日間醫療可為患者提供高效、快捷、便利的醫療服務，是縮短平均住院日、降低診療成本、提高診療效率的重要途徑。該文結合中國人民解放軍總醫院第一醫學中心日間醫療發展實踐，分析探討了日間醫療運行管理模式和創新發展歷程。通過深度理解日間醫療的內涵，該文認為為保障日間醫療質量與安全，需要制定本級醫療機構的日間醫療相關規章制度，以便推動這一新型醫療服務模式的高質量發展。
引用本文： 趙婷婷, 尚亮, 田英麗, 王曉雪, 吳志勇, 王萍, 牛玉光. 部隊某大型綜合醫院日間醫療管理運行實踐. 華西醫學, 2023, 38(2): 180-184. doi: 10.7507/1002-0179.202301067 復制
近年來，日益增長的醫療需求與稀缺的優質醫療資源之間的矛盾日益顯露，這一矛盾在大型綜合性醫院中尤為突出，國家衛生健康委員會連續開展 2 輪“進一步改善醫療服務行動計劃”，其中也將推行日間醫療服務作為提升人民群眾獲得感的重要措施[1-2]。2021 年 2 月，中國人民解放軍總醫院第一醫學中心（原 301 醫院）（以下簡稱“我中心”）整合資源建立門診部直屬的日間診療科。國內外日間醫療發展現狀和我中心日間醫療管理運行實踐證實，日間醫療不但可緩解大型綜合醫院醫療資源相對不足的問題，而且具有長期社會效益，可縮短平均住院日、降低診療成本、提高診療效率。2022 年 11 月國家衛生健康委員會組織制定并頒布了《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》，指出日間醫療是指醫療機構在保障醫療質量安全的前提下，為患者提供 24 h 內完成住院全流程診療服務的醫療服務模式，需要加強日間醫療質量安全管理，規范日間醫療行為，保障醫療質量安全，推動日間醫療規范有序發展[3]。本文將結合我中心日間醫療發展實踐，分析現階段面臨的問題，探討日間醫療運行及管理模式，并對創新管理模式等方面進行探討。
1 日間醫療的發展
1.1 全國日間醫療的發展
在中國，日間手術經歷了 30 余年的發展，多個綜合醫院建立了日間手術中心，患者、醫務人員、醫院管理者和衛生政策制定者對日間手術安全性有了充分認知。在加速康復外科理念推動下，借助國家三級診療服務模式的推廣，“醫院-社區”一體化服務進一步保障了日間手術患者安全，使日間手術有了穩健的發展，并逐步發展為日歸手術[4]。
隨著腫瘤患者的增加以及治療手段的多樣化，針對腫瘤疾病的日間治療也有著規范化的發展。國家衛生健康委醫院管理研究所 2020 年 5 月開展了日間化學治療（化療）發展情況的調查問卷，對 26 家三級甲等醫院進行調研，發現日間化療可提高運行效率，用最多 7.6% 的床位，完成了全院 39.8% 的化療任務[5]。
1.2 我中心日間醫療的發展
解放軍總醫院是集醫療、保健、教學、科研于一體的大型現代化綜合性醫院，下設 8 個醫學中心、海南醫院、5 個醫療區等單位。醫院自 2010 年開始開展日間化療、日間手術、日間介入放射治療，并在門診建立了獨立的婦產科以及眼科日間手術室。醫院平均每年累計收治 6000 余例日間手術患者，術式種類涵蓋骨科、泌尿外科、婦產科、眼科、肝膽胰外科、超聲介入等多個科室。初建于腫瘤科的腫瘤日間病房，每年收治日間化療患者約 10000 例。多年臨床實踐證實了日間醫療的安全性，其可縮短平均住院日，降低住院費用，在一定程度上解決患者“住院難、手術難”的問題。
2018 年新調整的解放軍總醫院成立，2021 年第一醫學中心整合資源，將腫瘤學部管理的腫瘤日間病房和分散在普外學部、肝膽學部、消化學部、呼吸學部的日間治療病房進行統一管理，進一步發揮我中心衛勤部統籌管理能力，建立了門診部領導下的日間診療科。
日間醫療加快了腫瘤患者收治效率，腫瘤專科傾向于收治并發癥多、易出現嚴重副反應的高齡患者或危重癥患者。此舉也利于外科科室集中力量和資源為重大手術、疑難疾病以及合并癥較多的患者進行手術，保障了手術患者獲得更充足的床位資源，并為術前新輔助化療的患者提供了便捷的治療途徑。我中心日間診療科收治的腫瘤患者按原診治科室分析，腫瘤內科占 45.2%，肝膽胰外科占 18.0%，普外科占 16.2%，乳腺外科占 18.9%，生物治療科占 1.7%，其中新輔助化療占化療總量（轉化治療和姑息治療）的 72.5%。
獨立的日間診療科也滿足了非腫瘤科室開展日間醫療的需求，在保障醫院運作環節中起到了橋梁作用，將綜合性醫院的主干學科、優勢學科融合，通過學科間的滲透、交叉與結合更好地發揮綜合醫院的優勢。日間診療科開設以來，除了收治腫瘤疾病，還擴展了診療范圍，進行了耳鼻咽喉頭頸外科的突發性耳聾、耳鳴的內科治療，內分泌科/骨科的重度骨質疏松治療，風濕免疫科的周期性治療；還進行了支氣管鏡檢查以及鏡下治療，輸液港植入術、取出術，良性腫物切除術，超聲引導下射頻消融術，超聲引導下的穿刺活檢術，內鏡逆行胰膽管造影術和外科術后切口管理，更符合綜合性醫院的醫療需求。
2 日間醫療的管理及運行模式
2.1 負責運營主體
目前，大型綜合醫院負責日間診療科運營的主體有 2 種[6]。一種是醫療行政部門直接領導的日間診療團隊，不設立科主任，無專屬的醫師團隊，只設立護士長，由護士長帶領的護士團隊執行醫囑，醫療工作由醫師輪轉或派駐值班醫生負責。另一種是科主任帶領下的醫生團隊獨立運行科室，設立科主任和護士長，科室設有專屬的醫療和護理團隊。
我中心設立的日間診療科設有獨立的醫療團隊和護理團隊，在衛勤部和護理部的領導下，科主任負責管理科室的日常工作，院、科兩級管理規劃日間醫療的發展方向。這種管理模式可以更規范地指導患者進行專業治療，避免出現危急情況時醫師到位不及時，緩解護理團隊獨自承擔臨床工作職責時的壓力。
2.2 日間醫療管理模式
現階段我國日間醫療管理模式包括集中收治、分散收治、集中-分散結合收治 3 種模式[7-8]。我中心日間醫療管理模式以集中收治為主，分散收治為輔。在衛勤部指導下，我院建立日間醫療管理委員會，加強各科室日間醫療責任分工，制定相關政策制度，進一步規范日間醫療相關工作，包括建立日間病房與各個專科之間良性互動的協調和激勵機制，進行協作科室醫生授權管理、日間醫療質量控制管理、日間醫療應急處置管理等。日間診療科作為全院各科室日間醫療服務平臺，以本科室醫生收治為主，協作科室醫生收治為輔（圖1）。
圖1
日間醫療院、科兩級管理
2.3 全流程管理
我中心日間診療科承擔的醫療職能包括患者預約、治療、隨訪等，行政職責包括科室管理、流程制度優化、醫護團隊培訓以及績效考核，具體包括：① 設立并實施患者和病種的遴選制度；② 參與制定并落實醫院日間醫療工作流程；③ 參與制定日間醫療質量控制指標并保障醫療安全；④ 確立患者出院隨訪和延續性醫療機制；⑤ 制定患者住院期間和出院后應急預案；⑥ 開展醫護人員培訓。
我中心日間診療科設立門診和病房。其中，病房設立綜合服務中心、醫生診療處、護士站、處置室、治療室，共有床位 40 張、椅位 20 個，為患者提供“一站式”醫療服務。醫護按住院前、住院當天、出院后對患者進行全流程的評估和管理（圖2）。
圖2
日間診療科流程化管理
日間診療科設有搶救區，配備搶救設備。科室制定了院內、院外危急重癥患者的急救流程。院內患者一旦出現危急重癥，按照急救流程（圖3a），護士迅速報告日間診療科一線值班醫生，并將患者移至搶救區，一線值班醫生及護士立即開展搶救，并同時報告二線值班醫生和協作科室專科醫生，上級醫生和協作科室專科醫生在 5～10 min 之內到場搶救，同時衛勤部協調收治急診留觀區或專科病房。院外患者出現危重情況到門診或急診救治，并優先收入各個專科病房（圖3b）。
圖3
日間病房應急預案
a. 院內應急預案；b. 院外應急預案
3 日間醫療面臨的管理問題以及創新管理實踐
3.1 深度理解日間醫療內涵
日間醫療是診療模式和治療觀念的改變，而不僅是形式的改變[9-11]。有些醫師錯誤地認為日間治療是門診輸液室的替代，醫療機構應避免將日間醫療與門診服務混淆，應認識到其屬于住院服務。日間醫療也不應為了分割治療費、降低住院次均費用而存在。對于需要多次辦理住院的患者，醫師可提前向醫療保險管理辦公室備案，最好能設立醫療保險結算綠色通道便于患者就醫。也有部分醫院科室為追求績效指標上的改進，未真正將住院手術資源進行日間管理，而是將門診手術日間化，這有悖于我們實施日間手術的初衷，對此應嚴格病種遴選，避免日間醫療資源浪費[12-13]。
在新型冠狀病毒疫情期間，日間醫療彰顯出較大的醫療價值。首先，我中心日間病房較外科和腫瘤科相對獨立，不同于流動性大的門診，可為患者提供安全的診療環境；其次，不同于普通病房，日間治療當日完成，縮短了患者在院時間，降低了患者院內感染率；最后，合理優化就診流程，進行分時段診療，可以進一步縮短住院時間，減少交叉感染的機會，也降低了醫護人員的感染概率。
3.2 發揮信息化建設優勢
信息化建設可以提高日間醫療治療效率，借助管理學原理、大數據理論，充分探索人工智能與日間醫療服務的有效結合，探索智能化、精細化管理[12-13]。我中心正繼續優化信息化建設，串聯院前、院中以及出院隨訪系統，促進醫療服務能力提高。利用信息化平臺，門診治療時嵌入患者的治療醫囑和檢查結果，可協助醫囑更快審核；住院當日記錄患者每個治療節點用時，便于進行分時段預約；統計患者滿意度、患者日間爽約率等質量評價指標，定期與臨床科室進行反饋并及時調整。
同時，提供“以患者為中心”的高品質日間服務，不僅體現在日間治療期間，更體現在出院后的延續性醫療服務上，使用信息化技術進行同質性問題的推送可以解放大量人力，保障醫療服務向更優質的方向發展。
3.3 保障醫療安全舉措
日間醫療是醫院深化改革、提高管理效率的有效手段，在高效運轉的同時，最大程度地保障患者的醫療安全是首要管理目標[14]。日間醫療收治范圍廣，醫護團隊成員需要進行培訓管理，提高專業技能、拓寬專業知識面、培養良好的交流溝通能力、提高人文素養。
醫師需要根據具體的規范和統一的標準[15-16]，評估患者治療風險，識別那些最有可能從日間治療中獲益的患者，排除不適合進行日間醫療的患者。我中心轉診至日間醫療的患者需攜帶既往主診醫生開具的介紹信，首診患者需攜帶完整的就醫資料，按照制定的方案對患者進行評估。評估內容包括患者的認知水平、生活自理能力、癥狀、合并癥、既往治療方案以及出現的治療毒性（尤其是過敏史）、跌倒風險、血栓發生風險，日間診療科護士需要對患者靜脈通路、輸液時長以及流行病學史等因素進行評估，并進行日間治療醫囑的執行。我中心日間診療科對護理工作進行模塊化、程序化管理，避免因打斷護士工作流程而引發工作失誤[17]，集中時間段進行醫囑處理、靜脈通路維護、液體配制和輸液治療等護理操作。
日間醫療的發展離不開多學科團隊（multi-disciplinary team, MDT）的建設，MDT 在提高疑難疾病診斷、制定治療方案、處理不良反應等方面發揮了重要作用[18-19]。我中心日間診療科借助本科室和協作科室的專家力量建立了日間診療的 MDT。MDT 不僅給予患者有效的診斷、治療建議，保障患者住院治療的醫療安全，還可對患者進行關于營養支持、功能恢復以及心理康復等健康生活方式指導，提供延續性醫療服務。
4 小結
日間醫療是一種以患者為中心的新型醫療服務模式，需要不斷豐富其內涵建設。進一步推廣日間醫療并使其高效運轉，需要在保證安全性的基礎上，制定具體的規范和統一的標準，并依托信息化建設，開展全流程管理、分時段預約、單病種質量管理和延續性日間醫療管理，提升患者就醫的獲得感和歸屬感。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
近年來，日益增長的醫療需求與稀缺的優質醫療資源之間的矛盾日益顯露，這一矛盾在大型綜合性醫院中尤為突出，國家衛生健康委員會連續開展 2 輪“進一步改善醫療服務行動計劃”，其中也將推行日間醫療服務作為提升人民群眾獲得感的重要措施[1-2]。2021 年 2 月，中國人民解放軍總醫院第一醫學中心（原 301 醫院）（以下簡稱“我中心”）整合資源建立門診部直屬的日間診療科。國內外日間醫療發展現狀和我中心日間醫療管理運行實踐證實，日間醫療不但可緩解大型綜合醫院醫療資源相對不足的問題，而且具有長期社會效益，可縮短平均住院日、降低診療成本、提高診療效率。2022 年 11 月國家衛生健康委員會組織制定并頒布了《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》，指出日間醫療是指醫療機構在保障醫療質量安全的前提下，為患者提供 24 h 內完成住院全流程診療服務的醫療服務模式，需要加強日間醫療質量安全管理，規范日間醫療行為，保障醫療質量安全，推動日間醫療規范有序發展[3]。本文將結合我中心日間醫療發展實踐，分析現階段面臨的問題，探討日間醫療運行及管理模式，并對創新管理模式等方面進行探討。
1 日間醫療的發展
1.1 全國日間醫療的發展
在中國，日間手術經歷了 30 余年的發展，多個綜合醫院建立了日間手術中心，患者、醫務人員、醫院管理者和衛生政策制定者對日間手術安全性有了充分認知。在加速康復外科理念推動下，借助國家三級診療服務模式的推廣，“醫院-社區”一體化服務進一步保障了日間手術患者安全，使日間手術有了穩健的發展，并逐步發展為日歸手術[4]。
隨著腫瘤患者的增加以及治療手段的多樣化，針對腫瘤疾病的日間治療也有著規范化的發展。國家衛生健康委醫院管理研究所 2020 年 5 月開展了日間化學治療（化療）發展情況的調查問卷，對 26 家三級甲等醫院進行調研，發現日間化療可提高運行效率，用最多 7.6% 的床位，完成了全院 39.8% 的化療任務[5]。
1.2 我中心日間醫療的發展
解放軍總醫院是集醫療、保健、教學、科研于一體的大型現代化綜合性醫院，下設 8 個醫學中心、海南醫院、5 個醫療區等單位。醫院自 2010 年開始開展日間化療、日間手術、日間介入放射治療，并在門診建立了獨立的婦產科以及眼科日間手術室。醫院平均每年累計收治 6000 余例日間手術患者，術式種類涵蓋骨科、泌尿外科、婦產科、眼科、肝膽胰外科、超聲介入等多個科室。初建于腫瘤科的腫瘤日間病房，每年收治日間化療患者約 10000 例。多年臨床實踐證實了日間醫療的安全性，其可縮短平均住院日，降低住院費用，在一定程度上解決患者“住院難、手術難”的問題。
2018 年新調整的解放軍總醫院成立，2021 年第一醫學中心整合資源，將腫瘤學部管理的腫瘤日間病房和分散在普外學部、肝膽學部、消化學部、呼吸學部的日間治療病房進行統一管理，進一步發揮我中心衛勤部統籌管理能力，建立了門診部領導下的日間診療科。
日間醫療加快了腫瘤患者收治效率，腫瘤專科傾向于收治并發癥多、易出現嚴重副反應的高齡患者或危重癥患者。此舉也利于外科科室集中力量和資源為重大手術、疑難疾病以及合并癥較多的患者進行手術，保障了手術患者獲得更充足的床位資源，并為術前新輔助化療的患者提供了便捷的治療途徑。我中心日間診療科收治的腫瘤患者按原診治科室分析，腫瘤內科占 45.2%，肝膽胰外科占 18.0%，普外科占 16.2%，乳腺外科占 18.9%，生物治療科占 1.7%，其中新輔助化療占化療總量（轉化治療和姑息治療）的 72.5%。
獨立的日間診療科也滿足了非腫瘤科室開展日間醫療的需求，在保障醫院運作環節中起到了橋梁作用，將綜合性醫院的主干學科、優勢學科融合，通過學科間的滲透、交叉與結合更好地發揮綜合醫院的優勢。日間診療科開設以來，除了收治腫瘤疾病，還擴展了診療范圍，進行了耳鼻咽喉頭頸外科的突發性耳聾、耳鳴的內科治療，內分泌科/骨科的重度骨質疏松治療，風濕免疫科的周期性治療；還進行了支氣管鏡檢查以及鏡下治療，輸液港植入術、取出術，良性腫物切除術，超聲引導下射頻消融術，超聲引導下的穿刺活檢術，內鏡逆行胰膽管造影術和外科術后切口管理，更符合綜合性醫院的醫療需求。
2 日間醫療的管理及運行模式
2.1 負責運營主體
目前，大型綜合醫院負責日間診療科運營的主體有 2 種[6]。一種是醫療行政部門直接領導的日間診療團隊，不設立科主任，無專屬的醫師團隊，只設立護士長，由護士長帶領的護士團隊執行醫囑，醫療工作由醫師輪轉或派駐值班醫生負責。另一種是科主任帶領下的醫生團隊獨立運行科室，設立科主任和護士長，科室設有專屬的醫療和護理團隊。
我中心設立的日間診療科設有獨立的醫療團隊和護理團隊，在衛勤部和護理部的領導下，科主任負責管理科室的日常工作，院、科兩級管理規劃日間醫療的發展方向。這種管理模式可以更規范地指導患者進行專業治療，避免出現危急情況時醫師到位不及時，緩解護理團隊獨自承擔臨床工作職責時的壓力。
2.2 日間醫療管理模式
現階段我國日間醫療管理模式包括集中收治、分散收治、集中-分散結合收治 3 種模式[7-8]。我中心日間醫療管理模式以集中收治為主，分散收治為輔。在衛勤部指導下，我院建立日間醫療管理委員會，加強各科室日間醫療責任分工，制定相關政策制度，進一步規范日間醫療相關工作，包括建立日間病房與各個專科之間良性互動的協調和激勵機制，進行協作科室醫生授權管理、日間醫療質量控制管理、日間醫療應急處置管理等。日間診療科作為全院各科室日間醫療服務平臺，以本科室醫生收治為主，協作科室醫生收治為輔（圖1）。
圖1
日間醫療院、科兩級管理
2.3 全流程管理
我中心日間診療科承擔的醫療職能包括患者預約、治療、隨訪等，行政職責包括科室管理、流程制度優化、醫護團隊培訓以及績效考核，具體包括：① 設立并實施患者和病種的遴選制度；② 參與制定并落實醫院日間醫療工作流程；③ 參與制定日間醫療質量控制指標并保障醫療安全；④ 確立患者出院隨訪和延續性醫療機制；⑤ 制定患者住院期間和出院后應急預案；⑥ 開展醫護人員培訓。
我中心日間診療科設立門診和病房。其中，病房設立綜合服務中心、醫生診療處、護士站、處置室、治療室，共有床位 40 張、椅位 20 個，為患者提供“一站式”醫療服務。醫護按住院前、住院當天、出院后對患者進行全流程的評估和管理（圖2）。
圖2
日間診療科流程化管理
日間診療科設有搶救區，配備搶救設備。科室制定了院內、院外危急重癥患者的急救流程。院內患者一旦出現危急重癥，按照急救流程（圖3a），護士迅速報告日間診療科一線值班醫生，并將患者移至搶救區，一線值班醫生及護士立即開展搶救，并同時報告二線值班醫生和協作科室專科醫生，上級醫生和協作科室專科醫生在 5～10 min 之內到場搶救，同時衛勤部協調收治急診留觀區或專科病房。院外患者出現危重情況到門診或急診救治，并優先收入各個專科病房（圖3b）。
圖3
日間病房應急預案
a. 院內應急預案；b. 院外應急預案
3 日間醫療面臨的管理問題以及創新管理實踐
3.1 深度理解日間醫療內涵
日間醫療是診療模式和治療觀念的改變，而不僅是形式的改變[9-11]。有些醫師錯誤地認為日間治療是門診輸液室的替代，醫療機構應避免將日間醫療與門診服務混淆，應認識到其屬于住院服務。日間醫療也不應為了分割治療費、降低住院次均費用而存在。對于需要多次辦理住院的患者，醫師可提前向醫療保險管理辦公室備案，最好能設立醫療保險結算綠色通道便于患者就醫。也有部分醫院科室為追求績效指標上的改進，未真正將住院手術資源進行日間管理，而是將門診手術日間化，這有悖于我們實施日間手術的初衷，對此應嚴格病種遴選，避免日間醫療資源浪費[12-13]。
在新型冠狀病毒疫情期間，日間醫療彰顯出較大的醫療價值。首先，我中心日間病房較外科和腫瘤科相對獨立，不同于流動性大的門診，可為患者提供安全的診療環境；其次，不同于普通病房，日間治療當日完成，縮短了患者在院時間，降低了患者院內感染率；最后，合理優化就診流程，進行分時段診療，可以進一步縮短住院時間，減少交叉感染的機會，也降低了醫護人員的感染概率。
3.2 發揮信息化建設優勢
信息化建設可以提高日間醫療治療效率，借助管理學原理、大數據理論，充分探索人工智能與日間醫療服務的有效結合，探索智能化、精細化管理[12-13]。我中心正繼續優化信息化建設，串聯院前、院中以及出院隨訪系統，促進醫療服務能力提高。利用信息化平臺，門診治療時嵌入患者的治療醫囑和檢查結果，可協助醫囑更快審核；住院當日記錄患者每個治療節點用時，便于進行分時段預約；統計患者滿意度、患者日間爽約率等質量評價指標，定期與臨床科室進行反饋并及時調整。
同時，提供“以患者為中心”的高品質日間服務，不僅體現在日間治療期間，更體現在出院后的延續性醫療服務上，使用信息化技術進行同質性問題的推送可以解放大量人力，保障醫療服務向更優質的方向發展。
3.3 保障醫療安全舉措
日間醫療是醫院深化改革、提高管理效率的有效手段，在高效運轉的同時，最大程度地保障患者的醫療安全是首要管理目標[14]。日間醫療收治范圍廣，醫護團隊成員需要進行培訓管理，提高專業技能、拓寬專業知識面、培養良好的交流溝通能力、提高人文素養。
醫師需要根據具體的規范和統一的標準[15-16]，評估患者治療風險，識別那些最有可能從日間治療中獲益的患者，排除不適合進行日間醫療的患者。我中心轉診至日間醫療的患者需攜帶既往主診醫生開具的介紹信，首診患者需攜帶完整的就醫資料，按照制定的方案對患者進行評估。評估內容包括患者的認知水平、生活自理能力、癥狀、合并癥、既往治療方案以及出現的治療毒性（尤其是過敏史）、跌倒風險、血栓發生風險，日間診療科護士需要對患者靜脈通路、輸液時長以及流行病學史等因素進行評估，并進行日間治療醫囑的執行。我中心日間診療科對護理工作進行模塊化、程序化管理，避免因打斷護士工作流程而引發工作失誤[17]，集中時間段進行醫囑處理、靜脈通路維護、液體配制和輸液治療等護理操作。
日間醫療的發展離不開多學科團隊（multi-disciplinary team, MDT）的建設，MDT 在提高疑難疾病診斷、制定治療方案、處理不良反應等方面發揮了重要作用[18-19]。我中心日間診療科借助本科室和協作科室的專家力量建立了日間診療的 MDT。MDT 不僅給予患者有效的診斷、治療建議，保障患者住院治療的醫療安全，還可對患者進行關于營養支持、功能恢復以及心理康復等健康生活方式指導，提供延續性醫療服務。
4 小結
日間醫療是一種以患者為中心的新型醫療服務模式，需要不斷豐富其內涵建設。進一步推廣日間醫療并使其高效運轉，需要在保證安全性的基礎上，制定具體的規范和統一的標準，并依托信息化建設，開展全流程管理、分時段預約、單病種質量管理和延續性日間醫療管理，提升患者就醫的獲得感和歸屬感。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
