引用本文： 蒲興翠, 陳佳麗, 寧寧, 曾建成, 宋躍明, 李佩芳, 李曄. 腰椎間盤突出癥患者術后恐動癥與功能康復的相關性研究. 華西醫學, 2023, 38(6): 870-877. doi: 10.7507/1002-0179.202207128 復制
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是臨床常見病、多發病，是腰腿痛常見原因之一[1-2]。研究發現 LDH 患者術前長期受疼痛困擾，術后會因疼痛而出現恐懼功能鍛煉的不良心理[3-6]。該心理現象被定義為恐動癥[7-8]，即指因身體活動引起持續疼痛，從而使患者對身體活動產生一種非理性的過度恐懼，近而增強患者對傷害的易感性，甚至產生再次受傷的危險。其實質是患者因為懼怕疼痛而拒絕運動和功能鍛煉。
早期功能鍛煉差對患者術后康復結局尤其是遠期康復結局影響大，會導致神經根粘連、肌萎縮、廢用綜合征，進而不利于患者生活、工作[9-11]。研究表明，LDH 患者術后恐動癥發生率為45%～63.68%，發生率較高[12-15]。同時有研究表明恐動癥是影響慢性下腰痛患者預后的重要因素，不利于患者進行功能鍛煉，而功能鍛煉差不僅嚴重影響慢性下腰痛患者功能恢復，還可導致焦慮抑郁情緒，增加下肢靜脈血栓形成風險，加重患者經濟負擔[15]。而減少患者的恐懼回避信念則可以減輕功能廢用，控制或者緩解下腰痛的發展。因而恐動癥與 LDH 術后功能康復之間是否存在相關性是亟需明確的問題，故本研究旨在探討 LDH 術后恐動癥與功能康復之間的關系，以期為術后康復干預與指導提供參考依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究為橫斷面調查研究。連續性納入 2019 年 6 月—10 月在四川大學華西醫院因 LDH 行腰椎間盤摘除術的患者。納入標準：① 年齡≥18 且≤80 周歲；② 因 LDH 行腰椎間盤摘除術的初次手術患者；③ 行開放或微創術式；④ 具有中文基本讀寫能力；⑤ 知情同意并自愿加入者。排除標準：① 有腰椎手術史的患者；② 有精神疾病的患者；③ 有認知功能障礙的患者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查［2019年審（824）號］，且所有患者均簽署知情同意書。
本研究涉及多個量表，以條目數最多的計算[16]，即恐動癥評分量表，樣本量按恐動癥評分量表條目數擴大 10 倍，考慮本次調查 20%的失訪率，因此本次研究的樣本量為 17×10×（1+20%）=204 例。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
患者麻醉方式為全身麻醉，且術后均使用相同的鎮痛方案。依照術后 24 h 恐動癥 Tampa 評分表（Tampa Scale for Kinesiophobia, TSK）評分>37 分[8]的準則，判別患者是否存在恐動癥。將術后 TSK 評分>37 分的患者作為恐動癥組，TSK 評分≤37 分的患者作為無恐動癥組。
1.2.2 研究工具
① 患者一般資料調查問卷。包括個人基本資料、住院疾病資料。其中，個人基本資料包含姓名、年齡、學歷等；住院疾病資料包括入院診斷、住院天數、既往病史等。
② TSK。該量表于 1990 年由 Kori 等[7]制定并用于慢性腰痛的研究，是國外應用最廣泛、最重要的評估恐動癥的調查問卷[17]。胡文[8]將其翻譯并漢化，應用于腰腿疼的研究。該量表共有 17 個條目，每項均用 Likert 4 級評分法，打分范圍從強烈不同意的 1 分到非常同意的 4 分，計算出總分。總分為 17～68 分，>37 分則為恐動癥，TSK 評分越高說明恐動程度越重。
③ 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）[18]。該量表由 0～10 組成，數字由低到高代表從無痛到最痛，0 分表明不痛，10 分表明劇痛，數字越大表明疼痛越重。
④ Oswestry 下腰痛功能障礙指數（Oswestry Disability Index, ODI）。該量表由 10 個提問組成，包含疼痛強度、提物、站行等 10 個方面，充分體現了對患者自身的總體及社會功能的評估。2002 年國內鄭光新等[19]將其翻譯成中文版，并根據國人情況刪去了“性生活”1 項，保留其他 9 項。每個提問由 6 個選項組成，以 0～5 分值賦分，選第一個選項為 0 分，按序選擇最末一個為 5 分，假定 9 個提問均進行了選擇，計分為：實際得分/45×100%，得分越高說明患者功能障礙越重。因該量表簡單易行，Cronbach’α系數為 0.884，具有良好的反應度[20]，被公認為脊柱外科領域評定腰椎疾病療效的“金標準”。
⑤ 日本骨科協會評估治療分數（Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA）[21]。該量表由自覺癥狀、日常生活動作與臨床檢查 3 個維度組成，共 13 個方面。該量表評分為 0～29 分，分數越低說明患者身體功能障礙越嚴重。該量表可用來對患者醫治前后腰椎功能的改善狀況進行療效評價。該量表的 Cronbach’α系數為 0.695，并具有良好的反應度。
1.2.3 資料收集方法
利用查閱電子病歷和問卷調查法收集患者資料，向患者及家屬解釋本研究的目的、意義、隨訪內容、注意事項等，強調問卷匿名且保密，知情同意后進行資料采集。在院期間完成患者一般情況調查表；術后 24 h 完成 TSK 評分、VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分；術后 1 個月與術后 3 個月分別完成 VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分。數據收集由課題組成員完成，調查人員當場發放，對有疑問的進行解釋、對填寫不完整的進行干預，確保資料的完整性與有效性。
1.2.4 質量控制方法
在研究設計階段，查閱大量國內外文獻，咨詢骨科學、流行病學、骨科護理學等相關領域的專家，確定本次研究課題的方向，再依據本次課題的調查目標，使用正確的研究工具；咨詢流行病學與統計學專家，對該課題設計方案的合理性和科學性進行指導。征求臨床護理專家對研究方案進一步調整、優化。在研究實施階段，開展相關培訓，使研究成員掌握本次研究的方法、目的以及注意事項，提高成員間的合作效率。在資料收集階段，由課題組成員進行資料的發放及回收，對研究對象進行解釋，使其知情同意，以取得配合；在收集過程中認真解釋患者相關疑問，保持中立態度；在收集階段設立督察員，以確認資料調查及回收的真實性與完整性。在數據統計分析階段，數據錄入采取雙人同時錄入，使用 Excel 基本功能及時發現和處理極端值與異常值；采用正確的統計分析方法。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用秩和檢驗；對術后疼痛、腰椎功能使用重復測量方差分析。計數資料用例數和構成比表示，組間比較采用χ2 檢驗。術后恐動癥與 LDH 術后患者疼痛、腰椎功能之間的相關性分析使用 Pearson 相關性檢驗進行分析。以 TSK 評分作為因變量，采用多重線性回歸模型探討 TSK 與各指標的相關性；運動文獻回顧的方法，發現患者性別、年齡、文化程度、手術方式與術后恐動癥的發生存在相關性，因此一并納入回歸方程進行分析。變量篩選方法為前進法。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共發放問卷 204 份，回收 201 份，回收率 98.5%。共納入患者 204 例，失訪 3 例（語言不通失訪 1 例，電話聯系不上失訪 2 例，均為非恐動癥患者），最終納入患者 201 例。在 201 例患者中，根據患者術后 24 h 是否存在恐動癥，自然成隊列分為 2 組。恐動癥整體評分最低分為 17 分，最高分為 54 分，平均恐動癥得分為（38.86±5.07）分，其中，恐動癥組 128 例，無恐動癥組 73 例，恐動癥發生率為 63.68%（128/201）。
2.2 兩組患者社會人口學變量與疾病相關變量比較
兩組患者社會人口學變量和疾病相關變量見表1 、2。兩組患者性別、年齡、身高、體重、體質量指數、婚姻狀況、民族、文化程度、醫療支付方式、工作情況、經濟來源、平均住院時間、合并癥、突出節段等比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
兩組患者社會人口學變量比較
表2
兩組患者疾病相關變量比較
2.3 術后兩組患者在不同時間點疼痛、腰椎功能之間的比較
2.3.1 術后兩組患者疼痛評分比較
兩組術后疼痛隨時間變化趨勢見圖1。由圖1可見，術后 24 h 兩組患者疼痛最強烈，隨著時間變化，兩組術后疼痛均有所改善，時間效應有統計學意義（F 時間效應=211.519，P<0.05），組別效應有統計學意義（F 組別效應=13.22，P<0.05），組別與時間存在交互作用（F 交互效應=9.297，P<0.05）。恐動癥組的術后疼痛程度評分在術后 24 h［（3.19±1.03）vs.（2.64±1.28）分］、術后 1 個月［（2.17±1.02）vs.（1.37±1.32）分］均高于非恐動癥組（P<0.05），術后 3 個月恐動癥組和非恐動癥組比較差異無統計學意義［（1.11±1.08）vs.（1.07±1.08）分，P>0.05］。
圖1
兩組術后疼痛隨時間變化趨勢圖
***
2.3.2 術后兩組 ODI 評分比較
兩組術后腰椎功能隨時間變化趨勢見圖2。由圖2可見，術后兩組患者 ODI 得分隨時間的推移均逐漸下降，腰椎功能逐漸恢復，時間效應有統計學意義（F 時間效應=251.149，P<0.05），組別效應有統計學意義（F 組別效應=9.235，P<0.05），組別與時間存在交互作用（F 交互效應=8.069，P<0.05）。恐動癥組的術后 ODI 評分在術后 24 h［（36.48±14.55）vs.（38.30±10.77）分，P<0.05］低于非恐動癥組，在術后 1 個月［（18.54±12.08）vs.（16.19±10.66）分］和術后 3 個月［（11.40±10.12）vs.（8.82±7.10）分］均高于非恐動癥組（P<0.05）。
圖2
兩組術后腰椎功能隨時間變化趨勢圖
***
2.3.3 術后兩組 JOA 評分比較
兩組術后腰椎功能隨時間變化趨勢見圖3。由圖3可見，術后兩組患者隨著時間的推移腰椎功能逐漸恢復，時間效應有統計學意義（F 時間效應=298.583，P<0.05），組別效應有統計學意義（F 組別效應=10.690，P<0.05），組別與時間不存在交互作用（F 交互效應=1.070，P>0.05）。恐動癥組的術后 JOA 評分在術后 24 h［（17.52±3.32）vs.（18.89±3.29）分］、術后 1 個月［（22.04±3.10）vs.（23.26±3.50）分］均低于非恐動癥組（P<0.05），術后 3 個月恐動癥組和非恐動癥組比較差異無統計學意義［（24.17±2.74）vs.（24.81±2.20）分，P>0.05］。
圖3
術后兩組腰椎功能隨時間變化趨勢圖
**
2.4 LDH 術后恐動癥與康復結局之間的相關性分析
在術后 24 h，TSK 評分與 VAS 評分（r=0.218，P<0.01）、ODI 評分（r=0.263，P<0.01）呈正相關，與 JOA 評分不相關（r=?0.133，P>0.05）；在術后 1 個月，TSK 評分與 VAS 評分（r=0.296，P<0.01）呈正相關，與 ODI 評分（r=?0.010，P>0.05）不相關，與 JOA 評分呈負相關（r=?0.182，P<0.05）；在術后 3 個月，TSK 評分與與 JOA 評分（r=?0.112，P>0.05）、VAS 評分（r=0.016，P<0.01）、ODI 評分（r=0.129，P<0.01）均不相關。
2.5 不同因素與術后康復結局之間的多重線性回歸分析
以 TSK 評分作為因變量，將表1、2 中 P<0.05 的指標及患者性別、年齡、文化程度、手術方式、術后不同時間點各項評分作為自變量進行多重線性回歸分析，變量賦值見表3。回歸分析結果顯示，年齡、術后 24 h JOA 評分、術后 24 h ODI 評分、術后 1 個月 VAS 評分、術后 1 個月 JOA 評分、術后 1 個月 ODI 評分、術后 3 個月 VAS 評分是術后恐動癥發生的影響因素（P<0.05），見表4。TSK 得分的多重回歸模型具有統計學意義（F=15.357，P<0.05），R2=0.677，各變量容忍度為 0.238～0.922，方差膨脹因子為 1.085～4.203，提示變量間不存在嚴重的共線性。
表3
變量賦值表
表4
不同因素與術后康復結局之間的多重線性回歸分析
3 討論
3.1 LDH 患者術后恐動癥發生現狀
本研究中 LDH 患者術后恐動癥發生率為 63.68%，與國外報道的 45%[13]相比，發生率更高，但與宋瑩瑩等[22]報道的 67.13%相當，這可能與患者的不同國情、不同文化背景、不同經濟發展狀況及樣本量大小有關。建議醫務人員盡早對存在恐動癥的患者進行恐動癥相關知識宣教、對恐動程度重的患者采取認知行為療法與音樂療法等專業心理干預措施；注重延續護理及家庭支持，改變患者恐動癥相關信念，增加患者康復訓練依從性，從而加速患者康復，早日回歸社會。
3.2 恐動癥對患者術后功能康復結局的相關性與多因素分析
本研究發現，TSK 得分與術后 VAS、ODI、JOA 評分均有相關性，且與年齡和術后 VAS、ODI、JOA 評分也相互影響。
3.2.1 年齡對 LDH 術后恐動癥的影響
本研究顯示年齡與恐動癥發生呈負相關。Stensland 等[23]對荷蘭 2 236 例慢性疼痛患者進行調查，研究顯示患者年齡越大患者恐動程度越高。有研究表明年齡與恐動癥呈正相關，即患者年齡越大，恐動程度越高[24-25]；而 Cook 等[26]對 469 例慢性疼痛患者進行分析，發現年齡在 41～54 歲患者恐動癥的發生率明顯高于年齡大于 55 歲患者。Gunn 等[27]的研究結果表明，年齡與恐動癥的發生率呈負相關，即年齡越大的患者，其恐動癥發生率越低。該研究結果與本研究結果一致。分析以上的原因可能是因為患者年齡越大，腦內神經遞質減少，傳導功能減退，調節功能減弱，對疼痛感覺的閾值提高，從而提高了疼痛耐受程度[28-29]。同時年齡越大患者擁有更多的疼痛應對方法，疼痛接受程度提高。而年齡越小的患者因其遭遇事件相對較少，手術創傷性應激應對能力較弱，疼痛耐受性低，疼痛接受程度低，不愿意進行活動。潘麗等[12]對慢性腰疼患者恐動癥現狀及影響因素進行研究，研究顯示患者疼痛接受程度不高是患者罹患恐動癥的危險因素。該結論與已有研究結果[30]一致，均表明疼痛接受程度是影響慢性疼痛患者康復結局指標的重要因素。故醫務人員在臨床工作中，對評估為恐動癥的年輕患者，應該重點關注，主動告知患者疼痛相關的知識及應對疼痛的相關措施，如聽音樂、看劇等轉移注意力，給予該類患者心理護理等措施，引導患者正確面對術后疼痛、焦慮、抑郁等不良情緒，改善患者的恐動程度。
3.2.2 術后恐動癥與患者疼痛的相關性與影響
本研究結果表明術后恐動癥與患者腰椎術后疼痛呈正相關，與 Fagevik Olsén 等[31]及宋瑩瑩等[22]研究結果相似。這一結果可能是由于術前患者長期承受著中、重度疼痛，長期活動受限、強迫體位或者跛行步態使患者康復運動產生了恐懼、逃避心理。
在本研究中，患者術前已常規使用口服止痛藥，術中使用雞尾酒療法鎮痛；術后返回病房即口服止痛藥的方式將超前鎮痛、多模式鎮痛及個體化鎮痛方案用于患者圍手術期的管理中。雖然將患者術后疼痛有效的控制在輕-中度疼痛，但部分患者仍然逃避運動，究其原因可能是與患者的心理預期、疼痛的發生時間有關系。在本研究中，部分患者產生了不合理的心理預期，他們認為接受手術治療后因腰椎間盤突出引起的疼痛會即刻消失，身體恢復正常狀態。手術雖然解除了壓迫但部分患者的疼痛緩解較少，需要時間來恢復，而術后的切口疼痛，可能會進一步加重患者的疼痛感受，使患者出現恐動的現象；另一部分患者在三餐后常規口服止痛藥，但是術后功能鍛煉時可能會因為運動而產生疼痛，進一步使疼痛加重，導致恐動癥的出現。該現象都提示醫務人員在術前需要給患者建立合理的認知，正確的認識疼痛；而因運動產生的疼痛，提示應在患者功能鍛煉前 30 min，采用超前鎮痛理念[32-33]給予患者口服止痛藥，減輕患者因運動鍛煉而產生的疼痛，從而避免患者的恐動現象。
3.2.3 術后恐動癥與患者腰椎功能的相關性與影響
本研究表明術后 1 個月時恐動癥與 JOA 呈負相關，即 TSK 評分越高患者 JOA 評分越低。研究發現，患者 JOA 評分越低，患者身體功能越差，障礙越重，回歸社會能力越差[34]。本研究表明患者因為懼怕康復鍛煉而導致腰椎功能恢復不良。有研究表明 LDH 患者椎間盤退變的同時，自身的肌肉、關節囊與關節軟骨等也相應發生變化，而腰椎的穩定性主要由椎體、間盤、小關節及腰椎周圍肌群等共同維持[35]。研究表明維持腰椎穩定性的肌群包括多裂肌、豎脊肌、腹橫肌、腰背肌等[36]。其中，腰背肌在維持腰椎穩定性中發揮至關重要的作用，它作為抗重力的肌群，控制著腰椎的伸展活動以及維持其生理曲度。患者術后因恐動避免運動，導致維持其穩定性的腰椎周圍肌群力量不能得到有效鍛煉與加強，反而有可能導致腰椎肌群肌力降低。而研究表明腰背肌力下降會使腰椎生物力學平衡遭破壞，出現腰背部疼痛、腰椎活動受到抑制等，從而進一步降低腰背肌力量，最終可導致失用性肌萎縮，兩者形成惡性循環，使患者術后功能恢復不良。針對上述現象，提示醫務人員在功能鍛煉上應告知其重要性，加強對腰椎周圍肌群的鍛煉以增加腰椎的穩定性；并指導患者正確的術后功能鍛煉方法：① 臥床時進行踝泵運動，3 次/d，20 組/次；② 開放手術術后常規佩戴腰圍 3 個月，微創手術常規佩戴腰圍 1 個月，起床時采取側身起臥的方法；③ 術后歸家 1 個月內主要鍛煉方法為站、坐、走、躺交替進行，每天活動量逐漸增加，以身體不累為宜，前期主要以臥床休息為主，1 個月后佩戴腰圍進行低強度的腰背肌鍛煉；在鍛煉的同時應專人指導與監督，提高其功能鍛煉的依從性及康復效果；尋求家庭支撐系統，在歸家康復后，逐漸由家人幫助其加入到社交活動中，對因疼痛拒絕下床、拒絕功能鍛煉的患者，應針對性進行運動畏懼健康教育，給予患者正確的指導，提高其日常活動能力，促進其功能恢復早日回歸社會。
本研究的局限性：本研究僅在一家三甲醫院進行調查研究，可能會對結果造成一定的影響，建議后續開展多中心、大樣本的調查，且在抽樣過程中考慮到樣本的代表性。
綜上，LDH 患者術后 24 h 恐動癥發生率較高，而術后恐動癥的發生與其康復結局相關。建議臨床醫務工作者應對 LDH 術后患者早期進行恐動癥評估，對有恐動癥的患者制定個性化的康復訓練措施、采取多模式的疼痛管理與早期的心理干預并尋求家庭支持系統，從而促進患者術后快速康復。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是臨床常見病、多發病，是腰腿痛常見原因之一[1-2]。研究發現 LDH 患者術前長期受疼痛困擾，術后會因疼痛而出現恐懼功能鍛煉的不良心理[3-6]。該心理現象被定義為恐動癥[7-8]，即指因身體活動引起持續疼痛，從而使患者對身體活動產生一種非理性的過度恐懼，近而增強患者對傷害的易感性，甚至產生再次受傷的危險。其實質是患者因為懼怕疼痛而拒絕運動和功能鍛煉。
早期功能鍛煉差對患者術后康復結局尤其是遠期康復結局影響大，會導致神經根粘連、肌萎縮、廢用綜合征，進而不利于患者生活、工作[9-11]。研究表明，LDH 患者術后恐動癥發生率為45%～63.68%，發生率較高[12-15]。同時有研究表明恐動癥是影響慢性下腰痛患者預后的重要因素，不利于患者進行功能鍛煉，而功能鍛煉差不僅嚴重影響慢性下腰痛患者功能恢復，還可導致焦慮抑郁情緒，增加下肢靜脈血栓形成風險，加重患者經濟負擔[15]。而減少患者的恐懼回避信念則可以減輕功能廢用，控制或者緩解下腰痛的發展。因而恐動癥與 LDH 術后功能康復之間是否存在相關性是亟需明確的問題，故本研究旨在探討 LDH 術后恐動癥與功能康復之間的關系，以期為術后康復干預與指導提供參考依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究為橫斷面調查研究。連續性納入 2019 年 6 月—10 月在四川大學華西醫院因 LDH 行腰椎間盤摘除術的患者。納入標準：① 年齡≥18 且≤80 周歲；② 因 LDH 行腰椎間盤摘除術的初次手術患者；③ 行開放或微創術式；④ 具有中文基本讀寫能力；⑤ 知情同意并自愿加入者。排除標準：① 有腰椎手術史的患者；② 有精神疾病的患者；③ 有認知功能障礙的患者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查［2019年審（824）號］，且所有患者均簽署知情同意書。
本研究涉及多個量表，以條目數最多的計算[16]，即恐動癥評分量表，樣本量按恐動癥評分量表條目數擴大 10 倍，考慮本次調查 20%的失訪率，因此本次研究的樣本量為 17×10×（1+20%）=204 例。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
患者麻醉方式為全身麻醉，且術后均使用相同的鎮痛方案。依照術后 24 h 恐動癥 Tampa 評分表（Tampa Scale for Kinesiophobia, TSK）評分>37 分[8]的準則，判別患者是否存在恐動癥。將術后 TSK 評分>37 分的患者作為恐動癥組，TSK 評分≤37 分的患者作為無恐動癥組。
1.2.2 研究工具
① 患者一般資料調查問卷。包括個人基本資料、住院疾病資料。其中，個人基本資料包含姓名、年齡、學歷等；住院疾病資料包括入院診斷、住院天數、既往病史等。
② TSK。該量表于 1990 年由 Kori 等[7]制定并用于慢性腰痛的研究，是國外應用最廣泛、最重要的評估恐動癥的調查問卷[17]。胡文[8]將其翻譯并漢化，應用于腰腿疼的研究。該量表共有 17 個條目，每項均用 Likert 4 級評分法，打分范圍從強烈不同意的 1 分到非常同意的 4 分，計算出總分。總分為 17～68 分，>37 分則為恐動癥，TSK 評分越高說明恐動程度越重。
③ 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）[18]。該量表由 0～10 組成，數字由低到高代表從無痛到最痛，0 分表明不痛，10 分表明劇痛，數字越大表明疼痛越重。
④ Oswestry 下腰痛功能障礙指數（Oswestry Disability Index, ODI）。該量表由 10 個提問組成，包含疼痛強度、提物、站行等 10 個方面，充分體現了對患者自身的總體及社會功能的評估。2002 年國內鄭光新等[19]將其翻譯成中文版，并根據國人情況刪去了“性生活”1 項，保留其他 9 項。每個提問由 6 個選項組成，以 0～5 分值賦分，選第一個選項為 0 分，按序選擇最末一個為 5 分，假定 9 個提問均進行了選擇，計分為：實際得分/45×100%，得分越高說明患者功能障礙越重。因該量表簡單易行，Cronbach’α系數為 0.884，具有良好的反應度[20]，被公認為脊柱外科領域評定腰椎疾病療效的“金標準”。
⑤ 日本骨科協會評估治療分數（Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA）[21]。該量表由自覺癥狀、日常生活動作與臨床檢查 3 個維度組成，共 13 個方面。該量表評分為 0～29 分，分數越低說明患者身體功能障礙越嚴重。該量表可用來對患者醫治前后腰椎功能的改善狀況進行療效評價。該量表的 Cronbach’α系數為 0.695，并具有良好的反應度。
1.2.3 資料收集方法
利用查閱電子病歷和問卷調查法收集患者資料，向患者及家屬解釋本研究的目的、意義、隨訪內容、注意事項等，強調問卷匿名且保密，知情同意后進行資料采集。在院期間完成患者一般情況調查表；術后 24 h 完成 TSK 評分、VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分；術后 1 個月與術后 3 個月分別完成 VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分。數據收集由課題組成員完成，調查人員當場發放，對有疑問的進行解釋、對填寫不完整的進行干預，確保資料的完整性與有效性。
1.2.4 質量控制方法
在研究設計階段，查閱大量國內外文獻，咨詢骨科學、流行病學、骨科護理學等相關領域的專家，確定本次研究課題的方向，再依據本次課題的調查目標，使用正確的研究工具；咨詢流行病學與統計學專家，對該課題設計方案的合理性和科學性進行指導。征求臨床護理專家對研究方案進一步調整、優化。在研究實施階段，開展相關培訓，使研究成員掌握本次研究的方法、目的以及注意事項，提高成員間的合作效率。在資料收集階段，由課題組成員進行資料的發放及回收，對研究對象進行解釋，使其知情同意，以取得配合；在收集過程中認真解釋患者相關疑問，保持中立態度；在收集階段設立督察員，以確認資料調查及回收的真實性與完整性。在數據統計分析階段，數據錄入采取雙人同時錄入，使用 Excel 基本功能及時發現和處理極端值與異常值；采用正確的統計分析方法。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用秩和檢驗；對術后疼痛、腰椎功能使用重復測量方差分析。計數資料用例數和構成比表示，組間比較采用χ2 檢驗。術后恐動癥與 LDH 術后患者疼痛、腰椎功能之間的相關性分析使用 Pearson 相關性檢驗進行分析。以 TSK 評分作為因變量，采用多重線性回歸模型探討 TSK 與各指標的相關性；運動文獻回顧的方法，發現患者性別、年齡、文化程度、手術方式與術后恐動癥的發生存在相關性，因此一并納入回歸方程進行分析。變量篩選方法為前進法。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共發放問卷 204 份，回收 201 份，回收率 98.5%。共納入患者 204 例，失訪 3 例（語言不通失訪 1 例，電話聯系不上失訪 2 例，均為非恐動癥患者），最終納入患者 201 例。在 201 例患者中，根據患者術后 24 h 是否存在恐動癥，自然成隊列分為 2 組。恐動癥整體評分最低分為 17 分，最高分為 54 分，平均恐動癥得分為（38.86±5.07）分，其中，恐動癥組 128 例，無恐動癥組 73 例，恐動癥發生率為 63.68%（128/201）。
2.2 兩組患者社會人口學變量與疾病相關變量比較
兩組患者社會人口學變量和疾病相關變量見表1 、2。兩組患者性別、年齡、身高、體重、體質量指數、婚姻狀況、民族、文化程度、醫療支付方式、工作情況、經濟來源、平均住院時間、合并癥、突出節段等比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
兩組患者社會人口學變量比較
表2
兩組患者疾病相關變量比較
2.3 術后兩組患者在不同時間點疼痛、腰椎功能之間的比較
2.3.1 術后兩組患者疼痛評分比較
兩組術后疼痛隨時間變化趨勢見圖1。由圖1可見，術后 24 h 兩組患者疼痛最強烈，隨著時間變化，兩組術后疼痛均有所改善，時間效應有統計學意義（F 時間效應=211.519，P<0.05），組別效應有統計學意義（F 組別效應=13.22，P<0.05），組別與時間存在交互作用（F 交互效應=9.297，P<0.05）。恐動癥組的術后疼痛程度評分在術后 24 h［（3.19±1.03）vs.（2.64±1.28）分］、術后 1 個月［（2.17±1.02）vs.（1.37±1.32）分］均高于非恐動癥組（P<0.05），術后 3 個月恐動癥組和非恐動癥組比較差異無統計學意義［（1.11±1.08）vs.（1.07±1.08）分，P>0.05］。
圖1
兩組術后疼痛隨時間變化趨勢圖
***
2.3.2 術后兩組 ODI 評分比較
兩組術后腰椎功能隨時間變化趨勢見圖2。由圖2可見，術后兩組患者 ODI 得分隨時間的推移均逐漸下降，腰椎功能逐漸恢復，時間效應有統計學意義（F 時間效應=251.149，P<0.05），組別效應有統計學意義（F 組別效應=9.235，P<0.05），組別與時間存在交互作用（F 交互效應=8.069，P<0.05）。恐動癥組的術后 ODI 評分在術后 24 h［（36.48±14.55）vs.（38.30±10.77）分，P<0.05］低于非恐動癥組，在術后 1 個月［（18.54±12.08）vs.（16.19±10.66）分］和術后 3 個月［（11.40±10.12）vs.（8.82±7.10）分］均高于非恐動癥組（P<0.05）。
圖2
兩組術后腰椎功能隨時間變化趨勢圖
***
2.3.3 術后兩組 JOA 評分比較
兩組術后腰椎功能隨時間變化趨勢見圖3。由圖3可見，術后兩組患者隨著時間的推移腰椎功能逐漸恢復，時間效應有統計學意義（F 時間效應=298.583，P<0.05），組別效應有統計學意義（F 組別效應=10.690，P<0.05），組別與時間不存在交互作用（F 交互效應=1.070，P>0.05）。恐動癥組的術后 JOA 評分在術后 24 h［（17.52±3.32）vs.（18.89±3.29）分］、術后 1 個月［（22.04±3.10）vs.（23.26±3.50）分］均低于非恐動癥組（P<0.05），術后 3 個月恐動癥組和非恐動癥組比較差異無統計學意義［（24.17±2.74）vs.（24.81±2.20）分，P>0.05］。
圖3
術后兩組腰椎功能隨時間變化趨勢圖
**
2.4 LDH 術后恐動癥與康復結局之間的相關性分析
在術后 24 h，TSK 評分與 VAS 評分（r=0.218，P<0.01）、ODI 評分（r=0.263，P<0.01）呈正相關，與 JOA 評分不相關（r=?0.133，P>0.05）；在術后 1 個月，TSK 評分與 VAS 評分（r=0.296，P<0.01）呈正相關，與 ODI 評分（r=?0.010，P>0.05）不相關，與 JOA 評分呈負相關（r=?0.182，P<0.05）；在術后 3 個月，TSK 評分與與 JOA 評分（r=?0.112，P>0.05）、VAS 評分（r=0.016，P<0.01）、ODI 評分（r=0.129，P<0.01）均不相關。
2.5 不同因素與術后康復結局之間的多重線性回歸分析
以 TSK 評分作為因變量，將表1、2 中 P<0.05 的指標及患者性別、年齡、文化程度、手術方式、術后不同時間點各項評分作為自變量進行多重線性回歸分析，變量賦值見表3。回歸分析結果顯示，年齡、術后 24 h JOA 評分、術后 24 h ODI 評分、術后 1 個月 VAS 評分、術后 1 個月 JOA 評分、術后 1 個月 ODI 評分、術后 3 個月 VAS 評分是術后恐動癥發生的影響因素（P<0.05），見表4。TSK 得分的多重回歸模型具有統計學意義（F=15.357，P<0.05），R2=0.677，各變量容忍度為 0.238～0.922，方差膨脹因子為 1.085～4.203，提示變量間不存在嚴重的共線性。
表3
變量賦值表
表4
不同因素與術后康復結局之間的多重線性回歸分析
3 討論
3.1 LDH 患者術后恐動癥發生現狀
本研究中 LDH 患者術后恐動癥發生率為 63.68%，與國外報道的 45%[13]相比，發生率更高，但與宋瑩瑩等[22]報道的 67.13%相當，這可能與患者的不同國情、不同文化背景、不同經濟發展狀況及樣本量大小有關。建議醫務人員盡早對存在恐動癥的患者進行恐動癥相關知識宣教、對恐動程度重的患者采取認知行為療法與音樂療法等專業心理干預措施；注重延續護理及家庭支持，改變患者恐動癥相關信念，增加患者康復訓練依從性，從而加速患者康復，早日回歸社會。
3.2 恐動癥對患者術后功能康復結局的相關性與多因素分析
本研究發現，TSK 得分與術后 VAS、ODI、JOA 評分均有相關性，且與年齡和術后 VAS、ODI、JOA 評分也相互影響。
3.2.1 年齡對 LDH 術后恐動癥的影響
本研究顯示年齡與恐動癥發生呈負相關。Stensland 等[23]對荷蘭 2 236 例慢性疼痛患者進行調查，研究顯示患者年齡越大患者恐動程度越高。有研究表明年齡與恐動癥呈正相關，即患者年齡越大，恐動程度越高[24-25]；而 Cook 等[26]對 469 例慢性疼痛患者進行分析，發現年齡在 41～54 歲患者恐動癥的發生率明顯高于年齡大于 55 歲患者。Gunn 等[27]的研究結果表明，年齡與恐動癥的發生率呈負相關，即年齡越大的患者，其恐動癥發生率越低。該研究結果與本研究結果一致。分析以上的原因可能是因為患者年齡越大，腦內神經遞質減少，傳導功能減退，調節功能減弱，對疼痛感覺的閾值提高，從而提高了疼痛耐受程度[28-29]。同時年齡越大患者擁有更多的疼痛應對方法，疼痛接受程度提高。而年齡越小的患者因其遭遇事件相對較少，手術創傷性應激應對能力較弱，疼痛耐受性低，疼痛接受程度低，不愿意進行活動。潘麗等[12]對慢性腰疼患者恐動癥現狀及影響因素進行研究，研究顯示患者疼痛接受程度不高是患者罹患恐動癥的危險因素。該結論與已有研究結果[30]一致，均表明疼痛接受程度是影響慢性疼痛患者康復結局指標的重要因素。故醫務人員在臨床工作中，對評估為恐動癥的年輕患者，應該重點關注，主動告知患者疼痛相關的知識及應對疼痛的相關措施，如聽音樂、看劇等轉移注意力，給予該類患者心理護理等措施，引導患者正確面對術后疼痛、焦慮、抑郁等不良情緒，改善患者的恐動程度。
3.2.2 術后恐動癥與患者疼痛的相關性與影響
本研究結果表明術后恐動癥與患者腰椎術后疼痛呈正相關，與 Fagevik Olsén 等[31]及宋瑩瑩等[22]研究結果相似。這一結果可能是由于術前患者長期承受著中、重度疼痛，長期活動受限、強迫體位或者跛行步態使患者康復運動產生了恐懼、逃避心理。
在本研究中，患者術前已常規使用口服止痛藥，術中使用雞尾酒療法鎮痛；術后返回病房即口服止痛藥的方式將超前鎮痛、多模式鎮痛及個體化鎮痛方案用于患者圍手術期的管理中。雖然將患者術后疼痛有效的控制在輕-中度疼痛，但部分患者仍然逃避運動，究其原因可能是與患者的心理預期、疼痛的發生時間有關系。在本研究中，部分患者產生了不合理的心理預期，他們認為接受手術治療后因腰椎間盤突出引起的疼痛會即刻消失，身體恢復正常狀態。手術雖然解除了壓迫但部分患者的疼痛緩解較少，需要時間來恢復，而術后的切口疼痛，可能會進一步加重患者的疼痛感受，使患者出現恐動的現象；另一部分患者在三餐后常規口服止痛藥，但是術后功能鍛煉時可能會因為運動而產生疼痛，進一步使疼痛加重，導致恐動癥的出現。該現象都提示醫務人員在術前需要給患者建立合理的認知，正確的認識疼痛；而因運動產生的疼痛，提示應在患者功能鍛煉前 30 min，采用超前鎮痛理念[32-33]給予患者口服止痛藥，減輕患者因運動鍛煉而產生的疼痛，從而避免患者的恐動現象。
3.2.3 術后恐動癥與患者腰椎功能的相關性與影響
本研究表明術后 1 個月時恐動癥與 JOA 呈負相關，即 TSK 評分越高患者 JOA 評分越低。研究發現，患者 JOA 評分越低，患者身體功能越差，障礙越重，回歸社會能力越差[34]。本研究表明患者因為懼怕康復鍛煉而導致腰椎功能恢復不良。有研究表明 LDH 患者椎間盤退變的同時，自身的肌肉、關節囊與關節軟骨等也相應發生變化，而腰椎的穩定性主要由椎體、間盤、小關節及腰椎周圍肌群等共同維持[35]。研究表明維持腰椎穩定性的肌群包括多裂肌、豎脊肌、腹橫肌、腰背肌等[36]。其中，腰背肌在維持腰椎穩定性中發揮至關重要的作用，它作為抗重力的肌群，控制著腰椎的伸展活動以及維持其生理曲度。患者術后因恐動避免運動，導致維持其穩定性的腰椎周圍肌群力量不能得到有效鍛煉與加強，反而有可能導致腰椎肌群肌力降低。而研究表明腰背肌力下降會使腰椎生物力學平衡遭破壞，出現腰背部疼痛、腰椎活動受到抑制等，從而進一步降低腰背肌力量，最終可導致失用性肌萎縮，兩者形成惡性循環，使患者術后功能恢復不良。針對上述現象，提示醫務人員在功能鍛煉上應告知其重要性，加強對腰椎周圍肌群的鍛煉以增加腰椎的穩定性；并指導患者正確的術后功能鍛煉方法：① 臥床時進行踝泵運動，3 次/d，20 組/次；② 開放手術術后常規佩戴腰圍 3 個月，微創手術常規佩戴腰圍 1 個月，起床時采取側身起臥的方法；③ 術后歸家 1 個月內主要鍛煉方法為站、坐、走、躺交替進行，每天活動量逐漸增加，以身體不累為宜，前期主要以臥床休息為主，1 個月后佩戴腰圍進行低強度的腰背肌鍛煉；在鍛煉的同時應專人指導與監督，提高其功能鍛煉的依從性及康復效果；尋求家庭支撐系統，在歸家康復后，逐漸由家人幫助其加入到社交活動中，對因疼痛拒絕下床、拒絕功能鍛煉的患者，應針對性進行運動畏懼健康教育，給予患者正確的指導，提高其日常活動能力，促進其功能恢復早日回歸社會。
本研究的局限性：本研究僅在一家三甲醫院進行調查研究，可能會對結果造成一定的影響，建議后續開展多中心、大樣本的調查，且在抽樣過程中考慮到樣本的代表性。
綜上，LDH 患者術后 24 h 恐動癥發生率較高，而術后恐動癥的發生與其康復結局相關。建議臨床醫務工作者應對 LDH 術后患者早期進行恐動癥評估，對有恐動癥的患者制定個性化的康復訓練措施、采取多模式的疼痛管理與早期的心理干預并尋求家庭支持系統，從而促進患者術后快速康復。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
