引用本文： 楊嘉麟, 楊巍, 鐘力煒, 金文琪, 沈婷. 綜合醫院和中醫類醫院日間手術病種住院費用及結構的對比分析. 華西醫學, 2023, 38(2): 220-225. doi: 10.7507/1002-0179.202211091 復制
為推進醫療衛生事業高質量發展，我國加速推動醫療保險（醫保）支付機制改革。2024 年底，全國所有統籌地區全部開展醫保疾病診斷相關分組（diagnosis-related group, DRG）和病種分值付費（diagnosis-intervention packet, DIP）支付方式改革工作；到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋[1]。同時，為推進中醫醫保支付方式改革，探索實施中醫病種的 DIP，我國還對已經實行 DRG/DIP 的地區，適當提高中醫醫療機構、中醫病種的系數和分值[2]。相關政策的出臺，意味著中醫藥事業將獲得醫保的大力支持，在醫保支付范圍、支付政策上享有適應中醫藥發展的特殊性。目前，中醫醫療機構在治療疾病時除了西醫診斷和治療外，還包括中醫特色治療手段，消耗的資源更多[3]。當前 DRG/DIP 均以疾病診斷和手術操作作為依據，但是由于現階段手術操作編碼中的中醫特色治療編碼缺乏系統性[4]，因此中醫特色治療的醫療服務價值無法得以體現。此外，醫保支付方式改革將對患者費用造成直接的影響[5-6]，而中醫優勢病種在綜合醫院和中醫類醫院治療的費用是否存在差別還有待研究[7]。因此，本研究對日間手術病種在綜合醫院和中醫類醫院中的住院費用和結構進行分析，旨在為中醫藥醫保支付方式改革提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究選取上海市 1 家市級三級甲等綜合醫院與 1 家市級三級甲等中醫類醫院作為研究對象。2 家醫院納入日間手術管理的術種范圍均為在 48 h 內出入院并完成手術或操作，排除門診手術病例和急診入院病例。研究的時間范圍為 2019 年 1 月 1 日－2022 年 6 月 30 日。本研究符合世界醫學會赫爾辛基宣言的基本原則，并通過上述 2 家醫院醫學倫理委員會審查。
1.2 研究方法
在 2 家醫院的醫院住院信息系統中提取納入日間手術管理的病歷信息，包括入院日期、入院科室、主要診斷編碼、主要診斷名稱、主要手術編碼、主要手術名稱、患者性別、年齡、住院費用、藥品費用、耗材費用、檢查檢驗費用和住院天數等關鍵字段。選取綜合醫院和中醫類醫院的日間手術患者住院費用、費用結構等數值進行比較，分析中醫類醫院與綜合醫院日間手術住院費用及結構是否存在差異。為分析病種結構差異，進一步分析中醫類醫院與綜合醫院日間手術不同專業構成比。并以中醫類醫院傳統優勢學科肛腸科為例，進一步對不同類型醫院同一日間手術病種進行分析。
1.3 統計學方法
利用 SPSS 26.0 軟件進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差描述，組間比較用 t 檢驗（方差不齊時用 t’ 檢驗）。不符合正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）描述，組間比較用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數和百分比表示。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 不同類型醫院日間手術患者年齡、住院費用及其結構
共納入日間手術患者 95232 例，包括中醫類醫院患者 1389 例和綜合醫院患者 93843 例。中醫類醫院日間手術患者的年齡比綜合醫院患者小，中醫類醫院日間手術患者的住院總費用、藥品費用、耗材費用、技術勞務性費用比綜合醫院患者低，檢查檢驗費用比綜合醫院患者高（P<0.001）。見表1。日間手術患者住院總費用結構方面，中醫類醫院以技術勞務性費用占比最高（42.5%）；綜合醫院以耗材費用占比最高（43.7%）。見表2。
表1
不同類型醫院日間手術患者年齡及住院費用對比
表2
不同類型醫院日間手術患者住院總費用結構構成比（%）
2.2 不同類型醫院日間手術不同專業構成比和均次費用
中醫類醫院日間手術開展的專業以婦科、普外科、肛腸科、疼痛科為主。均次費用以眼科最高。見表3。開展較多的術式包括宮腔鏡子宮內膜病損切除術、皮膚病損切除術、包皮環切術、白內障超聲乳化抽吸術、軟組織病損切除術、肛周膿腫切開引流術、周圍神經松解術、膝關節松解術、痔切除術、肩關節松解術、腱鞘松解術等。
表3
中醫類醫院日間手術不同專業構成比和均次費用
綜合醫院日間手術開展的專業以泌尿外科、膽胰胃腸外科、眼科、婦科為主。均次費用以骨科最高。見表4。開展較多的術式包括腹腔鏡下膽囊切除術、經尿道輸尿管/腎盂激光碎石取石術、白內障摘除伴人工晶狀體一期置入術、乳房病損微創旋切術、經尿道膀胱病損電切術、宮腔鏡子宮病損電切術、經尿道輸尿管/腎盂激光碎石術、經尿道膀胱病損激光燒灼術、宮腔鏡子宮內膜粘連松解術、白內障超聲乳化抽吸術、經尿道前列腺激光切除術、子宮頸錐形電切術、精索靜脈高位結扎術、乳房象限切除術、宮腔鏡子宮內膜病損切除術、肩關節鏡下肩袖修補術等。
表4
綜合醫院日間手術不同專業構成比和均次費用
對于中醫類醫院開展日間手術例數較多的主要術式，其住院均次費用與綜合醫院同一術式的住院均次費用見表5。
表5
不同類型醫院日間手術主要術式住院均次費用
2.3 不同類型醫院痔切除術日間手術患者年齡、住院費用及其結構
中醫類醫院痔切除術日間手術患者年齡與綜合醫院差異無統計學意義（P>0.05）。中醫類醫院痔切除術日間手術患者的住院總費用、藥品費用、耗材費用、技術勞務性費用比綜合醫院患者低，檢查檢驗費用比綜合醫院患者高（P<0.05）。見表6。痔切除術日間手術患者住院總費用結構方面，中醫類醫院和綜合醫院均以耗材費用占比最高（分別為 63.8%和 53.6%）。見表7。
表6
不同類型醫院痔切除術日間手術患者年齡及住院費用對比
表7
不同類型醫院痔切除術日間手術患者住院總費用結構構成比（%）
3 討論
3.1 中醫類醫院日間手術的住院費用與綜合醫院存在差異
本研究結果顯示，中醫類醫院日間手術患者的住院總費用比綜合醫院患者低，這與劉黎明等[8]的研究結果一致。其中，藥品費用、耗材費用、技術勞務性費用比綜合醫院患者低，檢查檢驗費用比綜合醫院患者高。從中醫類醫院與綜合醫院共同開展的痔切除術日間手術患者住院費用結構來看，中醫類醫院患者住院總費用同樣比綜合醫院患者低，住院檢查費用比綜合醫院高。這與潘佳佳等[9]的研究結果一致，住院費用差異更多與醫院性質及其提供的醫療服務特點有關。綜合醫院采取的術式更多偏向外科手術[10]，外科手術較之中醫手術，手術勞務性費用和醫用耗材費用較高。
相對更低的住院檢查檢驗費用體現了綜合醫院較為成熟的日間管理模式。由于患者的術前檢查結果只有一個很短的有效窗口期，因此安排好手術醫生、手術室和床位是一個復雜的管理問題[11]。綜合醫院根據臨床指南或診療規范制訂日間醫療臨床路徑，并持續對日間醫療臨床路徑進行監管和優化，常規術前檢查（血尿常規、感染疾病篩查、肝腎功能、心電圖、胸部 X 線片等）已于患者入院前完成，在門診完成預入院處置后即可直接安排手術，因此住院期間檢查檢驗費用較低。在日間手術管理模式上，中醫類醫院可以更多借鑒綜合醫院經驗，完善信息化管理模式，進一步縮短患者在院時間。
3.2 中醫類醫院日間手術優勢病種有待進一步培育
從本研究的案例醫院可見，相較綜合醫院而言，中醫類醫院日間手術體量較小，這與趙蓉等[12]、陳建平等[13]的研究結果一致，但其日間手術優勢病種獨具特色[14]。具有中醫特色的中醫外科手術，尤其是一些竇瘺類疾病，通過獨有的掛線、脫線等療法，配合不同分期的外用藥物，起到去腐生肌、煨膿長肉、促進創面快速愈合的作用；另外，針灸科、疼痛科等具有中醫外治法特色的科室，也不斷增加日間手術的開展，擴大中醫類醫院日間手術體量。優勢病種離不開某疾病或疾病某階段療效獨特的診療技術、特色療法、中藥方劑、院內中藥制劑以及特色診療設備的應用[15]。在理清優勢病種內涵、評價標準及重點扶持范圍的基礎上，應鼓勵相關科室注重日間手術優勢病種診斷、治療及療效評價技術標準的制定和修訂，以日間手術促進以點帶面，推動中醫醫療服務水平整體提升。
3.3 在中醫醫療機構推行 DRG/DIP 時應考慮中醫診療特色
謝俊明等[16]發現綜合醫院骨科病種住院費用高于中醫類醫院。而本研究結果顯示，對于中醫類醫院的日間手術住院均次費用，并非所有術式都高于綜合醫院，而是根據術式的不同而有所差異。這說明各個優勢病種在費用上存在一些差異，在探索中醫優勢病種 DIP 時應充分考慮各病種的特點，對不同的優勢病種進行典型研究。中醫類醫院可能主要是在西醫檢查基礎上提供中醫特色治療服務，因而會消耗更多的費用。例如，肛瘺手術為了達到更好的效果，往往術后需要運用具有中醫外科特色的換藥，在日間手術中會產生比綜合醫院更高的外用藥物及換藥費用。再如，中醫類醫院近半數肛周膿腫診療采用中醫的一次性根治術，而綜合醫院往往將此類患者全部采用切開排膿治療，由于治療方式不同造成費用差異。
由于醫保支付方式對住院費用具有引導和控制的作用，在 DIP 的實施背景和大趨勢下，住院費用也將受支付方式的影響而發生變化[17]。DRG 強調標準化與規范化[18]，醫生在服務提供過程中需要考慮標準化的診療流程與收入。而中醫的整體觀、辨證論治理念等均體現了中醫具有強調診療個性化的特點。因此，過分強調中醫診療模式的標準化與規范化，將弱化中醫特有的診療優勢。此外，中醫類醫院對住院患者往往采用中西醫結合的治療方式，“1+1”治療方式的成本相比純西醫治療方式通常更高，而 DRG 制度只與病例的分組有關，醫院不會因增加服務內容而獲得更多的醫療補償，因而中醫類醫院會傾向于減少中醫治療手段的使用以降低成本，長期如此將導致中醫醫師的中醫思維弱化，中醫特色優勢難以發揮。因此， DRG/DIP 在中醫醫療機構施行時建議將機構類型和病種特點考慮在內[19]，結合中醫類醫院的實際來設定差異化的病種分值和系數，構建適用于中醫的病種難度評價體系，從而體現技術勞務價值[20]，為價值醫療付費。
4 結語
DRG/DIP 支付方式改革的背景下，中醫類醫院挑戰與機遇并存。醫院應在明晰 DRG/DIP 控費作用機理的基礎上，提升運營管理能力，改善管理效益。并且，醫院應進一步培育中醫優勢病種，以期在體現診療規范的基礎上凸顯中醫特色優勢，促進中醫藥傳承與創新發展。與此同時，相關管理部門需要進一步完善病種質量評價體系，完善醫保基金監管機制，引導醫療機構強化管理，形成正向疊加效應，推動醫療衛生事業高質量發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
為推進醫療衛生事業高質量發展，我國加速推動醫療保險（醫保）支付機制改革。2024 年底，全國所有統籌地區全部開展醫保疾病診斷相關分組（diagnosis-related group, DRG）和病種分值付費（diagnosis-intervention packet, DIP）支付方式改革工作；到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋[1]。同時，為推進中醫醫保支付方式改革，探索實施中醫病種的 DIP，我國還對已經實行 DRG/DIP 的地區，適當提高中醫醫療機構、中醫病種的系數和分值[2]。相關政策的出臺，意味著中醫藥事業將獲得醫保的大力支持，在醫保支付范圍、支付政策上享有適應中醫藥發展的特殊性。目前，中醫醫療機構在治療疾病時除了西醫診斷和治療外，還包括中醫特色治療手段，消耗的資源更多[3]。當前 DRG/DIP 均以疾病診斷和手術操作作為依據，但是由于現階段手術操作編碼中的中醫特色治療編碼缺乏系統性[4]，因此中醫特色治療的醫療服務價值無法得以體現。此外，醫保支付方式改革將對患者費用造成直接的影響[5-6]，而中醫優勢病種在綜合醫院和中醫類醫院治療的費用是否存在差別還有待研究[7]。因此，本研究對日間手術病種在綜合醫院和中醫類醫院中的住院費用和結構進行分析，旨在為中醫藥醫保支付方式改革提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究選取上海市 1 家市級三級甲等綜合醫院與 1 家市級三級甲等中醫類醫院作為研究對象。2 家醫院納入日間手術管理的術種范圍均為在 48 h 內出入院并完成手術或操作，排除門診手術病例和急診入院病例。研究的時間范圍為 2019 年 1 月 1 日－2022 年 6 月 30 日。本研究符合世界醫學會赫爾辛基宣言的基本原則，并通過上述 2 家醫院醫學倫理委員會審查。
1.2 研究方法
在 2 家醫院的醫院住院信息系統中提取納入日間手術管理的病歷信息，包括入院日期、入院科室、主要診斷編碼、主要診斷名稱、主要手術編碼、主要手術名稱、患者性別、年齡、住院費用、藥品費用、耗材費用、檢查檢驗費用和住院天數等關鍵字段。選取綜合醫院和中醫類醫院的日間手術患者住院費用、費用結構等數值進行比較，分析中醫類醫院與綜合醫院日間手術住院費用及結構是否存在差異。為分析病種結構差異，進一步分析中醫類醫院與綜合醫院日間手術不同專業構成比。并以中醫類醫院傳統優勢學科肛腸科為例，進一步對不同類型醫院同一日間手術病種進行分析。
1.3 統計學方法
利用 SPSS 26.0 軟件進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差描述，組間比較用 t 檢驗（方差不齊時用 t’ 檢驗）。不符合正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）描述，組間比較用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數和百分比表示。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 不同類型醫院日間手術患者年齡、住院費用及其結構
共納入日間手術患者 95232 例，包括中醫類醫院患者 1389 例和綜合醫院患者 93843 例。中醫類醫院日間手術患者的年齡比綜合醫院患者小，中醫類醫院日間手術患者的住院總費用、藥品費用、耗材費用、技術勞務性費用比綜合醫院患者低，檢查檢驗費用比綜合醫院患者高（P<0.001）。見表1。日間手術患者住院總費用結構方面，中醫類醫院以技術勞務性費用占比最高（42.5%）；綜合醫院以耗材費用占比最高（43.7%）。見表2。
表1
不同類型醫院日間手術患者年齡及住院費用對比
表2
不同類型醫院日間手術患者住院總費用結構構成比（%）
2.2 不同類型醫院日間手術不同專業構成比和均次費用
中醫類醫院日間手術開展的專業以婦科、普外科、肛腸科、疼痛科為主。均次費用以眼科最高。見表3。開展較多的術式包括宮腔鏡子宮內膜病損切除術、皮膚病損切除術、包皮環切術、白內障超聲乳化抽吸術、軟組織病損切除術、肛周膿腫切開引流術、周圍神經松解術、膝關節松解術、痔切除術、肩關節松解術、腱鞘松解術等。
表3
中醫類醫院日間手術不同專業構成比和均次費用
綜合醫院日間手術開展的專業以泌尿外科、膽胰胃腸外科、眼科、婦科為主。均次費用以骨科最高。見表4。開展較多的術式包括腹腔鏡下膽囊切除術、經尿道輸尿管/腎盂激光碎石取石術、白內障摘除伴人工晶狀體一期置入術、乳房病損微創旋切術、經尿道膀胱病損電切術、宮腔鏡子宮病損電切術、經尿道輸尿管/腎盂激光碎石術、經尿道膀胱病損激光燒灼術、宮腔鏡子宮內膜粘連松解術、白內障超聲乳化抽吸術、經尿道前列腺激光切除術、子宮頸錐形電切術、精索靜脈高位結扎術、乳房象限切除術、宮腔鏡子宮內膜病損切除術、肩關節鏡下肩袖修補術等。
表4
綜合醫院日間手術不同專業構成比和均次費用
對于中醫類醫院開展日間手術例數較多的主要術式，其住院均次費用與綜合醫院同一術式的住院均次費用見表5。
表5
不同類型醫院日間手術主要術式住院均次費用
2.3 不同類型醫院痔切除術日間手術患者年齡、住院費用及其結構
中醫類醫院痔切除術日間手術患者年齡與綜合醫院差異無統計學意義（P>0.05）。中醫類醫院痔切除術日間手術患者的住院總費用、藥品費用、耗材費用、技術勞務性費用比綜合醫院患者低，檢查檢驗費用比綜合醫院患者高（P<0.05）。見表6。痔切除術日間手術患者住院總費用結構方面，中醫類醫院和綜合醫院均以耗材費用占比最高（分別為 63.8%和 53.6%）。見表7。
表6
不同類型醫院痔切除術日間手術患者年齡及住院費用對比
表7
不同類型醫院痔切除術日間手術患者住院總費用結構構成比（%）
3 討論
3.1 中醫類醫院日間手術的住院費用與綜合醫院存在差異
本研究結果顯示，中醫類醫院日間手術患者的住院總費用比綜合醫院患者低，這與劉黎明等[8]的研究結果一致。其中，藥品費用、耗材費用、技術勞務性費用比綜合醫院患者低，檢查檢驗費用比綜合醫院患者高。從中醫類醫院與綜合醫院共同開展的痔切除術日間手術患者住院費用結構來看，中醫類醫院患者住院總費用同樣比綜合醫院患者低，住院檢查費用比綜合醫院高。這與潘佳佳等[9]的研究結果一致，住院費用差異更多與醫院性質及其提供的醫療服務特點有關。綜合醫院采取的術式更多偏向外科手術[10]，外科手術較之中醫手術，手術勞務性費用和醫用耗材費用較高。
相對更低的住院檢查檢驗費用體現了綜合醫院較為成熟的日間管理模式。由于患者的術前檢查結果只有一個很短的有效窗口期，因此安排好手術醫生、手術室和床位是一個復雜的管理問題[11]。綜合醫院根據臨床指南或診療規范制訂日間醫療臨床路徑，并持續對日間醫療臨床路徑進行監管和優化，常規術前檢查（血尿常規、感染疾病篩查、肝腎功能、心電圖、胸部 X 線片等）已于患者入院前完成，在門診完成預入院處置后即可直接安排手術，因此住院期間檢查檢驗費用較低。在日間手術管理模式上，中醫類醫院可以更多借鑒綜合醫院經驗，完善信息化管理模式，進一步縮短患者在院時間。
3.2 中醫類醫院日間手術優勢病種有待進一步培育
從本研究的案例醫院可見，相較綜合醫院而言，中醫類醫院日間手術體量較小，這與趙蓉等[12]、陳建平等[13]的研究結果一致，但其日間手術優勢病種獨具特色[14]。具有中醫特色的中醫外科手術，尤其是一些竇瘺類疾病，通過獨有的掛線、脫線等療法，配合不同分期的外用藥物，起到去腐生肌、煨膿長肉、促進創面快速愈合的作用；另外，針灸科、疼痛科等具有中醫外治法特色的科室，也不斷增加日間手術的開展，擴大中醫類醫院日間手術體量。優勢病種離不開某疾病或疾病某階段療效獨特的診療技術、特色療法、中藥方劑、院內中藥制劑以及特色診療設備的應用[15]。在理清優勢病種內涵、評價標準及重點扶持范圍的基礎上，應鼓勵相關科室注重日間手術優勢病種診斷、治療及療效評價技術標準的制定和修訂，以日間手術促進以點帶面，推動中醫醫療服務水平整體提升。
3.3 在中醫醫療機構推行 DRG/DIP 時應考慮中醫診療特色
謝俊明等[16]發現綜合醫院骨科病種住院費用高于中醫類醫院。而本研究結果顯示，對于中醫類醫院的日間手術住院均次費用，并非所有術式都高于綜合醫院，而是根據術式的不同而有所差異。這說明各個優勢病種在費用上存在一些差異，在探索中醫優勢病種 DIP 時應充分考慮各病種的特點，對不同的優勢病種進行典型研究。中醫類醫院可能主要是在西醫檢查基礎上提供中醫特色治療服務，因而會消耗更多的費用。例如，肛瘺手術為了達到更好的效果，往往術后需要運用具有中醫外科特色的換藥，在日間手術中會產生比綜合醫院更高的外用藥物及換藥費用。再如，中醫類醫院近半數肛周膿腫診療采用中醫的一次性根治術，而綜合醫院往往將此類患者全部采用切開排膿治療，由于治療方式不同造成費用差異。
由于醫保支付方式對住院費用具有引導和控制的作用，在 DIP 的實施背景和大趨勢下，住院費用也將受支付方式的影響而發生變化[17]。DRG 強調標準化與規范化[18]，醫生在服務提供過程中需要考慮標準化的診療流程與收入。而中醫的整體觀、辨證論治理念等均體現了中醫具有強調診療個性化的特點。因此，過分強調中醫診療模式的標準化與規范化，將弱化中醫特有的診療優勢。此外，中醫類醫院對住院患者往往采用中西醫結合的治療方式，“1+1”治療方式的成本相比純西醫治療方式通常更高，而 DRG 制度只與病例的分組有關，醫院不會因增加服務內容而獲得更多的醫療補償，因而中醫類醫院會傾向于減少中醫治療手段的使用以降低成本，長期如此將導致中醫醫師的中醫思維弱化，中醫特色優勢難以發揮。因此， DRG/DIP 在中醫醫療機構施行時建議將機構類型和病種特點考慮在內[19]，結合中醫類醫院的實際來設定差異化的病種分值和系數，構建適用于中醫的病種難度評價體系，從而體現技術勞務價值[20]，為價值醫療付費。
4 結語
DRG/DIP 支付方式改革的背景下，中醫類醫院挑戰與機遇并存。醫院應在明晰 DRG/DIP 控費作用機理的基礎上，提升運營管理能力，改善管理效益。并且，醫院應進一步培育中醫優勢病種，以期在體現診療規范的基礎上凸顯中醫特色優勢，促進中醫藥傳承與創新發展。與此同時，相關管理部門需要進一步完善病種質量評價體系，完善醫保基金監管機制，引導醫療機構強化管理，形成正向疊加效應，推動醫療衛生事業高質量發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
