引用本文： 李序, 倪小英, 黃培培, 魏征, 葉小云. 日間手術患者院前檢查爽約原因分析及對策探討. 華西醫學, 2023, 38(2): 210-213. doi: 10.7507/1002-0179.202211196 復制
日間手術是指按照診療計劃患者在入院前完成術前檢查、麻醉評估，然后預約手術時間，實現當日入院、當日手術（不包括門診手術或門診介入治療），并在 24 h 或 48 h 內出院的一種手術模式[1-2]。自 20 世紀 90 年代開始，日間手術在國內陸續開展，隨著日益發展，其優勢逐漸展露[3]。浙江大學醫學院附屬第二醫院（以下簡稱“浙大二院”）于 2010 年正式開展日間手術服務，并于2011年成立床位協調/院前準備中心（以下簡稱“院前準備中心”），統一協調管理日間手術患者的入院管理，院前檢查等工作。目前，浙大二院已開展 394 個日間手術病種術式，2021 年日間手術占比達 37.37%。
隨著患者及其家屬開始接受日間手術模式，一些問題也逐漸顯露，其中患者爽約是一個比較突出的問題。院前檢查爽約是指患者在醫生診間開立日間手術入院申請后，未到院前準備中心辦理手續及完成相關術前準備工作。爽約會造成醫療安全隱患，也在一定程度上浪費醫療資源，為了降低患者爽約率[4-5]，2020 年浙大二院開展了降低爽約率的相關研究和實踐。本文就患者爽約的相關原因進行了統計與分析，提出了相應的解決措施，2 年來的實踐證明，措施有效，大大降低了日間手術的爽約率。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 1 月—2022 年 6 月浙大二院醫生開立日間手術入院申請而未辦理手續的爽約患者。納入標準：住院單開立為日間手術，手術指征符合要求的患者。排除標準（滿足一條）：由醫院方面取消入院的患者；在院前準備中心進行登記并開具院前檢查的取消入院患者。本研究通過浙江大學醫學院附屬第二醫院人體研究倫理委員會審查。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
浙大二院于 2017 年 1 月開始統計日間手術患者爽約情況，并與醫院信息中心監測患者的爽約率和爽約原因。2020 年 6 月，院前準備中心針對日間手術患者的爽約原因進行了主題研究，通過文獻查閱、專家德爾菲討論、半結構化訪談等方法進行探討，提出系列干預措施，并于 2020 年 7 月開展干預。因此，將患者爽約調查時間分為干預前（2017 年 1 月—2020 年 6 月）和干預后（2020 年 7 月—2022 年 6 月）。
1.2.2 觀察指標
在本研究中，爽約被定義為“符合手術指征，由醫生開具日間手術入院申請單，但未前往院前準備中心進行辦理手續的患者”。根據監測系統，導出 2017 年 1 月—2022 年 6 月爽約患者數據，由院前準備中心的工作人員通過電話進行后續隨訪（爽約起即開始隨訪，無應答患者則持續 3 周，每周 1 次），就患者爽約的具體原因進行登記和統計分析。爽約原因包括：不想手術、更換醫生等；未應答的患者。分析納入患者的爽約率、患者基本信息。爽約率是指爽約例數占日間手術總開立入院申請單例數的比例。
1.3 統計學方法
研究數據通過 Epidata 進行錄入，并在 SPSS version 25.0 （IBM Corporation, New York, NY）中進行分析。計量資料不符合正態分布，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，計數資料采用例數和百分比表示。針對爽約的計數資料，應用多因素 logistic 回歸分析干預實施前后的差異是否具有統計學意義（二分類應變量：是否爽約；二分類自變量：干預前后時間段），并納入患者的基線資料［性別（男/女）、年齡（連續型定量變量）、戶籍（醫院所在的浙江省杭州市/浙江省非杭州市/外省）、醫療保險（醫保）類型（有醫保/沒醫保）］以排除混雜因素，計算比值比（odds ratio, OR）和 95%置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者爽約率
共納入爽約患者 17 392 例，同期日間手術開單總數為 148 720 例，總爽約率為 11.69%（17 392/148 720）。其中，男 7 131 例，女 10 261 例；年齡 15～82 歲，年齡為 41（36，53）歲；浙江省杭州市 8 245 例，浙江省其他市 4 627 例，外省 4 520 例；醫保 6 713 例，自費 10 679 例。2017 年 1 月—2022 年 6 月日間手術患者爽約情況見表1。2017 年 1 月—2020 年 6 月爽約率為 14.13%（9 457/66 945），2020 年 7 月—2022 年 6 月爽約率為 9.70%（7 935/81 775），干預前后的爽約率比較差異有統計學意義［OR=0.695，95%CI（0.674，0.717）；P<0.001］。
表1
2017 年 1 月—2022 年 6 月日間手術患者爽約情況
2.2 患者常見爽約原因
2017 年 1 月—2022 年 6 月患者常見爽約原因有 13 項，其中“門診治療，不住院”是最常見的原因。見表2。
表2
2017 年 1 月—2022 年 6 月日間手術患者常見爽約原因
3 討論
通過開展相應的干預措施，日間手術院前檢查患者的爽約情況得到了改善，開展的各項措施具有一定有效性。
3.1 嚴格術前評估，加強術前溝通
3.1.1 嚴格術前評估
根據爽約患者原因分析，手術意愿改變的患者對醫生的醫囑持不同意見[6]。多是由于門診醫生在開立住院單時，未能詳細告知相關情況，包括患者初步診斷、預計手術時間、預交費用、預期效果、特殊檢查及治療方案等；沒有提前告知醫院疫情防控相關入院政策；未能根據知情同意書向患者進行充分說明，導致患者依從性差、焦慮猶豫、產生爽約行為[7]。因此需要診間醫生做好評估，明確患者病情和手術利弊，精準把握患者的收治指征，詳細向患者進行解釋。
3.1.2 即時推送入院辦理短信
醫生開立入院申請單后，患者手機即刻收到入院辦理短信及辦理流程鏈接，患者可通過打開入院辦理流程鏈接，知曉日間手術預入院手續辦理相關事項，讓患者更直觀的了解入院辦理流程和方式。
3.1.3 線上溝通
院前準備中心除了為患者提供專線咨詢電話，提供新的溝通渠道，增加患者線上溝通途徑，并安排專人負責。在患者預入院告知書上添加“浙大二院發布”公眾號服務二維碼，患者及家屬若需咨詢可掃二維碼填寫，工作人員 24 h 內回復，特殊情況予以電話溝通。
3.1.4 制作入院宣教視頻，告知入院辦理流程
院前準備中心等候大廳播放入院宣教視頻，讓患者在等候時可以更清晰地了解辦理流程。由工作人員根據患者不同的入院類型提供入院告知書并講解流程。
3.1.5 未及時辦理入院的患者再追蹤
對于已開具入院申請單而未及時辦理預入院手續的患者，次日由院前準備中心工作人員電話聯系并同時短信推送，提醒患者來院辦理手續。
3.2 流程改進，提高患者入院辦理便利性
3.2.1 入院業務一窗辦理
整合資源，將入院手續辦理、入院繳費、檢查預約、床位咨詢等業務一窗辦理，讓患者少跑腿、少排隊，有效節約患者手續辦理時間，改善患者的服務體驗，提高患者滿意度。
3.2.2 建立“一站式院前準備中心”
“一站式管理”改善患者就醫體驗，提高床位運行效率和利用率和患者的滿意度[8-9]。根據醫生開具的申請單，患者在入院前“一站式”完成相關檢查，手術麻醉評估及護理評估，對患者及家屬進行健康宣教[10]。
3.2.3 多院區信息互聯互通
信息化建設有助于提升醫院管理的能力，也為日間手術患者的管理提供途徑[11-12]。多院區信息互聯互通，包括預入院辦理、檢查檢驗、檢查檢驗報告互通等，患者可以根據自身需求選擇任何院區辦理。所有信息均在四大院區共享，患者無需奔波，通過數據跑、信息跑實現各信息內容互聯互通。
3.3 運用互聯網技術，落實智慧醫療
3.3.1 推進系統改革
由院前準備中心聯合網絡醫學中心，以患者需求為導向，借助數字化改革，創新“互聯網+”醫療服務，建立線上入院服務中心，實現入院信息一鍵查詢、入院需求線上交流、入院辦理宣教等一體化服務。讓患者少跑路、少排隊，有效提升患者就醫體驗。
3.3.2 建立溝通途徑
借助微信公眾號、手機端應用等互聯網載體推廣互聯網醫院功能，成立互聯網醫院日間手術中心。日間手術中心預入院、檢查/評估狀態、等通知、到院手術、出院隨訪等全流程模塊線上操作。讓患者足不出戶就能了解到日間手術的就診指南、麻醉患者術前健康教育、不同病種的術后注意事項等信息[13-14]。實現醫院宣教業務的標準化、規范化和智能化。
3.4 持續監測患者取消住院原因，定期隨訪
通過監測系統和電話隨訪日常監測患者取消住院的具體原因，定期進行統計分析和比較，形成監測機制和報告。及時發現日常監測中出現的異常情況，聯動各臨床、行政科室進行討論，提出并落實相應的整改措施。
根據各醫療組的爽約情況進行統計，與高爽約率的醫療組、科室或科主任溝通。同時通過釘釘移動系統軟件及時對未辦理手續患者向主管醫生反饋，有利于主管醫生與患者進一步溝通，從而降低爽約率，使患者得到及時的治療。2020 年 6 月浙大二院采取并落實以上措施后，醫院日間手術患者院前檢查的爽約率得到了有效的控制，從實施前的 14.13%降到目前的 9.70%。
綜上所述，隨著日間手術的廣泛開展，入院人數逐漸增加，日間手術患者管理的重要性日益提升[15]。為了保障患者安全，保證日間手術各項工作高效率進行，需切實降低患者因溝通問題、入院流程不明晰等可干預因素導致的爽約率。院前準備中心應加強和醫生、患者以及醫院內部部門間的溝通，充分利用醫療資源，以最短時間、最佳質量、相對節約的費用，達到最優療效；同時通過各部門通力合作，積極運用數字化、網絡化、智能化信息處理等各項新技術與新方法，線上線下高效配合，提高患者的依從性，降低其爽約率，保護患者安全。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術是指按照診療計劃患者在入院前完成術前檢查、麻醉評估，然后預約手術時間，實現當日入院、當日手術（不包括門診手術或門診介入治療），并在 24 h 或 48 h 內出院的一種手術模式[1-2]。自 20 世紀 90 年代開始，日間手術在國內陸續開展，隨著日益發展，其優勢逐漸展露[3]。浙江大學醫學院附屬第二醫院（以下簡稱“浙大二院”）于 2010 年正式開展日間手術服務，并于2011年成立床位協調/院前準備中心（以下簡稱“院前準備中心”），統一協調管理日間手術患者的入院管理，院前檢查等工作。目前，浙大二院已開展 394 個日間手術病種術式，2021 年日間手術占比達 37.37%。
隨著患者及其家屬開始接受日間手術模式，一些問題也逐漸顯露，其中患者爽約是一個比較突出的問題。院前檢查爽約是指患者在醫生診間開立日間手術入院申請后，未到院前準備中心辦理手續及完成相關術前準備工作。爽約會造成醫療安全隱患，也在一定程度上浪費醫療資源，為了降低患者爽約率[4-5]，2020 年浙大二院開展了降低爽約率的相關研究和實踐。本文就患者爽約的相關原因進行了統計與分析，提出了相應的解決措施，2 年來的實踐證明，措施有效，大大降低了日間手術的爽約率。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 1 月—2022 年 6 月浙大二院醫生開立日間手術入院申請而未辦理手續的爽約患者。納入標準：住院單開立為日間手術，手術指征符合要求的患者。排除標準（滿足一條）：由醫院方面取消入院的患者；在院前準備中心進行登記并開具院前檢查的取消入院患者。本研究通過浙江大學醫學院附屬第二醫院人體研究倫理委員會審查。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
浙大二院于 2017 年 1 月開始統計日間手術患者爽約情況，并與醫院信息中心監測患者的爽約率和爽約原因。2020 年 6 月，院前準備中心針對日間手術患者的爽約原因進行了主題研究，通過文獻查閱、專家德爾菲討論、半結構化訪談等方法進行探討，提出系列干預措施，并于 2020 年 7 月開展干預。因此，將患者爽約調查時間分為干預前（2017 年 1 月—2020 年 6 月）和干預后（2020 年 7 月—2022 年 6 月）。
1.2.2 觀察指標
在本研究中，爽約被定義為“符合手術指征，由醫生開具日間手術入院申請單，但未前往院前準備中心進行辦理手續的患者”。根據監測系統，導出 2017 年 1 月—2022 年 6 月爽約患者數據，由院前準備中心的工作人員通過電話進行后續隨訪（爽約起即開始隨訪，無應答患者則持續 3 周，每周 1 次），就患者爽約的具體原因進行登記和統計分析。爽約原因包括：不想手術、更換醫生等；未應答的患者。分析納入患者的爽約率、患者基本信息。爽約率是指爽約例數占日間手術總開立入院申請單例數的比例。
1.3 統計學方法
研究數據通過 Epidata 進行錄入，并在 SPSS version 25.0 （IBM Corporation, New York, NY）中進行分析。計量資料不符合正態分布，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，計數資料采用例數和百分比表示。針對爽約的計數資料，應用多因素 logistic 回歸分析干預實施前后的差異是否具有統計學意義（二分類應變量：是否爽約；二分類自變量：干預前后時間段），并納入患者的基線資料［性別（男/女）、年齡（連續型定量變量）、戶籍（醫院所在的浙江省杭州市/浙江省非杭州市/外省）、醫療保險（醫保）類型（有醫保/沒醫保）］以排除混雜因素，計算比值比（odds ratio, OR）和 95%置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者爽約率
共納入爽約患者 17 392 例，同期日間手術開單總數為 148 720 例，總爽約率為 11.69%（17 392/148 720）。其中，男 7 131 例，女 10 261 例；年齡 15～82 歲，年齡為 41（36，53）歲；浙江省杭州市 8 245 例，浙江省其他市 4 627 例，外省 4 520 例；醫保 6 713 例，自費 10 679 例。2017 年 1 月—2022 年 6 月日間手術患者爽約情況見表1。2017 年 1 月—2020 年 6 月爽約率為 14.13%（9 457/66 945），2020 年 7 月—2022 年 6 月爽約率為 9.70%（7 935/81 775），干預前后的爽約率比較差異有統計學意義［OR=0.695，95%CI（0.674，0.717）；P<0.001］。
表1
2017 年 1 月—2022 年 6 月日間手術患者爽約情況
2.2 患者常見爽約原因
2017 年 1 月—2022 年 6 月患者常見爽約原因有 13 項，其中“門診治療，不住院”是最常見的原因。見表2。
表2
2017 年 1 月—2022 年 6 月日間手術患者常見爽約原因
3 討論
通過開展相應的干預措施，日間手術院前檢查患者的爽約情況得到了改善，開展的各項措施具有一定有效性。
3.1 嚴格術前評估，加強術前溝通
3.1.1 嚴格術前評估
根據爽約患者原因分析，手術意愿改變的患者對醫生的醫囑持不同意見[6]。多是由于門診醫生在開立住院單時，未能詳細告知相關情況，包括患者初步診斷、預計手術時間、預交費用、預期效果、特殊檢查及治療方案等；沒有提前告知醫院疫情防控相關入院政策；未能根據知情同意書向患者進行充分說明，導致患者依從性差、焦慮猶豫、產生爽約行為[7]。因此需要診間醫生做好評估，明確患者病情和手術利弊，精準把握患者的收治指征，詳細向患者進行解釋。
3.1.2 即時推送入院辦理短信
醫生開立入院申請單后，患者手機即刻收到入院辦理短信及辦理流程鏈接，患者可通過打開入院辦理流程鏈接，知曉日間手術預入院手續辦理相關事項，讓患者更直觀的了解入院辦理流程和方式。
3.1.3 線上溝通
院前準備中心除了為患者提供專線咨詢電話，提供新的溝通渠道，增加患者線上溝通途徑，并安排專人負責。在患者預入院告知書上添加“浙大二院發布”公眾號服務二維碼，患者及家屬若需咨詢可掃二維碼填寫，工作人員 24 h 內回復，特殊情況予以電話溝通。
3.1.4 制作入院宣教視頻，告知入院辦理流程
院前準備中心等候大廳播放入院宣教視頻，讓患者在等候時可以更清晰地了解辦理流程。由工作人員根據患者不同的入院類型提供入院告知書并講解流程。
3.1.5 未及時辦理入院的患者再追蹤
對于已開具入院申請單而未及時辦理預入院手續的患者，次日由院前準備中心工作人員電話聯系并同時短信推送，提醒患者來院辦理手續。
3.2 流程改進，提高患者入院辦理便利性
3.2.1 入院業務一窗辦理
整合資源，將入院手續辦理、入院繳費、檢查預約、床位咨詢等業務一窗辦理，讓患者少跑腿、少排隊，有效節約患者手續辦理時間，改善患者的服務體驗，提高患者滿意度。
3.2.2 建立“一站式院前準備中心”
“一站式管理”改善患者就醫體驗，提高床位運行效率和利用率和患者的滿意度[8-9]。根據醫生開具的申請單，患者在入院前“一站式”完成相關檢查，手術麻醉評估及護理評估，對患者及家屬進行健康宣教[10]。
3.2.3 多院區信息互聯互通
信息化建設有助于提升醫院管理的能力，也為日間手術患者的管理提供途徑[11-12]。多院區信息互聯互通，包括預入院辦理、檢查檢驗、檢查檢驗報告互通等，患者可以根據自身需求選擇任何院區辦理。所有信息均在四大院區共享，患者無需奔波，通過數據跑、信息跑實現各信息內容互聯互通。
3.3 運用互聯網技術，落實智慧醫療
3.3.1 推進系統改革
由院前準備中心聯合網絡醫學中心，以患者需求為導向，借助數字化改革，創新“互聯網+”醫療服務，建立線上入院服務中心，實現入院信息一鍵查詢、入院需求線上交流、入院辦理宣教等一體化服務。讓患者少跑路、少排隊，有效提升患者就醫體驗。
3.3.2 建立溝通途徑
借助微信公眾號、手機端應用等互聯網載體推廣互聯網醫院功能，成立互聯網醫院日間手術中心。日間手術中心預入院、檢查/評估狀態、等通知、到院手術、出院隨訪等全流程模塊線上操作。讓患者足不出戶就能了解到日間手術的就診指南、麻醉患者術前健康教育、不同病種的術后注意事項等信息[13-14]。實現醫院宣教業務的標準化、規范化和智能化。
3.4 持續監測患者取消住院原因，定期隨訪
通過監測系統和電話隨訪日常監測患者取消住院的具體原因，定期進行統計分析和比較，形成監測機制和報告。及時發現日常監測中出現的異常情況，聯動各臨床、行政科室進行討論，提出并落實相應的整改措施。
根據各醫療組的爽約情況進行統計，與高爽約率的醫療組、科室或科主任溝通。同時通過釘釘移動系統軟件及時對未辦理手續患者向主管醫生反饋，有利于主管醫生與患者進一步溝通，從而降低爽約率，使患者得到及時的治療。2020 年 6 月浙大二院采取并落實以上措施后，醫院日間手術患者院前檢查的爽約率得到了有效的控制，從實施前的 14.13%降到目前的 9.70%。
綜上所述，隨著日間手術的廣泛開展，入院人數逐漸增加，日間手術患者管理的重要性日益提升[15]。為了保障患者安全，保證日間手術各項工作高效率進行，需切實降低患者因溝通問題、入院流程不明晰等可干預因素導致的爽約率。院前準備中心應加強和醫生、患者以及醫院內部部門間的溝通，充分利用醫療資源，以最短時間、最佳質量、相對節約的費用，達到最優療效；同時通過各部門通力合作，積極運用數字化、網絡化、智能化信息處理等各項新技術與新方法，線上線下高效配合，提高患者的依從性，降低其爽約率，保護患者安全。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
