引用本文： 李明軒, 何靜, 王曉鳳, 陳恒禧, 譚欣, 胡娟. 優化術前禁食禁飲方案對日間婦科全身麻醉手術患者的影響. 華西醫學, 2023, 38(2): 206-209. doi: 10.7507/1002-0179.202211158 復制
效率與安全是日間手術的代名詞，推進加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）管理理念在日間手術中的應用是保障效率與安全的有效手段[1-3]。根據 2021 年中華醫學會《中國加速康復外科臨床實踐指南》和 2019 年《婦科手術加速康復的中國專家共識》，縮短術前禁食禁飲時間，有利于減少患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應，有助于減輕圍手術期胰島素抵抗，緩解分解代謝，減少術后惡心嘔吐及其他并發癥的發生，縮短術后住院時間[4-5]。日間手術患者在院時間短，入院治療節奏快，如何更合理地對這些患者進行術前飲食指導、協調手術安排和禁食禁飲時間是在日間病房推進 ERAS 的難點。四川大學華西第二醫院（以下簡稱“我院”）日間手術部聯合綜合門診、營養科、病員中心等多部門，探索并實施了一套從入院前到入院后全方位的優化干預指導措施，以縮短日間婦科全身麻醉（全麻）手術患者術前禁食禁飲時間，從而加快患者術后康復，保障患者安全，改善患者體驗。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性選取我院日間手術部 2021 年 6 月－8 月日間婦科全麻手術患者 639 例作為對照組，2021 年 11 月－2022 年 2 月日間婦科全麻手術患者 920 例作為觀察組。納入標準：① 行全麻婦科手術；② 年齡≥18 歲；③ 經麻醉評估可以進入 ERAS 管理。排除標準：① 無法正常溝通；② 不能自主進食。本研究通過我院醫學倫理委員會審查，備案號為：醫學科研 2022 倫審批第（328）號。
1.2 方法
1.2.1 常規術前禁食禁飲方案
對照組采用常規術前禁食禁飲方案，內容包括：手術當天 00:00 開始禁食禁飲，直至手術。在開入院證時、術前評估時、辦理入院時分別由醫生、護士和預約排程人員以口頭、紙質和二維碼形式向患者進行健康宣教。患者入院后醫生和護士分別向患者交代手術當天持續禁食禁飲要求，下午手術的患者通過靜脈補液直至手術。
1.2.2 優化的術前禁食禁飲方案
觀察組采用優化的術前禁食禁飲方案，內容包括：① 制定方案并培訓：制定基于 ERAS 優化的術前禁食禁飲方案，對臨床專科醫生、麻醉醫生、護士、預約排程人員、護工等相關人員進行 ERAS 管理理念及優化后的術前禁食禁飲方案的培訓，多部門達成一致認知。② 監督核查：制定督查制度和核查表，對優化后的術前禁食禁飲方案實施情況進行追蹤監控，并定期與上游問題環節進行溝通反饋，確保改進方案切實有效落實。③ 與營養科協作：營養師參與到患者術前評估工作中，在患者完成術前檢查評估時，提供清流質營養液供患者選擇，成品清流質中不含脂肪和蛋白質，主要成分為水、葡萄糖、果糖、鈉、鉀、維生素 C、維生素 B 和牛磺酸，患者也可以自行選擇不含脂肪、蛋白質、酒精的無渣清流飲料，如可樂、茶水、黑咖啡、運動功能清飲料等；另外為術前評估時未獲得清流質營養液和手術當天需要額外補充飲用清流質的入院后患者開辟營養支持的綠色通道，不用通過會診流程，通過電話聯系營養科就可以幫助患者及時獲取清流質營養液。④ 改進宣教內容與方法：在術前麻醉評估單中增加患者是否進入基于 ERAS 優化的術前禁食禁飲方案的選項，并寫明對應的術前飲食規范（進入優化禁食禁飲方案管理的患者手術當天 00:00 之前可以正常進食， 06:00 之前飲入不超過 200 mL 的清流質），將術前評估處、入院辦理處紙質和二維碼形式的術前宣教內容一并進行更新，手術前一天通過醫院官方公眾號推送術前飲食規范給患者，以加強基于 ERAS 優化的術前禁食禁飲方案的宣教效果，在營養科提供的清流質營養液的瓶身上粘貼飲用方法及時間，以更直接地提醒患者。⑤ 入院后多層次管理：手術前一天下午入院的患者進入病房后再次對其進行術前飲食方案的健康宣教，手術當天由病房夜班護士提供叫醒服務，于術前相應時間按時準確進飲清流質；手術當天上午入院的患者，責任護士第一時間評估患者是否按時準確進飲清流質，對于未飲用者，積極與醫生溝通，根據當天手術的預排情況，指導患者準確及時進飲。另外，醫生會將排程前面的患者優先收治，及時完成術前準備，盡量縮短患者禁飲時間。
1.3 資料收集
分別記錄兩組患者的術前禁飲時間、術中術后誤吸發生情況和腹腔鏡手術患者術后肛門排氣時間，并比較兩組的差異。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數和/或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較
兩組患者麻醉方式一致，均為喉罩通氣下全身麻醉；兩組患者術前經過麻醉評估均能進入 ERAS 管理，合并癥基線一致；兩組患者年齡、手術類型、疾病類型差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組一般資料比較
2.2 兩組術前禁飲時間比較
觀察組和對照組術前禁飲時間差異有統計學意義（P<0.05），優化后的禁食禁飲方案能縮短日間婦科全麻手術患者的術前禁飲時間。見表2。
表2
兩組患者禁飲時間比較
2.3 兩組術中、術后誤吸發生情況比較
觀察組和對照組術中、術后均未發生誤吸，提示優化后的術前禁食禁飲方案沒有增加患者麻醉風險。
2.4 兩組腹腔鏡術后首次肛門排氣時間比較
腹腔鏡手術患者中，對照組（n=103）和觀察組（n=146）術后首次肛門排氣時間分別為（11.51±6.58）、（8.19±4.13）h，觀察組明顯短于對照組，差異有統計學意義（t=4.541，P<0.001）。
3 討論
全麻手術患者術前禁飲時間的規范化管理有助于患者術后快速康復，為日間手術的高效運行提供安全保障[6-9]。一些同行在外科全麻手術術前禁飲時間規范化管理的實踐中進行了一些探究[10-15]，但婦科全麻手術患者術前禁飲時間的日間管理經驗鮮少有人介紹。日間手術具有“短、平、快”的特點[16-17]，患者術前在院時間短，術前禁食禁飲時間的規范化執行有很大的不可控因素：婦科手術相較于其他外科手術，還要額外考慮生理周期（不僅僅是單純的避開月經期）和生殖道炎癥的問題，患者術前接受的健康教育內容更多，術前院外等待的時間也會因為生理周期的選擇或生殖道炎癥而額外延長[18]，術前禁飲時間的規范化執行易被患者遺忘或忽略。本研究將 ERAS 理念和規范化開展流程在醫護人員中進行了深入滲透，調動了全員參與質量管理與控制的積極性，改進方案來源于執行者，為術前禁飲時間精細化管理策略的長期落實奠定了人員和思想基礎。
優化措施實施后我院日間婦科全麻手術前禁飲時間有很大改善，且未增加麻醉風險，但平均禁飲時間 6.69 h 沒有達到指南標準 2～6 h[4-5]，可能跟接臺手術排程變化大有關[19]。我院婦科醫生的日間手術日和擇期手術日是同一天，而日間手術是在擇期手術之外，由單獨的手術間統一排程，醫生在同一天需要在擇期手術臺和日間手術臺之間奔波，而兩邊的排程時間不能完全契合銜接，這就給日間手術排程的精確性蒙上了一層朦朧的面紗，隨之而來的是術前禁飲時間需要為手術排程的靈活性留夠空間。那么下一步我們就需要從手術排程的精準化、科學化上著手進行進一步的改進，如日間手術日和擇期手術日分開，統計各醫生做各類手術的平均時間，對手術開始時間和手術時長分別有一個更準確的預估，根據手術量動態調整人力投入，做到接臺緊致有序，資源充分利用[20-21]。
指南和很多學者的研究顯示全麻術前禁飲時間的規范化管理有助于術后腸道功能的恢復[4-5, 7, 22]，本研究觀察組和對照組腹腔鏡術后首次肛門排氣時間的變化再一次印證了這一觀點，對比國內外其他 ERAS 管理下的全麻手術后首次肛門排氣時間的調查結果 9.14～13.90 h[12-13, 23]，本研究優化禁食禁飲方案后的日間婦科腹腔鏡全麻術后首次肛門排氣時間優于這些結果。這可能跟我科其他多項加速康復手段一直都在有效落實有關，如術前不常規機械灌腸、圍手術期咀嚼口香糖、靜脈補液的控制、術后早活動、術后飲食的規范化管理等[4-5]。另外，許多研究表明，全麻術前禁飲時間的縮短不僅可以加速術后腸道功能的恢復，還可以穩定血糖，降低術后惡心嘔吐的發生，改善患者緊張焦慮等不適感[7, 11]，這為今后日間婦科全麻手術 ERAS 理念下術前飲食的規范化管理提供了更多的觀測指標。
綜上所述，術前科學細致優化的多部門聯合管理手段可以有效促進加速康復手段的落地，縮短日間婦科全麻手術患者術前禁飲時間，縮短患者術后恢復時間，助力日間婦科全麻手術高效安全開展。另外，本研究在干預手段的分層實施和結局觀測指標上仍存在一定局限性，將在今后的研究中進行完善并繼續深入開展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
效率與安全是日間手術的代名詞，推進加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）管理理念在日間手術中的應用是保障效率與安全的有效手段[1-3]。根據 2021 年中華醫學會《中國加速康復外科臨床實踐指南》和 2019 年《婦科手術加速康復的中國專家共識》，縮短術前禁食禁飲時間，有利于減少患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應，有助于減輕圍手術期胰島素抵抗，緩解分解代謝，減少術后惡心嘔吐及其他并發癥的發生，縮短術后住院時間[4-5]。日間手術患者在院時間短，入院治療節奏快，如何更合理地對這些患者進行術前飲食指導、協調手術安排和禁食禁飲時間是在日間病房推進 ERAS 的難點。四川大學華西第二醫院（以下簡稱“我院”）日間手術部聯合綜合門診、營養科、病員中心等多部門，探索并實施了一套從入院前到入院后全方位的優化干預指導措施，以縮短日間婦科全身麻醉（全麻）手術患者術前禁食禁飲時間，從而加快患者術后康復，保障患者安全，改善患者體驗。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性選取我院日間手術部 2021 年 6 月－8 月日間婦科全麻手術患者 639 例作為對照組，2021 年 11 月－2022 年 2 月日間婦科全麻手術患者 920 例作為觀察組。納入標準：① 行全麻婦科手術；② 年齡≥18 歲；③ 經麻醉評估可以進入 ERAS 管理。排除標準：① 無法正常溝通；② 不能自主進食。本研究通過我院醫學倫理委員會審查，備案號為：醫學科研 2022 倫審批第（328）號。
1.2 方法
1.2.1 常規術前禁食禁飲方案
對照組采用常規術前禁食禁飲方案，內容包括：手術當天 00:00 開始禁食禁飲，直至手術。在開入院證時、術前評估時、辦理入院時分別由醫生、護士和預約排程人員以口頭、紙質和二維碼形式向患者進行健康宣教。患者入院后醫生和護士分別向患者交代手術當天持續禁食禁飲要求，下午手術的患者通過靜脈補液直至手術。
1.2.2 優化的術前禁食禁飲方案
觀察組采用優化的術前禁食禁飲方案，內容包括：① 制定方案并培訓：制定基于 ERAS 優化的術前禁食禁飲方案，對臨床專科醫生、麻醉醫生、護士、預約排程人員、護工等相關人員進行 ERAS 管理理念及優化后的術前禁食禁飲方案的培訓，多部門達成一致認知。② 監督核查：制定督查制度和核查表，對優化后的術前禁食禁飲方案實施情況進行追蹤監控，并定期與上游問題環節進行溝通反饋，確保改進方案切實有效落實。③ 與營養科協作：營養師參與到患者術前評估工作中，在患者完成術前檢查評估時，提供清流質營養液供患者選擇，成品清流質中不含脂肪和蛋白質，主要成分為水、葡萄糖、果糖、鈉、鉀、維生素 C、維生素 B 和牛磺酸，患者也可以自行選擇不含脂肪、蛋白質、酒精的無渣清流飲料，如可樂、茶水、黑咖啡、運動功能清飲料等；另外為術前評估時未獲得清流質營養液和手術當天需要額外補充飲用清流質的入院后患者開辟營養支持的綠色通道，不用通過會診流程，通過電話聯系營養科就可以幫助患者及時獲取清流質營養液。④ 改進宣教內容與方法：在術前麻醉評估單中增加患者是否進入基于 ERAS 優化的術前禁食禁飲方案的選項，并寫明對應的術前飲食規范（進入優化禁食禁飲方案管理的患者手術當天 00:00 之前可以正常進食， 06:00 之前飲入不超過 200 mL 的清流質），將術前評估處、入院辦理處紙質和二維碼形式的術前宣教內容一并進行更新，手術前一天通過醫院官方公眾號推送術前飲食規范給患者，以加強基于 ERAS 優化的術前禁食禁飲方案的宣教效果，在營養科提供的清流質營養液的瓶身上粘貼飲用方法及時間，以更直接地提醒患者。⑤ 入院后多層次管理：手術前一天下午入院的患者進入病房后再次對其進行術前飲食方案的健康宣教，手術當天由病房夜班護士提供叫醒服務，于術前相應時間按時準確進飲清流質；手術當天上午入院的患者，責任護士第一時間評估患者是否按時準確進飲清流質，對于未飲用者，積極與醫生溝通，根據當天手術的預排情況，指導患者準確及時進飲。另外，醫生會將排程前面的患者優先收治，及時完成術前準備，盡量縮短患者禁飲時間。
1.3 資料收集
分別記錄兩組患者的術前禁飲時間、術中術后誤吸發生情況和腹腔鏡手術患者術后肛門排氣時間，并比較兩組的差異。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數和/或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較
兩組患者麻醉方式一致，均為喉罩通氣下全身麻醉；兩組患者術前經過麻醉評估均能進入 ERAS 管理，合并癥基線一致；兩組患者年齡、手術類型、疾病類型差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組一般資料比較
2.2 兩組術前禁飲時間比較
觀察組和對照組術前禁飲時間差異有統計學意義（P<0.05），優化后的禁食禁飲方案能縮短日間婦科全麻手術患者的術前禁飲時間。見表2。
表2
兩組患者禁飲時間比較
2.3 兩組術中、術后誤吸發生情況比較
觀察組和對照組術中、術后均未發生誤吸，提示優化后的術前禁食禁飲方案沒有增加患者麻醉風險。
2.4 兩組腹腔鏡術后首次肛門排氣時間比較
腹腔鏡手術患者中，對照組（n=103）和觀察組（n=146）術后首次肛門排氣時間分別為（11.51±6.58）、（8.19±4.13）h，觀察組明顯短于對照組，差異有統計學意義（t=4.541，P<0.001）。
3 討論
全麻手術患者術前禁飲時間的規范化管理有助于患者術后快速康復，為日間手術的高效運行提供安全保障[6-9]。一些同行在外科全麻手術術前禁飲時間規范化管理的實踐中進行了一些探究[10-15]，但婦科全麻手術患者術前禁飲時間的日間管理經驗鮮少有人介紹。日間手術具有“短、平、快”的特點[16-17]，患者術前在院時間短，術前禁食禁飲時間的規范化執行有很大的不可控因素：婦科手術相較于其他外科手術，還要額外考慮生理周期（不僅僅是單純的避開月經期）和生殖道炎癥的問題，患者術前接受的健康教育內容更多，術前院外等待的時間也會因為生理周期的選擇或生殖道炎癥而額外延長[18]，術前禁飲時間的規范化執行易被患者遺忘或忽略。本研究將 ERAS 理念和規范化開展流程在醫護人員中進行了深入滲透，調動了全員參與質量管理與控制的積極性，改進方案來源于執行者，為術前禁飲時間精細化管理策略的長期落實奠定了人員和思想基礎。
優化措施實施后我院日間婦科全麻手術前禁飲時間有很大改善，且未增加麻醉風險，但平均禁飲時間 6.69 h 沒有達到指南標準 2～6 h[4-5]，可能跟接臺手術排程變化大有關[19]。我院婦科醫生的日間手術日和擇期手術日是同一天，而日間手術是在擇期手術之外，由單獨的手術間統一排程，醫生在同一天需要在擇期手術臺和日間手術臺之間奔波，而兩邊的排程時間不能完全契合銜接，這就給日間手術排程的精確性蒙上了一層朦朧的面紗，隨之而來的是術前禁飲時間需要為手術排程的靈活性留夠空間。那么下一步我們就需要從手術排程的精準化、科學化上著手進行進一步的改進，如日間手術日和擇期手術日分開，統計各醫生做各類手術的平均時間，對手術開始時間和手術時長分別有一個更準確的預估，根據手術量動態調整人力投入，做到接臺緊致有序，資源充分利用[20-21]。
指南和很多學者的研究顯示全麻術前禁飲時間的規范化管理有助于術后腸道功能的恢復[4-5, 7, 22]，本研究觀察組和對照組腹腔鏡術后首次肛門排氣時間的變化再一次印證了這一觀點，對比國內外其他 ERAS 管理下的全麻手術后首次肛門排氣時間的調查結果 9.14～13.90 h[12-13, 23]，本研究優化禁食禁飲方案后的日間婦科腹腔鏡全麻術后首次肛門排氣時間優于這些結果。這可能跟我科其他多項加速康復手段一直都在有效落實有關，如術前不常規機械灌腸、圍手術期咀嚼口香糖、靜脈補液的控制、術后早活動、術后飲食的規范化管理等[4-5]。另外，許多研究表明，全麻術前禁飲時間的縮短不僅可以加速術后腸道功能的恢復，還可以穩定血糖，降低術后惡心嘔吐的發生，改善患者緊張焦慮等不適感[7, 11]，這為今后日間婦科全麻手術 ERAS 理念下術前飲食的規范化管理提供了更多的觀測指標。
綜上所述，術前科學細致優化的多部門聯合管理手段可以有效促進加速康復手段的落地，縮短日間婦科全麻手術患者術前禁飲時間，縮短患者術后恢復時間，助力日間婦科全麻手術高效安全開展。另外，本研究在干預手段的分層實施和結局觀測指標上仍存在一定局限性，將在今后的研究中進行完善并繼續深入開展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
