引用本文： 覃朗, 趙銳, 萬謙益, 劉茜, 黃明君, 戴燕, 馬洪升, 雷文章, 宋應寒. 日歸模式腹股溝疝修補術在老年患者中的臨床應用及安全性研究. 華西醫學, 2023, 38(2): 201-205. doi: 10.7507/1002-0179.202201001 復制
日間手術在歐美國家已經陸續開展近 30 年[1]，是一種創新的手術管理模式，具有高效利用醫療資源、減少國家社會保險支出、縮短術前等待時間、降低患者費用等優點[2-4]。我國自上世紀 90 年代開始引入日間手術概念[5]，日間手術模式得到快速發展，覆蓋手術術式越來越廣，且安全性不斷提升[6]。其中，腹股溝疝修補術是較早實現日間手術模式的外科手術之一[7]，目前歐美國家幾乎所有的擇期腹股溝疝患者均行日間手術或門診手術[8]。四川大學華西醫院日間手術中心截至 2018 年已完成近 2000 例日間疝氣手術，在此基礎上，在保證醫療質量安全的前提下開始嘗試當天住院、當天手術、當天出院的“日歸手術”模式，2020 年日間手術中心日歸模式腹股溝疝修補術占日間腹股溝疝修補術的 34.29%[9]。隨著我國老齡化社會的到來，日歸模式在老年患者中推行，能夠有效減少國家社會保險支出、降低患者費用[10]，避免社會資源浪費。但是目前國內外缺乏日歸模式腹股溝疝修補術在老年患者中的臨床應用及安全性研究，沒有循證醫學證據進行參考。為探索日歸手術模式腹股溝疝修補術在老年患者中應用的可行性及安全性，為日歸手術的開展提供參考，本研究收集了老年與非老年日歸模式腹股溝疝修補術患者的術后恢復結局指標進行研究分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
前瞻性納入 2021 年 1 月 1 日－10 月 31 日在四川大學華西醫院日間手術中心行腹股溝疝修補術的所有患者。根據年齡將納入患者分為老年組（≥60 歲）和非老年組（18～59 歲）。納入標準：① 術前行腹股溝彩色多普勒超聲確診為腹股溝疝，可為單側或雙側，無手術禁忌證且符合擇期行無張力腹股溝疝修補術手術指征的患者；② 愿意接受評定并簽署知情同意書。排除標準：① 年齡>80 歲；② 有精神疾患或不能合作者；③ 妊娠或哺乳期婦女；④ 難治性休克；⑤ 嚴重肝功能不全（肝功能評分 11～15 分或總膽紅素>3 mg/dL 或診斷為肝硬化，肝性腦病，門脈高壓伴消化道出血史等）；⑥ 嚴重腎功能不全（肌酐值高于正常上限 2 倍）；⑦ 嚴重代謝性疾病（如代謝綜合征、甲狀腺功能亢進癥、酮癥酸中毒等）；⑧ 免疫缺陷、免疫抑制或自身免疫性疾病。退出標準：① 術后發生嚴重并發癥或不能承受的不良反應；② 不同意繼續參加本研究。本研究已經過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審查，批件號為 2021 年審（286）號。
1.2 圍手術期指導及隨訪流程
老年組和非老年組患者均于術前 1 個月內門診完成凝血功能、生化常規、血常規、心電圖及麻醉評估等術前評估。術日當天入院后護士行術前準備及健康宣教，術中由麻醉醫生給予局部麻醉，主刀醫生完成無張力腹股溝疝修補術，術畢傷口處予以敷料妥善固定。患者術后在病房觀察 2～6 h，護士遵醫囑給予鎮痛治療，患者在通過醫生的出院評估后于手術當日出院。出院前護士行出院宣教，囑患者術后 8～10 d 沿縱向撕取傷口敷料，3 個月內勿行劇烈活動，1 年后復查。出院前護士對患者完成出院準備度量表和社會支持評定量表評估。
1.3 觀察指標
收集患者基線資料（性別、年齡、合并診斷、麻醉方式、術前用藥、特殊用藥等），以及術中出血量、術后疼痛評分（視覺模擬評分法）、是否延遲出院、出院準備度量表評分、社會支持評定量表評分、出院第 3 天疼痛評分、出院后 1 個月內再就診情況、出院后 1 個月內并發癥、患者出院后第 28 天隨訪滿意度等指標。所有資料自四川大學華西醫院醫院信息系統中提取并三人核實后錄入。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行數據分析。計量資料首先用 Shapiro-Wilk 檢驗與 Q-Q 圖進行正態性分析，均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間分析采用獨立樣本 t 檢驗（方差不齊時采用 t’ 檢驗）。計數資料以例數和/或百分比表示，二分類及無序多分類資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術前一般資料及術中情況
本研究共納入 451 例患者，其中老年組 111 例，非老年組 340 例。老年組與非老年組患者的年齡、性別、體質量指數、高血壓、糖尿病、其他合并疾病、單雙側疝發病情況差異有統計學意義（P<0.05），而兩組患者的麻醉方式、超前鎮痛藥物、術中出血量、手術時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者術前一般資料及術中情況比較
2.2 術后臨床指標
非老年組患者術后疼痛評分高于老年組（P<0.05），但兩組患者術后非計劃鎮痛使用率、延遲出院率、出院后第 3 天疼痛評分、出院后 1 個月內再就診情況、出院后 1 個月內并發癥發生情況、出院后滿意度差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
患者術后臨床指標的比較［例（%）］
2.3 出院準備度量表和社會支持評定量表
出院準備度量表和社會支持評定量表的結果顯示，老年患者與非老年患者出院準備度量表總分差異無統計學意義（P>0.05）；老年患者獲得來自家庭以及周圍環境的支持更多，社會支持量表總分高于非老年組患者（P<0.05）。見表3、4。
表3
患者出院準備度量表（
，分）
表4
患者社會支持評定量表（
，分）
3 討論
3.1 日歸模式腹股溝疝修補術對老年患者安全可行
目前國內大型醫療中心開始常規開展日間手術，通過多面的臨床應用及研究，已形成較成熟的臨床路徑與管理模式，并且在減少醫療保險支出、醫療資源浪費和患者治療花費等經濟學領域顯現了巨大的作用[11-12]，但是如何繼續提高這一手術的經濟學價值成為了當下的研究重點。四川大學華西醫院日間手術中心在 1800 多臺日間模式腹股溝疝修補術經驗積累的基礎之上，率先提出了一種更為安全、高效的日歸模式腹股溝疝修補術，即將常規患者術后留院觀察一夜、于次日晨出院的臨床路徑改良至患者術后留院觀察 2～6 h 并于術后當日出院，這大大減少了患者的住院時間和費用，使有限的床位資源、醫護人力資源等得到了更充分的利用，同時并沒有對醫療安全產生負面影響，并且也未對患者的就診體驗造成不良影響[13-14]。因此在前期的摸索和論證中，四川大學華西醫院在全國首批開展起了日歸模式腹股溝疝修補術的臨床路徑與管理模式。但是腹股溝疝在老年患者中高發[15]，并且隨著老齡化社會的到來，老年腹股溝疝患者增加，這對醫療保險、優質醫療資源、社會支出等帶來了一系列的問題，因此如果能在老年患者中開展日歸模式腹股溝疝修補術，將能夠有效緩解醫患雙方之間的矛盾，帶來巨大的社會效益。但是目前國內外并沒有理論和證據能夠支持該手術模式在老年患者中應用，因此我們觀察了 451 例進行日歸模式腹股溝疝修補術的患者，研究結果顯示，雖然老年患者具有更低的體質量指數和更多的慢性合并疾病，但是老年組患者的麻醉方式、術中出血量及手術時間與非老年組患者無明顯差異，提示日歸模式腹股溝疝修補術應用于老年患者具有可行性。此外，日歸模式腹股溝疝修補術后最常見的并發癥為疼痛、傷口感染、陰囊水腫等，兩組患者并無明顯差異，且在術后疼痛評分中，老年組患者優于非老年患者，這表明了日歸模式腹股溝疝修補術在老年患者中并沒有引起更多的并發癥，其手術模式是安全的，值得推廣。而在患者出院后滿意度評價調查中，大部分老年與非老年患者均對醫療過程滿意，且兩組之間滿意度無明顯差異，這說明，日歸模式并沒有影響患者的就診體驗。而老年患者與非老年患者的延遲出院情況無明顯差異，因此在老年患者中開展日歸模式腹股溝疝修補術是能夠實現的。通過將老年腹股溝疝患者靈活分流，在保證醫療安全基礎上進一步縮短患者住院時間，可降低患者住院醫療費用，同時加快病房床位周轉率，實現醫療資源的高效利用，值得日間手術中心臨床推行，并且隨著老齡化社會的到來，這種需求會越來越突出，在這種情況下，更需要推動在老年患者中開展日歸模式腹股溝疝修補術，為國家、社會和個人分擔治療壓力。
3.2 規范有效的宣教加速術后康復
通過患者出院準備度量表和患者社會支持評定量表的分析，本研究發現老年患者對術后的注意事項、醫療照護以及家人照料等方面的評分與非老年患者無明顯差異，這得益于華西日間手術護理管理制度的規范構建與實踐。通過前期多年的研究和實踐，四川大學華西醫院日間手術中心已成功構建出了一套完整的日間手術本土化醫療質量和安全保障護理體系[16-17]，成為護理工作中共同遵守的行為準則，其中包括老年及特殊患者的針對性宣教。該制度和規范的制定實施使針對老年及特殊人群的日間手術護理工作有制度得到保障，老年及特殊患者的日間手術護理質量得以明顯提高，患者醫療及護理安全得到充分保障。護理人員通過多元的健康宣教途徑對老年患者進行出院健康指導，其出院準備度明顯提高。調查顯示，患者的出院準備度高達 92.0%[18]。
3.3 減少老年患者在醫院環境中的暴露
2020 年以來，新型冠狀病毒疫情對包括醫院在內的許多公共場所產生了較大影響[19]。雖然通過優化防控措施，疫情在國內得到有效控制，但局部地區仍有零星疫情出現，因此，防控、減少易感人群患者在危險環境下的聚集，是控制疫情傳播的關鍵[20]。嚴格按照日間手術中心醫院感染質量監管，減少患者在醫院聚集和暴露時間是確保臨床安全的關鍵。而日歸手術模式在老年患者中的推廣，能夠有效地減少此類易感人群在醫院這種復雜環境中的暴露時間，防止疫情的傳播。術后患者在病房短暫觀察，通過醫生的出院評估，即可辦理出院手續，出院后如出現異常情況或術后不良反應可隨時與專職隨訪人員取得聯系[21]，這也體現了日間手術中心術后延續性護理工作的便捷性和人性化服務。
綜上所述，本研究通過分析老年與非老年腹股溝疝患者的術后恢復結局指標、圍手術期資料及調查量表，發現日歸模式腹股溝疝修補術在老年患者中安全可行，值得日間手術中心推行。重視老年患者圍手術期安全與高質量的護理健康宣教為日歸模式兩大管理要點。日歸模式下提高醫務人員的專業技術水平和完善針對老年及特殊人群的醫療、護理標準和措施，有助于為老年患者參與日歸手術保駕護航。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術在歐美國家已經陸續開展近 30 年[1]，是一種創新的手術管理模式，具有高效利用醫療資源、減少國家社會保險支出、縮短術前等待時間、降低患者費用等優點[2-4]。我國自上世紀 90 年代開始引入日間手術概念[5]，日間手術模式得到快速發展，覆蓋手術術式越來越廣，且安全性不斷提升[6]。其中，腹股溝疝修補術是較早實現日間手術模式的外科手術之一[7]，目前歐美國家幾乎所有的擇期腹股溝疝患者均行日間手術或門診手術[8]。四川大學華西醫院日間手術中心截至 2018 年已完成近 2000 例日間疝氣手術，在此基礎上，在保證醫療質量安全的前提下開始嘗試當天住院、當天手術、當天出院的“日歸手術”模式，2020 年日間手術中心日歸模式腹股溝疝修補術占日間腹股溝疝修補術的 34.29%[9]。隨著我國老齡化社會的到來，日歸模式在老年患者中推行，能夠有效減少國家社會保險支出、降低患者費用[10]，避免社會資源浪費。但是目前國內外缺乏日歸模式腹股溝疝修補術在老年患者中的臨床應用及安全性研究，沒有循證醫學證據進行參考。為探索日歸手術模式腹股溝疝修補術在老年患者中應用的可行性及安全性，為日歸手術的開展提供參考，本研究收集了老年與非老年日歸模式腹股溝疝修補術患者的術后恢復結局指標進行研究分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
前瞻性納入 2021 年 1 月 1 日－10 月 31 日在四川大學華西醫院日間手術中心行腹股溝疝修補術的所有患者。根據年齡將納入患者分為老年組（≥60 歲）和非老年組（18～59 歲）。納入標準：① 術前行腹股溝彩色多普勒超聲確診為腹股溝疝，可為單側或雙側，無手術禁忌證且符合擇期行無張力腹股溝疝修補術手術指征的患者；② 愿意接受評定并簽署知情同意書。排除標準：① 年齡>80 歲；② 有精神疾患或不能合作者；③ 妊娠或哺乳期婦女；④ 難治性休克；⑤ 嚴重肝功能不全（肝功能評分 11～15 分或總膽紅素>3 mg/dL 或診斷為肝硬化，肝性腦病，門脈高壓伴消化道出血史等）；⑥ 嚴重腎功能不全（肌酐值高于正常上限 2 倍）；⑦ 嚴重代謝性疾病（如代謝綜合征、甲狀腺功能亢進癥、酮癥酸中毒等）；⑧ 免疫缺陷、免疫抑制或自身免疫性疾病。退出標準：① 術后發生嚴重并發癥或不能承受的不良反應；② 不同意繼續參加本研究。本研究已經過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審查，批件號為 2021 年審（286）號。
1.2 圍手術期指導及隨訪流程
老年組和非老年組患者均于術前 1 個月內門診完成凝血功能、生化常規、血常規、心電圖及麻醉評估等術前評估。術日當天入院后護士行術前準備及健康宣教，術中由麻醉醫生給予局部麻醉，主刀醫生完成無張力腹股溝疝修補術，術畢傷口處予以敷料妥善固定。患者術后在病房觀察 2～6 h，護士遵醫囑給予鎮痛治療，患者在通過醫生的出院評估后于手術當日出院。出院前護士行出院宣教，囑患者術后 8～10 d 沿縱向撕取傷口敷料，3 個月內勿行劇烈活動，1 年后復查。出院前護士對患者完成出院準備度量表和社會支持評定量表評估。
1.3 觀察指標
收集患者基線資料（性別、年齡、合并診斷、麻醉方式、術前用藥、特殊用藥等），以及術中出血量、術后疼痛評分（視覺模擬評分法）、是否延遲出院、出院準備度量表評分、社會支持評定量表評分、出院第 3 天疼痛評分、出院后 1 個月內再就診情況、出院后 1 個月內并發癥、患者出院后第 28 天隨訪滿意度等指標。所有資料自四川大學華西醫院醫院信息系統中提取并三人核實后錄入。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行數據分析。計量資料首先用 Shapiro-Wilk 檢驗與 Q-Q 圖進行正態性分析，均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間分析采用獨立樣本 t 檢驗（方差不齊時采用 t’ 檢驗）。計數資料以例數和/或百分比表示，二分類及無序多分類資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術前一般資料及術中情況
本研究共納入 451 例患者，其中老年組 111 例，非老年組 340 例。老年組與非老年組患者的年齡、性別、體質量指數、高血壓、糖尿病、其他合并疾病、單雙側疝發病情況差異有統計學意義（P<0.05），而兩組患者的麻醉方式、超前鎮痛藥物、術中出血量、手術時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者術前一般資料及術中情況比較
2.2 術后臨床指標
非老年組患者術后疼痛評分高于老年組（P<0.05），但兩組患者術后非計劃鎮痛使用率、延遲出院率、出院后第 3 天疼痛評分、出院后 1 個月內再就診情況、出院后 1 個月內并發癥發生情況、出院后滿意度差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
患者術后臨床指標的比較［例（%）］
2.3 出院準備度量表和社會支持評定量表
出院準備度量表和社會支持評定量表的結果顯示，老年患者與非老年患者出院準備度量表總分差異無統計學意義（P>0.05）；老年患者獲得來自家庭以及周圍環境的支持更多，社會支持量表總分高于非老年組患者（P<0.05）。見表3、4。
表3
患者出院準備度量表（，分）
表4
患者社會支持評定量表（，分）
3 討論
3.1 日歸模式腹股溝疝修補術對老年患者安全可行
目前國內大型醫療中心開始常規開展日間手術，通過多面的臨床應用及研究，已形成較成熟的臨床路徑與管理模式，并且在減少醫療保險支出、醫療資源浪費和患者治療花費等經濟學領域顯現了巨大的作用[11-12]，但是如何繼續提高這一手術的經濟學價值成為了當下的研究重點。四川大學華西醫院日間手術中心在 1800 多臺日間模式腹股溝疝修補術經驗積累的基礎之上，率先提出了一種更為安全、高效的日歸模式腹股溝疝修補術，即將常規患者術后留院觀察一夜、于次日晨出院的臨床路徑改良至患者術后留院觀察 2～6 h 并于術后當日出院，這大大減少了患者的住院時間和費用，使有限的床位資源、醫護人力資源等得到了更充分的利用，同時并沒有對醫療安全產生負面影響，并且也未對患者的就診體驗造成不良影響[13-14]。因此在前期的摸索和論證中，四川大學華西醫院在全國首批開展起了日歸模式腹股溝疝修補術的臨床路徑與管理模式。但是腹股溝疝在老年患者中高發[15]，并且隨著老齡化社會的到來，老年腹股溝疝患者增加，這對醫療保險、優質醫療資源、社會支出等帶來了一系列的問題，因此如果能在老年患者中開展日歸模式腹股溝疝修補術，將能夠有效緩解醫患雙方之間的矛盾，帶來巨大的社會效益。但是目前國內外并沒有理論和證據能夠支持該手術模式在老年患者中應用，因此我們觀察了 451 例進行日歸模式腹股溝疝修補術的患者，研究結果顯示，雖然老年患者具有更低的體質量指數和更多的慢性合并疾病，但是老年組患者的麻醉方式、術中出血量及手術時間與非老年組患者無明顯差異，提示日歸模式腹股溝疝修補術應用于老年患者具有可行性。此外，日歸模式腹股溝疝修補術后最常見的并發癥為疼痛、傷口感染、陰囊水腫等，兩組患者并無明顯差異，且在術后疼痛評分中，老年組患者優于非老年患者，這表明了日歸模式腹股溝疝修補術在老年患者中并沒有引起更多的并發癥，其手術模式是安全的，值得推廣。而在患者出院后滿意度評價調查中，大部分老年與非老年患者均對醫療過程滿意，且兩組之間滿意度無明顯差異，這說明，日歸模式并沒有影響患者的就診體驗。而老年患者與非老年患者的延遲出院情況無明顯差異，因此在老年患者中開展日歸模式腹股溝疝修補術是能夠實現的。通過將老年腹股溝疝患者靈活分流，在保證醫療安全基礎上進一步縮短患者住院時間，可降低患者住院醫療費用，同時加快病房床位周轉率，實現醫療資源的高效利用，值得日間手術中心臨床推行，并且隨著老齡化社會的到來，這種需求會越來越突出，在這種情況下，更需要推動在老年患者中開展日歸模式腹股溝疝修補術，為國家、社會和個人分擔治療壓力。
3.2 規范有效的宣教加速術后康復
通過患者出院準備度量表和患者社會支持評定量表的分析，本研究發現老年患者對術后的注意事項、醫療照護以及家人照料等方面的評分與非老年患者無明顯差異，這得益于華西日間手術護理管理制度的規范構建與實踐。通過前期多年的研究和實踐，四川大學華西醫院日間手術中心已成功構建出了一套完整的日間手術本土化醫療質量和安全保障護理體系[16-17]，成為護理工作中共同遵守的行為準則，其中包括老年及特殊患者的針對性宣教。該制度和規范的制定實施使針對老年及特殊人群的日間手術護理工作有制度得到保障，老年及特殊患者的日間手術護理質量得以明顯提高，患者醫療及護理安全得到充分保障。護理人員通過多元的健康宣教途徑對老年患者進行出院健康指導，其出院準備度明顯提高。調查顯示，患者的出院準備度高達 92.0%[18]。
3.3 減少老年患者在醫院環境中的暴露
2020 年以來，新型冠狀病毒疫情對包括醫院在內的許多公共場所產生了較大影響[19]。雖然通過優化防控措施，疫情在國內得到有效控制，但局部地區仍有零星疫情出現，因此，防控、減少易感人群患者在危險環境下的聚集，是控制疫情傳播的關鍵[20]。嚴格按照日間手術中心醫院感染質量監管，減少患者在醫院聚集和暴露時間是確保臨床安全的關鍵。而日歸手術模式在老年患者中的推廣，能夠有效地減少此類易感人群在醫院這種復雜環境中的暴露時間，防止疫情的傳播。術后患者在病房短暫觀察，通過醫生的出院評估，即可辦理出院手續，出院后如出現異常情況或術后不良反應可隨時與專職隨訪人員取得聯系[21]，這也體現了日間手術中心術后延續性護理工作的便捷性和人性化服務。
綜上所述，本研究通過分析老年與非老年腹股溝疝患者的術后恢復結局指標、圍手術期資料及調查量表，發現日歸模式腹股溝疝修補術在老年患者中安全可行，值得日間手術中心推行。重視老年患者圍手術期安全與高質量的護理健康宣教為日歸模式兩大管理要點。日歸模式下提高醫務人員的專業技術水平和完善針對老年及特殊人群的醫療、護理標準和措施，有助于為老年患者參與日歸手術保駕護航。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
