在推動公立醫院高質量發展的背景下，我國日間手術也進入了精細化和高質量的發展階段。日間手術的高質量內涵包括醫療高質量、護理高質量、管理高質量以及服務高質量，其中醫療是核心，護理和服務是關鍵，而管理則是日間手術的精髓。這也是當下醫療管理面臨的難點和挑戰。
引用本文： 蔣麗莎, 馬洪升. 中國日間手術高質量發展之我見. 華西醫學, 2023, 38(2): 161-164. doi: 10.7507/1002-0179.202211021 復制
在推動公立醫院高質量發展的背景下，日間手術也隨之邁入精細化和高質量的發展階段。我國日間手術從最初的萌芽探索到欣欣向榮的發展階段，正逐步實踐統一規范化發展，特別是近 10 余年發展迅猛，截至目前已有超 2000 家醫療機構開展日間手術[1]，有效地緩解了我國醫療行業的壓力，一定程度上解決了當下“手術等待時間長”的社會問題。據最早的文獻記載，日間手術是指能在同一個工作日內完成，且無需留夜觀察的手術或操作[2]。但在日間手術漫長且緩慢的發展歷程中，各國家和各地區在具體實施時，為確保患者安全和醫療質量往往因地制宜地稍作修改[3-5]，以穩步安全地發展日間手術。因此，日間手術發展初期在定義和規范上即存在目前管理的難點和痛點，即住院時間不統一、管理模式混亂、開展術式差異性較大，不利于同質化管理和規范化發展。例如我國內地最早開始實踐日間手術項目的某些醫院規定日間手術住院時間不超過 48 h[3]，四川大學華西醫院則是不超過 24 h[4]，而香港則是在 1 個工作日內[5]。我國開展日間手術的術式術種雖已超千種，但也難以形成全國范圍內普適性強的術式推薦目錄[6-7]。管理模式因各醫院基礎設施和政策支持的不同而各異。基于以上現狀，為促進日間手術高質量發展，進一步豐富日間手術管理的內涵和實踐，本文就日間手術高質量發展的內涵進行闡述，供醫療管理業內同行參考。
1 日間手術高質量發展內涵
2021 年 5 月國務院辦公廳頒發的《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18 號）明確提出，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，力爭通過 5 年努力，公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理。引領公立醫院高質量發展新趨勢需模式和管理創新，大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術的比例，強化信息化支撐作用[8]。隨著我國相關政策陸續發布以進一步推進公立醫院高質量發展[9]，以國家政策為指導，結合“健康中國 2030”的發展戰略需求[10]，日間手術高質量發展是當下醫療管理面臨的重要課題，也是難點和挑戰。解構日間手術醫療服務的全部內涵來看，日間手術的高質量包括醫療高質量、護理高質量、管理高質量以及服務高質量。
2 醫療高質量
日間手術醫療高質量包含醫療技術和麻醉技術的規范化開展，這也是日間手術基于加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念實踐與發展的核心[11]。醫療高質量的關鍵是嫻熟的手術或操作，正所謂“沒有金剛鉆，不攬瓷器活”，這取決于手術醫師對于開展日間手術項目的專業技術水平，也將直接影響醫療質量、患者安全、治療效果和患者預后。醫療技術也是手術醫師開展日間手術最基本的先決條件與核心技術，包括手術的熟練程度、技術規范化和術中應急處置能力等。因此，醫療技術須由專科嚴格評估與把控，包括評估日間手術醫生技術水平、推薦專科日間手術的術式術種和統一手術治療的標準與規范。
麻醉高質量則涵蓋了日間手術的全周期，即入院前全身麻醉患者術前麻醉評估、術中麻醉實施和圍手術期鎮痛等。麻醉和麻醉復蘇技術可直接影響患者術后惡心嘔吐、早期進食和下床活動等主觀體驗和早期康復，也可間接影響日間手術患者是否能夠按計劃出院。首先是麻醉藥物，目前新型麻醉藥物的應用可與傳統麻醉藥物的優缺點進行互補，在滿足臨床麻醉需求的同時，使患者術后惡心、疼痛等藥物不良反應減少，從而提升臨床效果和患者體驗[12]。其次是麻醉技術的創新應用，如超聲引導下神經阻滯麻醉技術實現了麻醉醫生操作的可視化與精準化，可減少局部麻醉藥物用量，提升麻醉的安全性、精準性和高效性，并且降低患者出血、術后疼痛發生率[13]。此外，喉罩通氣的使用避免了氣管插管，且操作相對簡單、機械刺激小，減少了喉頭水腫、聲帶損傷和喉返神經麻痹等并發癥[14]。日間手術的麻醉高質量除了對于麻醉技術的嚴格實施之外，還需要對患者進行圍手術期全程評估和管理。
3 護理高質量
護理工作始終貫穿于醫療的全過程。日間手術不同于其他擇期手術之處在于護理工作的前移與后延，并且環環相扣。護理工作的前移包括入院前通識教育、健康教育和預約排程，后延包括出院后隨訪和護理指導。不僅如此，住院期間的護理工作同樣重要，包括患者的基礎護理、專項護理和自護知識宣教等。由于日間手術涉及術式種類涵蓋多個專科，除了整體護理外，還要針對不同術式術種個性化護理，實施個性化 ERAS 措施[15]，如個性化鎮痛、飲食指導和術后惡心嘔吐預防[16]。日間手術護理人員是護理高質量發展的核心，是要求具有較高綜合素質和業務能力的全能型護理精英。此外，日間手術護理高質量還須豐富護理內容和拓展更多的科學護理方法。
4 管理高質量
日間手術管理高質量體現在選擇合適的理論依據、科學的管理方法和先進的經驗借鑒。日間手術管理者應科學合理地進行設施增設、資源調配和人力配置，對日間手術入院前、住院中及出院后進行信息化和量化管理，制定日間手術可量化與可復制的評價指標體系[17]，結合我國的實際情況，建立標準化的日間手術集中管理模式，有利于統一的醫療質量管理和數據監控，而非一味地效仿國外“跑道式”模式[18]。我們在臨床實踐和管理中須不斷創新管理理念，日臻完善與創新日間手術高質量管理內涵，如個性化的 ERAS 方案（圍手術期鎮痛管理、術后惡心嘔吐防治、圍手術期液體管理、個性化飲食等）[19]、醫院-社區一體化[20]、日歸手術模式[21]、術后康復醫療中心設立等管理創新，可全周期、全方位地覆蓋日間手術質量管理的關鍵節點，在有效保障醫療安全的同時，極大地提升患者滿意度。
智慧化管理也是日間手術管理不可或缺的組成部分，它是信息通信技術發展與醫療健康領域有機結合的新契機。既往基于打通“數據孤島”的信息化管理，通常用于行政管理和科學研究，但智慧化管理在原有信息化基礎之上，可極大提升工作效率，減少人力成本和患者的時間成本。全流程信息化管理可有效提升日間手術預約、手術排程和術前健康教育的工作效率，減少患者往返醫院的次數和時間。術后人工智能隨訪可提升術后隨訪應答率，節省工作時間，更加及時地反饋術后患者的突發情況[22]。期待今后智能化的輔助決策系統應用于日間手術，使日間手術醫生工作更加高效、醫療相關負性指標進一步降低。
5 服務高質量
日間手術服務高質量涉及手術的全周期以及所有參與的醫務工作人員。從時間的維度而言，患者圍手術期的準備工作和康復絕大部分是在院外完成[23]，而住院接受醫療照護的時間不超過 24 h。術前患者更多的時間是與財務醫療保險的技術人員、相關輔助檢查科室和門診專科的醫務人員接觸。從空間的維度來看，患者術前準備的活動軌跡是從頻繁往返于門診而逐漸轉向于住院部，術后由院內轉為院外。因此，日間手術的服務工作也必須要延伸至門診和醫院以外。開設日間手術術前檢查和門診麻醉評估的綠色通道是減少患者往返醫院次數和按期手術的關鍵，也直接影響患者滿意度。不僅如此，落實日間手術患者醫療保險報銷制度、簡化報銷流程也直接影響患者乃至醫務人員對日間手術的選擇意愿和滿意度，有利于日間手術的推廣和長遠發展。院外服務的質量也是提高日間服務高質量的重要部分，可通過“醫院-社區”一體化暢通上下轉診機制、明確工作流程和工作內容，通過信息化建設覆蓋至術后，實時反饋患者突發癥狀、及時給予患者醫療指導，減少患者往返醫院的次數[24]。一些可提供上門隨訪服務的社區，可讓日間手術術后患者足不出戶就享受到同質的醫療照護，極大地提高了患者就醫感受度，也用實踐響應了國家分級診療制度。
6 小結
日間手術的管理者和實踐者的初心是提質增效、便民惠民，通過醫療資源合理調配與高效利用、醫療流程進一步優化和“醫院-社區”一體化提供延續性醫療服務，使日間手術成為一種安全與可操作性強的擇期手術管理模式。隨著日間手術規范化與標準化管理實施，我國日間手術正努力實現定義一致化、流程路徑化、評價客觀化、管理信息化、選擇常態化[21]，日間手術高質量發展也順勢而為。綜上所述，我國日間手術的高質量管理維度涵蓋醫療、護理、管理和服務，其中醫療是核心，護理和服務是關鍵，而管理則是日間手術的精髓。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
在推動公立醫院高質量發展的背景下，日間手術也隨之邁入精細化和高質量的發展階段。我國日間手術從最初的萌芽探索到欣欣向榮的發展階段，正逐步實踐統一規范化發展，特別是近 10 余年發展迅猛，截至目前已有超 2000 家醫療機構開展日間手術[1]，有效地緩解了我國醫療行業的壓力，一定程度上解決了當下“手術等待時間長”的社會問題。據最早的文獻記載，日間手術是指能在同一個工作日內完成，且無需留夜觀察的手術或操作[2]。但在日間手術漫長且緩慢的發展歷程中，各國家和各地區在具體實施時，為確保患者安全和醫療質量往往因地制宜地稍作修改[3-5]，以穩步安全地發展日間手術。因此，日間手術發展初期在定義和規范上即存在目前管理的難點和痛點，即住院時間不統一、管理模式混亂、開展術式差異性較大，不利于同質化管理和規范化發展。例如我國內地最早開始實踐日間手術項目的某些醫院規定日間手術住院時間不超過 48 h[3]，四川大學華西醫院則是不超過 24 h[4]，而香港則是在 1 個工作日內[5]。我國開展日間手術的術式術種雖已超千種，但也難以形成全國范圍內普適性強的術式推薦目錄[6-7]。管理模式因各醫院基礎設施和政策支持的不同而各異。基于以上現狀，為促進日間手術高質量發展，進一步豐富日間手術管理的內涵和實踐，本文就日間手術高質量發展的內涵進行闡述，供醫療管理業內同行參考。
1 日間手術高質量發展內涵
2021 年 5 月國務院辦公廳頒發的《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18 號）明確提出，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，力爭通過 5 年努力，公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理。引領公立醫院高質量發展新趨勢需模式和管理創新，大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術的比例，強化信息化支撐作用[8]。隨著我國相關政策陸續發布以進一步推進公立醫院高質量發展[9]，以國家政策為指導，結合“健康中國 2030”的發展戰略需求[10]，日間手術高質量發展是當下醫療管理面臨的重要課題，也是難點和挑戰。解構日間手術醫療服務的全部內涵來看，日間手術的高質量包括醫療高質量、護理高質量、管理高質量以及服務高質量。
2 醫療高質量
日間手術醫療高質量包含醫療技術和麻醉技術的規范化開展，這也是日間手術基于加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念實踐與發展的核心[11]。醫療高質量的關鍵是嫻熟的手術或操作，正所謂“沒有金剛鉆，不攬瓷器活”，這取決于手術醫師對于開展日間手術項目的專業技術水平，也將直接影響醫療質量、患者安全、治療效果和患者預后。醫療技術也是手術醫師開展日間手術最基本的先決條件與核心技術，包括手術的熟練程度、技術規范化和術中應急處置能力等。因此，醫療技術須由專科嚴格評估與把控，包括評估日間手術醫生技術水平、推薦專科日間手術的術式術種和統一手術治療的標準與規范。
麻醉高質量則涵蓋了日間手術的全周期，即入院前全身麻醉患者術前麻醉評估、術中麻醉實施和圍手術期鎮痛等。麻醉和麻醉復蘇技術可直接影響患者術后惡心嘔吐、早期進食和下床活動等主觀體驗和早期康復，也可間接影響日間手術患者是否能夠按計劃出院。首先是麻醉藥物，目前新型麻醉藥物的應用可與傳統麻醉藥物的優缺點進行互補，在滿足臨床麻醉需求的同時，使患者術后惡心、疼痛等藥物不良反應減少，從而提升臨床效果和患者體驗[12]。其次是麻醉技術的創新應用，如超聲引導下神經阻滯麻醉技術實現了麻醉醫生操作的可視化與精準化，可減少局部麻醉藥物用量，提升麻醉的安全性、精準性和高效性，并且降低患者出血、術后疼痛發生率[13]。此外，喉罩通氣的使用避免了氣管插管，且操作相對簡單、機械刺激小，減少了喉頭水腫、聲帶損傷和喉返神經麻痹等并發癥[14]。日間手術的麻醉高質量除了對于麻醉技術的嚴格實施之外，還需要對患者進行圍手術期全程評估和管理。
3 護理高質量
護理工作始終貫穿于醫療的全過程。日間手術不同于其他擇期手術之處在于護理工作的前移與后延，并且環環相扣。護理工作的前移包括入院前通識教育、健康教育和預約排程，后延包括出院后隨訪和護理指導。不僅如此，住院期間的護理工作同樣重要，包括患者的基礎護理、專項護理和自護知識宣教等。由于日間手術涉及術式種類涵蓋多個專科，除了整體護理外，還要針對不同術式術種個性化護理，實施個性化 ERAS 措施[15]，如個性化鎮痛、飲食指導和術后惡心嘔吐預防[16]。日間手術護理人員是護理高質量發展的核心，是要求具有較高綜合素質和業務能力的全能型護理精英。此外，日間手術護理高質量還須豐富護理內容和拓展更多的科學護理方法。
4 管理高質量
日間手術管理高質量體現在選擇合適的理論依據、科學的管理方法和先進的經驗借鑒。日間手術管理者應科學合理地進行設施增設、資源調配和人力配置，對日間手術入院前、住院中及出院后進行信息化和量化管理，制定日間手術可量化與可復制的評價指標體系[17]，結合我國的實際情況，建立標準化的日間手術集中管理模式，有利于統一的醫療質量管理和數據監控，而非一味地效仿國外“跑道式”模式[18]。我們在臨床實踐和管理中須不斷創新管理理念，日臻完善與創新日間手術高質量管理內涵，如個性化的 ERAS 方案（圍手術期鎮痛管理、術后惡心嘔吐防治、圍手術期液體管理、個性化飲食等）[19]、醫院-社區一體化[20]、日歸手術模式[21]、術后康復醫療中心設立等管理創新，可全周期、全方位地覆蓋日間手術質量管理的關鍵節點，在有效保障醫療安全的同時，極大地提升患者滿意度。
智慧化管理也是日間手術管理不可或缺的組成部分，它是信息通信技術發展與醫療健康領域有機結合的新契機。既往基于打通“數據孤島”的信息化管理，通常用于行政管理和科學研究，但智慧化管理在原有信息化基礎之上，可極大提升工作效率，減少人力成本和患者的時間成本。全流程信息化管理可有效提升日間手術預約、手術排程和術前健康教育的工作效率，減少患者往返醫院的次數和時間。術后人工智能隨訪可提升術后隨訪應答率，節省工作時間，更加及時地反饋術后患者的突發情況[22]。期待今后智能化的輔助決策系統應用于日間手術，使日間手術醫生工作更加高效、醫療相關負性指標進一步降低。
5 服務高質量
日間手術服務高質量涉及手術的全周期以及所有參與的醫務工作人員。從時間的維度而言，患者圍手術期的準備工作和康復絕大部分是在院外完成[23]，而住院接受醫療照護的時間不超過 24 h。術前患者更多的時間是與財務醫療保險的技術人員、相關輔助檢查科室和門診專科的醫務人員接觸。從空間的維度來看，患者術前準備的活動軌跡是從頻繁往返于門診而逐漸轉向于住院部，術后由院內轉為院外。因此，日間手術的服務工作也必須要延伸至門診和醫院以外。開設日間手術術前檢查和門診麻醉評估的綠色通道是減少患者往返醫院次數和按期手術的關鍵，也直接影響患者滿意度。不僅如此，落實日間手術患者醫療保險報銷制度、簡化報銷流程也直接影響患者乃至醫務人員對日間手術的選擇意愿和滿意度，有利于日間手術的推廣和長遠發展。院外服務的質量也是提高日間服務高質量的重要部分，可通過“醫院-社區”一體化暢通上下轉診機制、明確工作流程和工作內容，通過信息化建設覆蓋至術后，實時反饋患者突發癥狀、及時給予患者醫療指導，減少患者往返醫院的次數[24]。一些可提供上門隨訪服務的社區，可讓日間手術術后患者足不出戶就享受到同質的醫療照護，極大地提高了患者就醫感受度，也用實踐響應了國家分級診療制度。
6 小結
日間手術的管理者和實踐者的初心是提質增效、便民惠民，通過醫療資源合理調配與高效利用、醫療流程進一步優化和“醫院-社區”一體化提供延續性醫療服務，使日間手術成為一種安全與可操作性強的擇期手術管理模式。隨著日間手術規范化與標準化管理實施，我國日間手術正努力實現定義一致化、流程路徑化、評價客觀化、管理信息化、選擇常態化[21]，日間手術高質量發展也順勢而為。綜上所述，我國日間手術的高質量管理維度涵蓋醫療、護理、管理和服務，其中醫療是核心，護理和服務是關鍵，而管理則是日間手術的精髓。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。