引用本文： 成月佳, 沈兵, 李群, 陳敏, 鄭悅, 余松軒, 侯冷晨. 基于加速康復外科的市級醫院日間手術評價指標體系研究. 華西醫學, 2023, 38(2): 214-219. doi: 10.7507/1002-0179.202211070 復制
日間手術指患者在 24 h 內入、出院完成的手術或操作，特殊情況可延遲至 48 h[1]。2016 年，原國家衛生和計劃生育委員會與人力資源社會保障部共同頒布了《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》（國衛醫函〔2016〕306 號文），并于 2017 年公布了首批試點醫院名單，里程碑式推動了日間手術的發展[2]。2021 年國務院辦公廳頒布的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》提出，鼓勵推進醫療服務模式創新、大力推行日間手術[3]。根據國家衛生健康委員會，2016 年—2022 年我國日間手術推薦目錄個數增加了 7.85 倍，日間手術占比從 0.59%上升到 5.19%[4]。
然而，我國的日間手術服務尚在起步階段。在實際開展中，臨床和管理人員容易過于強調出入院時間，而忽略內涵過程[5]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）優化了圍手術期患者管理措施，減少手術應激，達到術后快速康復[6]。貫徹 ERAS 理念，是保障日間手術平穩有序進行的關鍵[7]。本研究旨在基于 ERAS 理念，建立適宜上海市級醫院日間手術的評價指標體系，為深入推進日間手術內涵質量管理提供科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2019 年—2021 年上海已有的 36 家市級醫院開展的短病程手術患者的病案首頁數據。短病程手術定義為：住院時間為 0～72 h 的手術，排除急診手術、二次手術等情況。
1.2 研究方法
1.2.1 搭建平臺，關注日間手術適宜病種目錄
對上海市級醫院的日間手術的開展情況進行縱向與橫向的數據規整、分析、評價，以醫院病案數據及管理數據為基礎，結合分析引擎和知識規則篩選出所有符合日間手術，在國家推薦目錄基礎上，從全市市級醫院視角實現對日間手術實際開展情況的分析。
1.2.2 推廣標準，加強日間手術規范化管理
基于“啟動醫院試點、推進集中管理、全面引導推進”日間手術管理的 3 個階段工作經驗，本研究團隊牽頭在 2018 年發布首個適用于上海市市級醫院開展日間手術醫療服務的規范管理—《日間手術醫院管理規范》地方標準。本標準規定了開展日間手術的組織管理要求、日間手術中心的設置要求、日間手術適應范圍、日間手術服務流程和質量控制要求。同時，該地方標準提出應聚焦重點病種，明確日間手術適宜病種范圍，加強手術的分類管理，對適宜病種目錄進行動態監測、適當增補、限定指征[8]。
1.2.3 建立指引，完善“結構-過程-結果”質量評價體系
為保障日間手術醫療質量和醫療安全，建立科學有效的日間手術加速康復外科創新模式，本研究以專病為基礎開展 ERAS 的規范化試點及路徑建設。基于專家共識、技術規范、臨床指南和專科質量控制標準，以點帶面推動市級醫院日間手術的內涵建設。基于此，本研究建立了基于 ERAS 的日間手術“結構-過程-結果”指標體系，從結構型質量、過程型質量、結果型質量“三維質量”的評價體系，完善日間手術的評估，為日間手術過程的規范化管理提供依據。
本研究團隊邀請來自上海市級醫院臨床專家和醫務管理專家各 10 人對“結構-過程-結果”指標體系開展論證。在 20 位受邀專家中，來自綜合醫院 10 人、婦兒專科醫院 5 人、其他專科醫院 5 人。參與論證專家均有副高以上職稱，擁有從事/負責日間手術相關工作 5 年以上的經歷。專家團隊按照“代表性、重要性、可及性”3 個評分方向，依次對每個“結構-過程-結果”指標進行賦分，按照高-中-低 3 檔分別對指標賦 5、3、1 分。其中，“代表性”指測算口徑對指標意義的反應程度（完全反應賦 5 分、部分反應賦 3 分、少部分反應賦 1 分），“重要性”指該指標在日間手術過程的推薦程度（高度推薦賦 5 分、中度推薦賦 3 分、低度推薦賦 1 分），“可及性”指該指標測算口徑的可直取程度（可直取賦 5 分、部分直取賦 3 分、不可直取賦 1 分）。
1.2.4 觀察指標
① 觀察 2019 年—2021 年上海市級醫院日間手術情況，包括：A. 參考《日間手術推薦目錄（2022 年版）》，分析國家日間手術推薦目錄內術式前 10 位開展情況；B. 其他短病程（0～72 h）手術開展情況；② 基于上海市級醫院短病程手術及日間手術開展情況概況，建立“結構-過程-結果”指標體系，觀察此體系構建情況。
1.3 統計學方法
采用 Excel 2019 軟件進行數據管理。所有數據經脫敏處理，提取并納入分析的變量包括手術代碼（ICD-9-CM-3 編碼）、手術名稱（ICD-9-CM-3 名稱）、手術所屬專科、開展手術的年份、住院時間、手術例次。計量資料（如手術例次）采用頻數表示，計數資料（如手術例數）采用構成比表示。指標體系的構建評分為非正態分布，采用中位數進行描述。
2 結果
2.1 國家日間手術推薦目錄內術式開展情況
在國家推薦目錄內的術式中，上海 36 家市級醫院于 2019 年—2021 年共開展日間手術（0～24 h 出院）87 種（手術例數超過 100 例次）。其中，2019 年共開展 52 種，2020 年共開展 55 種，2021 年共開展 71 種。日間手術目錄覆蓋數量均呈現逐年增長趨勢。日間手術（0～24 h 出院）總量位于前 10 名的術式集中于白內障手術、子宮手術、乳房手術、輸尿管/腎臟手術 4 個方向，占所有日間手術（0～24 h）的 69.4%（117 043/168 650），見表1。在國家推薦的日間手術目錄中，上海市級醫院于 2019 年—2021 年期間開展的，但日間手術（0～24 h 出院）總量小于 100 例的術式有 81 種，其中位于前 5 位的專科（術式種數）分別為：骨科（20 種）、普外科（16 種）、耳鼻喉科（15 種）、眼科（7 種）、泌尿外科（7 種）。
表1
上海市級醫院開展國家推薦日間手術情況（前 10 位）
在國家推薦目錄內的術式中，上海市級醫院于 2019 年—2021 年共開展的在 24～48 h 出院的手術術式共 123 種。其中，2019 年共開展 68 種，2020 年共開展 85 種，2021 年共開展 100 種。日間手術（24～48 h）的術式前 10 位集中于眼科手術、婦科手術、乳房手術、膽囊手術、輸尿管手術及腺樣體手術，占所有日間手術（24～48 h）的 53.5%（77 487/144 830），見表1。
2.2 其他短病程（0～72 h）手術開展情況
2019 年—2021 年，在國家推薦的日間手術目錄以外，上海市級醫院開展 0～72 h 出入院手術（以下簡稱“短病程”手術）中，2019 年共開展 224 種，其中四級手術/介入治療 20 種；2020 年共開展 236 種，其中四級手術/介入治療 34 種；2021 年共開展 287 種，其中四級手術/介入治療 47 種，部分四級手術如胸外科的“肺部楔形切除術”、骨科的“肩關節鏡下肩袖修補術”等也逐步實現日間手術化。在此范圍內，可達到日間標準的術式分別占 2019 年—2021 年度短病程手術的 22.8%、27.7%、28.0%，見表2。
表2
其他短病程手術（0～72 h）總體情況
2.3 “結構-過程-結果”指標體系構建情況
經 3 輪專家論證，共確定了 54 項指標。指標涵蓋全診療過程，包括術前（含院前）指標 17 項，術中指標 20 項，術后指標 13 項。指標評價包括了醫務管理、外科、麻醉、護理、檢驗檢查、心理及康復等多學科的核心內容。有 16 項指標為“負向指標”，即在診療過程中應盡量避免或控制的措施；38 項為“正向指標”，即在診療過程中應積極開展推廣的措施。根據“結構-過程-結果”理念，將 54 項指標分為 34 項“過程指標”和 20 項“結局指標”。其中，以“過程指標”的覆蓋面為結構性質量評價標準，以“過程指標”即 ERAS 的措施落實情況為過程性質量評價標準，以“結局指標”為結果性質量評價標準，見表3。
表3
基于 ERAS 的日間手術“結構-過程-結果”指標體系（分）
3 討論
3.1 上海市級醫院開展日間手術的現況和問題分析
縱觀 2019 年—2021 年上海市級醫院開展日間手術的情況，日間手術范圍逐年擴展，手術量逐年遞增。但國家推薦的部分日間手術在上海市級醫院中日間占比較低，有待進一步改進。上海市級醫院依托高質量學科發展，接納來自全國各地的患者，疑難復雜程度不同。一方面，患者基礎情況、診斷、合并癥等情況會嚴重影響手術效果、安全性及有效性；另一方面不同市級醫院的診療和手術水平表現出差異性。因此，不同醫院、不同專科在日間手術服務能力和水平上表現不一。
值得關注的是，在市級醫院開展的短病程手術中，不乏難度系數較高的四級手術，且其絕對數量和占比均呈現逐年上升的趨勢。同時，2019 年以來短病程手術中的日間占比顯著提升，部分四級手術也能夠在特定患者中朝著日間手術的方向發展，如胸外科的“肺部楔形切除術”、骨科的“肩關節鏡下肩袖修補術”等四級手術。這與上海市級醫院部分專科在近年來的發展方向、及日間手術服務的推動息息相關。未來，以專科為平臺進一步規范上海市級醫院日間手術服務能力的同質化水平，通過科學的流程改造、精細的過程管理、先進的 ERAS 理念進一步提升日間手術內涵質量，在治療安全性和有效性的前提保障下擴大日間手術范圍，將是必行之勢。
3.2 ERAS 是提升日間手術質量的核心與關鍵
成熟的日間手術必定基于高效的流程設計、優化的臨床路徑，而實現加速患者康復的效果，重視日間手術的過程規范化管理，融入 ERAS 理念是提升日間手術內涵質量的關鍵[9]。ERAS 通過優化一系列措施來減少手術對身體產生的應激反應，是日間手術患者安全、高效實現術后康復的基礎[10]。2007 年以來，多個國內外的指南、專家共識、ERAS 示范病房建設規范逐步出臺，推動不同專科、不同院際之間規范化地應用該理念[11]。但是，ERAS 對多學科的高度配合提出了較高的要求，其理念從傳統的以“學科”為核心，轉向以“患者”為核心，不同學科間高度配合、統一目標才能實現綜合及整體性加速康復的效果[12]。同時，由于我國醫療資源不足的總體現狀，以三級醫院為代表的公立醫院通常面對診療負荷過于飽和的狀態，使得 ERAS 中的部分基礎環節（如預康復）被忽視，醫務人員對 ERAS 核心措施的認同率和執行率呈現分離狀態，將會嚴重影響 ERAS 效果[13]。而日間手術患者，通常被認為是相對輕癥和穩定的患者。在床位高速周轉的日間手術環境中，單個患者受到的醫務人員照顧和關注程度可能受到影響，但針對日間手術的管理和監督機制還有待健全[14]。2020 年《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，日間手術的入院前麻醉評估完成率和隨訪完成率等相關日間手術質量指標值偏低[4]。如醫務人員過于追求“日間”的結果，可能會忽略術前評估等重要環節，造成診療不規范，甚至產生醫療安全隱患。
近些年，上海市級醫院積極探索 ERAS 模式，形成了豐富的臨床路徑經驗，也在日間手術中廣泛應用[15-17]。但既往對日間手術的監測和管理，通常集中于費用、住院時間、并發癥及預后評價等，缺乏對過程指標的分析和探討，這些結果很難客觀評價日間手術過程的科學性[18]。實踐證明，借助數據輸入和分析的評估系統通過監督執行情況，對臨床轉歸進行評價，可建立積極有效的反饋機制，提高 ERAS 在規范化及適用性[12]。基于該理念，本研究將日間手術的 ERAS 干預措施和管理措施進行詳細的模塊化分解，轉化為可評價、可分析的過程監測指標和結局監測指標。通過對指標的分析和管理，可實現對不同專科的日間手術開展 ERAS 情況、干預措施覆蓋面的情況評價，進而可供未來進行大數據下的效果分析，為開展日間手術的同質化過程管理提供科學依據。
3.3 “結構-過程-結果”指標體系可彌補日間手術的過程管理的空白點
對日間手術開展基于“結構-過程-結果”理論的質量和安全要素的跟蹤，可從不同維度進行日間手術潛在問題的根因分析[19]。該理論曾在眼科日間手術的醫療技術管理中得到較為成功的應用[20]。本研究基于循證學依據和管理實戰經驗，豐富了日間手術評價的指標體系，未來通過對 54 項指標的研討和分析，可在傳統的日間手術評價指標基礎上實現“結構-過程-結果”的科學度量。結構性質量評價可通過綜合 54 項指標情況，以判斷日間手術中多學科的參與度、ERAS 關鍵點的覆蓋程度、全診療過程的規范化程度；過程性質量可通過對 54 項指標中“過程指標”即干預措施的開展率，來進行評估臨床過程的規范性和完整性；結果性質量則從“結局指標”如“術中體溫”“疼痛評分”來進行每個干預措施的治療效果反饋，以便估算干預措施的貢獻度，或者根據疾病特點及時調整干預路徑。此指標體系較既往傳統的單純性結局評價指標相比，更加強調日間手術的質量內涵管理和規范化過程管理，最終輔助決策者開展更為綜合、科學的評價。
未來，本研究團隊將基于“結構-過程-結果”指標體系，緊緊依托信息化監測平臺，開展日間手術過程、質量、安全的評價和促進。通過確認數據直取口徑，推廣結構化電子病歷、進行多模態源數據清洗，建立統一、標準的評價與促進數據平臺，實現高效評價、科學管理的最終目標。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術指患者在 24 h 內入、出院完成的手術或操作，特殊情況可延遲至 48 h[1]。2016 年，原國家衛生和計劃生育委員會與人力資源社會保障部共同頒布了《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》（國衛醫函〔2016〕306 號文），并于 2017 年公布了首批試點醫院名單，里程碑式推動了日間手術的發展[2]。2021 年國務院辦公廳頒布的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》提出，鼓勵推進醫療服務模式創新、大力推行日間手術[3]。根據國家衛生健康委員會，2016 年—2022 年我國日間手術推薦目錄個數增加了 7.85 倍，日間手術占比從 0.59%上升到 5.19%[4]。
然而，我國的日間手術服務尚在起步階段。在實際開展中，臨床和管理人員容易過于強調出入院時間，而忽略內涵過程[5]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）優化了圍手術期患者管理措施，減少手術應激，達到術后快速康復[6]。貫徹 ERAS 理念，是保障日間手術平穩有序進行的關鍵[7]。本研究旨在基于 ERAS 理念，建立適宜上海市級醫院日間手術的評價指標體系，為深入推進日間手術內涵質量管理提供科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2019 年—2021 年上海已有的 36 家市級醫院開展的短病程手術患者的病案首頁數據。短病程手術定義為：住院時間為 0～72 h 的手術，排除急診手術、二次手術等情況。
1.2 研究方法
1.2.1 搭建平臺，關注日間手術適宜病種目錄
對上海市級醫院的日間手術的開展情況進行縱向與橫向的數據規整、分析、評價，以醫院病案數據及管理數據為基礎，結合分析引擎和知識規則篩選出所有符合日間手術，在國家推薦目錄基礎上，從全市市級醫院視角實現對日間手術實際開展情況的分析。
1.2.2 推廣標準，加強日間手術規范化管理
基于“啟動醫院試點、推進集中管理、全面引導推進”日間手術管理的 3 個階段工作經驗，本研究團隊牽頭在 2018 年發布首個適用于上海市市級醫院開展日間手術醫療服務的規范管理—《日間手術醫院管理規范》地方標準。本標準規定了開展日間手術的組織管理要求、日間手術中心的設置要求、日間手術適應范圍、日間手術服務流程和質量控制要求。同時，該地方標準提出應聚焦重點病種，明確日間手術適宜病種范圍，加強手術的分類管理，對適宜病種目錄進行動態監測、適當增補、限定指征[8]。
1.2.3 建立指引，完善“結構-過程-結果”質量評價體系
為保障日間手術醫療質量和醫療安全，建立科學有效的日間手術加速康復外科創新模式，本研究以專病為基礎開展 ERAS 的規范化試點及路徑建設。基于專家共識、技術規范、臨床指南和專科質量控制標準，以點帶面推動市級醫院日間手術的內涵建設。基于此，本研究建立了基于 ERAS 的日間手術“結構-過程-結果”指標體系，從結構型質量、過程型質量、結果型質量“三維質量”的評價體系，完善日間手術的評估，為日間手術過程的規范化管理提供依據。
本研究團隊邀請來自上海市級醫院臨床專家和醫務管理專家各 10 人對“結構-過程-結果”指標體系開展論證。在 20 位受邀專家中，來自綜合醫院 10 人、婦兒專科醫院 5 人、其他專科醫院 5 人。參與論證專家均有副高以上職稱，擁有從事/負責日間手術相關工作 5 年以上的經歷。專家團隊按照“代表性、重要性、可及性”3 個評分方向，依次對每個“結構-過程-結果”指標進行賦分，按照高-中-低 3 檔分別對指標賦 5、3、1 分。其中，“代表性”指測算口徑對指標意義的反應程度（完全反應賦 5 分、部分反應賦 3 分、少部分反應賦 1 分），“重要性”指該指標在日間手術過程的推薦程度（高度推薦賦 5 分、中度推薦賦 3 分、低度推薦賦 1 分），“可及性”指該指標測算口徑的可直取程度（可直取賦 5 分、部分直取賦 3 分、不可直取賦 1 分）。
1.2.4 觀察指標
① 觀察 2019 年—2021 年上海市級醫院日間手術情況，包括：A. 參考《日間手術推薦目錄（2022 年版）》，分析國家日間手術推薦目錄內術式前 10 位開展情況；B. 其他短病程（0～72 h）手術開展情況；② 基于上海市級醫院短病程手術及日間手術開展情況概況，建立“結構-過程-結果”指標體系，觀察此體系構建情況。
1.3 統計學方法
采用 Excel 2019 軟件進行數據管理。所有數據經脫敏處理，提取并納入分析的變量包括手術代碼（ICD-9-CM-3 編碼）、手術名稱（ICD-9-CM-3 名稱）、手術所屬專科、開展手術的年份、住院時間、手術例次。計量資料（如手術例次）采用頻數表示，計數資料（如手術例數）采用構成比表示。指標體系的構建評分為非正態分布，采用中位數進行描述。
2 結果
2.1 國家日間手術推薦目錄內術式開展情況
在國家推薦目錄內的術式中，上海 36 家市級醫院于 2019 年—2021 年共開展日間手術（0～24 h 出院）87 種（手術例數超過 100 例次）。其中，2019 年共開展 52 種，2020 年共開展 55 種，2021 年共開展 71 種。日間手術目錄覆蓋數量均呈現逐年增長趨勢。日間手術（0～24 h 出院）總量位于前 10 名的術式集中于白內障手術、子宮手術、乳房手術、輸尿管/腎臟手術 4 個方向，占所有日間手術（0～24 h）的 69.4%（117 043/168 650），見表1。在國家推薦的日間手術目錄中，上海市級醫院于 2019 年—2021 年期間開展的，但日間手術（0～24 h 出院）總量小于 100 例的術式有 81 種，其中位于前 5 位的專科（術式種數）分別為：骨科（20 種）、普外科（16 種）、耳鼻喉科（15 種）、眼科（7 種）、泌尿外科（7 種）。
表1
上海市級醫院開展國家推薦日間手術情況（前 10 位）
在國家推薦目錄內的術式中，上海市級醫院于 2019 年—2021 年共開展的在 24～48 h 出院的手術術式共 123 種。其中，2019 年共開展 68 種，2020 年共開展 85 種，2021 年共開展 100 種。日間手術（24～48 h）的術式前 10 位集中于眼科手術、婦科手術、乳房手術、膽囊手術、輸尿管手術及腺樣體手術，占所有日間手術（24～48 h）的 53.5%（77 487/144 830），見表1。
2.2 其他短病程（0～72 h）手術開展情況
2019 年—2021 年，在國家推薦的日間手術目錄以外，上海市級醫院開展 0～72 h 出入院手術（以下簡稱“短病程”手術）中，2019 年共開展 224 種，其中四級手術/介入治療 20 種；2020 年共開展 236 種，其中四級手術/介入治療 34 種；2021 年共開展 287 種，其中四級手術/介入治療 47 種，部分四級手術如胸外科的“肺部楔形切除術”、骨科的“肩關節鏡下肩袖修補術”等也逐步實現日間手術化。在此范圍內，可達到日間標準的術式分別占 2019 年—2021 年度短病程手術的 22.8%、27.7%、28.0%，見表2。
表2
其他短病程手術（0～72 h）總體情況
2.3 “結構-過程-結果”指標體系構建情況
經 3 輪專家論證，共確定了 54 項指標。指標涵蓋全診療過程，包括術前（含院前）指標 17 項，術中指標 20 項，術后指標 13 項。指標評價包括了醫務管理、外科、麻醉、護理、檢驗檢查、心理及康復等多學科的核心內容。有 16 項指標為“負向指標”，即在診療過程中應盡量避免或控制的措施；38 項為“正向指標”，即在診療過程中應積極開展推廣的措施。根據“結構-過程-結果”理念，將 54 項指標分為 34 項“過程指標”和 20 項“結局指標”。其中，以“過程指標”的覆蓋面為結構性質量評價標準，以“過程指標”即 ERAS 的措施落實情況為過程性質量評價標準，以“結局指標”為結果性質量評價標準，見表3。
表3
基于 ERAS 的日間手術“結構-過程-結果”指標體系（分）
3 討論
3.1 上海市級醫院開展日間手術的現況和問題分析
縱觀 2019 年—2021 年上海市級醫院開展日間手術的情況，日間手術范圍逐年擴展，手術量逐年遞增。但國家推薦的部分日間手術在上海市級醫院中日間占比較低，有待進一步改進。上海市級醫院依托高質量學科發展，接納來自全國各地的患者，疑難復雜程度不同。一方面，患者基礎情況、診斷、合并癥等情況會嚴重影響手術效果、安全性及有效性；另一方面不同市級醫院的診療和手術水平表現出差異性。因此，不同醫院、不同專科在日間手術服務能力和水平上表現不一。
值得關注的是，在市級醫院開展的短病程手術中，不乏難度系數較高的四級手術，且其絕對數量和占比均呈現逐年上升的趨勢。同時，2019 年以來短病程手術中的日間占比顯著提升，部分四級手術也能夠在特定患者中朝著日間手術的方向發展，如胸外科的“肺部楔形切除術”、骨科的“肩關節鏡下肩袖修補術”等四級手術。這與上海市級醫院部分專科在近年來的發展方向、及日間手術服務的推動息息相關。未來，以專科為平臺進一步規范上海市級醫院日間手術服務能力的同質化水平，通過科學的流程改造、精細的過程管理、先進的 ERAS 理念進一步提升日間手術內涵質量，在治療安全性和有效性的前提保障下擴大日間手術范圍，將是必行之勢。
3.2 ERAS 是提升日間手術質量的核心與關鍵
成熟的日間手術必定基于高效的流程設計、優化的臨床路徑，而實現加速患者康復的效果，重視日間手術的過程規范化管理，融入 ERAS 理念是提升日間手術內涵質量的關鍵[9]。ERAS 通過優化一系列措施來減少手術對身體產生的應激反應，是日間手術患者安全、高效實現術后康復的基礎[10]。2007 年以來，多個國內外的指南、專家共識、ERAS 示范病房建設規范逐步出臺，推動不同專科、不同院際之間規范化地應用該理念[11]。但是，ERAS 對多學科的高度配合提出了較高的要求，其理念從傳統的以“學科”為核心，轉向以“患者”為核心，不同學科間高度配合、統一目標才能實現綜合及整體性加速康復的效果[12]。同時，由于我國醫療資源不足的總體現狀，以三級醫院為代表的公立醫院通常面對診療負荷過于飽和的狀態，使得 ERAS 中的部分基礎環節（如預康復）被忽視，醫務人員對 ERAS 核心措施的認同率和執行率呈現分離狀態，將會嚴重影響 ERAS 效果[13]。而日間手術患者，通常被認為是相對輕癥和穩定的患者。在床位高速周轉的日間手術環境中，單個患者受到的醫務人員照顧和關注程度可能受到影響，但針對日間手術的管理和監督機制還有待健全[14]。2020 年《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，日間手術的入院前麻醉評估完成率和隨訪完成率等相關日間手術質量指標值偏低[4]。如醫務人員過于追求“日間”的結果，可能會忽略術前評估等重要環節，造成診療不規范，甚至產生醫療安全隱患。
近些年，上海市級醫院積極探索 ERAS 模式，形成了豐富的臨床路徑經驗，也在日間手術中廣泛應用[15-17]。但既往對日間手術的監測和管理，通常集中于費用、住院時間、并發癥及預后評價等，缺乏對過程指標的分析和探討，這些結果很難客觀評價日間手術過程的科學性[18]。實踐證明，借助數據輸入和分析的評估系統通過監督執行情況，對臨床轉歸進行評價，可建立積極有效的反饋機制，提高 ERAS 在規范化及適用性[12]。基于該理念，本研究將日間手術的 ERAS 干預措施和管理措施進行詳細的模塊化分解，轉化為可評價、可分析的過程監測指標和結局監測指標。通過對指標的分析和管理，可實現對不同專科的日間手術開展 ERAS 情況、干預措施覆蓋面的情況評價，進而可供未來進行大數據下的效果分析，為開展日間手術的同質化過程管理提供科學依據。
3.3 “結構-過程-結果”指標體系可彌補日間手術的過程管理的空白點
對日間手術開展基于“結構-過程-結果”理論的質量和安全要素的跟蹤，可從不同維度進行日間手術潛在問題的根因分析[19]。該理論曾在眼科日間手術的醫療技術管理中得到較為成功的應用[20]。本研究基于循證學依據和管理實戰經驗，豐富了日間手術評價的指標體系，未來通過對 54 項指標的研討和分析，可在傳統的日間手術評價指標基礎上實現“結構-過程-結果”的科學度量。結構性質量評價可通過綜合 54 項指標情況，以判斷日間手術中多學科的參與度、ERAS 關鍵點的覆蓋程度、全診療過程的規范化程度；過程性質量可通過對 54 項指標中“過程指標”即干預措施的開展率，來進行評估臨床過程的規范性和完整性；結果性質量則從“結局指標”如“術中體溫”“疼痛評分”來進行每個干預措施的治療效果反饋，以便估算干預措施的貢獻度，或者根據疾病特點及時調整干預路徑。此指標體系較既往傳統的單純性結局評價指標相比，更加強調日間手術的質量內涵管理和規范化過程管理，最終輔助決策者開展更為綜合、科學的評價。
未來，本研究團隊將基于“結構-過程-結果”指標體系，緊緊依托信息化監測平臺，開展日間手術過程、質量、安全的評價和促進。通過確認數據直取口徑，推廣結構化電子病歷、進行多模態源數據清洗，建立統一、標準的評價與促進數據平臺，實現高效評價、科學管理的最終目標。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
