引用本文： 劉茜, 戴燕, 雷甜甜, 王煜, 張素清, 黃明君. 加速康復外科模式下成人腹股溝疝修補術日歸手術的應用效果分析. 華西醫學, 2023, 38(2): 196-200. doi: 10.7507/1002-0179.202211122 復制
日間手術的概念于 20 世紀初被提出，在我國已經過近 30 年的本土化發展[1-2]。面對我國近年來日益增長的醫療需求與醫療資源短缺的失衡現狀，日間手術的引入與發展有效緩解了目前突出的醫療供需矛盾。研究顯示，成人腹股溝疝修補術日間手術相比傳統擇期手術具有滿足患者醫療需求、降低醫療費用、提高醫院床位周轉率等多重優勢[3-4]。在日間手術的基礎上，受加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的影響以及醫療改革與創新管理的雙重推動，四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）日間手術中心于 2018 年提出“日歸手術”的概念，以進一步優化與提升日間手術的醫療服務內容與質量，經過數年來的臨床實踐，已形成了系統規范的日歸手術管理模式[5]。目前，日歸手術模式已在成人腹股溝疝修補術中廣泛開展，但鮮有研究對此進行報道。故本研究回顧性分析了成人腹股溝疝修補術常規日間手術與日歸手術患者的臨床資料，從安全性、費用與患者體驗感 3 個方面探討 ERAS 模式下開展成人腹股溝疝修補術日歸手術的可行性與優勢。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究回顧性選取 2020 年 8 月－2022 年 3 月在我院日間手術中心接受常規日間手術的成人腹股溝疝修補術患者為對照組（常規組），選取同期在同研究中心接受日歸手術的成人腹股溝疝修補術患者為試驗組（日歸組）。納入標準（全部滿足）：① 經影像學檢查確診為腹股溝疝；② 年齡≥18 歲且<70 歲；③ 門診麻醉評估分級≤Ⅱ級[6]；④ 心、肺、肝、腎等重要內臟器官功能良好，無明顯器質性疾病；⑤ 凝血功能正常。排除標準（滿足任意一條）：① 腹股溝疝伴嵌頓、絞窄、感染等嚴重合并癥；② 合并其他重大疾病，如惡性腫瘤、免疫缺陷等。剔除標準：① 術中探查發現病情復雜，導致無法進入常規日間或日歸手術臨床路徑，院內轉診至外科病房者；② 出院后隨訪周期內失訪者。所有患者均在術前簽署知情同意書，本研究已通過我院生物醫學倫理委員會審查，批件號為 2019 年審（1005）號。
1.2 圍手術期管理
成人腹股溝疝修補術的日間及日歸手術臨床路徑與管理模式由我院日間手術中心、麻醉科、手術室、醫技科室等臨床醫生、護士及管理多學科專家共同制訂[7]。符合準入標準的腹股溝疝[8]患者在門診通過醫生評估后根據疝塊位置、麻醉評估分級與自身意愿選擇進入常規組或日歸組的臨床路徑。2 組患者都需接受院前、院中及院后 3 個階段管理。在院前管理中，2 組患者均自主預約手術時間，并于術前 1 周完善血常規、凝血功能、血糖、電解質、輸血免疫全套、肝腎功能、心電圖、胸部 X 線片、超聲檢查以及麻醉評估等常規術前檢查。在院中管理中，2 組患者于術日當天辦理入院，簽署手術知情同意書及相關醫療文件，在等待手術期間由主管護士進行住院及術前宣教，隨后按計劃進行手術。2 組患者術畢返回病房由主管護師再次進行術后宣教，指導患者早期進食與下床活動。日歸組患者術后返回病房后使用帕瑞昔布鈉 40 mg+生理鹽水 2 mL 靜脈注射（磺胺過敏者用氟比洛芬酯 50 mg）進行疼痛管理[9]；常規組于術后即時及術后 12 h 采用相同方案進行疼痛管理。日歸組術后觀察 6～8 h 出院；常規組留院觀察一夜于次日晨出院。2 組患者出院時均由主管醫生及護士交代傷口護理、運動飲食指導等出院后注意事項，簽署相關醫療文件后離院。在院后管理中，由日間手術隨訪中心于術后第 3、28 天對患者進行電話隨訪，了解術后并發癥發生情況[10]，有并發癥者聯系院內門診進行面診，并對后續處理與并發癥結局進行跟蹤隨訪。
1.3 研究指標
1.3.1 安全性指標
安全性指標包括麻醉方式、手術時間、術中出血量、術中及術后近、遠期并發癥發生情況、術后下床活動時間 7 個觀察指標[11]。術后近、遠期并發癥為在患者出院后第 3、28 天，2 次電話隨訪詢問患者有無出現傷口感染、滲血、淤青、腫脹等并發癥，術后下床活動時間是指術后下床活動距離術畢返回病房的時間。
1.3.2 費用指標
費用指標包括患者繳納的手術費、藥費、住院費及總醫療費用 4 個觀察指標[12]。
1.3.3 患者體驗感指標
患者體驗感指標包括術后疼痛評分及患者對日間手術醫療服務滿意度 2 個觀察指標。其中術后疼痛評分采用 0～10 分視覺模擬疼痛評估工具在術后 4 h 內評估[13]。0 分為無痛，10 分為劇痛，評分越高提示患者痛感越劇烈。滿意度調查是指在患者出院當天辦理出院手續時，向患者詢問其對日間手術醫療服務整體滿意情況，采用 linkert 5 級評分法，0 分代表非常不滿意，4 分代表非常滿意。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據統計分析。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗。等級資料的組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗。不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗[14]。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入患者 319 例，其中常規組 152 例，日歸組 167 例。2 組患者的性別、文化程度、職業、疝環直徑差異無統計學意義（P>0.05），日歸組患者的年齡比常規組大（P<0.05）。2 組患者的疝位置均以右側居多，但疝位置存在差異（P<0.05）。見表1。
表1
常規組與日歸組患者一般資料比較
2.2 患者安全性、費用與體驗感指標
安全性指標方面，2 組患者的麻醉方式均以局部麻醉居多，日歸組的局部麻醉比例、術中出血量高于常規組，日歸組的手術時間短于常規組（P<0.05）。2 組的術后下床活動時間、術后 3 d 和 28 d 并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。2 組均無術中并發癥發生。費用指標方面，日歸組的手術費高于常規組，藥費和總醫療費用低于常規組（P<0.05）。2 組的住院費差異無統計學意義（P>0.05）。患者體驗感指標方面，日歸組的術后疼痛評分和滿意度評分均高于常規組（P<0.05）。見表2。
表2
常規組與日歸組患者安全性、費用與體驗感比較
3 討論
日間手術模式的引入與發展有效緩解了我國近年來日益突出的醫療供需矛盾[15]，標準化的臨床路徑與規范化的管理模式使優質的醫療資源下沉，帶來安全高效、便捷經濟的醫療服務[16]。于患者而言，可解決“看病難、看病貴”的問題；于醫院而言，“短、平、快”的運行模式可提高床位周轉率，從而提高其核心競爭力；于國家而言，醫療資源可得到更充分利用，從而改善民生，真正實現三方互利[17]。目前，我院日間手術術式有 300 余種，年度日間手術量約 24960 臺次，占同年醫院手術總量的 25.11%[18]。然而，即使在這樣高速運轉的醫療服務模式下，患者仍需要等待 1～2 周時間才能入院接受治療，現有的日間手術醫療服務模式已無法滿足未來增加的醫療需求。因此，在患者醫療需求持續增加的外壓驅動下，在院內醫療服務改革創新的熱潮鼓勵下，以及在國家大力扶持開展日間手術模式的政策引導下，我院于 2018 年在現有常規日間手術模式的基礎上提出“日歸手術”的概念[5]，基于 ERAS 理念的支撐，先后在成人乳腺腫塊微創旋切術、腹股溝疝修補術、小兒血管瘤硬化劑注射術、靜脈曲張、腹腔鏡下膽囊手術等成熟術種下開展日歸手術模式[19]，可以說日歸手術模式是對 ERAS 理念的終極實踐，是對多學科團隊資源的優化與再整合，是對常規日間手術模式的一次更新換代與升級，它的出現是必然的，亦是未來日間手術的發展趨勢。
在安全性方面，本研究結果顯示，日歸組主要以局部麻醉為主、手術時間較短，這主要考慮與日歸手術的準入條件有很大關系。在臨床工作中，患者是否進入日歸手術臨床路徑往往在院前門診管理階段就已確定，單側疝塊、門診麻醉評估可進行局部麻醉手術的患者多數選擇日歸手術模式，而雙側疝塊、需要進行全身麻醉手術的患者出于安全性考慮，則被醫生分流入常規日間模式，這也解釋了本研究患者基線資料在年齡與疝塊位置上為何存在差異。在本研究中， 2 組患者術中出血量大多小于 5 mL，提示 2 種模式下開展成人疝修補術安全性均較好，而日歸手術模式術中出血量較常規組略多，則可能與日歸組患者年齡更大、更易發生傷口出血有關。此外，2 組患者在術后近、遠期并發癥發生情況上并無明顯差異，提示日歸手術模式能在保證醫療安全與質量的基礎上，提高醫療服務工作效率。在費用方面，本研究結果顯示，日歸組雖然在手術費上高于常規組，但在藥費以及總醫療費用上低于常規組，提示日歸手術模式對患者而言，具有更好的經濟效益。此外，在患者體驗感方面，常規組術后疼痛評分低于日歸組，考慮主要與 2 組患者不同的疼痛管理方案有關，日歸組僅在術畢返回病房后進行 1 次疼痛管理，而常規組會在術后即時及術后 12 h 進行 2 次疼痛管理，提示目前日歸手術的院內管理階段還有必要加強術后疼痛管理與疼痛教育[20]。然而，盡管日歸組患者在疼痛方面會承受更多痛苦，但其對總體醫療服務的滿意度卻高于常規組，這或許與患者術前等待時間更短、醫療費用更少以及當日歸家有關，反映出患者對日歸手術模式具有較高的接受度，有助于未來在臨床上進一步推廣。
綜上，本研究綜合對比分析了常規組與日歸組疝修補術患者在安全、費用與患者體驗 3 個方面的臨床應用效果，結果顯示 ERAS 模式下開展常規日間手術與日歸手術均具有較高的安全性，但日歸手術相較于常規日間手術更加經濟、患者滿意度更高，提示成人腹股溝疝修補術日歸手術可行且安全經濟，進一步優化與提升了日間手術醫療服務內容與質量。
從“日間”到“日歸”的轉變在文字意義上僅僅是患者住院一夜與否的差別，但這簡單的一字之差卻考驗著綜合醫院背后扎實的醫療技術水平、高質量的護理水平、多學科協作的水平以及精益求精、臻于至善的管理水平。我國目前日間手術的整體發展還有待進一步與國際上的“當日入院、當日手術、當日歸宅”模式接軌[21]。本研究僅初步對 ERAS 模式下開展成人腹股溝疝修補術日歸手術的應用效果進行探索，仍存在回顧性研究可信度欠佳、樣本量較少等缺點。未來日歸手術模式的發展仍具有較多的可能性，包括在不同術式中的應用、信息化智能化建設與大數據支持輔助管理等，亟待更多研究深入挖掘。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術的概念于 20 世紀初被提出，在我國已經過近 30 年的本土化發展[1-2]。面對我國近年來日益增長的醫療需求與醫療資源短缺的失衡現狀，日間手術的引入與發展有效緩解了目前突出的醫療供需矛盾。研究顯示，成人腹股溝疝修補術日間手術相比傳統擇期手術具有滿足患者醫療需求、降低醫療費用、提高醫院床位周轉率等多重優勢[3-4]。在日間手術的基礎上，受加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的影響以及醫療改革與創新管理的雙重推動，四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）日間手術中心于 2018 年提出“日歸手術”的概念，以進一步優化與提升日間手術的醫療服務內容與質量，經過數年來的臨床實踐，已形成了系統規范的日歸手術管理模式[5]。目前，日歸手術模式已在成人腹股溝疝修補術中廣泛開展，但鮮有研究對此進行報道。故本研究回顧性分析了成人腹股溝疝修補術常規日間手術與日歸手術患者的臨床資料，從安全性、費用與患者體驗感 3 個方面探討 ERAS 模式下開展成人腹股溝疝修補術日歸手術的可行性與優勢。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究回顧性選取 2020 年 8 月－2022 年 3 月在我院日間手術中心接受常規日間手術的成人腹股溝疝修補術患者為對照組（常規組），選取同期在同研究中心接受日歸手術的成人腹股溝疝修補術患者為試驗組（日歸組）。納入標準（全部滿足）：① 經影像學檢查確診為腹股溝疝；② 年齡≥18 歲且<70 歲；③ 門診麻醉評估分級≤Ⅱ級[6]；④ 心、肺、肝、腎等重要內臟器官功能良好，無明顯器質性疾病；⑤ 凝血功能正常。排除標準（滿足任意一條）：① 腹股溝疝伴嵌頓、絞窄、感染等嚴重合并癥；② 合并其他重大疾病，如惡性腫瘤、免疫缺陷等。剔除標準：① 術中探查發現病情復雜，導致無法進入常規日間或日歸手術臨床路徑，院內轉診至外科病房者；② 出院后隨訪周期內失訪者。所有患者均在術前簽署知情同意書，本研究已通過我院生物醫學倫理委員會審查，批件號為 2019 年審（1005）號。
1.2 圍手術期管理
成人腹股溝疝修補術的日間及日歸手術臨床路徑與管理模式由我院日間手術中心、麻醉科、手術室、醫技科室等臨床醫生、護士及管理多學科專家共同制訂[7]。符合準入標準的腹股溝疝[8]患者在門診通過醫生評估后根據疝塊位置、麻醉評估分級與自身意愿選擇進入常規組或日歸組的臨床路徑。2 組患者都需接受院前、院中及院后 3 個階段管理。在院前管理中，2 組患者均自主預約手術時間，并于術前 1 周完善血常規、凝血功能、血糖、電解質、輸血免疫全套、肝腎功能、心電圖、胸部 X 線片、超聲檢查以及麻醉評估等常規術前檢查。在院中管理中，2 組患者于術日當天辦理入院，簽署手術知情同意書及相關醫療文件，在等待手術期間由主管護士進行住院及術前宣教，隨后按計劃進行手術。2 組患者術畢返回病房由主管護師再次進行術后宣教，指導患者早期進食與下床活動。日歸組患者術后返回病房后使用帕瑞昔布鈉 40 mg+生理鹽水 2 mL 靜脈注射（磺胺過敏者用氟比洛芬酯 50 mg）進行疼痛管理[9]；常規組于術后即時及術后 12 h 采用相同方案進行疼痛管理。日歸組術后觀察 6～8 h 出院；常規組留院觀察一夜于次日晨出院。2 組患者出院時均由主管醫生及護士交代傷口護理、運動飲食指導等出院后注意事項，簽署相關醫療文件后離院。在院后管理中，由日間手術隨訪中心于術后第 3、28 天對患者進行電話隨訪，了解術后并發癥發生情況[10]，有并發癥者聯系院內門診進行面診，并對后續處理與并發癥結局進行跟蹤隨訪。
1.3 研究指標
1.3.1 安全性指標
安全性指標包括麻醉方式、手術時間、術中出血量、術中及術后近、遠期并發癥發生情況、術后下床活動時間 7 個觀察指標[11]。術后近、遠期并發癥為在患者出院后第 3、28 天，2 次電話隨訪詢問患者有無出現傷口感染、滲血、淤青、腫脹等并發癥，術后下床活動時間是指術后下床活動距離術畢返回病房的時間。
1.3.2 費用指標
費用指標包括患者繳納的手術費、藥費、住院費及總醫療費用 4 個觀察指標[12]。
1.3.3 患者體驗感指標
患者體驗感指標包括術后疼痛評分及患者對日間手術醫療服務滿意度 2 個觀察指標。其中術后疼痛評分采用 0～10 分視覺模擬疼痛評估工具在術后 4 h 內評估[13]。0 分為無痛，10 分為劇痛，評分越高提示患者痛感越劇烈。滿意度調查是指在患者出院當天辦理出院手續時，向患者詢問其對日間手術醫療服務整體滿意情況，采用 linkert 5 級評分法，0 分代表非常不滿意，4 分代表非常滿意。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據統計分析。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗。等級資料的組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗。不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗[14]。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入患者 319 例，其中常規組 152 例，日歸組 167 例。2 組患者的性別、文化程度、職業、疝環直徑差異無統計學意義（P>0.05），日歸組患者的年齡比常規組大（P<0.05）。2 組患者的疝位置均以右側居多，但疝位置存在差異（P<0.05）。見表1。
表1
常規組與日歸組患者一般資料比較
2.2 患者安全性、費用與體驗感指標
安全性指標方面，2 組患者的麻醉方式均以局部麻醉居多，日歸組的局部麻醉比例、術中出血量高于常規組，日歸組的手術時間短于常規組（P<0.05）。2 組的術后下床活動時間、術后 3 d 和 28 d 并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。2 組均無術中并發癥發生。費用指標方面，日歸組的手術費高于常規組，藥費和總醫療費用低于常規組（P<0.05）。2 組的住院費差異無統計學意義（P>0.05）。患者體驗感指標方面，日歸組的術后疼痛評分和滿意度評分均高于常規組（P<0.05）。見表2。
表2
常規組與日歸組患者安全性、費用與體驗感比較
3 討論
日間手術模式的引入與發展有效緩解了我國近年來日益突出的醫療供需矛盾[15]，標準化的臨床路徑與規范化的管理模式使優質的醫療資源下沉，帶來安全高效、便捷經濟的醫療服務[16]。于患者而言，可解決“看病難、看病貴”的問題；于醫院而言，“短、平、快”的運行模式可提高床位周轉率，從而提高其核心競爭力；于國家而言，醫療資源可得到更充分利用，從而改善民生，真正實現三方互利[17]。目前，我院日間手術術式有 300 余種，年度日間手術量約 24960 臺次，占同年醫院手術總量的 25.11%[18]。然而，即使在這樣高速運轉的醫療服務模式下，患者仍需要等待 1～2 周時間才能入院接受治療，現有的日間手術醫療服務模式已無法滿足未來增加的醫療需求。因此，在患者醫療需求持續增加的外壓驅動下，在院內醫療服務改革創新的熱潮鼓勵下，以及在國家大力扶持開展日間手術模式的政策引導下，我院于 2018 年在現有常規日間手術模式的基礎上提出“日歸手術”的概念[5]，基于 ERAS 理念的支撐，先后在成人乳腺腫塊微創旋切術、腹股溝疝修補術、小兒血管瘤硬化劑注射術、靜脈曲張、腹腔鏡下膽囊手術等成熟術種下開展日歸手術模式[19]，可以說日歸手術模式是對 ERAS 理念的終極實踐，是對多學科團隊資源的優化與再整合，是對常規日間手術模式的一次更新換代與升級，它的出現是必然的，亦是未來日間手術的發展趨勢。
在安全性方面，本研究結果顯示，日歸組主要以局部麻醉為主、手術時間較短，這主要考慮與日歸手術的準入條件有很大關系。在臨床工作中，患者是否進入日歸手術臨床路徑往往在院前門診管理階段就已確定，單側疝塊、門診麻醉評估可進行局部麻醉手術的患者多數選擇日歸手術模式，而雙側疝塊、需要進行全身麻醉手術的患者出于安全性考慮，則被醫生分流入常規日間模式，這也解釋了本研究患者基線資料在年齡與疝塊位置上為何存在差異。在本研究中， 2 組患者術中出血量大多小于 5 mL，提示 2 種模式下開展成人疝修補術安全性均較好，而日歸手術模式術中出血量較常規組略多，則可能與日歸組患者年齡更大、更易發生傷口出血有關。此外，2 組患者在術后近、遠期并發癥發生情況上并無明顯差異，提示日歸手術模式能在保證醫療安全與質量的基礎上，提高醫療服務工作效率。在費用方面，本研究結果顯示，日歸組雖然在手術費上高于常規組，但在藥費以及總醫療費用上低于常規組，提示日歸手術模式對患者而言，具有更好的經濟效益。此外，在患者體驗感方面，常規組術后疼痛評分低于日歸組，考慮主要與 2 組患者不同的疼痛管理方案有關，日歸組僅在術畢返回病房后進行 1 次疼痛管理，而常規組會在術后即時及術后 12 h 進行 2 次疼痛管理，提示目前日歸手術的院內管理階段還有必要加強術后疼痛管理與疼痛教育[20]。然而，盡管日歸組患者在疼痛方面會承受更多痛苦，但其對總體醫療服務的滿意度卻高于常規組，這或許與患者術前等待時間更短、醫療費用更少以及當日歸家有關，反映出患者對日歸手術模式具有較高的接受度，有助于未來在臨床上進一步推廣。
綜上，本研究綜合對比分析了常規組與日歸組疝修補術患者在安全、費用與患者體驗 3 個方面的臨床應用效果，結果顯示 ERAS 模式下開展常規日間手術與日歸手術均具有較高的安全性，但日歸手術相較于常規日間手術更加經濟、患者滿意度更高，提示成人腹股溝疝修補術日歸手術可行且安全經濟，進一步優化與提升了日間手術醫療服務內容與質量。
從“日間”到“日歸”的轉變在文字意義上僅僅是患者住院一夜與否的差別，但這簡單的一字之差卻考驗著綜合醫院背后扎實的醫療技術水平、高質量的護理水平、多學科協作的水平以及精益求精、臻于至善的管理水平。我國目前日間手術的整體發展還有待進一步與國際上的“當日入院、當日手術、當日歸宅”模式接軌[21]。本研究僅初步對 ERAS 模式下開展成人腹股溝疝修補術日歸手術的應用效果進行探索，仍存在回顧性研究可信度欠佳、樣本量較少等缺點。未來日歸手術模式的發展仍具有較多的可能性，包括在不同術式中的應用、信息化智能化建設與大數據支持輔助管理等，亟待更多研究深入挖掘。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
