日間手術的蓬勃發展對于緩解我國醫療衛生供需矛盾與提升醫療衛生資源效能至關重要。當前日間手術發展路徑依賴、政策慣性與缺乏協同等問題，均給我國日間手術健康有序發展帶來更為嚴峻的考驗，我國日間手術發展的脆弱性也逐步暴露。該文審視當前日間手術發展過程中正反兩面的經驗與教訓，基于“構筑物-資源-信息-社會”子系統，在識別日間手術協同發展體系的關鍵能力基礎上，提出日間手術協同發展體系應具備“空間韌性、數字韌性、資源韌性、制度韌性與管理韌性”的復合韌性合力，并進一步對日間手術協同發展體系的實施路徑進行分析，為我國日間手術的健康有序發展提供理論依據。
引用本文： 莊磊雪, 楊建超, 李志超, 馬洪升, 蔣麗莎. 基于復合韌性視角的日間手術協同發展體系構建與實施路徑探討. 華西醫學, 2023, 38(2): 165-169. doi: 10.7507/1002-0179.202210219 復制
自 2015 年我國開始逐步推行日間手術以來，日間手術服務模式能夠有效緩解當前醫療衛生資源的供需矛盾，提升醫療衛生資源的投入產出效率，這已經得到業界、監管部門的普遍認可[1]。2022 年 3 月，國家衛生健康委員會發布《日間手術推薦目錄（2022 年版）》，在 2016 年與 2019 年推薦的日間手術術式基礎上，遴選出第 3 批日間手術推薦術式，共 708 個日間手術操作項目，這標志著我國日間手術已經從萌芽、發展階段逐步步入成熟階段[1-3]。隨著我國醫療衛生機構中日間手術占擇期手術比例的不斷提高，我國日間手術發展的脆弱性也逐步暴露。尤其是在面臨突發重大公共衛生事件的情景下，如何保持日間手術服務健康有序開展，是日間手術蓬勃發展過程中面臨的又一難題[4]。加之日間手術發展過程中的路徑依賴、政策慣性與缺乏協同等問題，均會在疫情期間導致日間手術患者大幅下降、醫療收益大幅下跌的問題[5]。如何從系統的視角，深入審視當前日間手術發展過程中正反兩面的經驗與教訓，提升日間手術發展的韌性，是當前業界與學界面臨的熱點與焦點問題。
1 基于復合韌性視角的日間手術協同發展系統分析
脆弱性的反面是韌性[6]，本文將依據日間手術定義、日間手術臨床服務流程、日間手術服務系統的特點，將日間手術協同發展的系統解析為“構筑物-資源-信息-社會”四大子系統，子系統的良性互動能夠抵御突發公共衛生事件對日間手術服務系統的沖擊，使得日間手術服務能夠保持良好的韌性。
1.1 構筑物子系統
從構筑物子系統來看，日間手術服務系統主體的互動作用關系需要依托在醫療衛生機構所處的地理環境，在現有的地理環境中搭建的日間手術服務中心或日間手術服務單元等，即構筑物[7]。構筑物是日間手術相關醫療衛生資源的載體，是日間手術服務系統呈現的物理實體，此外，構筑物的空間大小將決定醫療衛生機構內日間手術的發展規模。
1.2 醫療衛生資源子系統
在構筑物的基礎上，日間手術服務在不同的關鍵環節中需要利用不同的醫療衛生資源為日間手術患者進行服務，包括人力資源、門診術前檢查資源、手術室資源、病房床位資源、社區衛生服務中心資源等。當前我國日間手術患者與擇期手術患者共用醫療衛生資源的現實情景，使得醫療衛生資源具有動態性、重疊性與依存性特征[8]。
1.3 信息子系統
日間手術服務子系統的相關主體、要素的互動作用關系，與信息的交互反饋是息息相關的，加之當前以“大智移云”為代表的信息技術與醫療的深度融合，使得信息對日間手術服務系統的良性運轉起到關鍵的支撐性作用[9]。
1.4 社會子系統
外部社會環境對日間手術服務系統產生外部影響與沖擊，是“日間手術-社會環境”耦合發展的基礎，如日間手術發展的相關政策指導、疫情防控、民眾對于日間手術服務模式的認知等，均會對日間手術服務系統產生影響[8, 10]。
2 基于復合韌性視角的日間手術協同發展的關鍵能力
日間手術服務過程中某一環節出現問題，會產生連鎖反應，甚至可能導致日間手術服務系統整體功能的坍塌。單純地從某一局部對日間手術協同發展體系所具備的關鍵能力進行分析，難以涵蓋日間手術服務系統整體運行的全貌，為此，需要以復合韌性持續提升為目標，識別日間手術協同發展體系的關鍵能力。
2.1 延拓能力
隨著日間手術術種的拓展，日間手術協同發展體系也應具備相應的延拓能力，即，如何納入更多的日間手術新術種，開展更多的日間手術服務項目。這就要求醫療衛生機構在保障日間手術質量與安全的前提下，對有能力開展日間手術的擇期手術科室采取集中收分散治的模式，實現日間手術的健康有序發展[1-2]。
2.2 精準感知能力
在日間手術關鍵醫療資源配置與優化的基礎上，實現日間手術患者在門診環節能按時完成術前檢查，在手術環節能進行日間手術精準排程，以及在出院評估與院外康復環節，能對患者精準進行出院評估、精準銜接基層醫療衛生機構、精準隨訪等。其應具備的要素包括：日間手術預約服務系統、日間手術精準排程系統等信息系統或信息平臺搭建，以及多層面、多元化、多科室的日間手術醫護人員協同配合。具備這些要素，才能夠讓日間手術協同發展體系具備精準的感知能力，從而為日間手術服務流程中不同環節的精準銜接提供必要保障。
2.3 逆向調節能力
隨著我國日間手術從萌芽、發展階段逐步步入成熟階段，由此衍生出的日間手術規模效應將助力日間手術健康有序發展[11]。日間手術質量與安全問題、疫情常態化防控問題等均會對日間手術的發展帶來一定影響。為降低日間手術發展過程中的脆弱性，需依托逆向調節能力，適時減緩由于疫情沖擊、資源緊缺、質量與安全、政策調整等問題給日間手術發展帶來的影響，實現減緩日間手術發展速率，維持日間手術最低功能運轉，保證日間手術可持續發展。
2.4 動態平衡能力
從“構筑物-資源-信息-社會”復合韌性的視角，并立足于我國日間手術已經從萌芽、發展階段逐漸步入成熟階段的歷史背景，日間手術的發展不可能畢其功于一役，而是“常態-非常態-常態”的連續性動態升級過程，具體為：隨著信息技術的迭代發展，保障日間手術發展與推廣的政策逐步完善，民眾對日間手術認知程度逐步增強，與日間手術相關的醫療衛生資源逐步實現科學合理配置，日間手術向日歸手術的迭代發展成為可能，展現出日間手術的發展是動態升級的過程。由此，日間手術服務系統具備耦合系統與耗散系統的一般屬性，表現為從某一平衡點躍遷至另一平衡點的動態拉鋸、此消彼長的動態穩定過程[6]。動態平衡能力主要體現在，日間手術在“常態-非常態-常態”的動態升級發展過程中，如何保障服務功能與服務結構不坍塌。此外，值得注意的是在面臨突發公共衛生事件時，更需要建立相應的應急保障機制，以抵御概率小但風險大的類似事件對日間手術動態穩定狀態的沖擊與破壞[7]。
3 基于復合韌性視角的日間手術協同發展體系的構建
在前述分析的基礎上，本文進一步針對當前日間手術發展存在路徑依賴、制度慣性與主體要素間缺乏協同的問題，基于“構筑物-資源-信息-社會”子系統復合韌性的視角，從空間韌性、數字韌性、資源韌性、制度韌性與管理韌性五位一體出發，構建日間手術協同發展體系，從而共同推進日間手術健康有序發展。
3.1 基于“混合收治”的空間韌性
相較于歐美等發達國家中心式的日間手術發展歷史演進脈絡，我國日間手術發展受制于不同醫療衛生機構的地理區位、社會經濟環境等限制，難以照搬歐美等發達國家的做法來修建獨立的日間手術中心，將日間手術與傳統擇期手術臨床路徑進行剝離。加之我國醫療衛生機構中日間手術占擇期手術比例的不斷提高，以及日間手術術種、操作項目的增加，我國的醫療衛生機構亟待以中心式收治與科室分散收治為一體的混合收治模式，來提升日間手術的空間韌性，使當前我國醫療衛生機構開展日間手術的空間效能最大化[2, 11]。
3.2 基于“數字-賦能”的數字韌性
以“互聯網+”為代表的信息技術的創新式發展，為當前醫療衛生服務提供了強有力的信息技術支持[10]，“數字-賦能”成為日間手術數字韌性的主要方面。相較于傳統的擇期手術服務，日間手術對于時間的敏感性增強，要求患者計劃入院、手術至出院在 24 h 內完成，而日間手術向日歸手術迭代升級發展過程，對日間手術的時效性提出了更高的要求，亟待日間手術與信息技術的深度融合。
3.3 基于“醫療-資源”的資源韌性
隨著日間手術發展步入成熟，能夠開展日間手術的術種逐步增加，單純依靠現有的日間手術構筑物載體以及現有的醫療衛生資源，難以滿足日間手術發展的需要。故而，需要協同醫療衛生機構內能夠開展日間手術的擇期手術科室，提升與日間手術服務相關的醫療衛生資源整合的效能，立足我國日間手術發展的具體情景，實現擇期手術與日間手術協同發展、相互促進的態勢，提高日間手術的資源韌性。
3.4 基于“領導-規范”的制度韌性
日間手術的發展離不開衛生部門與監管機構的約束與規范。我國在日間手術推行與發展過程中，立足我國具體的情景，制定相應的日間手術政策制度，在特定的政策制度框架下，才能夠實現日間手術在業內健康有序的發展。以衛生政策制度為綱，如，日間手術納入三級公立醫院績效考核指標等[1-3]，領導我國三級醫院規范推進日間手術服務，才能夠穩中有序地提高日間手術占擇期手術比例，擴大日間手術病種與術式范圍，實現日間手術的制度韌性。
3.5 基于“專業-協同”的管理韌性
日間手術相較傳統的擇期手術，具有多學科、多專業、多團隊協同的特點[5]。其一，從當前醫療衛生機構開展的日間手術服務項目來看，日間手術中心或日間手術服務單元作為平臺科室，所服務的患者并不僅限于某一專科的病種，而是多個專科的病種，從而涉及不同專科醫務人員的協同；其二，從當前日間手術患者連續性診療康復流程來看，日間手術服務不僅需要專科醫生的協同，而且更加需要門診、醫技、手術室、社區等相關主體要素的協同；其三，從日間手術的質量與安全管理來看，日間手術不僅對診療流程的時效性具有更高的要求，也需要管理學與醫學的深度融合。
4 基于復合韌性視角的日間手術協同發展體系的運行效果
本文通過四川大學華西醫院 2020 年－2022 年日間手術開展的總體情況來論證日間手術協同發展體系的特點。2020 年為積極應對新型冠狀病毒肺炎疫情防控，四川大學華西醫院日間手術醫護“堅守初心、全力以赴、使命必達”，科室根據醫院統一部署，通過科學防疫、精準施策有條不紊恢復開展日間手術，全年完成手術量 11620 臺，日歸手術增長顯著，其占比達 31.09%，新增日間術式 16 個，展現出強勁的發展韌性；2021 年日間手術量在保持穩定增長的基礎上，高質量發展取得扎實成效，全年完成日間手術 13158 臺，其中日歸手術占比 40.65%；2022 年累計完成日間手術量 12757 臺，其中日歸手術 6205 臺，占比達 48.64%。與 2021 年同期數據對比，除 2022 年 9 月因成都市采取較為嚴格的防疫措施以及 12 月全國防疫措施變化的影響手術量有所下降外，2022 年日間手術服務在有條不紊地進行，日歸手術量和占比均顯著增加，見圖1。
圖1
2021 年－2022 年四川大學華西醫院日間手術中心手術量統計
突發公共衛生事件具有小概率、破壞性、沖擊大等特點，是考驗醫療衛生機構日間手術發展是否具有韌性的“試金石”。從這一特殊時期四川大學華西醫院日間手術中心開展日間手術的總量、日歸手術的增長占比以及日間手術術式的新增情況來看，其不僅抵御了突發公共衛生事件對醫療衛生機構的沖擊，而且最大程度保障了民眾對日間手術的服務需求，已經具備了發展的韌性。
5 基于復合韌性視角的日間手術協同發展體系的發展對策
5.1 打造多學科、多專業與多團隊協同服務的發展對策
我國鑒于具體的醫療環境，除了面臨歐美發達國家日間手術發展過程中的共性問題外，還有自身發展的特性問題，不能簡單效仿國外走中心化的發展道路，須依托醫療衛生機構現有的構筑物基礎因地制宜，逐步推行與發展日間手術服務。為實現日間手術的健康有序發展，除圍繞傳統擇期手術建立臨床管理路徑，我國的日間手術服務亟待形成以日間手術為主體的相關醫療衛生資源科學配置，搭建多學科、多團隊交叉的復合型日間手術服務中堅力量[5, 8]。日間手術臨床路徑包括患者準入標準、醫生準入標準、預約、手術排程、術前檢查、手術、出院評估、院外康復與隨訪、醫療質量與安全管理等，需要多學科、多專業與多團隊協同參與，結合時效性要求，圍繞醫療資源合理配置、手術精準排程等進行精細化管理，保障日間手術管理韌性的持續提升。
5.2 打造數智化信息服務平臺的對策建議
隨著區塊鏈、人工智能、5G 無線網絡、增強現實、物聯網等信息技術的發展，日間手術服務與創新、日間手術與信息技術、日間手術與數智化管理深度融合，使得日間手術發展呈現新動能、新模式與新服務。建議我國日間手術服務圍繞臨床路徑管理，依托數字賦能，搭建智能化信息服務平臺：① 從院前管理來看，通過采集日間手術患者人口統計學信息、家族病史、過往病史等，能夠基于大數據挖掘技術與循證醫學，協助專科醫生研判患者的準入標準；通過獲取醫療衛生機構內手術醫生的相關信息，能夠輔助判斷日間手術醫生的準入。② 從院中管理來看，利用數智化信息平臺，基于手術預約量、手術間資源、開展術式種類、醫生平均手術時長的分布信息等，能夠進行滾動式的日間手術精準排程，從而有助于改善手術間的開放時長，提升手術室資源利用效能，提升手術接臺的柔性與可控性；智能化信息服務平臺還能夠通過嵌入出院評估量表，協助住院醫生對患者進行出院評估。③ 從院外管理來看，通過在平臺中搭建“醫院-社區”日間手術一體化協作網絡，能夠形成日間手術患者診療康復連續型服務鏈，通過語音隨訪等新的信息工具對患者進行定時隨訪[12]，構建日間手術質量管理閉環。
5.3 打造持續“醫院-社區”日間手術一體化協助網絡的對策建議
在復合韌性視角下，日間手術協同發展體系是以日間手術患者為核心，醫療衛生機構“構筑物-資源-信息-社會”為依托的有機整體。通過汲取我國日間手術發展過程中正反兩面的經驗與教訓，基于學習反饋機制，以復合韌性的視角構建日間手術健康有序發展的相關制度建設，建議：① 立足“健康中國”國家戰略、黨的二十大報告，立足不同區域醫療衛生機構日間手術發展的具體情景，堅持人民至上，立足以人民為中心，落實以人民健康為中心的工作導向，利用戰略思維、歷史思維、辯證思維、系統思維、創新思維、法治思維、底線思維審視當前日間手術相關制度的頂層設計；② 深化日間手術質量與安全納入公立醫院績效考核制度，重點對日間手術服務過程的相關測評指標形成專家共識，設計形成相應的激勵制度[8]；③ 堅持以健康公平為導向，持續均衡醫療衛生資源布局，促進優質醫療衛生資源合理擴容和下沉，提高服務的可及性，深化社區賦能，重點打造“醫院-社區”一體化協作網絡[12]，有效推進日間手術患者診療康復連續性服務的落地實施。
6 結語
雖然我國日間手術發展已步入成熟階段，但仍存在路徑依賴、制度慣性與缺乏協同等問題，上述問題將導致日間手術的發展缺乏韌性，難以實現日間手術的高質量發展。本文立足日間手術復合韌性的理論視角，從日間手術“構筑物-資源-信息-社會”四大子系統交互影響出發，構建日間手術協同發展體系，探討日間手術在發展過程中如何抵御不確定事件對其的沖擊與影響，提出“空間韌性、數字韌性、資源韌性、制度韌性與管理韌性”的復合韌性合力，對我國日間手術健康有序發展進行具有實踐價值的探索，提出相應的發展對策，保障日間手術在醫療衛生機構內健康有序地發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
自 2015 年我國開始逐步推行日間手術以來，日間手術服務模式能夠有效緩解當前醫療衛生資源的供需矛盾，提升醫療衛生資源的投入產出效率，這已經得到業界、監管部門的普遍認可[1]。2022 年 3 月，國家衛生健康委員會發布《日間手術推薦目錄（2022 年版）》，在 2016 年與 2019 年推薦的日間手術術式基礎上，遴選出第 3 批日間手術推薦術式，共 708 個日間手術操作項目，這標志著我國日間手術已經從萌芽、發展階段逐步步入成熟階段[1-3]。隨著我國醫療衛生機構中日間手術占擇期手術比例的不斷提高，我國日間手術發展的脆弱性也逐步暴露。尤其是在面臨突發重大公共衛生事件的情景下，如何保持日間手術服務健康有序開展，是日間手術蓬勃發展過程中面臨的又一難題[4]。加之日間手術發展過程中的路徑依賴、政策慣性與缺乏協同等問題，均會在疫情期間導致日間手術患者大幅下降、醫療收益大幅下跌的問題[5]。如何從系統的視角，深入審視當前日間手術發展過程中正反兩面的經驗與教訓，提升日間手術發展的韌性，是當前業界與學界面臨的熱點與焦點問題。
1 基于復合韌性視角的日間手術協同發展系統分析
脆弱性的反面是韌性[6]，本文將依據日間手術定義、日間手術臨床服務流程、日間手術服務系統的特點，將日間手術協同發展的系統解析為“構筑物-資源-信息-社會”四大子系統，子系統的良性互動能夠抵御突發公共衛生事件對日間手術服務系統的沖擊，使得日間手術服務能夠保持良好的韌性。
1.1 構筑物子系統
從構筑物子系統來看，日間手術服務系統主體的互動作用關系需要依托在醫療衛生機構所處的地理環境，在現有的地理環境中搭建的日間手術服務中心或日間手術服務單元等，即構筑物[7]。構筑物是日間手術相關醫療衛生資源的載體，是日間手術服務系統呈現的物理實體，此外，構筑物的空間大小將決定醫療衛生機構內日間手術的發展規模。
1.2 醫療衛生資源子系統
在構筑物的基礎上，日間手術服務在不同的關鍵環節中需要利用不同的醫療衛生資源為日間手術患者進行服務，包括人力資源、門診術前檢查資源、手術室資源、病房床位資源、社區衛生服務中心資源等。當前我國日間手術患者與擇期手術患者共用醫療衛生資源的現實情景，使得醫療衛生資源具有動態性、重疊性與依存性特征[8]。
1.3 信息子系統
日間手術服務子系統的相關主體、要素的互動作用關系，與信息的交互反饋是息息相關的，加之當前以“大智移云”為代表的信息技術與醫療的深度融合，使得信息對日間手術服務系統的良性運轉起到關鍵的支撐性作用[9]。
1.4 社會子系統
外部社會環境對日間手術服務系統產生外部影響與沖擊，是“日間手術-社會環境”耦合發展的基礎，如日間手術發展的相關政策指導、疫情防控、民眾對于日間手術服務模式的認知等，均會對日間手術服務系統產生影響[8, 10]。
2 基于復合韌性視角的日間手術協同發展的關鍵能力
日間手術服務過程中某一環節出現問題，會產生連鎖反應，甚至可能導致日間手術服務系統整體功能的坍塌。單純地從某一局部對日間手術協同發展體系所具備的關鍵能力進行分析，難以涵蓋日間手術服務系統整體運行的全貌，為此，需要以復合韌性持續提升為目標，識別日間手術協同發展體系的關鍵能力。
2.1 延拓能力
隨著日間手術術種的拓展，日間手術協同發展體系也應具備相應的延拓能力，即，如何納入更多的日間手術新術種，開展更多的日間手術服務項目。這就要求醫療衛生機構在保障日間手術質量與安全的前提下，對有能力開展日間手術的擇期手術科室采取集中收分散治的模式，實現日間手術的健康有序發展[1-2]。
2.2 精準感知能力
在日間手術關鍵醫療資源配置與優化的基礎上，實現日間手術患者在門診環節能按時完成術前檢查，在手術環節能進行日間手術精準排程，以及在出院評估與院外康復環節，能對患者精準進行出院評估、精準銜接基層醫療衛生機構、精準隨訪等。其應具備的要素包括：日間手術預約服務系統、日間手術精準排程系統等信息系統或信息平臺搭建，以及多層面、多元化、多科室的日間手術醫護人員協同配合。具備這些要素，才能夠讓日間手術協同發展體系具備精準的感知能力，從而為日間手術服務流程中不同環節的精準銜接提供必要保障。
2.3 逆向調節能力
隨著我國日間手術從萌芽、發展階段逐步步入成熟階段，由此衍生出的日間手術規模效應將助力日間手術健康有序發展[11]。日間手術質量與安全問題、疫情常態化防控問題等均會對日間手術的發展帶來一定影響。為降低日間手術發展過程中的脆弱性，需依托逆向調節能力，適時減緩由于疫情沖擊、資源緊缺、質量與安全、政策調整等問題給日間手術發展帶來的影響，實現減緩日間手術發展速率，維持日間手術最低功能運轉，保證日間手術可持續發展。
2.4 動態平衡能力
從“構筑物-資源-信息-社會”復合韌性的視角，并立足于我國日間手術已經從萌芽、發展階段逐漸步入成熟階段的歷史背景，日間手術的發展不可能畢其功于一役，而是“常態-非常態-常態”的連續性動態升級過程，具體為：隨著信息技術的迭代發展，保障日間手術發展與推廣的政策逐步完善，民眾對日間手術認知程度逐步增強，與日間手術相關的醫療衛生資源逐步實現科學合理配置，日間手術向日歸手術的迭代發展成為可能，展現出日間手術的發展是動態升級的過程。由此，日間手術服務系統具備耦合系統與耗散系統的一般屬性，表現為從某一平衡點躍遷至另一平衡點的動態拉鋸、此消彼長的動態穩定過程[6]。動態平衡能力主要體現在，日間手術在“常態-非常態-常態”的動態升級發展過程中，如何保障服務功能與服務結構不坍塌。此外，值得注意的是在面臨突發公共衛生事件時，更需要建立相應的應急保障機制，以抵御概率小但風險大的類似事件對日間手術動態穩定狀態的沖擊與破壞[7]。
3 基于復合韌性視角的日間手術協同發展體系的構建
在前述分析的基礎上，本文進一步針對當前日間手術發展存在路徑依賴、制度慣性與主體要素間缺乏協同的問題，基于“構筑物-資源-信息-社會”子系統復合韌性的視角，從空間韌性、數字韌性、資源韌性、制度韌性與管理韌性五位一體出發，構建日間手術協同發展體系，從而共同推進日間手術健康有序發展。
3.1 基于“混合收治”的空間韌性
相較于歐美等發達國家中心式的日間手術發展歷史演進脈絡，我國日間手術發展受制于不同醫療衛生機構的地理區位、社會經濟環境等限制，難以照搬歐美等發達國家的做法來修建獨立的日間手術中心，將日間手術與傳統擇期手術臨床路徑進行剝離。加之我國醫療衛生機構中日間手術占擇期手術比例的不斷提高，以及日間手術術種、操作項目的增加，我國的醫療衛生機構亟待以中心式收治與科室分散收治為一體的混合收治模式，來提升日間手術的空間韌性，使當前我國醫療衛生機構開展日間手術的空間效能最大化[2, 11]。
3.2 基于“數字-賦能”的數字韌性
以“互聯網+”為代表的信息技術的創新式發展，為當前醫療衛生服務提供了強有力的信息技術支持[10]，“數字-賦能”成為日間手術數字韌性的主要方面。相較于傳統的擇期手術服務，日間手術對于時間的敏感性增強，要求患者計劃入院、手術至出院在 24 h 內完成，而日間手術向日歸手術迭代升級發展過程，對日間手術的時效性提出了更高的要求，亟待日間手術與信息技術的深度融合。
3.3 基于“醫療-資源”的資源韌性
隨著日間手術發展步入成熟，能夠開展日間手術的術種逐步增加，單純依靠現有的日間手術構筑物載體以及現有的醫療衛生資源，難以滿足日間手術發展的需要。故而，需要協同醫療衛生機構內能夠開展日間手術的擇期手術科室，提升與日間手術服務相關的醫療衛生資源整合的效能，立足我國日間手術發展的具體情景，實現擇期手術與日間手術協同發展、相互促進的態勢，提高日間手術的資源韌性。
3.4 基于“領導-規范”的制度韌性
日間手術的發展離不開衛生部門與監管機構的約束與規范。我國在日間手術推行與發展過程中，立足我國具體的情景，制定相應的日間手術政策制度，在特定的政策制度框架下，才能夠實現日間手術在業內健康有序的發展。以衛生政策制度為綱，如，日間手術納入三級公立醫院績效考核指標等[1-3]，領導我國三級醫院規范推進日間手術服務，才能夠穩中有序地提高日間手術占擇期手術比例，擴大日間手術病種與術式范圍，實現日間手術的制度韌性。
3.5 基于“專業-協同”的管理韌性
日間手術相較傳統的擇期手術，具有多學科、多專業、多團隊協同的特點[5]。其一，從當前醫療衛生機構開展的日間手術服務項目來看，日間手術中心或日間手術服務單元作為平臺科室，所服務的患者并不僅限于某一專科的病種，而是多個專科的病種，從而涉及不同專科醫務人員的協同；其二，從當前日間手術患者連續性診療康復流程來看，日間手術服務不僅需要專科醫生的協同，而且更加需要門診、醫技、手術室、社區等相關主體要素的協同；其三，從日間手術的質量與安全管理來看，日間手術不僅對診療流程的時效性具有更高的要求，也需要管理學與醫學的深度融合。
4 基于復合韌性視角的日間手術協同發展體系的運行效果
本文通過四川大學華西醫院 2020 年－2022 年日間手術開展的總體情況來論證日間手術協同發展體系的特點。2020 年為積極應對新型冠狀病毒肺炎疫情防控，四川大學華西醫院日間手術醫護“堅守初心、全力以赴、使命必達”，科室根據醫院統一部署，通過科學防疫、精準施策有條不紊恢復開展日間手術，全年完成手術量 11620 臺，日歸手術增長顯著，其占比達 31.09%，新增日間術式 16 個，展現出強勁的發展韌性；2021 年日間手術量在保持穩定增長的基礎上，高質量發展取得扎實成效，全年完成日間手術 13158 臺，其中日歸手術占比 40.65%；2022 年累計完成日間手術量 12757 臺，其中日歸手術 6205 臺，占比達 48.64%。與 2021 年同期數據對比，除 2022 年 9 月因成都市采取較為嚴格的防疫措施以及 12 月全國防疫措施變化的影響手術量有所下降外，2022 年日間手術服務在有條不紊地進行，日歸手術量和占比均顯著增加，見圖1。
圖1
2021 年－2022 年四川大學華西醫院日間手術中心手術量統計
突發公共衛生事件具有小概率、破壞性、沖擊大等特點，是考驗醫療衛生機構日間手術發展是否具有韌性的“試金石”。從這一特殊時期四川大學華西醫院日間手術中心開展日間手術的總量、日歸手術的增長占比以及日間手術術式的新增情況來看，其不僅抵御了突發公共衛生事件對醫療衛生機構的沖擊，而且最大程度保障了民眾對日間手術的服務需求，已經具備了發展的韌性。
5 基于復合韌性視角的日間手術協同發展體系的發展對策
5.1 打造多學科、多專業與多團隊協同服務的發展對策
我國鑒于具體的醫療環境，除了面臨歐美發達國家日間手術發展過程中的共性問題外，還有自身發展的特性問題，不能簡單效仿國外走中心化的發展道路，須依托醫療衛生機構現有的構筑物基礎因地制宜，逐步推行與發展日間手術服務。為實現日間手術的健康有序發展，除圍繞傳統擇期手術建立臨床管理路徑，我國的日間手術服務亟待形成以日間手術為主體的相關醫療衛生資源科學配置，搭建多學科、多團隊交叉的復合型日間手術服務中堅力量[5, 8]。日間手術臨床路徑包括患者準入標準、醫生準入標準、預約、手術排程、術前檢查、手術、出院評估、院外康復與隨訪、醫療質量與安全管理等，需要多學科、多專業與多團隊協同參與，結合時效性要求，圍繞醫療資源合理配置、手術精準排程等進行精細化管理，保障日間手術管理韌性的持續提升。
5.2 打造數智化信息服務平臺的對策建議
隨著區塊鏈、人工智能、5G 無線網絡、增強現實、物聯網等信息技術的發展，日間手術服務與創新、日間手術與信息技術、日間手術與數智化管理深度融合，使得日間手術發展呈現新動能、新模式與新服務。建議我國日間手術服務圍繞臨床路徑管理，依托數字賦能，搭建智能化信息服務平臺：① 從院前管理來看，通過采集日間手術患者人口統計學信息、家族病史、過往病史等，能夠基于大數據挖掘技術與循證醫學，協助專科醫生研判患者的準入標準；通過獲取醫療衛生機構內手術醫生的相關信息，能夠輔助判斷日間手術醫生的準入。② 從院中管理來看，利用數智化信息平臺，基于手術預約量、手術間資源、開展術式種類、醫生平均手術時長的分布信息等，能夠進行滾動式的日間手術精準排程，從而有助于改善手術間的開放時長，提升手術室資源利用效能，提升手術接臺的柔性與可控性；智能化信息服務平臺還能夠通過嵌入出院評估量表，協助住院醫生對患者進行出院評估。③ 從院外管理來看，通過在平臺中搭建“醫院-社區”日間手術一體化協作網絡，能夠形成日間手術患者診療康復連續型服務鏈，通過語音隨訪等新的信息工具對患者進行定時隨訪[12]，構建日間手術質量管理閉環。
5.3 打造持續“醫院-社區”日間手術一體化協助網絡的對策建議
在復合韌性視角下，日間手術協同發展體系是以日間手術患者為核心，醫療衛生機構“構筑物-資源-信息-社會”為依托的有機整體。通過汲取我國日間手術發展過程中正反兩面的經驗與教訓，基于學習反饋機制，以復合韌性的視角構建日間手術健康有序發展的相關制度建設，建議：① 立足“健康中國”國家戰略、黨的二十大報告，立足不同區域醫療衛生機構日間手術發展的具體情景，堅持人民至上，立足以人民為中心，落實以人民健康為中心的工作導向，利用戰略思維、歷史思維、辯證思維、系統思維、創新思維、法治思維、底線思維審視當前日間手術相關制度的頂層設計；② 深化日間手術質量與安全納入公立醫院績效考核制度，重點對日間手術服務過程的相關測評指標形成專家共識，設計形成相應的激勵制度[8]；③ 堅持以健康公平為導向，持續均衡醫療衛生資源布局，促進優質醫療衛生資源合理擴容和下沉，提高服務的可及性，深化社區賦能，重點打造“醫院-社區”一體化協作網絡[12]，有效推進日間手術患者診療康復連續性服務的落地實施。
6 結語
雖然我國日間手術發展已步入成熟階段，但仍存在路徑依賴、制度慣性與缺乏協同等問題，上述問題將導致日間手術的發展缺乏韌性，難以實現日間手術的高質量發展。本文立足日間手術復合韌性的理論視角，從日間手術“構筑物-資源-信息-社會”四大子系統交互影響出發，構建日間手術協同發展體系，探討日間手術在發展過程中如何抵御不確定事件對其的沖擊與影響，提出“空間韌性、數字韌性、資源韌性、制度韌性與管理韌性”的復合韌性合力，對我國日間手術健康有序發展進行具有實踐價值的探索，提出相應的發展對策，保障日間手術在醫療衛生機構內健康有序地發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
