加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）旨在通過多學科參與的循證干預措施改善圍手術期結果，ERAS 理念的實施已被證明可減少術后并發癥與住院時長。ERAS 理念下的麻醉管理是日間手術安全與平穩進行的基礎。該文總結了國內外最新臨床研究證據，從術前優化、麻醉方式選擇、通氣策略、液體管理、體溫支持、疼痛管理、術后惡心嘔吐預防、術后營養支持、改善術后睡眠等方面對 ERAS 理念下的日間手術麻醉管理進行綜述，旨在為日間手術的麻醉管理提供參考。
引用本文： 高尊正, 馮艷, 孫德峰. 加速康復外科理念下的日間手術麻醉管理. 華西醫學, 2023, 38(2): 170-179. doi: 10.7507/1002-0179.202211071 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）最早由丹麥外科醫生 Kehlet[1]提出，是指以減少并發癥、促進患者快速康復為目的，應用一系列具有循證醫學依據且多學科參與的圍手術期優化處理措施。2020 年一項跨多個外科亞專科的 meta 分析顯示，實施 ERAS 使患者住院時長平均縮短 2.35 d，醫療費用減少了 639.06 美元[2]。我國的日間手術自 21 世紀初高速發展，《日間手術推薦目錄（2022 年版）》顯示，我國目前已有 708 個日間手術操作項目[3]。日間手術顯著提高了住院周轉率，降低了院內感染風險，增加了患者滿意度，降低了患者醫療負擔，且相比住院手術，相同術種的日間手術醫藥總費用下降了 10%～70%[4]。隨著日間手術范圍的不斷拓寬，日間手術的患者群體與手術種類逐漸變得復雜，這對麻醉管理提出了嚴峻的挑戰，而在日間手術實踐中應用 ERAS 理念可有效降低術后并發癥，減輕在日間手術中心進行復雜疾病管理的安全隱患[5-6]。因此，本文對近幾年國內外 ERAS 理念下的日間手術麻醉管理證據進行綜述，旨在為日間手術的麻醉管理提供參考。
1 日間手術的 ERAS 術前流程
1.1 術前宣教
術前宣教的主要內容應包括：日間手術的管理流程、擬定的麻醉及手術方案、術前術后注意事項（如術前戒煙戒酒、適當鍛煉、術后早期進食、早期下床活動）等[6]。
術前宣教是實施 ERAS 的重要起點，良好的術前宣教能使患者充分了解 ERAS 流程，明確自身在診療過程中所起的作用，提高參與感，有效緩解焦慮，提高依從性，并縮短住院時長[7-8]。Edwards 等[7]發現，以規范期望值、緩解焦慮、熟悉流程等為目標的時長 60 min 的術前宣教緩解了脊柱融合手術患者的術前焦慮，并將中位住院時間由 4 d 縮短至 3 d，但過于繁瑣的術前宣教環節可能會適得其反，而該研究中術前教育的接受度僅為 43%，術前宣教如何刪繁就簡、因人而異是臨床醫生需考慮的問題。
盡管日間手術創傷較小、恢復迅速，但患者由于住院時間短，與醫院環境及醫務人員接觸時間不足，對于醫院環境、就診流程以及治療方案感到陌生，難以與醫護人員建立相互信任的關系，往往會出現焦慮、迷茫甚至懷疑情緒，導致難以配合醫護人員進行治療。因此，建議術前由專業的醫護人員在麻醉門診通過口頭、宣傳冊、展板、多媒體等形式對患者進行宣教；此外，隨著互聯網的發展，相比傳統的面對面談話，遠程視頻電話將為患者節省交通住宿費用并提高患者滿意度[9-10]。Kamdar 等[10]發現，基于網絡視頻電話的遠程術前麻醉評估為擇期手術患者節省了 67 美元，患者滿意度達 98%。但需要注意的是，該研究主要針對美國洛杉磯的市內人群，而對于農村與偏遠地區人群，遠程評估或許能起到更明顯的費用節約作用，但偏遠地區網絡設施的缺乏是目前阻礙該項目進一步推廣的主要原因之一。
1.2 術前評估
日間手術患者病程較短，一般有專門的術前麻醉評估門診，以便充分了解患者身體狀態，規范門診病歷書寫，明確任何可能出現在圍手術期的特殊情況并提出相應建議。
術前評估主要包括病史采集、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級、Mallampati 氣道分級、心肺功能分級等[11]。存在嚴重并發癥、并存疾病控制不良的 ASA Ⅲ級及以上患者通常不適合進行日間手術；另外，一些可能導致拔管困難、推遲出院的術前共病也是日間手術的重點關注對象，包括嚴重肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea, OSA）、惡性高熱家族史、消化道反流嗆咳史等[12]。
目前認為在共存疾病控制良好的情況下，體質量指數≤40 kg/m2的患者能夠安全耐受日間手術；而對于體質量指數>40 kg/m2的患者，應根據氣道分級、是否合并 OSA 等因素進行綜合判斷[13]。對于確診為 OSA 或術前 STOP-Bang（snoring, tired, observed, pressure, body mass index, age, neck size, gender）篩查為 OSA 中高風險的患者，如果并存疾病控制良好，也可進行日間手術。Szeto 等[14]的研究發現，確診為 OSA 的患者可以安全耐受癌癥日間手術，而不會增加住院時長與其他不良后果。
對于身體情況復雜的高齡患者，可聯合多學科會診以優化術前管理，如心內科、呼吸科、營養科等[15]。充分的術前評估與干預將有效降低手術取消率，避免資源浪費[16]，還可顯著降低患者的醫療費用及病死率[17]。
1.3 術前預康復
ERAS 理念下的預康復旨在通過包括營養、運動、心理在內的多模式干預，加強患者生理儲備與康復潛力，以期獲得最佳的術后結果[18]。其中，營養干預主要通過術前補充膳食蛋白質、維生素、礦物質等預防與治療圍手術期營養不良。有 meta 分析顯示，術前營養預康復可使結直腸手術患者的住院時長縮短 2 d[19]。
運動干預旨在通過適當的術前鍛煉增強患者心肺與運動系統的儲備能力。Barberan-Garcia 等[20]在社區對受試者進行平均 6 周的個性化動機性訪談（評估運動堅持情況、制定訓練計劃）、功能訓練（促進日常身體活動及耐力訓練）以及心理干預（改善術前焦慮），使腹部手術高危患者術后并發癥發生率降低了 51%，證實了術前有氧能力增強（耐力時間增加）可減少術后并發癥。
心理干預主要包括放松訓練、壓力管理等行為指導與認知干預，良好的心理干預如共情、尊重與支持等人性化護理措施將有效減少患者的生理及心理應激，緩解焦慮情緒，促進術后快速康復[18]。
McIsaac 等[21]回顧了 55 篇關于預康復的系統評價，發現盡管有關預康復定義與實施的差異較大，但均改善了術后結果，預康復組住院時長縮短了 0.09～4.24 d，術后病死率與并發癥也相應減少。然而，目前缺乏有關日間手術預康復的具體方案與細節，考慮到日間手術患者與臨床醫生接觸的時間較短，Barberan-Garcia 等[20]的社區干預計劃或許值得借鑒。
1.4 術前戒煙戒酒
有回顧性研究指出，吸煙是結腸癌術后傷口感染、肺部感染、吻合口漏的獨立危險因素[22]，因此建議所有手術患者術前常規戒煙，但最佳戒煙時長尚不明確。Heiden 等[23]的研究顯示，術前戒煙 3 周的小細胞肺癌患者與非吸煙患者的術后并發癥及病死率類似，該研究還發現，術前戒煙時間每多 1 周，主要并發癥或病死率降低 8.1%。
與非飲酒者相比，重度飲酒者的術后感染率高 73%，呼吸困難發生率高 80%，轉入重癥監護室的可能性高 29%[24]。Kaka 等[25]通過術前平均 14 d 的戒酒干預，使酗酒患者術后譫妄、感染及住院時長顯著降低。目前中國 ERAS 指南建議術前戒酒 4 周[26]。
1.5 術前禁食禁飲
隨著 ERAS 理念的不斷發展，已逐漸取消較長時間的禁食禁飲[18]。目前倡導術前 6 h 禁食，術前 2 h 禁飲，而術前 2 h 前口服適量含 12.5%碳水化合物的飲料，可有效降低患者圍手術期應激反應以及胰島素抵抗等不良反應，促進術后快速康復[12, 27]。
近年來，有學者倡導術前無限制飲水原則，McCracken 等[28]發現，相比術前 2 h 禁飲，日間手術患者術前自由攝入透明液體并不會增加圍手術期不良事件發生率，而且可顯著降低術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）的發生率，提高患者滿意度。然而，一旦發生反流誤吸，其后果將是難以承受的。隨著超聲技術的普及，有學者提出術前應用超聲測量右側臥位下胃竇橫截面積來計算胃內容物，并證實了該方法的可行性[29]。目前推薦的成人胃內容物估計公式為：胃內容物（mL/kg）=［27.0+14.6×右側臥位下胃竇橫截面積（cm2）+1.28×年齡（歲）］/體重（kg）[29]，未成年人估計公式為：胃內容物（mL/kg）=［0.035×右側臥位下胃竇橫截面積（mm2）+1.52×年齡（歲）?7.8］/體重（kg）[30]。基礎研究已經證明，導致嚴重臨床后果的誤吸容量約為 0.8 mL/kg[31]，超過這一閾值即可適當推遲手術。因此，術前自由飲水結合超聲檢測胃內容物或許是提高日間手術患者舒適度并保證安全性的可行方法。
1.6 術前用藥與預防性鎮痛
日間手術原則上無需術前用藥，但對于高焦慮狀態或難以配合麻醉操作的個別患者，可適當應用短效苯二氮?類鎮靜藥物，最新證據顯示，術前適當使用咪達唑侖并不會增加術后譫妄的風險[32-33]。
預防性鎮痛是 ERAS 理念下多模式鎮痛的重要組成部分，有研究表明，術前慢性疼痛可導致焦慮、抑郁、疼痛災難化等心理問題，并影響術后疼痛強度[34-35]。除相應心理干預外，還可以給予適當的非阿片類鎮痛藥物來進行預防性鎮痛。例如，術前應用對乙酰氨基酚可降低術后阿片類藥物消耗與疼痛評分[36]。2022 年的一項回顧性研究顯示，術前多模式鎮痛干預（對乙酰氨基酚、塞來昔布和加巴噴丁聯合應用）可顯著降低下肢關節置換術患者術后阿片類藥物消耗與疼痛評分[37]。但需注意的是，目前證據尚不支持術前使用非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID）[38]。
2 日間手術的 ERAS 術中流程
2.1 麻醉方式及麻醉藥物的選擇
ERAS 理念要求在確保患者安全與滿足手術需求的基礎上，選擇恢復最快、舒適度最高的麻醉方案。相比局部麻醉，全身麻醉具有操作時間短、術中無知曉等特點，已廣泛應用于日間手術麻醉。喉罩較氣管插管具有對氣道刺激小、咽部不適減少的特點，因此對于無反流誤吸風險及特殊體位要求的日間手術患者，可首選喉罩下全身麻醉[39]。
日間手術患者住院時間短，需要選擇起效迅速、清除率高、對肝腎功能影響較小的藥物，如丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖等，肌肉松弛藥宜選擇苯磺順阿曲庫銨、羅庫溴銨等中短效非去極化藥物[40]。七氟烷、異氟烷等吸入麻醉藥具有起效迅速、蘇醒快、無殘留作用等特點，尤其適用于短期手術以及不配合的小兒患者，但有研究顯示日間手術患者吸入麻醉相關 PONV 的發生率高于全憑靜脈麻醉[41]。還有基礎研究發現，七氟烷可通過激活大鼠孤束核中相關基因的表達增加 PONV 的風險[42]。因此，不建議對 PONV 高風險患者使用全憑吸入麻醉。
術中進行麻醉深度監測可有效避免麻醉過深或過淺、蘇醒延遲等不良事件，促進患者快速蘇醒[12]。臨床上常用的麻醉深度檢測方法主要是腦電雙頻指數，已有證據顯示在腦電雙頻指數指導下的全身麻醉患者蘇醒時間更短[43]，術后認知功能障礙發生率也更低[44]。ERAS 指南推薦術中維持腦電雙頻指數在 40～60 即可，而對于老年患者，建議腦電雙頻指數維持在 50～60[26]。2021 年的一項隨機對照試驗納入了 655 例接受大手術的高危患者，發現相比深麻醉（腦電雙頻指數為 35），淺麻醉（腦電雙頻指數為 50）組患者術后 1 年內認知功能障礙發生率明顯降低[44]。
2.2 保護性肺通氣策略
ERAS 流程中的保護性肺通氣策略是降低術后肺部并發癥的關鍵措施，尤其適用于年齡>50 歲、體質量指數>40 kg/m2、ASA 分級>Ⅱ級、OSA、貧血、低氧血癥及正壓通氣時間>2 h 等存在術后肺部并發癥的高危患者[45]。具體操作措施包括低潮氣量（ 6～8 mL/kg 預測體重）、呼氣末正壓為 5～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、吸入氧濃度<40%（維持血氧飽和度≥94%）、吸呼比為 1∶（2.0～2.5）、間斷性肺復張性通氣（應該至少在手術結束和氣管拔管前實施 1 次）等[26]。需要注意的是，在沒有充分使用呼氣末正壓的情況下，全程使用低潮氣量會增加術后肺不張的風險[45]。
此外，還可以通過氣道驅動壓來調整相關呼吸機參數，Amato 等[46]通過分析 3562 例呼吸窘迫綜合征患者，發現與生存率相關性最高的因素是氣道驅動壓，而并非潮氣量或呼氣末正壓值。該研究指出，氣道驅動壓與呼吸窘迫綜合征患者生存率呈負相關，驅動壓每增加 1 個標準差（約 7 cm H2O），病死率約增加 1.41 倍。臨床可使用氣道平臺壓減去呼氣末正壓簡單估算氣道驅動壓，基于國際專家組共識建議中的術中呼氣末正壓值調整方法，應以避免增加氣道驅動壓為基礎[45]。
術中將呼氣末二氧化碳濃度保持在 40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右可以改善組織和器官灌注[45]。但術中使用二氧化碳氣腹及特殊體位會影響呼氣末二氧化碳濃度的準確性，這類患者可根據更加可靠的動脈血氣結果調整通氣參數[26]。
2.3 圍手術期液體管理
圍手術期適宜的液體管理可降低患者術后并發癥的發生率，并促進肺功能及運動功能的恢復，可根據患者危重程度及手術風險進行分類液體管理。對于行低危手術的低風險患者，可采取較寬松的液體管理策略；而對于高危的患者或行高危手術的患者，則應采取謹慎的液體管理策略。
目標導向液體治療是以患者血流動力學參數為目標而進行液體管理的一種方式，研究表明其可減少危重癥患者術后的并發癥，因此廣泛應用于臨床[47]。考慮到日間手術的特殊性，患者 ASA 分級多為Ⅲ級及以下，故圍手術期建議采用微創或無創的血流動力學監測方法對患者的液體狀態進行評估。目前臨床已有無創的每搏變異度監測設備，患者可以使用重復的小劑量液體（100～250 mL 晶體液，5～10 min 內輸入），滴定至每搏變異度<13%[48]。而血流灌注指數則是一種大多數脈搏血氧儀用作信號質量指標的變量，對于液體反應性具有可接受的靈敏度和特異度[49]。最近已有學者開始探索使用灌注指數和脈壓變化相結合的算法來指導液體給藥和血管加壓劑的使用[50]，但相關支持證據較少，需要進一步的研究來驗證并完善這一方案。
但不管面對何種情況，首先都應保持組織灌注，維持平均動脈壓在 65 mm Hg 以上或在術前基線值 10%～20%內是最低要求[48]。為達到這一目標，可在上述輸液方案的基礎上考慮使用血管活性藥物，α受體激動劑如鹽酸甲氧明及去甲腎上腺素是目前較為常用的升壓藥物。
有關圍手術期輸注液體的最佳選擇尚無定論。目前認為使用晶體液與膠體液對患者預后沒有顯著影響，Kabon 等[51]比較了術中使用 6%羥乙基淀粉或乳酸林格溶液進行補液的患者，發現 2 組患者術后心、肺、腎、胃腸及凝血系統并發癥發生率沒有明顯差異。但 Reiterer 等[52]指出，在選擇性中高風險腹部開放手術中，靶向膠體液給藥比靶向晶體液給藥能更好地維持手術傷口組織氧合。而也有 meta 分析結果顯示，使用晶體液或膠體液進行液體復蘇對危重癥患者的病死率幾乎沒有影響[53]。但不建議大量使用 0.9%氯化鈉溶液，因為其可能會導致高氯性酸中毒、急性腎損傷等并發癥[54]。
總之，對于擬行日間手術的患者，應綜合考慮其生理狀態及手術類型，以確定合理和精準的圍手術期液體管理策略。
2.4 體溫管理
中國 ERAS 指南強調所有患者術中均應常規檢測體溫直至術后，以指導術中體溫管理[26]。但目前國內很多醫院缺乏積極的加溫方法及設備，2015 年對北京幾家醫院的調查顯示，僅有 11%的患者接受了術中主動加溫[55]，而 2017 年一項全國性的抽樣調查發現，患者圍手術期低體溫（核心體溫<36℃）發生率達 44.3%[56]。圍手術期低體溫與凝血功能障礙、術后感染、藥物代謝延遲等不良反應密切相關[40]，積極的體溫保護措施將有效改善預后，提高患者舒適度[57]。對于手術時間較長、術中使用大量沖洗液的日間手術患者，可使用加溫毯、鼓風機等加溫設備進行主動體溫保護。
關于 Cochrane 數據庫的 meta 分析指出，相比使用棉被或手術鋪單等進行的被動保溫措施，強制空氣加溫可通過預防圍手術期低體溫來降低手術部位感染與其他并發癥的發生率[58]。另一篇 meta 分析指出，圍手術期使用沖洗液與靜脈輸液加溫也起到了體溫保護的作用，盡管效果較為微弱，但仍可作為圍手術期體溫保護的輔助措施之一[59]。此外，隨著舒適化診療理念的不斷深入，有學者指出麻醉前進行 30～60 min 的預加溫可提高患者舒適度，并進一步降低圍手術期低體溫的發生率[60]。而 Torossian 等[61]在一項研究中使用的一種一次性自熱毯不僅方便快捷、易于接受，且改善了耳鼻喉手術患者的圍手術期核心體溫與舒適度，或許是日間手術預加溫的可靠選擇，但目前需要進一步的研究來明確其有效性，并探索出合適的預加溫時長。
值得注意的是，最新研究證據顯示，相比積極的加溫策略（維持術中體溫不低于 37°C），常規加溫（35.5°C）并不會影響患者術后 30 d 內的主要心血管結局、傷口感染及輸血發生率，兩者的住院時長和 30 d 內再入院率也相似[62]。因此，對于手術時間較短、身體狀況較好的患者，維持術中體溫不低于 35.5℃即可。
3 日間手術的 ERAS 術后管理
3.1 疼痛管理
3.1.1 多模式鎮痛
提供良好的疼痛抑制是保證診療平穩進行、改善術后轉歸、提高患者滿意度的必要條件之一，ERAS 理念倡導的多模式鎮痛由不同的藥理學與非藥理學干預組合而成[63]。通過不同作用途徑的藥物（NSAID、對乙酰氨基酚、加巴噴丁、氯胺酮等）結合使用，多模式鎮痛可提供比單一藥物更優越的疼痛緩解效果，Memtsoudis 等[64]回顧了 Premier Perspective 數據庫中 2006 年－2016 年接受下肢關節置換術的患者數據，發現隨著多模式鎮痛藥物使用數量的增加，術后疼痛改善效果也逐漸顯著。
3.1.2 鎮痛藥物的選擇
近幾年的研究傾向于對乙酰氨基酚與 NSAID 的聯合使用。2022 年一項網狀 meta 分析結果顯示，三聯藥物（對乙酰氨基酚+NSAID+加巴噴丁/鎂劑等佐劑）治療是改善脊柱手術術后 24 h 內疼痛的最佳治療手段[65]。Thybo 等[66]的大型隨機對照試驗也發現術后聯合對乙酰氨基酚與 NSAID 比單獨應用更能緩解下肢關節置換術患者的術后疼痛。而 Hu 等[67]分析了 59 篇研究日間手術鎮痛的文獻，認為術后單獨或聯合使用對乙酰氨基酚、NSAID 和加巴噴丁均可起到良好的鎮痛效果。
術中輸注氯胺酮或利多卡因也被認為具有良好的鎮痛效果，2021 年的一項 meta 分析顯示，靜脈注射亞麻醉劑量的 S-氯胺酮可有效緩解術后疼痛，但存在增加精神疾病癥狀的風險[68]。Foo 等[69]發表的國際共識指出，圍手術期輸注利多卡因可減少 4.52 mg 的嗎啡當量消耗，并降低術后胃腸功能紊亂的發生率，建議輸注方案為：負荷劑量不超過 1.5 mg/kg，且輸注時間需大于 10 min；持續輸注劑量不超過 1.5 mg/（kg·h），持續時間不超過 24 h，劑量計算需要使用理想體重；此外，體重小于 40 kg 或同時使用任何局部麻醉技術的患者不宜輸注利多卡因鎮痛。Kutay 等[70]發現圍手術期持續輸注利多卡因，即麻醉誘導時給予負荷劑量 1.5 mg/kg 利多卡因推注，然后持續輸注 1.5 mg/（kg·h）至術后 24 h，可為婦科腫瘤手術提供良好的術后鎮痛效果，而且具有抑制 PONV 的作用。
作為各種藥物的佐劑，地塞米松的作用已被證實，目前主要推薦圍手術期靜脈注射 8～10 mg 地塞米松用于輔助鎮痛，其在改善術后疼痛、降低住院時長的同時，并不增加術后感染、胃腸道出血的風險，也不會影響圍手術期血糖水平及傷口愈合[71]。
3.1.3 局部麻醉技術的應用
隨著超聲技術的不斷發展與普及，局部浸潤及周圍神經阻滯技術已日益成為日間手術多模式鎮痛的重要組成部分[5]。周圍神經阻滯尤其適用于骨科日間手術患者，2021 年術后麻醉相關結局國際共識小組指出，對行下肢關節置換術的患者，若無明確禁忌，均應實施適宜的周圍神經阻滯[72]。
單次神經阻滯存在作用時間短與反跳痛的風險[73]，即使使用大量的長效局部麻醉藥物（如 0.5%布比卡因和 0.5%～7.5%羅哌卡因），術后鎮痛持續時間也僅能維持 12～24 h，且存在全身毒性增加與大幅度運動神經阻滯的缺陷[74]，這對于日間手術患者并不可取。而持續周圍神經阻滯的操作與管理需要一定的技術與資源支持，且存在導管打折、移位等風險[73]。比較可靠的方法是在局部麻醉藥物中加入適當佐劑（如地塞米松、右美托咪定等），以延長作用持續時間并抑制反跳痛。2021 年的一項回顧性研究發現，術中未注射地塞米松是術后發生反跳痛的獨立危險因素[75]。Venkatrama 等[76]也發現，相比嗎啡與右美托咪定，地塞米松可延長臂叢神經阻滯的持續時間且無明顯不良反應。Wang 等[77]的研究結果則表明，右美托咪定可延長腰椎后路豎脊肌平面阻滯的作用時間且無明顯不良反應。
而接受軀干手術的患者可受益于筋膜平面阻滯，相比硬膜外或椎旁阻滯，筋膜平面阻滯位置相對淺表，因此操作更加簡單，安全性也更高，且不會對自主神經系統造成顯著影響[78]。因此更適用于需要快速恢復行動能力的日間手術患者。最新證據顯示，超聲引導下腹橫筋膜阻滯有益于腹腔鏡手術術后疼痛管理與快速康復[79-80]。
此外，作為全身麻醉或神經阻滯的輔助手段，手術部位浸潤麻醉可以提供良好的鎮痛效果，操作簡單且安全[81]，可常規應用于日間手術患者。然而，考慮到日間手術患者極短的住院時間，部分神經阻滯如坐骨神經或腰叢神經阻滯所導致的運動功能減退是否會影響患者離院后護理仍無法明確，需要進一步的研究確定接受神經阻滯患者的離院標準以及相應的術后宣教與隨訪。
3.2 PONV 管理
PONV 是圍手術期最常見的并發癥之一，嚴重的惡心嘔吐與傷口裂開、電解質紊亂等并發癥密切相關，可導致住院時間延長與醫療費用增加，也是導致患者滿意度下降的主要原因[82]。相比擇期大手術，日間手術創傷較小，且隨著 ERAS 理念的應用，阿片類藥物使用與禁食禁飲時間顯著減少，因此 PONV 的發生率可能較低，但日間手術患者面臨著出院后惡心嘔吐（postdischarge nausea and vomiting, PDNV）的風險。Apfel 等[83]指出，日間手術患者在麻醉恢復室中 PONV 的發生率為 20.7%，而 PDNV 發生率為 37.1%，這類患者通常難以立即獲得快速有效的靜脈止吐藥物干預，可能導致反流誤吸等嚴重后果。
臨床醫師主要通過 Apfel 評分來判斷 PONV 高危患者，存在 0～4 個危險因素（女性、暈動病史/PONV 既往史、非吸煙者、術后使用阿片藥物）的患者，其 PONV 風險分別為 10%、21%、39%、61%和 79%[84]。Apfel 等[83]在 2012 年建立了 PDNV 的預測模型，即當存在 0～5 個危險因素（女性、年齡<50 歲、PONV 既往史、麻醉恢復期間使用阿片類藥物、出院前惡心）時，患者出現 PDNV 的幾率分別為 10%、20%、30%、50%、60%、80%。此外，使用吸入麻醉、手術時間>1 h、PONV 高危手術（腹腔鏡手術、婦科手術、減重手術等）、術前長期禁食、術后鎮痛不足等也是 PONV/PDNV 的危險因素[82, 85]。
目前推薦對日間手術患者進行階段性的管理，首先在術前使用 PONV 與 PDNV 評分評估患者 PONV 與 PDNV 的風險，最新的 PONV 指南建議對存在 1 個或以上 Apfel 危險因素的成年患者實施多模式 PONV 預防，而未成年患者則建議對中高風險人群進行預防[82]。Cochrane 數據庫的最新證據表明，阿瑞匹坦、雷莫司瓊、格拉司瓊、地塞米松和昂丹司瓊 5 種止吐藥物具有預防 PONV 的高確定性證據支持，其中神經激肽 1 受體拮抗劑（阿瑞匹坦）的止吐效果最好[86]。而止吐藥物的組合使用比單一應用更有效，通過不同作用機制（5-羥色胺 3 型受體拮抗劑、D2 受體拮抗劑、神經激肽 1 受體拮抗劑和皮質類固醇）的藥物組合使用，將發揮強大的止吐效果[86]。考慮到對 PDNV 的預防，尤其對于存在 3 個或以上 PONV/PDNV 危險因素的患者，組合中應至少包含 1 種長效止吐藥物（第 2 代 5-羥色胺 3 型受體拮抗劑、神經激肽 1 體拮抗劑或東莨菪堿貼劑）[85]。此外，2020 年的一項隨機對照試驗顯示，通過將術前口服 10 mg 奧氮平添加到昂丹司瓊聯合地塞米松方案中，可將門診手術患者出院后 24 h 內惡心嘔吐的發生率從 38%降至 14%[87]。
對于 PONV 預防失敗的患者，建議使用與預防用藥不同機制的藥物進行止吐治療[82]，同時鼓勵這類患者出院后繼續接受預防止吐治療[85]。Pan 等[88]發現出院時、術后第 1 天與第 2 天口服 8 mg 昂丹司瓊緩釋片可有效預防術后 5 d 內惡心嘔吐。
此外，穴位刺激、補液療法、芳香療法、生姜療法、術后早期進食等非藥物干預方法也被證明有效，且證據級別較高[89]，可酌情使用。
3.3 術后營養支持與早期活動
最新 ERAS 指南指出，術后盡早進食、飲水可促進腸道功能恢復、縮短住院時間[26]。Nutan 等[90]發現，術后早期飲水可降低兒科患者 PONV 的發生率與阿片類藥物消耗，且不會增加任何不良事件。
術后長期臥床將增加血栓栓塞、肺炎、肺不張、肌無力等不良反應。作為 ERAS 理念強烈推薦的圍手術期護理措施之一，術后早期活動可有效預防以上不良反應[91]。2021 年的一項隨機對照試驗結果表明，術后 2 h 內下床活動可改善擇期腹部手術患者的血氧飽和度與氧分壓[92]。然而，由于導尿管、輸液管道及術后疼痛因素等的阻礙，目前患者對這一措施的依從性較差[92]。未來通過進一步貫徹 ERAS 理念（無管技術、多模式及標準化鎮痛方案以及術前宣教等），預計能夠克服以上困難并改善預后。
3.4 改善術后睡眠
術后睡眠障礙與術后慢性疼痛、譫妄、免疫功能下降以及焦慮抑郁的發生發展關系密切[6, 93]。2022 年的一項大規模回顧性研究顯示，與睡眠質量較好的患者相比，中度和重度睡眠障礙患者出現譫妄的可能性分別增加 18%和 57%[94]。
目前認為圍手術期使用阿片類藥物、丙泊酚以及吸入麻醉藥物都可能影響術后睡眠質量，此外，老年、肥胖、焦慮、術前存在睡眠障礙、手術創傷、鎮痛不足以及術后環境不良（如嘈雜、強光）等均是術后睡眠障礙的危險因素[93]。通過術前心理干預、術中減少阿片類藥物與吸入麻醉藥物的使用、改善病房環境等可有效預防術后睡眠障礙。
對于術后出現睡眠障礙的患者，可采取穴位刺激（如百會穴、三陰交穴、神門穴）等非藥物治療方法[93]，其不僅可以有效改善睡眠質量，而且操作簡單，適用于日間手術患者。非藥物治療無效的患者則需要請相應科室如精神科會診，制定系統的治療方案。
4 結語
ERAS 管理策略是保證日間手術高效安全進行的基礎，并且可提升患者的舒適度及滿意度。如何將 ERAS 理念充分應用到日間手術管理流程中仍需要研究者們的不斷探索。麻醉醫生應致力于促進多學科間的合作，切實推動 ERAS 理念下的日間手術進一步發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）最早由丹麥外科醫生 Kehlet[1]提出，是指以減少并發癥、促進患者快速康復為目的，應用一系列具有循證醫學依據且多學科參與的圍手術期優化處理措施。2020 年一項跨多個外科亞專科的 meta 分析顯示，實施 ERAS 使患者住院時長平均縮短 2.35 d，醫療費用減少了 639.06 美元[2]。我國的日間手術自 21 世紀初高速發展，《日間手術推薦目錄（2022 年版）》顯示，我國目前已有 708 個日間手術操作項目[3]。日間手術顯著提高了住院周轉率，降低了院內感染風險，增加了患者滿意度，降低了患者醫療負擔，且相比住院手術，相同術種的日間手術醫藥總費用下降了 10%～70%[4]。隨著日間手術范圍的不斷拓寬，日間手術的患者群體與手術種類逐漸變得復雜，這對麻醉管理提出了嚴峻的挑戰，而在日間手術實踐中應用 ERAS 理念可有效降低術后并發癥，減輕在日間手術中心進行復雜疾病管理的安全隱患[5-6]。因此，本文對近幾年國內外 ERAS 理念下的日間手術麻醉管理證據進行綜述，旨在為日間手術的麻醉管理提供參考。
1 日間手術的 ERAS 術前流程
1.1 術前宣教
術前宣教的主要內容應包括：日間手術的管理流程、擬定的麻醉及手術方案、術前術后注意事項（如術前戒煙戒酒、適當鍛煉、術后早期進食、早期下床活動）等[6]。
術前宣教是實施 ERAS 的重要起點，良好的術前宣教能使患者充分了解 ERAS 流程，明確自身在診療過程中所起的作用，提高參與感，有效緩解焦慮，提高依從性，并縮短住院時長[7-8]。Edwards 等[7]發現，以規范期望值、緩解焦慮、熟悉流程等為目標的時長 60 min 的術前宣教緩解了脊柱融合手術患者的術前焦慮，并將中位住院時間由 4 d 縮短至 3 d，但過于繁瑣的術前宣教環節可能會適得其反，而該研究中術前教育的接受度僅為 43%，術前宣教如何刪繁就簡、因人而異是臨床醫生需考慮的問題。
盡管日間手術創傷較小、恢復迅速，但患者由于住院時間短，與醫院環境及醫務人員接觸時間不足，對于醫院環境、就診流程以及治療方案感到陌生，難以與醫護人員建立相互信任的關系，往往會出現焦慮、迷茫甚至懷疑情緒，導致難以配合醫護人員進行治療。因此，建議術前由專業的醫護人員在麻醉門診通過口頭、宣傳冊、展板、多媒體等形式對患者進行宣教；此外，隨著互聯網的發展，相比傳統的面對面談話，遠程視頻電話將為患者節省交通住宿費用并提高患者滿意度[9-10]。Kamdar 等[10]發現，基于網絡視頻電話的遠程術前麻醉評估為擇期手術患者節省了 67 美元，患者滿意度達 98%。但需要注意的是，該研究主要針對美國洛杉磯的市內人群，而對于農村與偏遠地區人群，遠程評估或許能起到更明顯的費用節約作用，但偏遠地區網絡設施的缺乏是目前阻礙該項目進一步推廣的主要原因之一。
1.2 術前評估
日間手術患者病程較短，一般有專門的術前麻醉評估門診，以便充分了解患者身體狀態，規范門診病歷書寫，明確任何可能出現在圍手術期的特殊情況并提出相應建議。
術前評估主要包括病史采集、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級、Mallampati 氣道分級、心肺功能分級等[11]。存在嚴重并發癥、并存疾病控制不良的 ASA Ⅲ級及以上患者通常不適合進行日間手術；另外，一些可能導致拔管困難、推遲出院的術前共病也是日間手術的重點關注對象，包括嚴重肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea, OSA）、惡性高熱家族史、消化道反流嗆咳史等[12]。
目前認為在共存疾病控制良好的情況下，體質量指數≤40 kg/m2的患者能夠安全耐受日間手術；而對于體質量指數>40 kg/m2的患者，應根據氣道分級、是否合并 OSA 等因素進行綜合判斷[13]。對于確診為 OSA 或術前 STOP-Bang（snoring, tired, observed, pressure, body mass index, age, neck size, gender）篩查為 OSA 中高風險的患者，如果并存疾病控制良好，也可進行日間手術。Szeto 等[14]的研究發現，確診為 OSA 的患者可以安全耐受癌癥日間手術，而不會增加住院時長與其他不良后果。
對于身體情況復雜的高齡患者，可聯合多學科會診以優化術前管理，如心內科、呼吸科、營養科等[15]。充分的術前評估與干預將有效降低手術取消率，避免資源浪費[16]，還可顯著降低患者的醫療費用及病死率[17]。
1.3 術前預康復
ERAS 理念下的預康復旨在通過包括營養、運動、心理在內的多模式干預，加強患者生理儲備與康復潛力，以期獲得最佳的術后結果[18]。其中，營養干預主要通過術前補充膳食蛋白質、維生素、礦物質等預防與治療圍手術期營養不良。有 meta 分析顯示，術前營養預康復可使結直腸手術患者的住院時長縮短 2 d[19]。
運動干預旨在通過適當的術前鍛煉增強患者心肺與運動系統的儲備能力。Barberan-Garcia 等[20]在社區對受試者進行平均 6 周的個性化動機性訪談（評估運動堅持情況、制定訓練計劃）、功能訓練（促進日常身體活動及耐力訓練）以及心理干預（改善術前焦慮），使腹部手術高危患者術后并發癥發生率降低了 51%，證實了術前有氧能力增強（耐力時間增加）可減少術后并發癥。
心理干預主要包括放松訓練、壓力管理等行為指導與認知干預，良好的心理干預如共情、尊重與支持等人性化護理措施將有效減少患者的生理及心理應激，緩解焦慮情緒，促進術后快速康復[18]。
McIsaac 等[21]回顧了 55 篇關于預康復的系統評價，發現盡管有關預康復定義與實施的差異較大，但均改善了術后結果，預康復組住院時長縮短了 0.09～4.24 d，術后病死率與并發癥也相應減少。然而，目前缺乏有關日間手術預康復的具體方案與細節，考慮到日間手術患者與臨床醫生接觸的時間較短，Barberan-Garcia 等[20]的社區干預計劃或許值得借鑒。
1.4 術前戒煙戒酒
有回顧性研究指出，吸煙是結腸癌術后傷口感染、肺部感染、吻合口漏的獨立危險因素[22]，因此建議所有手術患者術前常規戒煙，但最佳戒煙時長尚不明確。Heiden 等[23]的研究顯示，術前戒煙 3 周的小細胞肺癌患者與非吸煙患者的術后并發癥及病死率類似，該研究還發現，術前戒煙時間每多 1 周，主要并發癥或病死率降低 8.1%。
與非飲酒者相比，重度飲酒者的術后感染率高 73%，呼吸困難發生率高 80%，轉入重癥監護室的可能性高 29%[24]。Kaka 等[25]通過術前平均 14 d 的戒酒干預，使酗酒患者術后譫妄、感染及住院時長顯著降低。目前中國 ERAS 指南建議術前戒酒 4 周[26]。
1.5 術前禁食禁飲
隨著 ERAS 理念的不斷發展，已逐漸取消較長時間的禁食禁飲[18]。目前倡導術前 6 h 禁食，術前 2 h 禁飲，而術前 2 h 前口服適量含 12.5%碳水化合物的飲料，可有效降低患者圍手術期應激反應以及胰島素抵抗等不良反應，促進術后快速康復[12, 27]。
近年來，有學者倡導術前無限制飲水原則，McCracken 等[28]發現，相比術前 2 h 禁飲，日間手術患者術前自由攝入透明液體并不會增加圍手術期不良事件發生率，而且可顯著降低術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）的發生率，提高患者滿意度。然而，一旦發生反流誤吸，其后果將是難以承受的。隨著超聲技術的普及，有學者提出術前應用超聲測量右側臥位下胃竇橫截面積來計算胃內容物，并證實了該方法的可行性[29]。目前推薦的成人胃內容物估計公式為：胃內容物（mL/kg）=［27.0+14.6×右側臥位下胃竇橫截面積（cm2）+1.28×年齡（歲）］/體重（kg）[29]，未成年人估計公式為：胃內容物（mL/kg）=［0.035×右側臥位下胃竇橫截面積（mm2）+1.52×年齡（歲）?7.8］/體重（kg）[30]。基礎研究已經證明，導致嚴重臨床后果的誤吸容量約為 0.8 mL/kg[31]，超過這一閾值即可適當推遲手術。因此，術前自由飲水結合超聲檢測胃內容物或許是提高日間手術患者舒適度并保證安全性的可行方法。
1.6 術前用藥與預防性鎮痛
日間手術原則上無需術前用藥，但對于高焦慮狀態或難以配合麻醉操作的個別患者，可適當應用短效苯二氮?類鎮靜藥物，最新證據顯示，術前適當使用咪達唑侖并不會增加術后譫妄的風險[32-33]。
預防性鎮痛是 ERAS 理念下多模式鎮痛的重要組成部分，有研究表明，術前慢性疼痛可導致焦慮、抑郁、疼痛災難化等心理問題，并影響術后疼痛強度[34-35]。除相應心理干預外，還可以給予適當的非阿片類鎮痛藥物來進行預防性鎮痛。例如，術前應用對乙酰氨基酚可降低術后阿片類藥物消耗與疼痛評分[36]。2022 年的一項回顧性研究顯示，術前多模式鎮痛干預（對乙酰氨基酚、塞來昔布和加巴噴丁聯合應用）可顯著降低下肢關節置換術患者術后阿片類藥物消耗與疼痛評分[37]。但需注意的是，目前證據尚不支持術前使用非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID）[38]。
2 日間手術的 ERAS 術中流程
2.1 麻醉方式及麻醉藥物的選擇
ERAS 理念要求在確保患者安全與滿足手術需求的基礎上，選擇恢復最快、舒適度最高的麻醉方案。相比局部麻醉，全身麻醉具有操作時間短、術中無知曉等特點，已廣泛應用于日間手術麻醉。喉罩較氣管插管具有對氣道刺激小、咽部不適減少的特點，因此對于無反流誤吸風險及特殊體位要求的日間手術患者，可首選喉罩下全身麻醉[39]。
日間手術患者住院時間短，需要選擇起效迅速、清除率高、對肝腎功能影響較小的藥物，如丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖等，肌肉松弛藥宜選擇苯磺順阿曲庫銨、羅庫溴銨等中短效非去極化藥物[40]。七氟烷、異氟烷等吸入麻醉藥具有起效迅速、蘇醒快、無殘留作用等特點，尤其適用于短期手術以及不配合的小兒患者，但有研究顯示日間手術患者吸入麻醉相關 PONV 的發生率高于全憑靜脈麻醉[41]。還有基礎研究發現，七氟烷可通過激活大鼠孤束核中相關基因的表達增加 PONV 的風險[42]。因此，不建議對 PONV 高風險患者使用全憑吸入麻醉。
術中進行麻醉深度監測可有效避免麻醉過深或過淺、蘇醒延遲等不良事件，促進患者快速蘇醒[12]。臨床上常用的麻醉深度檢測方法主要是腦電雙頻指數，已有證據顯示在腦電雙頻指數指導下的全身麻醉患者蘇醒時間更短[43]，術后認知功能障礙發生率也更低[44]。ERAS 指南推薦術中維持腦電雙頻指數在 40～60 即可，而對于老年患者，建議腦電雙頻指數維持在 50～60[26]。2021 年的一項隨機對照試驗納入了 655 例接受大手術的高危患者，發現相比深麻醉（腦電雙頻指數為 35），淺麻醉（腦電雙頻指數為 50）組患者術后 1 年內認知功能障礙發生率明顯降低[44]。
2.2 保護性肺通氣策略
ERAS 流程中的保護性肺通氣策略是降低術后肺部并發癥的關鍵措施，尤其適用于年齡>50 歲、體質量指數>40 kg/m2、ASA 分級>Ⅱ級、OSA、貧血、低氧血癥及正壓通氣時間>2 h 等存在術后肺部并發癥的高危患者[45]。具體操作措施包括低潮氣量（ 6～8 mL/kg 預測體重）、呼氣末正壓為 5～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、吸入氧濃度<40%（維持血氧飽和度≥94%）、吸呼比為 1∶（2.0～2.5）、間斷性肺復張性通氣（應該至少在手術結束和氣管拔管前實施 1 次）等[26]。需要注意的是，在沒有充分使用呼氣末正壓的情況下，全程使用低潮氣量會增加術后肺不張的風險[45]。
此外，還可以通過氣道驅動壓來調整相關呼吸機參數，Amato 等[46]通過分析 3562 例呼吸窘迫綜合征患者，發現與生存率相關性最高的因素是氣道驅動壓，而并非潮氣量或呼氣末正壓值。該研究指出，氣道驅動壓與呼吸窘迫綜合征患者生存率呈負相關，驅動壓每增加 1 個標準差（約 7 cm H2O），病死率約增加 1.41 倍。臨床可使用氣道平臺壓減去呼氣末正壓簡單估算氣道驅動壓，基于國際專家組共識建議中的術中呼氣末正壓值調整方法，應以避免增加氣道驅動壓為基礎[45]。
術中將呼氣末二氧化碳濃度保持在 40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右可以改善組織和器官灌注[45]。但術中使用二氧化碳氣腹及特殊體位會影響呼氣末二氧化碳濃度的準確性，這類患者可根據更加可靠的動脈血氣結果調整通氣參數[26]。
2.3 圍手術期液體管理
圍手術期適宜的液體管理可降低患者術后并發癥的發生率，并促進肺功能及運動功能的恢復，可根據患者危重程度及手術風險進行分類液體管理。對于行低危手術的低風險患者，可采取較寬松的液體管理策略；而對于高危的患者或行高危手術的患者，則應采取謹慎的液體管理策略。
目標導向液體治療是以患者血流動力學參數為目標而進行液體管理的一種方式，研究表明其可減少危重癥患者術后的并發癥，因此廣泛應用于臨床[47]。考慮到日間手術的特殊性，患者 ASA 分級多為Ⅲ級及以下，故圍手術期建議采用微創或無創的血流動力學監測方法對患者的液體狀態進行評估。目前臨床已有無創的每搏變異度監測設備，患者可以使用重復的小劑量液體（100～250 mL 晶體液，5～10 min 內輸入），滴定至每搏變異度<13%[48]。而血流灌注指數則是一種大多數脈搏血氧儀用作信號質量指標的變量，對于液體反應性具有可接受的靈敏度和特異度[49]。最近已有學者開始探索使用灌注指數和脈壓變化相結合的算法來指導液體給藥和血管加壓劑的使用[50]，但相關支持證據較少，需要進一步的研究來驗證并完善這一方案。
但不管面對何種情況，首先都應保持組織灌注，維持平均動脈壓在 65 mm Hg 以上或在術前基線值 10%～20%內是最低要求[48]。為達到這一目標，可在上述輸液方案的基礎上考慮使用血管活性藥物，α受體激動劑如鹽酸甲氧明及去甲腎上腺素是目前較為常用的升壓藥物。
有關圍手術期輸注液體的最佳選擇尚無定論。目前認為使用晶體液與膠體液對患者預后沒有顯著影響，Kabon 等[51]比較了術中使用 6%羥乙基淀粉或乳酸林格溶液進行補液的患者，發現 2 組患者術后心、肺、腎、胃腸及凝血系統并發癥發生率沒有明顯差異。但 Reiterer 等[52]指出，在選擇性中高風險腹部開放手術中，靶向膠體液給藥比靶向晶體液給藥能更好地維持手術傷口組織氧合。而也有 meta 分析結果顯示，使用晶體液或膠體液進行液體復蘇對危重癥患者的病死率幾乎沒有影響[53]。但不建議大量使用 0.9%氯化鈉溶液，因為其可能會導致高氯性酸中毒、急性腎損傷等并發癥[54]。
總之，對于擬行日間手術的患者，應綜合考慮其生理狀態及手術類型，以確定合理和精準的圍手術期液體管理策略。
2.4 體溫管理
中國 ERAS 指南強調所有患者術中均應常規檢測體溫直至術后，以指導術中體溫管理[26]。但目前國內很多醫院缺乏積極的加溫方法及設備，2015 年對北京幾家醫院的調查顯示，僅有 11%的患者接受了術中主動加溫[55]，而 2017 年一項全國性的抽樣調查發現，患者圍手術期低體溫（核心體溫<36℃）發生率達 44.3%[56]。圍手術期低體溫與凝血功能障礙、術后感染、藥物代謝延遲等不良反應密切相關[40]，積極的體溫保護措施將有效改善預后，提高患者舒適度[57]。對于手術時間較長、術中使用大量沖洗液的日間手術患者，可使用加溫毯、鼓風機等加溫設備進行主動體溫保護。
關于 Cochrane 數據庫的 meta 分析指出，相比使用棉被或手術鋪單等進行的被動保溫措施，強制空氣加溫可通過預防圍手術期低體溫來降低手術部位感染與其他并發癥的發生率[58]。另一篇 meta 分析指出，圍手術期使用沖洗液與靜脈輸液加溫也起到了體溫保護的作用，盡管效果較為微弱，但仍可作為圍手術期體溫保護的輔助措施之一[59]。此外，隨著舒適化診療理念的不斷深入，有學者指出麻醉前進行 30～60 min 的預加溫可提高患者舒適度，并進一步降低圍手術期低體溫的發生率[60]。而 Torossian 等[61]在一項研究中使用的一種一次性自熱毯不僅方便快捷、易于接受，且改善了耳鼻喉手術患者的圍手術期核心體溫與舒適度，或許是日間手術預加溫的可靠選擇，但目前需要進一步的研究來明確其有效性，并探索出合適的預加溫時長。
值得注意的是，最新研究證據顯示，相比積極的加溫策略（維持術中體溫不低于 37°C），常規加溫（35.5°C）并不會影響患者術后 30 d 內的主要心血管結局、傷口感染及輸血發生率，兩者的住院時長和 30 d 內再入院率也相似[62]。因此，對于手術時間較短、身體狀況較好的患者，維持術中體溫不低于 35.5℃即可。
3 日間手術的 ERAS 術后管理
3.1 疼痛管理
3.1.1 多模式鎮痛
提供良好的疼痛抑制是保證診療平穩進行、改善術后轉歸、提高患者滿意度的必要條件之一，ERAS 理念倡導的多模式鎮痛由不同的藥理學與非藥理學干預組合而成[63]。通過不同作用途徑的藥物（NSAID、對乙酰氨基酚、加巴噴丁、氯胺酮等）結合使用，多模式鎮痛可提供比單一藥物更優越的疼痛緩解效果，Memtsoudis 等[64]回顧了 Premier Perspective 數據庫中 2006 年－2016 年接受下肢關節置換術的患者數據，發現隨著多模式鎮痛藥物使用數量的增加，術后疼痛改善效果也逐漸顯著。
3.1.2 鎮痛藥物的選擇
近幾年的研究傾向于對乙酰氨基酚與 NSAID 的聯合使用。2022 年一項網狀 meta 分析結果顯示，三聯藥物（對乙酰氨基酚+NSAID+加巴噴丁/鎂劑等佐劑）治療是改善脊柱手術術后 24 h 內疼痛的最佳治療手段[65]。Thybo 等[66]的大型隨機對照試驗也發現術后聯合對乙酰氨基酚與 NSAID 比單獨應用更能緩解下肢關節置換術患者的術后疼痛。而 Hu 等[67]分析了 59 篇研究日間手術鎮痛的文獻，認為術后單獨或聯合使用對乙酰氨基酚、NSAID 和加巴噴丁均可起到良好的鎮痛效果。
術中輸注氯胺酮或利多卡因也被認為具有良好的鎮痛效果，2021 年的一項 meta 分析顯示，靜脈注射亞麻醉劑量的 S-氯胺酮可有效緩解術后疼痛，但存在增加精神疾病癥狀的風險[68]。Foo 等[69]發表的國際共識指出，圍手術期輸注利多卡因可減少 4.52 mg 的嗎啡當量消耗，并降低術后胃腸功能紊亂的發生率，建議輸注方案為：負荷劑量不超過 1.5 mg/kg，且輸注時間需大于 10 min；持續輸注劑量不超過 1.5 mg/（kg·h），持續時間不超過 24 h，劑量計算需要使用理想體重；此外，體重小于 40 kg 或同時使用任何局部麻醉技術的患者不宜輸注利多卡因鎮痛。Kutay 等[70]發現圍手術期持續輸注利多卡因，即麻醉誘導時給予負荷劑量 1.5 mg/kg 利多卡因推注，然后持續輸注 1.5 mg/（kg·h）至術后 24 h，可為婦科腫瘤手術提供良好的術后鎮痛效果，而且具有抑制 PONV 的作用。
作為各種藥物的佐劑，地塞米松的作用已被證實，目前主要推薦圍手術期靜脈注射 8～10 mg 地塞米松用于輔助鎮痛，其在改善術后疼痛、降低住院時長的同時，并不增加術后感染、胃腸道出血的風險，也不會影響圍手術期血糖水平及傷口愈合[71]。
3.1.3 局部麻醉技術的應用
隨著超聲技術的不斷發展與普及，局部浸潤及周圍神經阻滯技術已日益成為日間手術多模式鎮痛的重要組成部分[5]。周圍神經阻滯尤其適用于骨科日間手術患者，2021 年術后麻醉相關結局國際共識小組指出，對行下肢關節置換術的患者，若無明確禁忌，均應實施適宜的周圍神經阻滯[72]。
單次神經阻滯存在作用時間短與反跳痛的風險[73]，即使使用大量的長效局部麻醉藥物（如 0.5%布比卡因和 0.5%～7.5%羅哌卡因），術后鎮痛持續時間也僅能維持 12～24 h，且存在全身毒性增加與大幅度運動神經阻滯的缺陷[74]，這對于日間手術患者并不可取。而持續周圍神經阻滯的操作與管理需要一定的技術與資源支持，且存在導管打折、移位等風險[73]。比較可靠的方法是在局部麻醉藥物中加入適當佐劑（如地塞米松、右美托咪定等），以延長作用持續時間并抑制反跳痛。2021 年的一項回顧性研究發現，術中未注射地塞米松是術后發生反跳痛的獨立危險因素[75]。Venkatrama 等[76]也發現，相比嗎啡與右美托咪定，地塞米松可延長臂叢神經阻滯的持續時間且無明顯不良反應。Wang 等[77]的研究結果則表明，右美托咪定可延長腰椎后路豎脊肌平面阻滯的作用時間且無明顯不良反應。
而接受軀干手術的患者可受益于筋膜平面阻滯，相比硬膜外或椎旁阻滯，筋膜平面阻滯位置相對淺表，因此操作更加簡單，安全性也更高，且不會對自主神經系統造成顯著影響[78]。因此更適用于需要快速恢復行動能力的日間手術患者。最新證據顯示，超聲引導下腹橫筋膜阻滯有益于腹腔鏡手術術后疼痛管理與快速康復[79-80]。
此外，作為全身麻醉或神經阻滯的輔助手段，手術部位浸潤麻醉可以提供良好的鎮痛效果，操作簡單且安全[81]，可常規應用于日間手術患者。然而，考慮到日間手術患者極短的住院時間，部分神經阻滯如坐骨神經或腰叢神經阻滯所導致的運動功能減退是否會影響患者離院后護理仍無法明確，需要進一步的研究確定接受神經阻滯患者的離院標準以及相應的術后宣教與隨訪。
3.2 PONV 管理
PONV 是圍手術期最常見的并發癥之一，嚴重的惡心嘔吐與傷口裂開、電解質紊亂等并發癥密切相關，可導致住院時間延長與醫療費用增加，也是導致患者滿意度下降的主要原因[82]。相比擇期大手術，日間手術創傷較小，且隨著 ERAS 理念的應用，阿片類藥物使用與禁食禁飲時間顯著減少，因此 PONV 的發生率可能較低，但日間手術患者面臨著出院后惡心嘔吐（postdischarge nausea and vomiting, PDNV）的風險。Apfel 等[83]指出，日間手術患者在麻醉恢復室中 PONV 的發生率為 20.7%，而 PDNV 發生率為 37.1%，這類患者通常難以立即獲得快速有效的靜脈止吐藥物干預，可能導致反流誤吸等嚴重后果。
臨床醫師主要通過 Apfel 評分來判斷 PONV 高危患者，存在 0～4 個危險因素（女性、暈動病史/PONV 既往史、非吸煙者、術后使用阿片藥物）的患者，其 PONV 風險分別為 10%、21%、39%、61%和 79%[84]。Apfel 等[83]在 2012 年建立了 PDNV 的預測模型，即當存在 0～5 個危險因素（女性、年齡<50 歲、PONV 既往史、麻醉恢復期間使用阿片類藥物、出院前惡心）時，患者出現 PDNV 的幾率分別為 10%、20%、30%、50%、60%、80%。此外，使用吸入麻醉、手術時間>1 h、PONV 高危手術（腹腔鏡手術、婦科手術、減重手術等）、術前長期禁食、術后鎮痛不足等也是 PONV/PDNV 的危險因素[82, 85]。
目前推薦對日間手術患者進行階段性的管理，首先在術前使用 PONV 與 PDNV 評分評估患者 PONV 與 PDNV 的風險，最新的 PONV 指南建議對存在 1 個或以上 Apfel 危險因素的成年患者實施多模式 PONV 預防，而未成年患者則建議對中高風險人群進行預防[82]。Cochrane 數據庫的最新證據表明，阿瑞匹坦、雷莫司瓊、格拉司瓊、地塞米松和昂丹司瓊 5 種止吐藥物具有預防 PONV 的高確定性證據支持，其中神經激肽 1 受體拮抗劑（阿瑞匹坦）的止吐效果最好[86]。而止吐藥物的組合使用比單一應用更有效，通過不同作用機制（5-羥色胺 3 型受體拮抗劑、D2 受體拮抗劑、神經激肽 1 受體拮抗劑和皮質類固醇）的藥物組合使用，將發揮強大的止吐效果[86]。考慮到對 PDNV 的預防，尤其對于存在 3 個或以上 PONV/PDNV 危險因素的患者，組合中應至少包含 1 種長效止吐藥物（第 2 代 5-羥色胺 3 型受體拮抗劑、神經激肽 1 體拮抗劑或東莨菪堿貼劑）[85]。此外，2020 年的一項隨機對照試驗顯示，通過將術前口服 10 mg 奧氮平添加到昂丹司瓊聯合地塞米松方案中，可將門診手術患者出院后 24 h 內惡心嘔吐的發生率從 38%降至 14%[87]。
對于 PONV 預防失敗的患者，建議使用與預防用藥不同機制的藥物進行止吐治療[82]，同時鼓勵這類患者出院后繼續接受預防止吐治療[85]。Pan 等[88]發現出院時、術后第 1 天與第 2 天口服 8 mg 昂丹司瓊緩釋片可有效預防術后 5 d 內惡心嘔吐。
此外，穴位刺激、補液療法、芳香療法、生姜療法、術后早期進食等非藥物干預方法也被證明有效，且證據級別較高[89]，可酌情使用。
3.3 術后營養支持與早期活動
最新 ERAS 指南指出，術后盡早進食、飲水可促進腸道功能恢復、縮短住院時間[26]。Nutan 等[90]發現，術后早期飲水可降低兒科患者 PONV 的發生率與阿片類藥物消耗，且不會增加任何不良事件。
術后長期臥床將增加血栓栓塞、肺炎、肺不張、肌無力等不良反應。作為 ERAS 理念強烈推薦的圍手術期護理措施之一，術后早期活動可有效預防以上不良反應[91]。2021 年的一項隨機對照試驗結果表明，術后 2 h 內下床活動可改善擇期腹部手術患者的血氧飽和度與氧分壓[92]。然而，由于導尿管、輸液管道及術后疼痛因素等的阻礙，目前患者對這一措施的依從性較差[92]。未來通過進一步貫徹 ERAS 理念（無管技術、多模式及標準化鎮痛方案以及術前宣教等），預計能夠克服以上困難并改善預后。
3.4 改善術后睡眠
術后睡眠障礙與術后慢性疼痛、譫妄、免疫功能下降以及焦慮抑郁的發生發展關系密切[6, 93]。2022 年的一項大規模回顧性研究顯示，與睡眠質量較好的患者相比，中度和重度睡眠障礙患者出現譫妄的可能性分別增加 18%和 57%[94]。
目前認為圍手術期使用阿片類藥物、丙泊酚以及吸入麻醉藥物都可能影響術后睡眠質量，此外，老年、肥胖、焦慮、術前存在睡眠障礙、手術創傷、鎮痛不足以及術后環境不良（如嘈雜、強光）等均是術后睡眠障礙的危險因素[93]。通過術前心理干預、術中減少阿片類藥物與吸入麻醉藥物的使用、改善病房環境等可有效預防術后睡眠障礙。
對于術后出現睡眠障礙的患者，可采取穴位刺激（如百會穴、三陰交穴、神門穴）等非藥物治療方法[93]，其不僅可以有效改善睡眠質量，而且操作簡單，適用于日間手術患者。非藥物治療無效的患者則需要請相應科室如精神科會診，制定系統的治療方案。
4 結語
ERAS 管理策略是保證日間手術高效安全進行的基礎，并且可提升患者的舒適度及滿意度。如何將 ERAS 理念充分應用到日間手術管理流程中仍需要研究者們的不斷探索。麻醉醫生應致力于促進多學科間的合作，切實推動 ERAS 理念下的日間手術進一步發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。