根據具體情況斟酌是否每周更換呼吸機外部管路。
3 預防成人 VAP 和 VAE 的其他方法
其他方法是指可降低 VAP 發生率的干預措施，其也可能降低 VAE 發生率、機械通氣時間、住院時間和/或死亡率，但可能存在一定的風險。另外，其他方法還包括一些能降低 VAP 發生率但現有數據不足以證明其對客觀結局影響的干預措施。如果醫療機構實施了重要實踐中的所有措施，且患者依從性較好，但 VAP 或 VAE 仍較高，則可以考慮采用其他方法。
3.1 選擇性去定植（證據質量：高）
2022 版指南建議“對于耐藥菌檢出率較低的 ICU，建議考慮對口咽和消化道進行選擇性去定植，以降低微生物帶來的負擔；但不推薦耐藥率較高的國家、地區或 ICU 使用抗菌藥物去定植”[42, 48-50]。關于抗菌藥物耐藥率較低國家研究的 Meta 分析表明，局部外用抗菌藥物對口咽進行選擇性去定植可使患者的住院死亡率降低 16%，若聯合局部外用、口服、注射的方法去除口咽、消化道的定植菌，則可使住院死亡率降低 18%，聯合消化道去定植比單純的口腔去定植更有效[49]。另一項樣本量更大、研究范圍更廣、異質性更大的 Meta 分析也得出類似的結論[51]。可口服的消化道去定植抗菌藥物包括多黏菌素 E、妥布霉素和兩性霉素 B，注射類抗菌藥物包括頭孢噻肟。但 2022 版指南指出采用該做法的 ICU 應積極監測其他抗菌藥物的使用率、耐藥率和艱難梭狀芽孢桿菌的感染情況。另一方面，關于“耐藥菌檢出率較低”的定義尚未達成共識，目前臨床上通常經驗性使用人為設定的閾值，即產超廣譜β-內酰胺酶的腸桿菌菌血癥低于 5%[50, 52]。一項在耐藥率較高（產超廣譜β-內酰胺酶菌菌血癥≥5%）的 ICU 開展的隨機試驗比較了消化道去定植（不使用注射用抗菌藥物）、口腔去定植、2%氯己定口腔護理與常規護理對患者結局的影響。結果顯示，試驗組和對照組的醫院獲得性血流感染和 28 d 內死亡率無明顯差異[50]。因此，在耐藥率較高的地區，不建議使用抗菌藥物對口腔和消化道進行選擇性去定植。
3.2 帶聲門下分泌物吸引的氣管導管（證據質量：中等）
2022 版指南建議“對于插管時間可能大于 48～72 h 的患者，可使用帶聲門下分泌物吸引的氣管導管，以減少氣管導管套囊上方分泌物的聚集”。帶聲門下分泌物吸引的氣管導管在氣囊上方設有一個引流孔，通過該孔利用負壓吸引可將滯留在氣囊上方的分泌物吸出，從而減少分泌物在氣囊壓力不足時沿氣管導管與氣道的間隙漏入下呼吸道，進而減少患者的下呼吸道感染率。Meta 分析顯示，帶聲門下吸引的氣管導管可減少 44%的 VAP[53]。有研究報道了聲門下吸引可能與抗菌藥物使用減少有關，但并未得到其他研究的證實[54-56]。聲門下吸引對機械通氣時間、ICU 住院時間或總住院時間沒有影響。通過聲門下吸引減少機械通氣時間似乎僅限于預計使用機械通氣大于 48～72 h 的患者[57]。因此，對于通氣時間可能大于 48～72 h 的患者，應保留帶聲門下吸引的氣管導管。此外，帶聲門下吸引的氣管導管是醫院內緊急插管和術前預計有機械通氣延長風險患者的合理選擇，但 2022 版指南不建議為了更換為帶聲門下吸引的氣管導管而重新插管。
3.3 早期氣管切開（證據質量：中等）
2022 版指南建議“可考慮早期氣管切開”。氣管切開是通過切開氣管，在氣管上建立一個后天的通氣管道，從而使氧氣可直接從外界進入肺部。氣管切開適合需要長期通氣輔助支持的患者，如顱腦損傷、意識障礙、嚴重心肺功能不全、重癥肌無力等。氣管切開有利于改善口腔衛生和肺部潔凈度，減少對氣管壁黏膜的損傷，改善患者的舒適度等。有 Meta 分析表明，早期氣管切開（插管后 7 d 內）可使 VAP 發生率降低 40%，縮短機械通氣時間和 ICU 住院天數，但對患者死亡率無明顯影響[58]。2022 版指南建議在決定是否以及何時進行氣管切開時，應該根據每位患者的主觀意愿和氣管切開的利弊進行綜合考慮[59]。
3.4 幽門后喂養（證據質量：中等）
2022 版指南建議“對于胃部進食不耐受、誤吸風險高的患者，可考慮幽門后喂養”。與胃管進食相比，幽門后置管更少發生誤吸和肺炎。然而，Meta 分析結果顯示，幽門后置管是否能減少呼吸機使用時間、ICU 停留時間和/或住院時間存在爭議[60-61]。此外，需注意的是幽門后置管操作需要特殊的專業知識，并非所有醫療機構都能完成，同時也可能導致置管時間的延遲，且患者對幽門后喂養的生理適應性比鼻胃管喂養更差[45]。但對鼻胃管不耐受或誤吸風險高的患者應采用幽門后喂養[45, 62-63]。
4 不作為常規預防成人 VAP 和 VAE 的措施
2022 版指南指出以下干預措施不能降低 VAP 的發生率，同時對患者的機械通氣時間、住院時間、死亡率沒有影響或存在負面影響。
4.1 氯己定口腔護理（證據質量：中等）
氯己定口腔護理對肺炎發生率的影響尚不清楚。多項 Meta 分析顯示，氯己定口腔護理可以顯著降低 VAP 的發生率，但這一結論是通過非盲法研究得出的，當嚴格采用雙盲研究時，氯己定口腔護理與降低 VAP 的發生率之間沒有相關性[43]。雙盲和非盲研究的 Meta 分析都顯示，氯己定口腔護理對機械通氣時間和 ICU 住院時間沒有影響[43, 64]。一項大型隨機研究比較了氯己定和非氯己定口腔護理的結局，結果顯示氯己定對 VAP 的發生率、機械通氣時間和 ICU 住院時間沒有影響[65]。關于隨機試驗和觀察性研究的 Meta 分析表明，氯己定口腔護理與患者的死亡率增加存在相關性[42-44]。但也有 Meta 分析和大型隨機試驗沒有發現氯己定對死亡率的影響，考慮可能因為受到混雜因素的影響[40, 65-66]。鑒于氯己定對 VAP 的影響不明確且存在傷害風險，2022 版指南不推薦使用氯己定進行口腔護理，但用非氯己定刷牙等口腔護理方式是必要的。
4.2 益生菌（證據質量：中等）
納入多項隨機對照研究的 Meta 分析表明，益生菌可能降低 VAP 發生率，但納入分析的許多研究未采用雙盲法，可能存在較高的偏倚[67-70]。當將分析限制在雙盲研究時，益生菌和 VAP 之間沒有相關性[69]。近期的一項大型多中心隨機對照研究也得到了類似的結論[71]。現有證據表明，益生菌對患者的 ICU 住院時間、總住院時間和死亡率沒有顯著影響，同時益生菌也不應該用于免疫系統受損和有胃腸疾病（存在腸道易位風險）的患者。此外，在使用益生菌的患者中曾發生多起真菌血癥的案例，也有益生菌通過氣溶膠在 ICU 內傳播的案例[72-78]。
4.3 超薄聚氨酯套囊的氣管導管（證據質量：中等）
超薄聚氨酯套囊可更均勻地密封在氣管壁上，減少分泌物通過套囊周圍滲入肺部。有隨機試驗顯示使用超薄聚氨酯套囊患者的 VAP 發生率較低[79-80]，但另一項規模更大、設計更嚴謹的研究表明，其對 VAP 發生率、氣管插管時間和 ICU 住院時間沒有影響[81]。Meta 分析結果也顯示，聚氨酯套囊與 VAP 發生率、機械通氣時間、ICU 住院時間和死亡率之間無顯著相關性[82]。
4.4 錐形套囊的氣管導管（證據質量：中等）
納入隨機對照研究的 Meta 分析顯示，使用錐形套囊和普通套囊患者的 VAP 發生率、機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間和死亡率無顯著差異[83]。
4.5 自動控制氣（套）囊壓力的氣管導管（證據質量：中等）
有小型研究顯示，自動控制套囊壓力的氣管導管可降低 VAP 的發生率，但另一些研究未證實該結論[84-88]。同時，另有 2 項大型多中心隨機對照研究顯示，使用自動控制套囊壓力氣管導管與 3 次/d 手動評估套囊壓力氣管導管患者的 VAP 發生率、抗菌藥物使用、機械通氣時間、ICU 住院時間和死亡率無顯著差異[88-89]。
4.6 可頻繁監測氣（套）囊壓力的氣管導管（證據質量：中等）
一項單中心前瞻性研究顯示，頻繁監測套囊壓力與不頻繁監測相比無顯著優勢[90]。也有觀察性研究顯示，手動測量套囊壓力就可有效減少套囊壓力的泄漏以及套囊周圍分泌物的滲漏[91]。
4.7 鍍銀的氣管導管（證據質量：中等）
有大型多中心隨機對照研究顯示，鍍銀的氣管套管可使 VAP 降低 36%，但該研究中鍍銀的氣管導管主要減少的微生物為非致病性的環境菌或定植菌；同時，鍍銀的氣管導管對患者的平均機械通氣時間、住院時間和死亡率無影響[92-93]。
4.8 運動床（連續側方旋轉治療和振動治療）（證據質量：中等）
納入 15 項隨機對照試驗的 Meta 分析顯示，使用運動床可明顯降低 VAP 發生率，但對機械通氣時間和死亡率無影響[94]。但 2022 版指南指出此結果可能受到了人為因素的干擾，并不可靠。
4.9 俯臥位（證據質量：中度）
俯臥位與中度和重度急性呼吸窘迫綜合征患者的死亡率降低有關，但該操作似乎并不能改善 VAP 的發生，因此俯臥位主要針對其他的適應證而非預防 VAP[95-97]。
4.10 氯己定沐浴（證據質量：中度）
觀察性研究表明，氯己定沐浴可降低患者發生 VAP 的風險，但這一結果尚未得到隨機對照試驗的證實[98-100]。然而，氯己定沐浴對預防其他醫療相關感染是有益的[101]。
5 不推薦的措施
2022 版指南指出以下干預措施既不能降低 VAP 的發生率，也不能減少機械通氣的持續時間、住院時間和死亡率。
5.1 預防應激性潰瘍（證據質量：中等）
預防應激性潰瘍可降低胃腸道出血的風險，但納入隨機研究的 Meta 分析表明，其對院內肺炎的發生、住院時間和死亡率均無影響[102-106]。一項大型多中心隨機對照研究表明，泮托拉唑與安慰劑對 ICU 患者肺炎發生率和死亡率的影響無明顯差異[107]。預防應激性潰瘍可能更適用于其他原因而非預防 VAP。
5.2 監測胃殘余容量（證據質量：中度）
在監測患者反流和嘔吐的基礎上，是否增加對胃殘余容量的監測對 VAP 的發生率、機械通氣時間和死亡率的影響無差異[108]。
5.3 早期和晚期腸外營養（證據質量：中度）
相比晚期腸外營養（進入 ICU 第 8 天或之后），早期腸外營養（進入 ICU 的 48 h 內）與患者的死亡率和醫院感染增加有關[109]。
6 不推薦也不鼓勵的方法
鑒于許多 Meta 分析均發現開放式吸痰和密閉式吸痰對患者的 VAP 發生率、機械通氣時間、ICU 住院時間和死亡率的影響無顯著差異[110-112]，2022 版指南指出密閉式吸痰對 VAP 的發生和/或患者的預后沒有影響，對診療費用的影響尚不清楚，故不推薦采用密閉式吸痰（證據質量：中等）。一項涉及 4 個 ICU 的試驗顯示，開放式吸痰與密閉式吸痰患者的革蘭陰性菌傳播沒有差異[113]。但考慮到國內許多 ICU 存在多重耐藥菌傳播的風險，且密閉式吸痰通常不會明顯增加醫療費用，我們仍鼓勵對使用有創呼吸機的患者采用密閉式吸痰。
7 小結
2022 版指南給出了關于 VAP 和 VAE 的感染防控策略，是對 2014 版指南的補充和更新。其中許多變化顛覆了既往習慣性認知，如不再推薦使用氯己定進行口腔護理，而是建議患者每日刷牙；推薦條件允許時使用高流量吸氧和無創正壓通氣；對長期置管的患者建議盡早氣管切開；誤吸風險高的患者可采用幽門后喂養等。2022 版指南建議的各項策略均基于大量循證醫學證據，并且參考的臨床結局不僅僅是 VAP 或肺炎的減少，更多的是患者預后的改善，如 ICU 住院時間、總住院時間、死亡率等。相信我國各級醫療機構將從該指南中獲益，并進一步改善住院患者的 VAP 風險。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。