引用本文： 楊天翔, 曹德德, 潘國杰, 袁昂, 王文鵬, 張博文, 張晉寧, 陳德勝. 應用多學科診療對初次行單側全膝關節置換術患者手術療效及滿意度的影響. 華西醫學, 2023, 38(6): 864-869. doi: 10.7507/1002-0179.202301057 復制
膝骨性關節炎（knee osteoarthritis, KOA）多發于高齡人群，是臨床骨科常見的關節疾病，也是致殘和致畸發生率較高的慢性退行性疾病，患者常年飽受膝關節腫脹、疼痛等折磨，嚴重影響患者的身心健康[1-2]。研究表明，我國 KOA 患病率高達 18%，每年有超過 8 000 萬人患有膝骨關節炎，其中約 20 萬人患有晚期膝骨關節炎[3-4]。隨著我國人口老年化的進一步發展，KOA 所致的家庭及社會負擔越來越重?對于保守治療無效、臨床癥狀明顯的患者，全膝關節置換術（total knee arthroplasty, TKA）是最重要的治療方案之一[5]。但高齡患者由于全身多器官功能減退，術前多合并呼吸、內分泌、心血管等多系統疾病，術后病情易變化，手術并發癥易發生，圍手術期風險大[6]。因此，如何提高圍手術期高齡患者手術安全性及有效性是臨床醫師面臨的重大問題。多學科診療（multi-disciplinary treatment, MDT）是各學科、各專業的醫護人員交叉協作的新型治療模式，是指來自不同專業領域的醫護人員，依據患者的具體病情和需求，為患者制定全方位、動態的最優治療方案，提高患者手術療效及滿意度，體現以患者為中心的人文理念[7]。在我國，MDT 診療模式多應用于疑難雜癥的診治中，在 KOA 患者中的應用研究較少。本研究通過探討術前 MDT 對初次行 TKA 患者圍手術期的影響，旨在為臨床 TKA 高齡患者提供個性化的最佳治療方案。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2022 年 1 月—9 月在寧夏醫科大學總醫院因 KOA 初次行單側 TKA 患者的臨床資料?納入標準：① 符合《中國骨關節炎診療指南（2021 年版）》[8]診斷標準者；② 經影像學檢查診斷為 KOA 者；③ 經保守治療后癥狀無明顯改善，愿意接受關節手術者；④ 行單側手術治療者；⑤ 患者及家屬知情同意者?排除標準：① 有嚴重血液系統相關疾病者；② 術前出現血常規異常或長期服用抗凝血類藥物者；③ 合并結核、腫瘤及其他系統嚴重疾病者；④ 嚴重膝關節畸形者；⑤ 臨床檢查及檢驗資料有缺失者?本研究已通過寧夏回族自治區人民醫院倫理審查，審批號：倫理［2022］-NZR-075。
1.2 研究方法
1.2.1 診療方法
根據治療模式不同分為傳統模式治療組（傳統組）與 MDT 模式治療組（MDT 組）。其中 2022 年 1 月—5 月收治患者采用傳統模式治療，2022 年 6 月—9 月收治患者采用 MDT 模式治療。
傳統組：KOA 患者入院后，常規完善相關檢驗檢查，骨科主管醫師評估患者情況。患者病情穩定，無明顯手術禁忌證時安排手術。術后骨科醫師指導患者康復鍛煉。入院至出院期間如有檢查檢驗結果異常及病情變化者，都采用會診方式，請相關科室協助診治。
MDT 組：采用多學科團隊診療模式，由骨科牽頭，營養科、麻醉科、康復醫學科、心血管內科醫師共同參與，組建 MDT 團隊。患者入院后完善檢查、檢驗，MDT 團隊對患者的病情進行全方位、多學科綜合評估，針對具體患者制定最優的綜合治療方案。骨科主管醫師全程關注患者病情，對于患者圍手術期情況及時與專科醫師溝通并處理；營養科醫師給予患者圍手術期個性化飲食及營養指導；康復科醫師術前及術后給予患者床旁膝關節康復指導；對于合并心血管系統疾病的患者心血管內科醫師圍手術期給予個性化用藥指導；麻醉科醫師術前床旁評估患者情況，術中嚴密關注患者麻醉情況及生命體征變化，術后訪視患者情況，精細化疼痛管理，對于麻醉后并發癥給予相應處理。所有醫師根據病情變化動態評估，隨時調整方案。
1.2.2 手術方法
所有患者排除明顯手術禁忌證后均行擇期手術治療。關節假體型號依據患者體格檢查及影像學檢查初步確定?術前 30 min 靜脈滴注抗菌藥物。常規麻醉，消毒，鋪巾。患肢驅血帶驅血后給予氣壓止血帶止血，壓力為 260 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。手術過程按常規操作，固定假體后，常規止血、置引流管 1 根，屈膝位縫合切口，加蓋無菌輔料后彈力繃帶加壓包扎，并記錄患者術中出血量?兩組患者術中均無輸血情況。
1.2.3 術后處理
① 兩組患者術后均依據專家共識[9]進行常規抗凝治療；② 術后抗菌藥物的使用均依據患者具體情況；③ 術后 24 h 拔除引流裝置，記錄術后引流量；④ 術后 2～3 d 常規行超聲檢查雙下肢有無血栓形成，必要時行肺動脈造影檢查。
1.3 觀察指標
1.3.1 營養相關指標
檢測術前、術后第 1 天和第 3 天的血清總蛋白（total protein, TP）、血紅蛋白（hemoglobin, Hb）、血清白蛋白（albumin, ALB）。
1.3.2 圍手術期并發癥
電解質紊亂、術后輸血、術后惡心、術后譫妄、圍手術期高血壓、術后下肢靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）、肺栓塞發生情況。
1.3.3 其他指標
記錄兩組患者總住院時間、疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評分、手術前后膝關節評分法（Hospital for Special Surgery Knee Score, HSS）評分，采用李克特五級評分法評價患者滿意度（非常不滿意 0 分、不滿意 2 分、一般 4 分、滿意 6 分、非常滿意 8 分）。
1.4 數據處理方法
1.4.1 數據收集整理方法
通過醫院的 HIS 電子病歷系統和病房體格檢查方式收集本次研究患者的臨床相關信息［年齡?性別、身高?體重?體質量指數（body mass index, BMI）、手術部位、合并癥、病史時間］。
1.4.2 數據質量控制方法
數據收集均在臨床及病案室醫生的指導和監督下，統一數據收集方法，數據收集結束當天，由專人負責核查數據庫，并及時補充和糾正。VAS 及 HSS 評分均在上級醫師指導和監督下完成，嚴格遵循各評分標準，保證評分真實有效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。正態分布和的近似正態分布計量資料采用均數和標準差表示，明顯偏態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用獨立 t 檢驗或非參數檢驗；不同時點的正態分布的計量資料組間比較采用重復測量方差分析方法；計數資料用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準ɑ=0.05。
2 結果
2.1 基本資料
共納入患者 95 例。其中，MDT 組 42 例，傳統組 53 例?兩組患者的基本資料比較見表1。由表可見，兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
兩組患者的基本資料比較
2.2 兩組患者圍手術期營養相關指標比較
兩組患者圍手術期 TP、Hb、ALB 水平變化趨勢見圖1。由圖1 可見，兩組患者的圍手術期 TP、Hb、ALB 水平均隨時間而改變，時間效應均有統計學意義（F 時間效應=117.733、201.621、134.907，P<0.001），組別效應均無統計學意義（F 組別效應=0.019、0.269、1.533，P=0.891、0.605、0.219），組別與時間不存在交互作用（F 交互效應=2.094、1.117、2.540，P=0.126、0.332、0.084）。
圖1
患者 TP、Hb、ALB 變化趨勢
a. TP；b. Hb；c. ALB。TP：血清總蛋白；Hb：血紅蛋白；ALB：血清白蛋白；MDT：多學科診療
從各時間點來看，TP 水平組內比較顯示，與術前比較［（68.03±6.84）g/L］，MDT 組術后第 1 天［（62.14±7.70）g/L］、術后第 3 天［（59.48±4.94）g/L］均降低（P<0.05），且術后第 3 天亦低于術后第 1 天（P<0.05）；與術前［（69.09±4.74）g/L］比較，傳統組術后第 1 天［（60.67±5.00）g/L］、術后第 3 天［（59.52±4.67）g/L］均降低（P<0.05），但術后第 1 天與術后第 3 天比較，差異無統計學意義（P>0.05）；Hb 水平組內比較顯示，與術前比較［（134.86±11.57）、（134.96±14.88）g/L］，MDT 和傳統組術后第 1 天［（124.98±12.05）、（122.21±14.46）g/L］、術后第 3 天［（104.76±13.67）、（103.40±17.71）g/L］均降低（P<0.05），且術后第 3 天均低于術后第 1 天（P<0.05）；ALB 水平組內比較顯示，與術前比較［（40.46±3.94）、（40.38±3.58）g/L］，MDT 和傳統組術后第 1 天［（36.66±3.59）、（34.89±3.32）g/L］、術后第 3 天［（33.51±3.12）、（33.41±3.46）g/L］均降低（P<0.05），且術后第 3 天均低于術后第 1 天（P<0.05）。
2.3 兩組患者圍手術期并發癥比較
MDT 組患者術后并發癥發生率少于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
兩組患者圍手術期并發癥及其他指標比較
2.4 兩組患者圍手術期其他指標比較
兩組患者圍手術期其他指標比較結果見表2、圖2。由表2 可見，MDT 組患者總住院時間少于傳統組，且滿意度評分高于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）。由圖2 可見，兩組患者圍手術期 VAS、HSS 評分隨時間而改變，時間效應均有統計學意義（F 時間效應=134.861、1151.749，P<0.001）；VAS 評分的組別效應（F 組別效應=0.429，P=0.514）和交互效應（F 交互效應=2.122，P=0.124）均無統計學意義，但 HSS 評分的組別效應（F 組別效應=4.888，P=0.030）和交互效應（F 交互效應=7.363，P=0.001）均有統計學意義；時間因素對圍手術期 HSS 評分的影響隨著治療方法不同而有所不同，進一步進行單獨效應檢驗后發現，MDT 組患者出院前 HSS 評分高于傳統組（F=35.130，P<0.001），術前和術后第 1 天兩組比較差異均無統計學意義（F=0.042、0.110，P=0.838、0.741）。
圖2
患者 VAS、HSS 評分變化趨勢
a. VAS評分；b. HSS評分。VAS：疼痛視覺模擬評分法；HSS：手術前后膝關節評分法；MDT：多學科診療
從各時間點來看，VAS 評分組內比較顯示，與術前比較［（2.95±0.49）、（2.87±0.52）g/L］，MDT 和傳統組術后第 1 天［（3.36±0.82）、（3.30±0.89）g/L］、術后第 3 天［（4.43±0.70）、（4.77±0.80）g/L］均升高（P<0.05），且術后第 3 天高于術后第 1 天（P<0.05）。HSS 評分組內比較顯示，與術前比較［（59.19±4.53）、（59.00±4.49）g/L］，MDT 和傳統組術后第 1 天［（68.93±5.96）、（68.55±5.23）g/L］、術后第 3 天［（84.50±2.43）、（80.89±3.30）g/L］均升高（P<0.05），且術后第 3 天高于術后第 1 天（P<0.05）。
3 討論
KOA 是以關節軟骨病變及骨質增生為特點的一種慢性退行性關節疾病，是高齡人群多發病之一，長期的膝關節疼痛和功能下降嚴重危及患者生活質量和健康[2，10-11]。對于一些臨床癥狀重、關節功能喪失的重度患者，臨床上常采用手術治療。高齡患者的身體臟器功能嚴重下降，表現為抵抗力較差、身體營養情況不佳等。對于此類患者，由于常有多系統的內科合并癥，病情復雜，既往傳統模式下對患者的治療，缺乏對具體患者的整體性和全面性把控，當患者出現隱匿癥狀或病情變化不明顯時，常出現病情延誤及治療滯后等情況，容易造成患者治療周期延長、康復鍛煉不理想、圍手術期并發癥增多等情況，而明顯影響手術療效及患者滿意度[7，12]。因此，MDT 已成為 TKA 圍手術期患者精細化管理及快速康復的發展趨勢。
白蛋白是機體內含量最多的循環蛋白，約占血漿總蛋白含量一半，是衡量機體營養狀況的主要指標之一，有維持膠體滲透壓、抗炎以及抗氧化和抗血小板聚集等生理特性[13-14]。ALB<35 g/L 為低蛋白血癥的診斷標準[15]，在本研究中，術后第 1 天、第 3 天傳統組患者 ALB 均小于 35 g/L，而 MDT 組患者只有術后第 3 天的 ALB<35 g/L，表明 MDT 組患者術后營養丟失可能更少，但差異無統計學意義，考慮可能與本研究樣本量較小、術后隨訪時間較短有關。手術并發癥常會影響手術療效及患者滿意度，嚴重的并發癥更是會影響手術安全性。因此，減少手術并發癥的發生是提高手術療效及患者滿意度的方式之一，也是外科手術的共同目標。本研究發現，MDT 組患者術后并發癥的發生率低于傳統治療組，出院前的 HSS 及滿意度評分均高于傳統組，表明采用 MDT 方式可以降低圍手術期并發癥的發生率，提高了手術療效及患者滿意度。
MDT 模式適用于高齡、多學科疾病共存、病情復雜的圍手術期老年患者，可以避免某一學科在疾病認識中的局限性，在各專科精細化發展的基礎上，聯合多學科對患者進行整體性和全面性的診治，形成多學科圍繞患者為中心的“多對一”的診療模式，各學科相互協作，共同提高診療水平，更好地為患者提供更優質的醫療服務[16-18]。本研究將 MDT 應用于 TKA 患者，集中了骨科、麻醉科、康復科等多學科的醫療資源，為患者制定整體性和全面性的治療方案，降低了圍手術期并發癥的發生率，縮短了住院時間，提高了手術療效及患者滿意度。
綜上所述，對初次行單側 TKA 術的高齡患者應用 MDT，可縮短總住院時間，降低圍手術期并發癥的發生率，提高手術療效及患者滿意度。MDT 符合快速康復理念，可推廣使用。
作者貢獻：楊天翔負責病例資料整理?文章撰寫；潘國杰、曹德德負責收集病例資料；袁昂、王文鵬、張博文、張晉寧負責統計分析及查閱相關文獻；陳德勝負責寫作指導?
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
膝骨性關節炎（knee osteoarthritis, KOA）多發于高齡人群，是臨床骨科常見的關節疾病，也是致殘和致畸發生率較高的慢性退行性疾病，患者常年飽受膝關節腫脹、疼痛等折磨，嚴重影響患者的身心健康[1-2]。研究表明，我國 KOA 患病率高達 18%，每年有超過 8 000 萬人患有膝骨關節炎，其中約 20 萬人患有晚期膝骨關節炎[3-4]。隨著我國人口老年化的進一步發展，KOA 所致的家庭及社會負擔越來越重?對于保守治療無效、臨床癥狀明顯的患者，全膝關節置換術（total knee arthroplasty, TKA）是最重要的治療方案之一[5]。但高齡患者由于全身多器官功能減退，術前多合并呼吸、內分泌、心血管等多系統疾病，術后病情易變化，手術并發癥易發生，圍手術期風險大[6]。因此，如何提高圍手術期高齡患者手術安全性及有效性是臨床醫師面臨的重大問題。多學科診療（multi-disciplinary treatment, MDT）是各學科、各專業的醫護人員交叉協作的新型治療模式，是指來自不同專業領域的醫護人員，依據患者的具體病情和需求，為患者制定全方位、動態的最優治療方案，提高患者手術療效及滿意度，體現以患者為中心的人文理念[7]。在我國，MDT 診療模式多應用于疑難雜癥的診治中，在 KOA 患者中的應用研究較少。本研究通過探討術前 MDT 對初次行 TKA 患者圍手術期的影響，旨在為臨床 TKA 高齡患者提供個性化的最佳治療方案。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2022 年 1 月—9 月在寧夏醫科大學總醫院因 KOA 初次行單側 TKA 患者的臨床資料?納入標準：① 符合《中國骨關節炎診療指南（2021 年版）》[8]診斷標準者；② 經影像學檢查診斷為 KOA 者；③ 經保守治療后癥狀無明顯改善，愿意接受關節手術者；④ 行單側手術治療者；⑤ 患者及家屬知情同意者?排除標準：① 有嚴重血液系統相關疾病者；② 術前出現血常規異常或長期服用抗凝血類藥物者；③ 合并結核、腫瘤及其他系統嚴重疾病者；④ 嚴重膝關節畸形者；⑤ 臨床檢查及檢驗資料有缺失者?本研究已通過寧夏回族自治區人民醫院倫理審查，審批號：倫理［2022］-NZR-075。
1.2 研究方法
1.2.1 診療方法
根據治療模式不同分為傳統模式治療組（傳統組）與 MDT 模式治療組（MDT 組）。其中 2022 年 1 月—5 月收治患者采用傳統模式治療，2022 年 6 月—9 月收治患者采用 MDT 模式治療。
傳統組：KOA 患者入院后，常規完善相關檢驗檢查，骨科主管醫師評估患者情況。患者病情穩定，無明顯手術禁忌證時安排手術。術后骨科醫師指導患者康復鍛煉。入院至出院期間如有檢查檢驗結果異常及病情變化者，都采用會診方式，請相關科室協助診治。
MDT 組：采用多學科團隊診療模式，由骨科牽頭，營養科、麻醉科、康復醫學科、心血管內科醫師共同參與，組建 MDT 團隊。患者入院后完善檢查、檢驗，MDT 團隊對患者的病情進行全方位、多學科綜合評估，針對具體患者制定最優的綜合治療方案。骨科主管醫師全程關注患者病情，對于患者圍手術期情況及時與專科醫師溝通并處理；營養科醫師給予患者圍手術期個性化飲食及營養指導；康復科醫師術前及術后給予患者床旁膝關節康復指導；對于合并心血管系統疾病的患者心血管內科醫師圍手術期給予個性化用藥指導；麻醉科醫師術前床旁評估患者情況，術中嚴密關注患者麻醉情況及生命體征變化，術后訪視患者情況，精細化疼痛管理，對于麻醉后并發癥給予相應處理。所有醫師根據病情變化動態評估，隨時調整方案。
1.2.2 手術方法
所有患者排除明顯手術禁忌證后均行擇期手術治療。關節假體型號依據患者體格檢查及影像學檢查初步確定?術前 30 min 靜脈滴注抗菌藥物。常規麻醉，消毒，鋪巾。患肢驅血帶驅血后給予氣壓止血帶止血，壓力為 260 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。手術過程按常規操作，固定假體后，常規止血、置引流管 1 根，屈膝位縫合切口，加蓋無菌輔料后彈力繃帶加壓包扎，并記錄患者術中出血量?兩組患者術中均無輸血情況。
1.2.3 術后處理
① 兩組患者術后均依據專家共識[9]進行常規抗凝治療；② 術后抗菌藥物的使用均依據患者具體情況；③ 術后 24 h 拔除引流裝置，記錄術后引流量；④ 術后 2～3 d 常規行超聲檢查雙下肢有無血栓形成，必要時行肺動脈造影檢查。
1.3 觀察指標
1.3.1 營養相關指標
檢測術前、術后第 1 天和第 3 天的血清總蛋白（total protein, TP）、血紅蛋白（hemoglobin, Hb）、血清白蛋白（albumin, ALB）。
1.3.2 圍手術期并發癥
電解質紊亂、術后輸血、術后惡心、術后譫妄、圍手術期高血壓、術后下肢靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）、肺栓塞發生情況。
1.3.3 其他指標
記錄兩組患者總住院時間、疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評分、手術前后膝關節評分法（Hospital for Special Surgery Knee Score, HSS）評分，采用李克特五級評分法評價患者滿意度（非常不滿意 0 分、不滿意 2 分、一般 4 分、滿意 6 分、非常滿意 8 分）。
1.4 數據處理方法
1.4.1 數據收集整理方法
通過醫院的 HIS 電子病歷系統和病房體格檢查方式收集本次研究患者的臨床相關信息［年齡?性別、身高?體重?體質量指數（body mass index, BMI）、手術部位、合并癥、病史時間］。
1.4.2 數據質量控制方法
數據收集均在臨床及病案室醫生的指導和監督下，統一數據收集方法，數據收集結束當天，由專人負責核查數據庫，并及時補充和糾正。VAS 及 HSS 評分均在上級醫師指導和監督下完成，嚴格遵循各評分標準，保證評分真實有效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。正態分布和的近似正態分布計量資料采用均數和標準差表示，明顯偏態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用獨立 t 檢驗或非參數檢驗；不同時點的正態分布的計量資料組間比較采用重復測量方差分析方法；計數資料用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準ɑ=0.05。
2 結果
2.1 基本資料
共納入患者 95 例。其中，MDT 組 42 例，傳統組 53 例?兩組患者的基本資料比較見表1。由表可見，兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
兩組患者的基本資料比較
2.2 兩組患者圍手術期營養相關指標比較
兩組患者圍手術期 TP、Hb、ALB 水平變化趨勢見圖1。由圖1 可見，兩組患者的圍手術期 TP、Hb、ALB 水平均隨時間而改變，時間效應均有統計學意義（F 時間效應=117.733、201.621、134.907，P<0.001），組別效應均無統計學意義（F 組別效應=0.019、0.269、1.533，P=0.891、0.605、0.219），組別與時間不存在交互作用（F 交互效應=2.094、1.117、2.540，P=0.126、0.332、0.084）。
圖1
患者 TP、Hb、ALB 變化趨勢
a. TP；b. Hb；c. ALB。TP：血清總蛋白；Hb：血紅蛋白；ALB：血清白蛋白；MDT：多學科診療
從各時間點來看，TP 水平組內比較顯示，與術前比較［（68.03±6.84）g/L］，MDT 組術后第 1 天［（62.14±7.70）g/L］、術后第 3 天［（59.48±4.94）g/L］均降低（P<0.05），且術后第 3 天亦低于術后第 1 天（P<0.05）；與術前［（69.09±4.74）g/L］比較，傳統組術后第 1 天［（60.67±5.00）g/L］、術后第 3 天［（59.52±4.67）g/L］均降低（P<0.05），但術后第 1 天與術后第 3 天比較，差異無統計學意義（P>0.05）；Hb 水平組內比較顯示，與術前比較［（134.86±11.57）、（134.96±14.88）g/L］，MDT 和傳統組術后第 1 天［（124.98±12.05）、（122.21±14.46）g/L］、術后第 3 天［（104.76±13.67）、（103.40±17.71）g/L］均降低（P<0.05），且術后第 3 天均低于術后第 1 天（P<0.05）；ALB 水平組內比較顯示，與術前比較［（40.46±3.94）、（40.38±3.58）g/L］，MDT 和傳統組術后第 1 天［（36.66±3.59）、（34.89±3.32）g/L］、術后第 3 天［（33.51±3.12）、（33.41±3.46）g/L］均降低（P<0.05），且術后第 3 天均低于術后第 1 天（P<0.05）。
2.3 兩組患者圍手術期并發癥比較
MDT 組患者術后并發癥發生率少于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
兩組患者圍手術期并發癥及其他指標比較
2.4 兩組患者圍手術期其他指標比較
兩組患者圍手術期其他指標比較結果見表2、圖2。由表2 可見，MDT 組患者總住院時間少于傳統組，且滿意度評分高于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）。由圖2 可見，兩組患者圍手術期 VAS、HSS 評分隨時間而改變，時間效應均有統計學意義（F 時間效應=134.861、1151.749，P<0.001）；VAS 評分的組別效應（F 組別效應=0.429，P=0.514）和交互效應（F 交互效應=2.122，P=0.124）均無統計學意義，但 HSS 評分的組別效應（F 組別效應=4.888，P=0.030）和交互效應（F 交互效應=7.363，P=0.001）均有統計學意義；時間因素對圍手術期 HSS 評分的影響隨著治療方法不同而有所不同，進一步進行單獨效應檢驗后發現，MDT 組患者出院前 HSS 評分高于傳統組（F=35.130，P<0.001），術前和術后第 1 天兩組比較差異均無統計學意義（F=0.042、0.110，P=0.838、0.741）。
圖2
患者 VAS、HSS 評分變化趨勢
a. VAS評分；b. HSS評分。VAS：疼痛視覺模擬評分法；HSS：手術前后膝關節評分法；MDT：多學科診療
從各時間點來看，VAS 評分組內比較顯示，與術前比較［（2.95±0.49）、（2.87±0.52）g/L］，MDT 和傳統組術后第 1 天［（3.36±0.82）、（3.30±0.89）g/L］、術后第 3 天［（4.43±0.70）、（4.77±0.80）g/L］均升高（P<0.05），且術后第 3 天高于術后第 1 天（P<0.05）。HSS 評分組內比較顯示，與術前比較［（59.19±4.53）、（59.00±4.49）g/L］，MDT 和傳統組術后第 1 天［（68.93±5.96）、（68.55±5.23）g/L］、術后第 3 天［（84.50±2.43）、（80.89±3.30）g/L］均升高（P<0.05），且術后第 3 天高于術后第 1 天（P<0.05）。
3 討論
KOA 是以關節軟骨病變及骨質增生為特點的一種慢性退行性關節疾病，是高齡人群多發病之一，長期的膝關節疼痛和功能下降嚴重危及患者生活質量和健康[2，10-11]。對于一些臨床癥狀重、關節功能喪失的重度患者，臨床上常采用手術治療。高齡患者的身體臟器功能嚴重下降，表現為抵抗力較差、身體營養情況不佳等。對于此類患者，由于常有多系統的內科合并癥，病情復雜，既往傳統模式下對患者的治療，缺乏對具體患者的整體性和全面性把控，當患者出現隱匿癥狀或病情變化不明顯時，常出現病情延誤及治療滯后等情況，容易造成患者治療周期延長、康復鍛煉不理想、圍手術期并發癥增多等情況，而明顯影響手術療效及患者滿意度[7，12]。因此，MDT 已成為 TKA 圍手術期患者精細化管理及快速康復的發展趨勢。
白蛋白是機體內含量最多的循環蛋白，約占血漿總蛋白含量一半，是衡量機體營養狀況的主要指標之一，有維持膠體滲透壓、抗炎以及抗氧化和抗血小板聚集等生理特性[13-14]。ALB<35 g/L 為低蛋白血癥的診斷標準[15]，在本研究中，術后第 1 天、第 3 天傳統組患者 ALB 均小于 35 g/L，而 MDT 組患者只有術后第 3 天的 ALB<35 g/L，表明 MDT 組患者術后營養丟失可能更少，但差異無統計學意義，考慮可能與本研究樣本量較小、術后隨訪時間較短有關。手術并發癥常會影響手術療效及患者滿意度，嚴重的并發癥更是會影響手術安全性。因此，減少手術并發癥的發生是提高手術療效及患者滿意度的方式之一，也是外科手術的共同目標。本研究發現，MDT 組患者術后并發癥的發生率低于傳統治療組，出院前的 HSS 及滿意度評分均高于傳統組，表明采用 MDT 方式可以降低圍手術期并發癥的發生率，提高了手術療效及患者滿意度。
MDT 模式適用于高齡、多學科疾病共存、病情復雜的圍手術期老年患者，可以避免某一學科在疾病認識中的局限性，在各專科精細化發展的基礎上，聯合多學科對患者進行整體性和全面性的診治，形成多學科圍繞患者為中心的“多對一”的診療模式，各學科相互協作，共同提高診療水平，更好地為患者提供更優質的醫療服務[16-18]。本研究將 MDT 應用于 TKA 患者，集中了骨科、麻醉科、康復科等多學科的醫療資源，為患者制定整體性和全面性的治療方案，降低了圍手術期并發癥的發生率，縮短了住院時間，提高了手術療效及患者滿意度。
綜上所述，對初次行單側 TKA 術的高齡患者應用 MDT，可縮短總住院時間，降低圍手術期并發癥的發生率，提高手術療效及患者滿意度。MDT 符合快速康復理念，可推廣使用。
作者貢獻：楊天翔負責病例資料整理?文章撰寫；潘國杰、曹德德負責收集病例資料；袁昂、王文鵬、張博文、張晉寧負責統計分析及查閱相關文獻；陳德勝負責寫作指導?
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
