引用本文： 王瑾, 陳維, 黃明君. 日間腹腔鏡膽囊切除術多模式疼痛管理的效果研究. 華西醫學, 2023, 38(2): 190-195. doi: 10.7507/1002-0179.202211075 復制
日間腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy, LC）是在 24 h 內完成的 LC[1]。手術后疼痛是機體對疾病本身即手術造成的組織損傷產生的一種復雜生理反應，是臨床最常見和最需緊急處理的疼痛[2]。約有 65%的 LC 患者出現中重度的術后急性 24 h 疼痛[3]，嚴重影響患者術后康復時間，導致患者延遲出院，是延遲出院的最常見原因[4]。目前國內對日間手術的關注點更多集中在對手術管理模式、納入病種的安全性、麻醉方式合理選擇、經濟效益等的探討[5-6]，而對術后急性疼痛管理缺乏統一的標準和規范化的研究，因此，四川大學華西醫院日間手術中心（以下簡稱“本中心”）積極探索多學科多模式的日間手術疼痛管理，建立日間無痛病房，旨在有效控制日間手術患者的術后急性疼痛，從而保證患者康復質量，提高日間手術的依從性，為無痛病房的下一步擴大建設奠定基礎。本文將介紹本中心日間手術經典術式 LC 創新疼痛管理模式的應用效果。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2020 年 1 月－5 月、2021 年 1 月－5 月在本中心進行 LC 的患者。納入標準（全部滿足）：① 診斷為膽囊良性病變者；② 符合接受日間 LC 的標準，即年齡低于 65 歲，無嚴重合并疾病，重要臟器功能無明顯異常，無心肺等臟器合并癥，近 1 個月內無急性上腹痛發作史，美國麻醉醫師協會麻醉分級[7]≤Ⅱ級；③ 能正確理解、回答問題，并表達疼痛感覺者。排除標準（滿足任意一條）：① 合并肝外膽總管擴張、狹窄或伴有結石；② 腹腔粘連較重者。本研究在獲得患者知情同意并簽署知情同意書后進行，并于住院當天給予宣教及充分溝通。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查批準通過，倫理編號 2020 年審（76）號。
1.2 研究分組
本研究為非隨機歷史對照研究。將接受日間手術單模式疼痛管理的 2020 年 1 月－5 月患者作為對照組，接受多學科團隊多模式疼痛管理的 2021 年 1 月－5 月患者作為試驗組。
1.3 疼痛管理方法
1.3.1 對照組
入院時責任護士對患者進行疼痛宣教，包括臨床鎮痛常用藥物、使用方法、不良反應及處理，并指導患者進行疼痛自我評分。
術前 30 min 給予預防性鎮痛，即靜脈注射帕瑞昔布鈉 40 mg，術后 6 h 再次靜脈注射帕瑞昔布鈉 40 mg，有磺胺過敏史的患者則不給予藥物。手術當天睡前至術后 3 d 給予塞來昔布膠囊或布洛芬膠囊口服，每日早晚 2 次。
若術后發生疼痛，給予處理：① 藥物止痛：對疼痛評分≥4 分的患者予地佐辛注射液 5 mg 靜脈/肌肉注射補救治療，觀察患者用藥后的效果，有無不良反應等；② 心理護理：鼓勵患者表達感受，適當轉移注意力。
1.3.2 試驗組
通過建立多學科疼痛管理團隊，制定相關措施，將疼痛教育前移后延，在圍手術期對患者采用疼痛教育、預防性鎮痛、按時鎮痛、及時評估和處理、預防術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）等多模式鎮痛方案。
① 建立多學科疼痛管理團隊：多學科疼痛管理是指在行日間手術的外科醫生、護士、麻醉醫生、藥師等的共同合作下，規范化術前和術后鎮痛管理，為患者術后康復創造舒適、安全的醫療體驗，包括“七化”，即疼痛培訓常態化、疼痛管理協作化和多模式化、疼痛評估規范化、疼痛處理流程化、疼痛教育內容路徑化、疼痛記錄標準化的集束化管理措施。
② 疼痛教育前移：疼痛教育分為 2 種方式：A. 面對面護患教育：日間手術預約處護士采取面對面的方式向患者講解疼痛相關知識，圍手術期的疼痛護理及配合要點，使患者及家屬有充分的心理準備；B. 線上疼痛教育：本中心公眾號制作“無痛病房”專區，對日間手術術后常見疼痛原因、疼痛發生機制、疼痛評估方式、鎮痛方式、常見疼痛誤區進行宣傳。
③ 入院后鎮痛措施：A. 疼痛宣教：入院時責任護士再次進行疼痛宣教，留置靜脈留置針時評估患者的疼痛閾值，病房內張貼疼痛自評表，責任護士指導患者認識疼痛、正確使用量表。宣教內容主要包括：a. 疼痛的定義；b. 疼痛的原因，如化學刺激、物理損傷（手術的損傷）、心理因素等；c. 疼痛的發生機制；d. 疼痛可能導致的并發癥；e. 疼痛評估的標準，即以患者主訴為疼痛評估金標準；f. 臨床鎮痛常用藥物、使用方法、不良反應及處理；g. 指導患者及家屬進行疼痛自我評分（評分方法同對照組）。B. 術前預防性鎮痛：術前 30 min 使用注射用帕瑞昔布鈉（同對照組措施），但對于有磺胺過敏史的患者給予氟比洛芬酯注射液 50 mg 靜脈注射。C. 術中聯合鎮痛：麻醉醫生在對患者麻醉誘導后靜脈輸注地塞米松磷酸鈉注射液 5 mg，手術結束前 30 min 給予鹽酸納布啡注射液 10 mg 和 5-羥色胺 3 型受體拮抗劑預防惡心嘔吐。手術醫生在手術完成、戳孔腹膜層縫合后，采用 1%鹽酸羅哌卡因注射液 10 mL 切口浸潤，注射深度以藥液不溢入切口為準。洗手護士需提醒和督促醫生完成以上用藥。D. 術后按時鎮痛：術后 6 h 再次給予患者注射用帕瑞昔布鈉 40 mg 靜脈注射（過敏者或有禁忌者處理同前）。手術當天睡前至術后 3 d 給予塞來昔布膠囊（同對照組）。E. 預防 PONV[8]：入院后責任護士指導患者術前咀嚼口香糖 1～2 次，每次 10～15 min，術后指導患者清醒后開始咀嚼口香糖，術后 3 次，每次 10～15 min。術前評估篩選 PONV 高風險人群，采用 Apfel 簡易評分法[9]，在病歷上對中高危人群進行標注，以提醒麻醉醫生，術中麻醉醫生對 PONV 中高危人群進行全憑靜脈麻醉，避免吸入麻醉。F. 疼痛處理：a. 藥物止痛（同對照組）；b. 物理止痛：應用冷熱療法，如冰袋、冷濕敷、熱水袋等；c. 心理護理：鼓勵患者表達疼痛時的感受，減輕心理壓力。通過轉移注意力（患者感興趣的活動，如看電視、聽音樂、聊天等）和放松練習（深呼吸、輕輕地按摩、冥想等）來達到松弛和減輕疼痛的作用。G. 疼痛隨訪：日間手術隨訪人員于術后第 1、2 及 28 日追蹤患者情況，指導患者疼痛評估，若分值≥3 分，則口服 200 mg 塞來昔布膠囊或布洛芬膠囊，觀察 60 min，效果不明顯則需電話聯系隨訪人員進行處理指導。
1.4 評估方法
患者采用數字評定量表（Numeric Rating Scale）[10]進行疼痛自我評分，即用數字 0～10 分來表示疼痛的程度，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛（安靜平臥時基本不痛，不影響睡眠），4～6 分為中度疼痛（安靜平臥時疼痛，輕度影響睡眠），7～9 分為重度疼痛（疼痛嚴重影響睡眠以致無法入睡），10 分表示劇痛（痛不欲生）。
責任護士通過醫院信息系統、交班資料和隨訪系統記錄 LC 患者資料，采集患者登記號、術后疼痛發生時間、疼痛評分、處理情況（用藥、給藥途徑）、出院后隨訪（有無傷口感染、出血、疼痛、再就診、再就診原因、再入院、再入院原因）。責任護士于患者術前靜脈穿刺時、術后 6、12 和 24 h 評估其在靜息狀態下的疼痛情況，包括患者的疼痛評分、部位（內臟痛、傷口痛、肩膀痛）、性質（脹痛、鈍痛、刺痛、酸痛等），有無惡心、嘔吐等不良反應[11]。靜息痛評分≥4 分時，需要進行醫學處理并復評疼痛分數。復評時間：口服給藥 60 min 后復評，肌肉注射、皮下注射 30 min 后復評，靜脈注射 15 min 后復評。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 27.0 軟件進行數據錄入和統計分析。對計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。對滿足正態分布和方差齊性的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較用獨立樣本 t 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料及術后疼痛情況
共納入 731 例患者，其中試驗組 496 例，對照組 235 例。兩組患者的性別、年齡、體質量指數、民族、文化程度、診斷、婚姻、職業差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
不同模式疼痛管理患者的一般資料比較［例（%）］
試驗組術后中度及以上疼痛患者（疼痛評分 4 分及以上）41 例，其中 3 例伴嚴重惡心嘔吐。對照組術后中度及以上疼痛患者 41 例，其中 4 例伴嚴重惡心嘔吐。試驗組術后中度及以上疼痛和出院后疼痛的發生率低于對照組（P<0.05），兩組的術后伴嚴重惡心嘔吐和因術后疼痛延遲出院的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
不同模式疼痛管理患者的術后疼痛情況比較［例（%）］
2.2 兩組中度及以上疼痛患者的一般資料及疼痛相關指標
兩組中度及以上疼痛患者的性別、年齡、體質量指數、文化程度、診斷、疼痛發生距離手術結束的時間、疼痛部位、疼痛性質、止吐藥物使用率、處理后再評分差異無統計學意義（P>0.05）；疼痛部位均以手術切口痛居多，疼痛性質均以脹痛居多。試驗組中度及以上疼痛患者的疼痛評分低于對照組（P<0.05）。見表3。
表3
不同模式疼痛管理中度及以上疼痛患者的一般資料及疼痛相關指標比較（n=41）
3 討論
術后急性疼痛是術后常見并發癥，對于需要快速恢復和出院的日間手術患者而言，可能導致其延遲出院，從而影響日間手術的周轉效率，甚至增加日間手術的非計劃再入院事件[12-13]。因此，日間手術相關醫療工作者對疼痛控制高度重視。本中心在 2014 年即提出基于加速康復外科的疼痛管理，自 2020 年 6 月正式開始進行日間手術無痛病房的建設，首先選擇了最具有代表性的日間術式 LC 進行模式創新。
日間 LC 術后疼痛與手術創傷、氣腹建立（腹部膨脹和二氧化碳殘留）、膽囊床局部創傷、化學介質對腹膜的刺激等因素有關，研究資料顯示仍有 23%～65%的患者在術后 24 h 內承受著中重度疼痛[14-15]，中重度疼痛會導致患者心率加快、血壓增高等生理變化，也會帶來焦慮、煩躁等負性心理變化[16]，影響患者 24 h 出院的需求。因此，需要在傳統鎮痛模式的基礎上進行完善，從而滿足日間手術的鎮痛要求。
本中心在 2014 年從單一應用術后曲馬多等藥物鎮痛的方式，改變為術前術后采用帕瑞昔布進行超前鎮痛和按時鎮痛，并采用視覺模擬評分對患者進行術后 6 h 的常規評估，取得了一定的效果[16-17]。但日間手術無痛病房的探索隨著醫學觀念、醫學技術的進步而一直在進展。美國麻醉醫師協會在 2016 年對急性疼痛管理指南進行了更新[18]，其推薦意見提到應規范評估和記錄疼痛，建立圍手術期疼痛管理的制度政策和程序，準確評估患者疼痛史，對患者進行體格檢查，制定疼痛控制計劃，應用疼痛管理技術如多模式鎮痛。因此，疼痛管理不僅僅是鎮痛藥物的改進使用，還包含了醫護團隊的多學科合作，更包含了疼痛的宣教、評估和管理，因此本中心在對患者的疼痛控制中進行了“七化”管理。
本研究結果顯示，在實施多模式鎮痛之前，LC 患者的術后疼痛發生率較高。本中心的疼痛控制團隊倡導多模式鎮痛，首先通過公眾號推送、入院前預約時的術前疼痛教育、常見誤區解答，幫助患者正確評估疼痛、報告疼痛。同時，多模式鎮痛提倡多種藥物聯合使用。從手術前到麻醉中再到術后恢復，護士、手術醫生、麻醉醫生根據患者所處狀態，采用局部神經阻滯+非甾體抗炎藥或少量阿片類藥物，通過不同途徑給予鎮痛藥物聯合使用，在消除單一藥物所致副作用的同時，還能使藥物效用達到最大。本中心在手術前及術后 6 h 采用注射用帕瑞昔布鈉（非甾體抗炎藥）進行預防性鎮痛，手術中采用地塞米松進行輔助鎮痛，地塞米松磷酸鈉注射液屬于皮質類固醇，具有抗炎作用，能有效減少術后組織損傷的炎癥反應和疼痛的外周敏化反應，從而延長周圍神經阻滯時間以緩解疼痛[19]。有研究認為，相比利多卡因、布比卡因等麻醉藥物，羅哌卡因注射液的鎮痛作用時間更長[20]，而且羅哌卡因屬于酰胺類局部麻醉藥，較布比卡因毒副作用更小[21]。因此，本中心采用的無痛管理流程中，也涉及到在手術結束時采用羅哌卡因對切口周圍和腹膜進行局部浸潤，對于減少術后 24 h 疼痛具有較好的效果。
本研究顯示，手術切口痛仍然是 LC 最嚴重最常發生的疼痛，與其他研究一致[22]。腹部吸入殘留的二氧化碳會持續刺激膈神經而產生肩背部疼痛，并且在術后 12 h 到出院前越發嚴重[3]。本研究中，兩組患者的 LC 術后手術切口痛發生率均較高，可能與多模式鎮痛中局部神經阻滯應用不到位有關，未來可以考慮加強手術結束前對手術醫生應用傷口局部麻醉藥的督導。同時日間無痛病房建設是一個不斷分析、持續改進的過程，未來還需要通過對實施措施后的系列成效進行分析和判斷，并深入研究，提供更有效的疼痛管理依據。
此外，由于惡心嘔吐的發生可能導致患者進食減少，延遲術后康復，在對日間手術患者進行鎮痛的同時，還應評估和關注 PONV，對 PONV 高危因素進行評估，以指導術中麻醉用藥和術后恢復措施。控制惡心嘔吐的發生不僅能充分止痛，而且可促使患者增加食欲、早期進食、早期下床，也符合加速康復外科的理念。帕瑞昔布和塞來昔布均是環氧化酶-2 選擇性抑制劑[23]，相比傳統的非甾體抗炎藥可非選擇性地同時抑制環氧化酶-1 和環氧化酶-2，帕瑞昔布和塞來昔布均不會引起胃腸道不適，能使患者處于無痛、無胃腸道癥狀的舒適狀態。但本研究中試驗組患者雖然疼痛發生率有所降低，但兩組的 PONV 發生率差異無統計學意義，可能與本中心強調了醫護人員對患者惡心嘔吐的評估和觀察，從而使得對 PONV 關注度提升有關。有研究顯示，對于具有 PONV 風險的患者，需要多角度、全方位預防其發生 PONV，同時除采用全憑靜脈麻醉外，還有止吐藥物、補液治療、內關穴位按壓等方法可用于預防 PONV[24-25]，但仍有待進一步的研究進行深入探討。
總之，日間手術患者的術后康復質量和醫療安全是日間手術中心運行的基礎，術后鎮痛良好的患者出院后依從性更高[23]，有利于日間手術的管理。本研究通過對日間 LC 術后疼痛控制采用多模式管理方式（評估、藥物、程序改進、健康教育等），取得了一定效果，降低了患者術后疼痛發生率，為日間 LC 的圍手術期質量管理提供了保障，也為其他病種的疼痛控制提供了參考依據。但對于 PONV 的控制、肩背痛的控制還需進行更多的循證研究和措施改進，并且還需納入更多的手術種類進行疼痛控制，為日間手術圍手術期快速康復提供有效的管理依據。需注意的是，無痛并非指保證患者術后完全無疼痛，而是在合理的疼痛管理下，減少患者的疼痛體驗，使患者不會因疼痛導致日間手術康復出院延遲或導致術后嚴重并發癥，使日間手術疼痛可控可預防的無痛病房是保障日間手術高效高質運行的關鍵要素。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy, LC）是在 24 h 內完成的 LC[1]。手術后疼痛是機體對疾病本身即手術造成的組織損傷產生的一種復雜生理反應，是臨床最常見和最需緊急處理的疼痛[2]。約有 65%的 LC 患者出現中重度的術后急性 24 h 疼痛[3]，嚴重影響患者術后康復時間，導致患者延遲出院，是延遲出院的最常見原因[4]。目前國內對日間手術的關注點更多集中在對手術管理模式、納入病種的安全性、麻醉方式合理選擇、經濟效益等的探討[5-6]，而對術后急性疼痛管理缺乏統一的標準和規范化的研究，因此，四川大學華西醫院日間手術中心（以下簡稱“本中心”）積極探索多學科多模式的日間手術疼痛管理，建立日間無痛病房，旨在有效控制日間手術患者的術后急性疼痛，從而保證患者康復質量，提高日間手術的依從性，為無痛病房的下一步擴大建設奠定基礎。本文將介紹本中心日間手術經典術式 LC 創新疼痛管理模式的應用效果。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2020 年 1 月－5 月、2021 年 1 月－5 月在本中心進行 LC 的患者。納入標準（全部滿足）：① 診斷為膽囊良性病變者；② 符合接受日間 LC 的標準，即年齡低于 65 歲，無嚴重合并疾病，重要臟器功能無明顯異常，無心肺等臟器合并癥，近 1 個月內無急性上腹痛發作史，美國麻醉醫師協會麻醉分級[7]≤Ⅱ級；③ 能正確理解、回答問題，并表達疼痛感覺者。排除標準（滿足任意一條）：① 合并肝外膽總管擴張、狹窄或伴有結石；② 腹腔粘連較重者。本研究在獲得患者知情同意并簽署知情同意書后進行，并于住院當天給予宣教及充分溝通。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查批準通過，倫理編號 2020 年審（76）號。
1.2 研究分組
本研究為非隨機歷史對照研究。將接受日間手術單模式疼痛管理的 2020 年 1 月－5 月患者作為對照組，接受多學科團隊多模式疼痛管理的 2021 年 1 月－5 月患者作為試驗組。
1.3 疼痛管理方法
1.3.1 對照組
入院時責任護士對患者進行疼痛宣教，包括臨床鎮痛常用藥物、使用方法、不良反應及處理，并指導患者進行疼痛自我評分。
術前 30 min 給予預防性鎮痛，即靜脈注射帕瑞昔布鈉 40 mg，術后 6 h 再次靜脈注射帕瑞昔布鈉 40 mg，有磺胺過敏史的患者則不給予藥物。手術當天睡前至術后 3 d 給予塞來昔布膠囊或布洛芬膠囊口服，每日早晚 2 次。
若術后發生疼痛，給予處理：① 藥物止痛：對疼痛評分≥4 分的患者予地佐辛注射液 5 mg 靜脈/肌肉注射補救治療，觀察患者用藥后的效果，有無不良反應等；② 心理護理：鼓勵患者表達感受，適當轉移注意力。
1.3.2 試驗組
通過建立多學科疼痛管理團隊，制定相關措施，將疼痛教育前移后延，在圍手術期對患者采用疼痛教育、預防性鎮痛、按時鎮痛、及時評估和處理、預防術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）等多模式鎮痛方案。
① 建立多學科疼痛管理團隊：多學科疼痛管理是指在行日間手術的外科醫生、護士、麻醉醫生、藥師等的共同合作下，規范化術前和術后鎮痛管理，為患者術后康復創造舒適、安全的醫療體驗，包括“七化”，即疼痛培訓常態化、疼痛管理協作化和多模式化、疼痛評估規范化、疼痛處理流程化、疼痛教育內容路徑化、疼痛記錄標準化的集束化管理措施。
② 疼痛教育前移：疼痛教育分為 2 種方式：A. 面對面護患教育：日間手術預約處護士采取面對面的方式向患者講解疼痛相關知識，圍手術期的疼痛護理及配合要點，使患者及家屬有充分的心理準備；B. 線上疼痛教育：本中心公眾號制作“無痛病房”專區，對日間手術術后常見疼痛原因、疼痛發生機制、疼痛評估方式、鎮痛方式、常見疼痛誤區進行宣傳。
③ 入院后鎮痛措施：A. 疼痛宣教：入院時責任護士再次進行疼痛宣教，留置靜脈留置針時評估患者的疼痛閾值，病房內張貼疼痛自評表，責任護士指導患者認識疼痛、正確使用量表。宣教內容主要包括：a. 疼痛的定義；b. 疼痛的原因，如化學刺激、物理損傷（手術的損傷）、心理因素等；c. 疼痛的發生機制；d. 疼痛可能導致的并發癥；e. 疼痛評估的標準，即以患者主訴為疼痛評估金標準；f. 臨床鎮痛常用藥物、使用方法、不良反應及處理；g. 指導患者及家屬進行疼痛自我評分（評分方法同對照組）。B. 術前預防性鎮痛：術前 30 min 使用注射用帕瑞昔布鈉（同對照組措施），但對于有磺胺過敏史的患者給予氟比洛芬酯注射液 50 mg 靜脈注射。C. 術中聯合鎮痛：麻醉醫生在對患者麻醉誘導后靜脈輸注地塞米松磷酸鈉注射液 5 mg，手術結束前 30 min 給予鹽酸納布啡注射液 10 mg 和 5-羥色胺 3 型受體拮抗劑預防惡心嘔吐。手術醫生在手術完成、戳孔腹膜層縫合后，采用 1%鹽酸羅哌卡因注射液 10 mL 切口浸潤，注射深度以藥液不溢入切口為準。洗手護士需提醒和督促醫生完成以上用藥。D. 術后按時鎮痛：術后 6 h 再次給予患者注射用帕瑞昔布鈉 40 mg 靜脈注射（過敏者或有禁忌者處理同前）。手術當天睡前至術后 3 d 給予塞來昔布膠囊（同對照組）。E. 預防 PONV[8]：入院后責任護士指導患者術前咀嚼口香糖 1～2 次，每次 10～15 min，術后指導患者清醒后開始咀嚼口香糖，術后 3 次，每次 10～15 min。術前評估篩選 PONV 高風險人群，采用 Apfel 簡易評分法[9]，在病歷上對中高危人群進行標注，以提醒麻醉醫生，術中麻醉醫生對 PONV 中高危人群進行全憑靜脈麻醉，避免吸入麻醉。F. 疼痛處理：a. 藥物止痛（同對照組）；b. 物理止痛：應用冷熱療法，如冰袋、冷濕敷、熱水袋等；c. 心理護理：鼓勵患者表達疼痛時的感受，減輕心理壓力。通過轉移注意力（患者感興趣的活動，如看電視、聽音樂、聊天等）和放松練習（深呼吸、輕輕地按摩、冥想等）來達到松弛和減輕疼痛的作用。G. 疼痛隨訪：日間手術隨訪人員于術后第 1、2 及 28 日追蹤患者情況，指導患者疼痛評估，若分值≥3 分，則口服 200 mg 塞來昔布膠囊或布洛芬膠囊，觀察 60 min，效果不明顯則需電話聯系隨訪人員進行處理指導。
1.4 評估方法
患者采用數字評定量表（Numeric Rating Scale）[10]進行疼痛自我評分，即用數字 0～10 分來表示疼痛的程度，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛（安靜平臥時基本不痛，不影響睡眠），4～6 分為中度疼痛（安靜平臥時疼痛，輕度影響睡眠），7～9 分為重度疼痛（疼痛嚴重影響睡眠以致無法入睡），10 分表示劇痛（痛不欲生）。
責任護士通過醫院信息系統、交班資料和隨訪系統記錄 LC 患者資料，采集患者登記號、術后疼痛發生時間、疼痛評分、處理情況（用藥、給藥途徑）、出院后隨訪（有無傷口感染、出血、疼痛、再就診、再就診原因、再入院、再入院原因）。責任護士于患者術前靜脈穿刺時、術后 6、12 和 24 h 評估其在靜息狀態下的疼痛情況，包括患者的疼痛評分、部位（內臟痛、傷口痛、肩膀痛）、性質（脹痛、鈍痛、刺痛、酸痛等），有無惡心、嘔吐等不良反應[11]。靜息痛評分≥4 分時，需要進行醫學處理并復評疼痛分數。復評時間：口服給藥 60 min 后復評，肌肉注射、皮下注射 30 min 后復評，靜脈注射 15 min 后復評。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 27.0 軟件進行數據錄入和統計分析。對計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。對滿足正態分布和方差齊性的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較用獨立樣本 t 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料及術后疼痛情況
共納入 731 例患者，其中試驗組 496 例，對照組 235 例。兩組患者的性別、年齡、體質量指數、民族、文化程度、診斷、婚姻、職業差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
不同模式疼痛管理患者的一般資料比較［例（%）］
試驗組術后中度及以上疼痛患者（疼痛評分 4 分及以上）41 例，其中 3 例伴嚴重惡心嘔吐。對照組術后中度及以上疼痛患者 41 例，其中 4 例伴嚴重惡心嘔吐。試驗組術后中度及以上疼痛和出院后疼痛的發生率低于對照組（P<0.05），兩組的術后伴嚴重惡心嘔吐和因術后疼痛延遲出院的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
不同模式疼痛管理患者的術后疼痛情況比較［例（%）］
2.2 兩組中度及以上疼痛患者的一般資料及疼痛相關指標
兩組中度及以上疼痛患者的性別、年齡、體質量指數、文化程度、診斷、疼痛發生距離手術結束的時間、疼痛部位、疼痛性質、止吐藥物使用率、處理后再評分差異無統計學意義（P>0.05）；疼痛部位均以手術切口痛居多，疼痛性質均以脹痛居多。試驗組中度及以上疼痛患者的疼痛評分低于對照組（P<0.05）。見表3。
表3
不同模式疼痛管理中度及以上疼痛患者的一般資料及疼痛相關指標比較（n=41）
3 討論
術后急性疼痛是術后常見并發癥，對于需要快速恢復和出院的日間手術患者而言，可能導致其延遲出院，從而影響日間手術的周轉效率，甚至增加日間手術的非計劃再入院事件[12-13]。因此，日間手術相關醫療工作者對疼痛控制高度重視。本中心在 2014 年即提出基于加速康復外科的疼痛管理，自 2020 年 6 月正式開始進行日間手術無痛病房的建設，首先選擇了最具有代表性的日間術式 LC 進行模式創新。
日間 LC 術后疼痛與手術創傷、氣腹建立（腹部膨脹和二氧化碳殘留）、膽囊床局部創傷、化學介質對腹膜的刺激等因素有關，研究資料顯示仍有 23%～65%的患者在術后 24 h 內承受著中重度疼痛[14-15]，中重度疼痛會導致患者心率加快、血壓增高等生理變化，也會帶來焦慮、煩躁等負性心理變化[16]，影響患者 24 h 出院的需求。因此，需要在傳統鎮痛模式的基礎上進行完善，從而滿足日間手術的鎮痛要求。
本中心在 2014 年從單一應用術后曲馬多等藥物鎮痛的方式，改變為術前術后采用帕瑞昔布進行超前鎮痛和按時鎮痛，并采用視覺模擬評分對患者進行術后 6 h 的常規評估，取得了一定的效果[16-17]。但日間手術無痛病房的探索隨著醫學觀念、醫學技術的進步而一直在進展。美國麻醉醫師協會在 2016 年對急性疼痛管理指南進行了更新[18]，其推薦意見提到應規范評估和記錄疼痛，建立圍手術期疼痛管理的制度政策和程序，準確評估患者疼痛史，對患者進行體格檢查，制定疼痛控制計劃，應用疼痛管理技術如多模式鎮痛。因此，疼痛管理不僅僅是鎮痛藥物的改進使用，還包含了醫護團隊的多學科合作，更包含了疼痛的宣教、評估和管理，因此本中心在對患者的疼痛控制中進行了“七化”管理。
本研究結果顯示，在實施多模式鎮痛之前，LC 患者的術后疼痛發生率較高。本中心的疼痛控制團隊倡導多模式鎮痛，首先通過公眾號推送、入院前預約時的術前疼痛教育、常見誤區解答，幫助患者正確評估疼痛、報告疼痛。同時，多模式鎮痛提倡多種藥物聯合使用。從手術前到麻醉中再到術后恢復，護士、手術醫生、麻醉醫生根據患者所處狀態，采用局部神經阻滯+非甾體抗炎藥或少量阿片類藥物，通過不同途徑給予鎮痛藥物聯合使用，在消除單一藥物所致副作用的同時，還能使藥物效用達到最大。本中心在手術前及術后 6 h 采用注射用帕瑞昔布鈉（非甾體抗炎藥）進行預防性鎮痛，手術中采用地塞米松進行輔助鎮痛，地塞米松磷酸鈉注射液屬于皮質類固醇，具有抗炎作用，能有效減少術后組織損傷的炎癥反應和疼痛的外周敏化反應，從而延長周圍神經阻滯時間以緩解疼痛[19]。有研究認為，相比利多卡因、布比卡因等麻醉藥物，羅哌卡因注射液的鎮痛作用時間更長[20]，而且羅哌卡因屬于酰胺類局部麻醉藥，較布比卡因毒副作用更小[21]。因此，本中心采用的無痛管理流程中，也涉及到在手術結束時采用羅哌卡因對切口周圍和腹膜進行局部浸潤，對于減少術后 24 h 疼痛具有較好的效果。
本研究顯示，手術切口痛仍然是 LC 最嚴重最常發生的疼痛，與其他研究一致[22]。腹部吸入殘留的二氧化碳會持續刺激膈神經而產生肩背部疼痛，并且在術后 12 h 到出院前越發嚴重[3]。本研究中，兩組患者的 LC 術后手術切口痛發生率均較高，可能與多模式鎮痛中局部神經阻滯應用不到位有關，未來可以考慮加強手術結束前對手術醫生應用傷口局部麻醉藥的督導。同時日間無痛病房建設是一個不斷分析、持續改進的過程，未來還需要通過對實施措施后的系列成效進行分析和判斷，并深入研究，提供更有效的疼痛管理依據。
此外，由于惡心嘔吐的發生可能導致患者進食減少，延遲術后康復，在對日間手術患者進行鎮痛的同時，還應評估和關注 PONV，對 PONV 高危因素進行評估，以指導術中麻醉用藥和術后恢復措施。控制惡心嘔吐的發生不僅能充分止痛，而且可促使患者增加食欲、早期進食、早期下床，也符合加速康復外科的理念。帕瑞昔布和塞來昔布均是環氧化酶-2 選擇性抑制劑[23]，相比傳統的非甾體抗炎藥可非選擇性地同時抑制環氧化酶-1 和環氧化酶-2，帕瑞昔布和塞來昔布均不會引起胃腸道不適，能使患者處于無痛、無胃腸道癥狀的舒適狀態。但本研究中試驗組患者雖然疼痛發生率有所降低，但兩組的 PONV 發生率差異無統計學意義，可能與本中心強調了醫護人員對患者惡心嘔吐的評估和觀察，從而使得對 PONV 關注度提升有關。有研究顯示，對于具有 PONV 風險的患者，需要多角度、全方位預防其發生 PONV，同時除采用全憑靜脈麻醉外，還有止吐藥物、補液治療、內關穴位按壓等方法可用于預防 PONV[24-25]，但仍有待進一步的研究進行深入探討。
總之，日間手術患者的術后康復質量和醫療安全是日間手術中心運行的基礎，術后鎮痛良好的患者出院后依從性更高[23]，有利于日間手術的管理。本研究通過對日間 LC 術后疼痛控制采用多模式管理方式（評估、藥物、程序改進、健康教育等），取得了一定效果，降低了患者術后疼痛發生率，為日間 LC 的圍手術期質量管理提供了保障，也為其他病種的疼痛控制提供了參考依據。但對于 PONV 的控制、肩背痛的控制還需進行更多的循證研究和措施改進，并且還需納入更多的手術種類進行疼痛控制，為日間手術圍手術期快速康復提供有效的管理依據。需注意的是，無痛并非指保證患者術后完全無疼痛，而是在合理的疼痛管理下，減少患者的疼痛體驗，使患者不會因疼痛導致日間手術康復出院延遲或導致術后嚴重并發癥，使日間手術疼痛可控可預防的無痛病房是保障日間手術高效高質運行的關鍵要素。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
