引用本文： 王冠一, 劉淑賢, 倪如暘. 白內障日間手術流程優化效果評價. 華西醫學, 2023, 38(2): 185-189. doi: 10.7507/1002-0179.202211198 復制
白內障是全球首位的致盲性眼病[1]，更是防盲領域的重點疾病[2]。隨著全球人口老齡化的加劇[3]，我國的老年人也日益增多，截至 2020 年，我國 60 歲及以上老年人口為 26402 萬人，占總人口數量的 18.70%，這也意味著白內障的發病率將不斷增加，更成為了我國首位致盲原因[4-6]。隨著我國日間手術的廣泛開展與不斷完善，白內障日間手術在保證醫療質量的前提下，既縮短了患者的住院時間，又降低了就醫成本[7-8]，同時又提高了醫院病床的使用率，縮短了入院等候時間[9]，但這種短、頻、快的手術模式也給臨床工作帶來了更大的挑戰，如老年白內障患者陪伴家屬的數量太多、未遵醫囑擅自停藥、記錯手術時間和地點等，可能導致患者或家屬反復來院并多次更改手術日期。對白內障日間手術患者采取何種方式進行有效干預已成為了臨床上較為關心的問題，因此首都醫科大學附屬北京同仁醫院（以下簡稱“我院”）對白內障患者的日間手術流程進行優化管理，以期為白內障患者提供更優質的護理質量和服務。下文將報告我院白內障日間手術流程優化管理的具體措施及其應用效果。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取在我院東區日間手術中心實施白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術的患者。納入日間手術流程優化后 2021 年 1 月－12 月的患者，并將日間手術流程優化前 2020 年 1 月－12 月的患者作為對照。納入標準（全部滿足）：① 患者因單純白內障[10]預行白內障手術；② 年齡 60～85 歲；③ 患者既往未行白內障手術或眼科其他手術；④ 患者已簽署知情同意書。排除標準：患者存在聽力或語言溝通障礙無法完成調查。
1.2 日間手術工作流程
1.2.1 優化前工作流程
患者就診于我院白內障門診并確診為單純性白內障后，按照約定日期完成各項術前檢查，符合手術指征者進行手術預約，門診醫務人員為其進行術前宣教及口頭告知患者滴眼藥的用法、用量，患者回家后遵醫囑自行使用滴眼藥。按照約定日期來院辦理入院手續，同時由專職醫生為患者進行術前評估，完善術前準備，進入手術環節（未遵醫囑完成用藥的患者擇期另行手術）。術中巡回護士為患者進行術中宣教，配合醫生完成手術，術后患者回到日間病房接受術后短暫觀察和健康指導，之后辦理出院，次日患者到門診進行換藥復查。優化前工作流程見圖1。
圖1
我院白內障日間手術優化前流程圖
1.2.2 優化后工作流程
我院組建白內障日間手術優化流程管理團隊，包括白內障門診、日間病房、手術室人員共 12 名，其中門診護士 6 名、手術室護士 3 名、病房護士 3 名。管理團隊包括護理專家 3 名，由年資最高者作為負責人。團隊成員準入標準（全部滿足）：① 大學本科及以上學歷；② 中級及以上職稱；③ 從事醫療/護理工作時間 7 年以上。優化流程管理團隊成立后，由團隊負責人對其成員進行優化流程內容的培訓。
患者來院后，由接診醫生和護士向其介紹就診流程，在術前滴眼液環節優化如下：在滴眼液外包裝上貼上標識，標識上標有滴眼藥的使用頻次，護士針對滴眼藥的性質及作用為患者進行具體講解；護士術前 3 d 以電話方式再次提醒患者，幫助患者掌握正確使用滴眼藥的方法。
患者掃描我院移動宣教平臺二維碼，其包括 8 個模塊：中心簡介、醫生出診時間、換藥時間與流程、滴眼劑使用、局部麻醉手術宣教、全身麻醉手術宣教、疾病知識、公共衛生。其中，滴眼劑使用這一模塊包含了滴眼劑（或眼用凝膠）使用方法、眼膏劑使用方法、正確滴眼劑方法、滴眼劑分類及使用注意事項。通過此模塊患者能夠完全掌握滴眼藥的用法用量及注意事項。另外，平臺手機端支持移動學習，可讓患者或家屬隨時隨地進行學習，了解做白內障手術前需要做的各項檢查具體如何完成，術中需要如何配合醫生完成手術，術后回到日間病房如何進行觀察。
由于部分患者年紀大或者視力差等問題需要家屬陪同，當患者不能進行以上操作時由家屬負責陪同患者完成術前各項檢查，并且幫助患者完成術前用藥，從而達到能夠順利完成手術的目的。
通過對以上環節的優化（圖2），使患者在按照約定日期行白內障超聲乳化手術時不會因忘記用藥而導致手術取消或改期，從而降低當日取消手術率，進而減少患者或家屬非計劃來院次數。
圖2
我院白內障日間手術優化后流程圖
1.3 數據收集
① 患者基本資料：包括年齡、性別、手術眼別；② 是否按預定時間完成手術：比較 2 組患者是否按照第 1 次約定的時間完成手術；③ 術前是否遵醫囑使用滴眼藥：比較 2 組患者完成術前用藥情況，在本研究中沒有使用滴眼藥或者滴眼藥用量不足均認定為未遵醫囑使用滴眼藥；④ 來院總次數：通過門診計算機系統統計 2 組患者的來院次數，在正常情況下，患者來院 3 次即可完成全部流程，因此，本研究以 3 次作為分組依據。
1.4 統計學方法
所有數據均經過 2 人核對后錄入至 Excel 2019 中，使用 SPSS 25.0 統計軟件進行傾向評分匹配及統計分析，采用 logistic 回歸計算傾向分數，最鄰近匹配法按 1∶1 進行模型匹配，以性別、年齡、手術眼別為預測變量，匹配容差設為 0。因計量資料為非正態分布，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本資料
共納入 28306 例患者，流程優化前 13284 例，流程優化后 15022 例。其中男性 13467 例，女性 14839 例，中位年齡 70（60，78）歲。流程優化前患者的年齡差異無統計學意義（P>0.05），性別和手術眼別差異有統計學意義（P<0.05）。經過傾向評分匹配后，共有 12932 對患者匹配成功，傾向評分匹配后兩組患者的年齡、性別、手術眼別差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
流程優化前后患者基本資料比較
2.2 流程優化前后患者各項指標
流程優化后，患者按預定時間完成手術比例和遵醫囑使用滴眼藥比例高于流程優化前，來院次數>3 次的比例少于流程優化前（P<0.05），見表2。
表2
流程優化前后患者各項指標比較［n=12932，例（%）］
3 討論
白內障是全球視力受損、失明的主要原因[11]。隨著人口老齡化的加劇，因白內障而致盲的患者在 2020 年已達到 7050 萬[12]，其導致的視力受損甚至失明，嚴重影響了患者的身心健康及生活質量。日間手術是一種新的醫療模式，已在歐美國家穩步推廣[13]。近年來，隨著國內日間手術的開展，其弊端也逐步顯現，由于住院時間短，患者沒有充分的時間了解自己的病情和治療過程，加上白內障患者以老年人居多，在準備手術的過程中時常會出現忘記藥物的用法用量等現象，從而導致當日手術取消或者多次往返醫院的情況時有發生。
王建蘆等[14]的調查研究顯示，術前一天護士通過微信群、電話和短信、微信公眾號健康教育視頻及圖片，讓患者和家屬全面學習術前準備等措施，可使手術取消率明顯減低。我院梳理了白內障日間手術流程的不足，對流程進行優化和改進。優化前，護士以口頭方式告知患者滴眼藥的使用事宜，在滴眼藥品種和數量不一的情況下，每天滴眼藥的量和時間也不相同，導致老年人時常出現混淆或者忘記的現象。當按照約定日期準備手術時，經過護士詢問才發現患者沒有按要求進行術前用藥，不能起到預防作用，進而導致當日手術取消、改期的現象時常出現。流程優化后，護士通過在滴眼液上做好標識，并為患者進行宣教，講解滴眼藥的用法用量，有效改善了當日手術取消或改期的現象，降低了按約定日期完成手術的爽約率，并且在一定程度上提升了護理服務質量。
另一方面，由于白內障患者多以老年人為主，老年人具有記憶力下降、行動緩慢等特點[15]，對陌生的就醫環境適應起來相對較慢，因此采用線上宣教平臺輔助電話形式在家屬的幫助下，有效降低了患者來院次數。患者來院次數與不熟悉就醫環境及忘記用藥方法或忘記術前檢查信息等有關，通過遠程宣教平臺中心介紹這一模塊，患者或家屬可以提前了解和熟悉就醫環境，輔以電話等方式提醒能有效較少患者來院次數。因此，流程優化管理具有實際價值和意義。
總之，所謂流程化管理就是以流程為導向，從醫院戰略和患者需求角度出發，對醫院的業務流程以更優化的標準不斷地進行根本性再思考、徹底性再設計并持續改進，以最大限度地提高醫院工作效率和患者滿意度[16-17]。流程化管理可以促使護理質量管理水平進一步提高[18]，其并非一成不變，而是需要不斷優化，是一個動態、持續的過程。在日間手術的實施過程中，我們一直致力于逐步完善工作流程，但仍需進一步依據當前形勢和疾病特點對人員、流程、應急預案以及護理服務等進行調整和優化，并按照優化后的工作流程進行管理落實，確保臨床更高效、更順暢、更安全、更高品質的服務效果，注重團隊精神，強調全員參與[19-20]。只有將白內障相關護理單元看作一個整體，整個團隊人員共同努力，才能最終達到預期結果。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
白內障是全球首位的致盲性眼病[1]，更是防盲領域的重點疾病[2]。隨著全球人口老齡化的加劇[3]，我國的老年人也日益增多，截至 2020 年，我國 60 歲及以上老年人口為 26402 萬人，占總人口數量的 18.70%，這也意味著白內障的發病率將不斷增加，更成為了我國首位致盲原因[4-6]。隨著我國日間手術的廣泛開展與不斷完善，白內障日間手術在保證醫療質量的前提下，既縮短了患者的住院時間，又降低了就醫成本[7-8]，同時又提高了醫院病床的使用率，縮短了入院等候時間[9]，但這種短、頻、快的手術模式也給臨床工作帶來了更大的挑戰，如老年白內障患者陪伴家屬的數量太多、未遵醫囑擅自停藥、記錯手術時間和地點等，可能導致患者或家屬反復來院并多次更改手術日期。對白內障日間手術患者采取何種方式進行有效干預已成為了臨床上較為關心的問題，因此首都醫科大學附屬北京同仁醫院（以下簡稱“我院”）對白內障患者的日間手術流程進行優化管理，以期為白內障患者提供更優質的護理質量和服務。下文將報告我院白內障日間手術流程優化管理的具體措施及其應用效果。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取在我院東區日間手術中心實施白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術的患者。納入日間手術流程優化后 2021 年 1 月－12 月的患者，并將日間手術流程優化前 2020 年 1 月－12 月的患者作為對照。納入標準（全部滿足）：① 患者因單純白內障[10]預行白內障手術；② 年齡 60～85 歲；③ 患者既往未行白內障手術或眼科其他手術；④ 患者已簽署知情同意書。排除標準：患者存在聽力或語言溝通障礙無法完成調查。
1.2 日間手術工作流程
1.2.1 優化前工作流程
患者就診于我院白內障門診并確診為單純性白內障后，按照約定日期完成各項術前檢查，符合手術指征者進行手術預約，門診醫務人員為其進行術前宣教及口頭告知患者滴眼藥的用法、用量，患者回家后遵醫囑自行使用滴眼藥。按照約定日期來院辦理入院手續，同時由專職醫生為患者進行術前評估，完善術前準備，進入手術環節（未遵醫囑完成用藥的患者擇期另行手術）。術中巡回護士為患者進行術中宣教，配合醫生完成手術，術后患者回到日間病房接受術后短暫觀察和健康指導，之后辦理出院，次日患者到門診進行換藥復查。優化前工作流程見圖1。
圖1
我院白內障日間手術優化前流程圖
1.2.2 優化后工作流程
我院組建白內障日間手術優化流程管理團隊，包括白內障門診、日間病房、手術室人員共 12 名，其中門診護士 6 名、手術室護士 3 名、病房護士 3 名。管理團隊包括護理專家 3 名，由年資最高者作為負責人。團隊成員準入標準（全部滿足）：① 大學本科及以上學歷；② 中級及以上職稱；③ 從事醫療/護理工作時間 7 年以上。優化流程管理團隊成立后，由團隊負責人對其成員進行優化流程內容的培訓。
患者來院后，由接診醫生和護士向其介紹就診流程，在術前滴眼液環節優化如下：在滴眼液外包裝上貼上標識，標識上標有滴眼藥的使用頻次，護士針對滴眼藥的性質及作用為患者進行具體講解；護士術前 3 d 以電話方式再次提醒患者，幫助患者掌握正確使用滴眼藥的方法。
患者掃描我院移動宣教平臺二維碼，其包括 8 個模塊：中心簡介、醫生出診時間、換藥時間與流程、滴眼劑使用、局部麻醉手術宣教、全身麻醉手術宣教、疾病知識、公共衛生。其中，滴眼劑使用這一模塊包含了滴眼劑（或眼用凝膠）使用方法、眼膏劑使用方法、正確滴眼劑方法、滴眼劑分類及使用注意事項。通過此模塊患者能夠完全掌握滴眼藥的用法用量及注意事項。另外，平臺手機端支持移動學習，可讓患者或家屬隨時隨地進行學習，了解做白內障手術前需要做的各項檢查具體如何完成，術中需要如何配合醫生完成手術，術后回到日間病房如何進行觀察。
由于部分患者年紀大或者視力差等問題需要家屬陪同，當患者不能進行以上操作時由家屬負責陪同患者完成術前各項檢查，并且幫助患者完成術前用藥，從而達到能夠順利完成手術的目的。
通過對以上環節的優化（圖2），使患者在按照約定日期行白內障超聲乳化手術時不會因忘記用藥而導致手術取消或改期，從而降低當日取消手術率，進而減少患者或家屬非計劃來院次數。
圖2
我院白內障日間手術優化后流程圖
1.3 數據收集
① 患者基本資料：包括年齡、性別、手術眼別；② 是否按預定時間完成手術：比較 2 組患者是否按照第 1 次約定的時間完成手術；③ 術前是否遵醫囑使用滴眼藥：比較 2 組患者完成術前用藥情況，在本研究中沒有使用滴眼藥或者滴眼藥用量不足均認定為未遵醫囑使用滴眼藥；④ 來院總次數：通過門診計算機系統統計 2 組患者的來院次數，在正常情況下，患者來院 3 次即可完成全部流程，因此，本研究以 3 次作為分組依據。
1.4 統計學方法
所有數據均經過 2 人核對后錄入至 Excel 2019 中，使用 SPSS 25.0 統計軟件進行傾向評分匹配及統計分析，采用 logistic 回歸計算傾向分數，最鄰近匹配法按 1∶1 進行模型匹配，以性別、年齡、手術眼別為預測變量，匹配容差設為 0。因計量資料為非正態分布，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本資料
共納入 28306 例患者，流程優化前 13284 例，流程優化后 15022 例。其中男性 13467 例，女性 14839 例，中位年齡 70（60，78）歲。流程優化前患者的年齡差異無統計學意義（P>0.05），性別和手術眼別差異有統計學意義（P<0.05）。經過傾向評分匹配后，共有 12932 對患者匹配成功，傾向評分匹配后兩組患者的年齡、性別、手術眼別差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
流程優化前后患者基本資料比較
2.2 流程優化前后患者各項指標
流程優化后，患者按預定時間完成手術比例和遵醫囑使用滴眼藥比例高于流程優化前，來院次數>3 次的比例少于流程優化前（P<0.05），見表2。
表2
流程優化前后患者各項指標比較［n=12932，例（%）］
3 討論
白內障是全球視力受損、失明的主要原因[11]。隨著人口老齡化的加劇，因白內障而致盲的患者在 2020 年已達到 7050 萬[12]，其導致的視力受損甚至失明，嚴重影響了患者的身心健康及生活質量。日間手術是一種新的醫療模式，已在歐美國家穩步推廣[13]。近年來，隨著國內日間手術的開展，其弊端也逐步顯現，由于住院時間短，患者沒有充分的時間了解自己的病情和治療過程，加上白內障患者以老年人居多，在準備手術的過程中時常會出現忘記藥物的用法用量等現象，從而導致當日手術取消或者多次往返醫院的情況時有發生。
王建蘆等[14]的調查研究顯示，術前一天護士通過微信群、電話和短信、微信公眾號健康教育視頻及圖片，讓患者和家屬全面學習術前準備等措施，可使手術取消率明顯減低。我院梳理了白內障日間手術流程的不足，對流程進行優化和改進。優化前，護士以口頭方式告知患者滴眼藥的使用事宜，在滴眼藥品種和數量不一的情況下，每天滴眼藥的量和時間也不相同，導致老年人時常出現混淆或者忘記的現象。當按照約定日期準備手術時，經過護士詢問才發現患者沒有按要求進行術前用藥，不能起到預防作用，進而導致當日手術取消、改期的現象時常出現。流程優化后，護士通過在滴眼液上做好標識，并為患者進行宣教，講解滴眼藥的用法用量，有效改善了當日手術取消或改期的現象，降低了按約定日期完成手術的爽約率，并且在一定程度上提升了護理服務質量。
另一方面，由于白內障患者多以老年人為主，老年人具有記憶力下降、行動緩慢等特點[15]，對陌生的就醫環境適應起來相對較慢，因此采用線上宣教平臺輔助電話形式在家屬的幫助下，有效降低了患者來院次數。患者來院次數與不熟悉就醫環境及忘記用藥方法或忘記術前檢查信息等有關，通過遠程宣教平臺中心介紹這一模塊，患者或家屬可以提前了解和熟悉就醫環境，輔以電話等方式提醒能有效較少患者來院次數。因此，流程優化管理具有實際價值和意義。
總之，所謂流程化管理就是以流程為導向，從醫院戰略和患者需求角度出發，對醫院的業務流程以更優化的標準不斷地進行根本性再思考、徹底性再設計并持續改進，以最大限度地提高醫院工作效率和患者滿意度[16-17]。流程化管理可以促使護理質量管理水平進一步提高[18]，其并非一成不變，而是需要不斷優化，是一個動態、持續的過程。在日間手術的實施過程中，我們一直致力于逐步完善工作流程，但仍需進一步依據當前形勢和疾病特點對人員、流程、應急預案以及護理服務等進行調整和優化，并按照優化后的工作流程進行管理落實，確保臨床更高效、更順暢、更安全、更高品質的服務效果，注重團隊精神，強調全員參與[19-20]。只有將白內障相關護理單元看作一個整體，整個團隊人員共同努力，才能最終達到預期結果。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
