引用本文： 曾翠芳, 吳文娟, 張星霞, 賈穎, 侯萍, 羊曉勤. IMPACT 管理模式用于乳腺癌植入式靜脈輸液港化療患者自我護理及管理能力效果觀察. 華西醫學, 2023, 38(6): 878-883. doi: 10.7507/1002-0179.202201114 復制
乳腺癌的治療多采用手術結合靜脈化療、內分泌治療及靶向治療、放療的綜合治療模式。乳腺癌化療需要多療程輸注大劑量化療藥物，由于化療藥物的強刺激、高濃度等原因，經外周靜脈輸注易導致靜脈炎、組織損傷等并發癥[1]。植入式靜脈輸液港（venous access port, VAP）作為一種新型的靜脈輸液工具，能夠防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷，明顯減少靜脈穿刺的痛苦和難度[2]。VAP 的使用受患者的年齡、文化水平、居住地、經濟條件、穿刺技術、日常生活受影響的程度、院外維護情況等諸多因素的影響[3-4]。由于影響 VAP 使用的因素較多，因此針對安置 VAP 化療的乳腺癌患者在院-居家期間如何進行有效的自我護理及管理指導培訓，建立一套系統、規范以及可追蹤的培訓指導管理模式是目前需要解決的問題。IMPACT 管理模式是現代企業管理中運用比較多的一種培訓模式，它既有一定的可操作性，又有比較清晰的流程，而且方便管理者進行控制[5-6]。目前針對安置 VAP 化療的乳腺癌患者自我管理的研究較少，本研究希望運用 IMPACT 模式探索出一個有效可行的適用于目前社會需求的乳腺癌 VAP 化療患者自我管理模式，以期提升患者的自我護理及管理能力。
1 對象與方法
1.1 研究對象
前瞻性選擇 2020 年 3 月－2021 年 6 月四川大學華西醫院上錦醫院收治的安置 VAP 化療的乳腺癌患者。納入標準：① 符合乳腺癌臨床診治指南標準[7]，需安置 VAP 進行化療；② 年齡 18～70 歲；③ 意識清楚，生命體征平穩，無理解、溝通認知障礙；④ 愿意配合研究，簽署知情同意書；⑤ 治療期間患者或家屬有移動通信設備，可正確接收和使用設備。排除標準：① 既往有精神病史或交流障礙；② 文盲。本研究已獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［批準號：2020 年審（592）號］。
1.2 方法
1.2.1 IMPACT 管理培訓模式的構建
組織乳腺疾病相關的醫療專家和靜脈治療護理專家對乳腺癌 VAP 化療患者的管理模式進行深入探討，結合乳腺癌 VAP 化療患者的社會需求、自我護理管理特點，組建 IMPACT 管理小組，成立互聯網通信護理管理小組及平臺，并對小組人員進行相關內容的統一培訓，進而構建乳腺癌 VAP 化療患者的 IMPACT 管理培訓模式。
1.2.2 IMPACT 管理培訓模式具體內容
① 確定培訓需求（identify training needs, I）：通過廣泛查閱文獻，積極向靜脈治療及乳腺科有關專家請教，設計制作問卷調查表進行乳腺癌 VAP 化療患者基線調查（年齡、性別、文化程度、手術方式、治療方案、輸液港安置方式、部位等），收集及分析 VAP 患者所需的知識、態度和關注重點等。② 定義特定的培訓項目（map the approach, M）：根據現狀調查和需求信息，確定培訓工作的重點及方向。③ 產生學習工具（produce learning tools, P）：制定具體的培訓內容、時間、形式和方法，完善培訓工具，通過預調查篩選試驗，制訂出能結合真實情況、符合研究目的實用性培訓工具［VAP 患者健康宣教 PowerPoint 演示文稿（PPT）課件、視頻、培訓表、推送信息］，制定培訓課程模板。④ 使用培訓技術（apply training techniques, A）：住院期間護士現場指導，每次維護記錄維護情況，根據患者臨床治療方案中的回院時間，于安置 VAP 后 1 d、3 周、6 周、2 個月集中培訓 VAP 自我護理管理相關知識，采用專題講座（PPT 課件、視頻）、發放維護手冊等形式實施集中培訓教學。出院后通過微信群、公眾號等通信平臺進行相關知識的推送。⑤ 計算可衡量的結果（calculate measurable results, C）：根據患者臨床治療方案中的回院時間于實施培訓前及培訓 1、2、3 個月時對患者自我護理能力進行評價，于培訓 1、3 個月時對患者自我管理能力水平進行測定、評價。⑥ 跟蹤（track on going follow-through, T）：出院后管理組護士根據培訓評價計劃表定期進行培訓內容知識及視頻的推送，患者需根據推送信息學習，并回復接收、學習、掌握情況，護士確認回復信息并根據完成情況進行執行表的填寫。
1.2.3 IMPACT 培訓的具體實施
安置前評估患者對輸液港基本知識的了解情況、相關知識的需求，根據患者臨床化療方案、培訓需求和安置時間等進行培訓信息推送，安置前后 1 d 進行現場輸液港知識介紹，之后第 1 個月每周推送培訓信息 2 次，第 2 個月每周推送信息 1 次，第 3 個月每月推送信息 1 次。如患者有需要時，會根據需求的內容再次發送相關培訓內容。安置前及安置后 1 d、3 周、6 周、2 個月進行 VAP 自我護理管理相關知識的集中培訓，采用專題講座（PPT 課件、視頻）、發放維護手冊等形式實施集中培訓教學。
1.3 評價指標
1.3.1 自我護理能力量表（Exercise of Self-care Agency Scale, ESCA）
分別于 IMPACT 模式培訓前及培訓 1、2、3 個月時采用 ESCA 對乳腺癌 VAP 化療患者進行測定，評價干預前后患者自我護理能力水平。該量表是美國學者 Kearney 和 Fleischer 于 1979 年根據 Orem 的自我護理理論設計制定的，包括 4 個維度，共 43 個條目，每個條目有“非常像我”“有些像我”“沒有意見”“有些不像我”“非常不像我”5 個等級，每個維度按 0～4 級評分，總分最高 172 分，總分越高，表明自我護理能力水平越高[8]。
1.3.2 輸液港自我管理能力評分
分別在 IMPACT 模式培訓后 1、3 個月對乳腺癌 VAP 化療患者進行輸液港自我管理能力情況調查。由于經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter, PICC）和輸液港在自我管理能力方面對于腫瘤患者調查的維度基本相同，根據劉春麗等[9]設計的腫瘤患者 PICC 自我管理能力量表及劉飛等[10]設計的應用植入式上臂輸液港患者自我管理行為量表，本研究自行設計了輸液港自我管理能力調查問卷。該問卷包括信息知識掌握（4 個條目）、日常自我觀察（4 個條目）、使用依從性（4 個條目）、港座管理信心（3 個條目）、異常情況處理（2 個條目）、自我日常生活（7 個條目）6 個維度，共 24 個條目，每個條目有“完全沒有做到”“偶爾做到”“少數做到”“多數做到”“完全能做到”5 個選項，對應的分數分別為 1～5 分，患者根據自己的情況選擇一個最合適的等級進行選項勾選，分數越高，說明患者對輸液港的自我管理能力越強。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，非正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）描述，計數資料采用例數描述。培訓前后 ESCA 評分的比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD-t 檢驗。培訓 1、3 個月自我管理能力評分的比較采用 Wilcoxon 符號秩檢驗，并采用 Hodges-Lehman 法計算中位數差及其 95% 置信區間。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
該時段共有乳腺癌 VAP 化療患者 101 例，經篩選后共納入患者 74 例。74 例患者病理診斷均為浸潤性乳腺癌；性別均為女性；年齡 29～69 歲，平均（49.6±8.6）歲；文化程度：小學及以下 20 例，初中 37 例，高中 6 例，大專及以上 11 例；婚姻狀況：已婚 73 例，喪偶 1 例；職業：工人 6 例，農民 13 例，公務員 6 例，退休 13 例，其他 12 例，無業 24 例；家庭居住地：城市 41 例，農村 33 例；居住狀態：同家人居住 73 例，獨居 1 例；醫療付費方式：醫療保險 43 例，農村合作醫療保險 28 例，商業保險 1 例，自費 2 例；化療周期為 6～8 個周期；所有患者均采用德國貝朗（BRAUN）公司生產的 VAP，均選取右側胸壁路徑植入輸液港座。
2.2 培訓前后 ESCA 評分比較
采用 IMPACT 模式培訓前后患者 ESCA 的評分比較見表1。
表1
IMPACT 模式培訓前后乳腺癌化療患者自我護理能力評分比較（n=74，
，分）
2.2.1 自我護理能力總分
培訓前及培訓 1、2、3 個月患者 ESCA 總分差異有統計學意義（P<0.05）。隨著培訓時間的增加，總分逐步提高，兩兩時點間差異均有統計學意義（P<0.05）。
2.2.2 自我概念評分
培訓前及培訓 1、2、3 個月患者自我概念評分差異有統計學意義（P<0.05）。在培訓 2 個月內隨著培訓時間的增加，患者自我概念評分逐步提高，差異有統計學意義（P<0.001）；培訓 3 個月與培訓 2 個月相比，患者自我概念評分差異無統計學意義（P>0.05），但較培訓前和培訓 1 個月時的自我概念評分更高（P<0.001）。
2.2.3 自我責任感評分
培訓前及培訓 1、2、3 個月患者自我責任感評分差異有統計學意義（P<0.05）。在培訓 3 個月內，隨著培訓時間的增加，患者自我責任感評分較培訓前均有提高，差異有統計學意義（P<0.05）。培訓 2 個月與培訓 1 個月相比，患者的自我責任感評分差異無統計學意義（P>0.05），但患者培訓 3 個月比培訓 2 個月、1 個月的自我責任感評分均有提高（P<0.05）。
2.2.4 自我護理技能評分
培訓前及培訓 1、2、3 個月患者自我護理技能評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。在培訓 3 個月內，隨著培訓時間的增加，患者自我護理技能評分較培訓前均有提高，差異有統計學意義（P<0.05）。培訓 2 個月與培訓 1 個月相比，患者的自我護理技能評分差異無統計學意義（P>0.05），但患者培訓 3 個月比培訓 2 個月、 1 個月的自我護理技能評分均有提高（P<0.05）。
2.2.5 健康知識水平評分
培訓前及培訓 1、2、3 個月患者健康知識水平評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。在培訓 3 個月內，患者培訓后的健康知識水平評分較培訓前均有提高，差異有統計學意義（P<0.05）。患者培訓 3 個月比培訓 1 個月（P<0.05）的健康知識水平評分有所提高。
2.3 培訓后患者對輸液港自我管理能力評分比較
培訓 1 個月和 3 個月乳腺癌 VAP 化療患者對輸液港自我管理能力各維度評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
IMPACT 模式培訓 1、3 個月時乳腺癌化療患者對輸液港自我管理能力評分比較［n=74，M（QL，QU），分］
3 討論
3.1 乳腺癌 VAP 化療患者應用 IMPACT 管理模式的探索
由于乳腺癌解剖結構位置的特殊性，選擇合適的靜脈通路裝置對乳腺癌患者尤為重要，多項研究發現 VAP 較其他靜脈通路裝置更適用于乳腺癌患者[11-14]。VAP 的使用為乳腺癌化療患者提供了可靠、方便的靜脈輸液通路，現已在臨床得到推廣。國內對于 VAP 的管理報道較多[15-16]，主要偏重于護士培訓、VAP 并發癥預防和健康教育等方面[17]，目前針對乳腺癌 VAP 化療患者自我護理及管理的研究較少，尚未見關于將企業管理培訓模式運用至乳腺癌 VAP 化療患者自我管理的報道。國內尚無專業統一的 VAP 自我管理指南，因此，針對乳腺癌 VAP 化療患者在院-居家期間如何進行有效的自我護理管理指導培訓，建立一套系統、規范化且可根據需求改變及跟蹤培訓的指導管理模式是目前亟待解決的問題。有研究表明，當培訓者在接受培訓回到日常生活、工作后，如果缺乏必要的管理和強化支持，培訓效果可能會迅速減弱，有時還會出現低于培訓前水平的情況[6, 18]。而 IMPACT 模式方向明確、步驟清晰，且是一個持續不斷改進的過程，在一定程度上避免了培訓效果隨著時間推移逐漸衰減的情況。通過該模式能明確 VAP 化療的乳腺癌患者所需的知識、態度以及關注的重點，根據其需求制定適合的培訓形式、時間，采取相對應的培訓方法，在患者出院-居家期間可持續進行指導、隨訪追蹤，可為乳腺癌 VAP 化療患者提供有效的自我護理及管理方法。本研究緊隨當前移動信息時代的步伐，對乳腺癌 VAP 化療患者以手機為載體，通過微信、公眾號等通信平臺進行出院后培訓知識的強化和鞏固，同時也能對患者進行隨訪追蹤。
3.2 IMPACT 培訓模式對乳腺癌 VAP 化療患者自我護理能力的影響
本研究結果顯示，乳腺癌 VAP 化療患者在培訓 1、2、3 個月后自我護理能力的水平均高于培訓前（P<0.05），表明該培訓模式對患者自我護理能力的提高有一定的效果。自我概念培訓 3 個月評分明顯高于培訓 1 個月（P<0.05），但與培訓后 2 個月相比無太大差異（P>0.05），表明患者在 2 個月內對自我概念維度中的一些行為如能照顧好自己、自己作決定、出現問題能及時尋找醫生的幫助等方面的能力達到一個相對穩定的水平。自我責任感和自我護理技能其培訓 3 個月比培訓 1、2 個月的效果好（P<0.05），培訓 1 個月與 2 個月相比無太大差異（P>0.05），說明患者在培訓 3 個月后有更好的自我責任感和自我護理技能去應對不良的環境，而這 2 個維度方面的能力在培訓 1、2 個月時的提升不明顯。進而可以看出自我責任感與自我護理技能的培訓，需要一定時間的積累才能體現出比較良好的效果。健康知識水平培訓 1、2、3 個月均較培訓前提高（P<0.05），且培訓 3 個月較培訓 1 個月時進一步提高（P<0.05），說明健康知識水平的提升會隨時培訓時間的增加和不斷強化而逐漸提高。從以上結果得知，在 IMPACT 模式的規范系統培訓后，隨著培訓時間的增加，患者的自我護理能力各方面會有一定程度的提高。
3.3 IMPACT 培訓模式對乳腺癌 VAP 化療患者自我管理能力的影響
自我管理是通過患者的行為來保持和增進自身健康，監控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身、社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[9, 19-20]。VAP 是近幾年國內臨床發展的一項較為新穎的腫瘤靜脈化療技術。隨著快速康復理念的不斷開展，患者住院日的不斷減少，VAP 化療患者在院期間接受護理治療的時間較為有限，患者出院后仍需長時間保留該裝置，并且出院后需要對 VAP 進行自我管理。患者對 VAP 自我管理的能力會直接影響其能否正常使用以及使用時間，管理或護理不當可能會導致并發癥等不良事件的發生，影響患者的后續治療。本研究顯示，經 IMPACT 模式培訓 3 個月后，乳腺癌 VAP 化療患者對輸液港自我管理能力中的信息知識掌握、日常自我觀察、使用依從性、輸液港座管理信心、異常情況的處理以及日常自我生活各維度評分均高于培訓 1 個月時，差異均有統計學意義（P<0.05），說明患者沒有因為帶港時間長、維護和處理港座的復雜繁冗問題而出現依從性等自我管理能力逐漸降低的情況，而是培訓的時間越長，患者自我管理輸液港的能力越高。由此可見，規范、系統地進行健康宣教、視頻信息推送以及護士的現場指導和集中培訓能有效增加患者輸液港維護的理論知識，提升患者對輸液港的重視程度及輸液港出現異常情況時的處理能力，使其對輸液港的使用依從性增加，從而減少并發癥的發生。
綜上所述，將 IMPACT 培訓模式應用于乳腺癌 VAP 化療患者，能有效提升患者的自我護理能力和自我管理能力。然而，目前尚未見專門針對腫瘤患者輸液港自我管理能力測量工具的研究，有待進一步探討和制作一種有效的測評工具來應用于臨床。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
乳腺癌的治療多采用手術結合靜脈化療、內分泌治療及靶向治療、放療的綜合治療模式。乳腺癌化療需要多療程輸注大劑量化療藥物，由于化療藥物的強刺激、高濃度等原因，經外周靜脈輸注易導致靜脈炎、組織損傷等并發癥[1]。植入式靜脈輸液港（venous access port, VAP）作為一種新型的靜脈輸液工具，能夠防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷，明顯減少靜脈穿刺的痛苦和難度[2]。VAP 的使用受患者的年齡、文化水平、居住地、經濟條件、穿刺技術、日常生活受影響的程度、院外維護情況等諸多因素的影響[3-4]。由于影響 VAP 使用的因素較多，因此針對安置 VAP 化療的乳腺癌患者在院-居家期間如何進行有效的自我護理及管理指導培訓，建立一套系統、規范以及可追蹤的培訓指導管理模式是目前需要解決的問題。IMPACT 管理模式是現代企業管理中運用比較多的一種培訓模式，它既有一定的可操作性，又有比較清晰的流程，而且方便管理者進行控制[5-6]。目前針對安置 VAP 化療的乳腺癌患者自我管理的研究較少，本研究希望運用 IMPACT 模式探索出一個有效可行的適用于目前社會需求的乳腺癌 VAP 化療患者自我管理模式，以期提升患者的自我護理及管理能力。
1 對象與方法
1.1 研究對象
前瞻性選擇 2020 年 3 月－2021 年 6 月四川大學華西醫院上錦醫院收治的安置 VAP 化療的乳腺癌患者。納入標準：① 符合乳腺癌臨床診治指南標準[7]，需安置 VAP 進行化療；② 年齡 18～70 歲；③ 意識清楚，生命體征平穩，無理解、溝通認知障礙；④ 愿意配合研究，簽署知情同意書；⑤ 治療期間患者或家屬有移動通信設備，可正確接收和使用設備。排除標準：① 既往有精神病史或交流障礙；② 文盲。本研究已獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［批準號：2020 年審（592）號］。
1.2 方法
1.2.1 IMPACT 管理培訓模式的構建
組織乳腺疾病相關的醫療專家和靜脈治療護理專家對乳腺癌 VAP 化療患者的管理模式進行深入探討，結合乳腺癌 VAP 化療患者的社會需求、自我護理管理特點，組建 IMPACT 管理小組，成立互聯網通信護理管理小組及平臺，并對小組人員進行相關內容的統一培訓，進而構建乳腺癌 VAP 化療患者的 IMPACT 管理培訓模式。
1.2.2 IMPACT 管理培訓模式具體內容
① 確定培訓需求（identify training needs, I）：通過廣泛查閱文獻，積極向靜脈治療及乳腺科有關專家請教，設計制作問卷調查表進行乳腺癌 VAP 化療患者基線調查（年齡、性別、文化程度、手術方式、治療方案、輸液港安置方式、部位等），收集及分析 VAP 患者所需的知識、態度和關注重點等。② 定義特定的培訓項目（map the approach, M）：根據現狀調查和需求信息，確定培訓工作的重點及方向。③ 產生學習工具（produce learning tools, P）：制定具體的培訓內容、時間、形式和方法，完善培訓工具，通過預調查篩選試驗，制訂出能結合真實情況、符合研究目的實用性培訓工具［VAP 患者健康宣教 PowerPoint 演示文稿（PPT）課件、視頻、培訓表、推送信息］，制定培訓課程模板。④ 使用培訓技術（apply training techniques, A）：住院期間護士現場指導，每次維護記錄維護情況，根據患者臨床治療方案中的回院時間，于安置 VAP 后 1 d、3 周、6 周、2 個月集中培訓 VAP 自我護理管理相關知識，采用專題講座（PPT 課件、視頻）、發放維護手冊等形式實施集中培訓教學。出院后通過微信群、公眾號等通信平臺進行相關知識的推送。⑤ 計算可衡量的結果（calculate measurable results, C）：根據患者臨床治療方案中的回院時間于實施培訓前及培訓 1、2、3 個月時對患者自我護理能力進行評價，于培訓 1、3 個月時對患者自我管理能力水平進行測定、評價。⑥ 跟蹤（track on going follow-through, T）：出院后管理組護士根據培訓評價計劃表定期進行培訓內容知識及視頻的推送，患者需根據推送信息學習，并回復接收、學習、掌握情況，護士確認回復信息并根據完成情況進行執行表的填寫。
1.2.3 IMPACT 培訓的具體實施
安置前評估患者對輸液港基本知識的了解情況、相關知識的需求，根據患者臨床化療方案、培訓需求和安置時間等進行培訓信息推送，安置前后 1 d 進行現場輸液港知識介紹，之后第 1 個月每周推送培訓信息 2 次，第 2 個月每周推送信息 1 次，第 3 個月每月推送信息 1 次。如患者有需要時，會根據需求的內容再次發送相關培訓內容。安置前及安置后 1 d、3 周、6 周、2 個月進行 VAP 自我護理管理相關知識的集中培訓，采用專題講座（PPT 課件、視頻）、發放維護手冊等形式實施集中培訓教學。
1.3 評價指標
1.3.1 自我護理能力量表（Exercise of Self-care Agency Scale, ESCA）
分別于 IMPACT 模式培訓前及培訓 1、2、3 個月時采用 ESCA 對乳腺癌 VAP 化療患者進行測定，評價干預前后患者自我護理能力水平。該量表是美國學者 Kearney 和 Fleischer 于 1979 年根據 Orem 的自我護理理論設計制定的，包括 4 個維度，共 43 個條目，每個條目有“非常像我”“有些像我”“沒有意見”“有些不像我”“非常不像我”5 個等級，每個維度按 0～4 級評分，總分最高 172 分，總分越高，表明自我護理能力水平越高[8]。
1.3.2 輸液港自我管理能力評分
分別在 IMPACT 模式培訓后 1、3 個月對乳腺癌 VAP 化療患者進行輸液港自我管理能力情況調查。由于經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter, PICC）和輸液港在自我管理能力方面對于腫瘤患者調查的維度基本相同，根據劉春麗等[9]設計的腫瘤患者 PICC 自我管理能力量表及劉飛等[10]設計的應用植入式上臂輸液港患者自我管理行為量表，本研究自行設計了輸液港自我管理能力調查問卷。該問卷包括信息知識掌握（4 個條目）、日常自我觀察（4 個條目）、使用依從性（4 個條目）、港座管理信心（3 個條目）、異常情況處理（2 個條目）、自我日常生活（7 個條目）6 個維度，共 24 個條目，每個條目有“完全沒有做到”“偶爾做到”“少數做到”“多數做到”“完全能做到”5 個選項，對應的分數分別為 1～5 分，患者根據自己的情況選擇一個最合適的等級進行選項勾選，分數越高，說明患者對輸液港的自我管理能力越強。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，非正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）描述，計數資料采用例數描述。培訓前后 ESCA 評分的比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD-t 檢驗。培訓 1、3 個月自我管理能力評分的比較采用 Wilcoxon 符號秩檢驗，并采用 Hodges-Lehman 法計算中位數差及其 95% 置信區間。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
該時段共有乳腺癌 VAP 化療患者 101 例，經篩選后共納入患者 74 例。74 例患者病理診斷均為浸潤性乳腺癌；性別均為女性；年齡 29～69 歲，平均（49.6±8.6）歲；文化程度：小學及以下 20 例，初中 37 例，高中 6 例，大專及以上 11 例；婚姻狀況：已婚 73 例，喪偶 1 例；職業：工人 6 例，農民 13 例，公務員 6 例，退休 13 例，其他 12 例，無業 24 例；家庭居住地：城市 41 例，農村 33 例；居住狀態：同家人居住 73 例，獨居 1 例；醫療付費方式：醫療保險 43 例，農村合作醫療保險 28 例，商業保險 1 例，自費 2 例；化療周期為 6～8 個周期；所有患者均采用德國貝朗（BRAUN）公司生產的 VAP，均選取右側胸壁路徑植入輸液港座。
2.2 培訓前后 ESCA 評分比較
采用 IMPACT 模式培訓前后患者 ESCA 的評分比較見表1。
表1
IMPACT 模式培訓前后乳腺癌化療患者自我護理能力評分比較（n=74，，分）
2.2.1 自我護理能力總分
培訓前及培訓 1、2、3 個月患者 ESCA 總分差異有統計學意義（P<0.05）。隨著培訓時間的增加，總分逐步提高，兩兩時點間差異均有統計學意義（P<0.05）。
2.2.2 自我概念評分
培訓前及培訓 1、2、3 個月患者自我概念評分差異有統計學意義（P<0.05）。在培訓 2 個月內隨著培訓時間的增加，患者自我概念評分逐步提高，差異有統計學意義（P<0.001）；培訓 3 個月與培訓 2 個月相比，患者自我概念評分差異無統計學意義（P>0.05），但較培訓前和培訓 1 個月時的自我概念評分更高（P<0.001）。
2.2.3 自我責任感評分
培訓前及培訓 1、2、3 個月患者自我責任感評分差異有統計學意義（P<0.05）。在培訓 3 個月內，隨著培訓時間的增加，患者自我責任感評分較培訓前均有提高，差異有統計學意義（P<0.05）。培訓 2 個月與培訓 1 個月相比，患者的自我責任感評分差異無統計學意義（P>0.05），但患者培訓 3 個月比培訓 2 個月、1 個月的自我責任感評分均有提高（P<0.05）。
2.2.4 自我護理技能評分
培訓前及培訓 1、2、3 個月患者自我護理技能評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。在培訓 3 個月內，隨著培訓時間的增加，患者自我護理技能評分較培訓前均有提高，差異有統計學意義（P<0.05）。培訓 2 個月與培訓 1 個月相比，患者的自我護理技能評分差異無統計學意義（P>0.05），但患者培訓 3 個月比培訓 2 個月、 1 個月的自我護理技能評分均有提高（P<0.05）。
2.2.5 健康知識水平評分
培訓前及培訓 1、2、3 個月患者健康知識水平評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。在培訓 3 個月內，患者培訓后的健康知識水平評分較培訓前均有提高，差異有統計學意義（P<0.05）。患者培訓 3 個月比培訓 1 個月（P<0.05）的健康知識水平評分有所提高。
2.3 培訓后患者對輸液港自我管理能力評分比較
培訓 1 個月和 3 個月乳腺癌 VAP 化療患者對輸液港自我管理能力各維度評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
IMPACT 模式培訓 1、3 個月時乳腺癌化療患者對輸液港自我管理能力評分比較［n=74，M（QL，QU），分］
3 討論
3.1 乳腺癌 VAP 化療患者應用 IMPACT 管理模式的探索
由于乳腺癌解剖結構位置的特殊性，選擇合適的靜脈通路裝置對乳腺癌患者尤為重要，多項研究發現 VAP 較其他靜脈通路裝置更適用于乳腺癌患者[11-14]。VAP 的使用為乳腺癌化療患者提供了可靠、方便的靜脈輸液通路，現已在臨床得到推廣。國內對于 VAP 的管理報道較多[15-16]，主要偏重于護士培訓、VAP 并發癥預防和健康教育等方面[17]，目前針對乳腺癌 VAP 化療患者自我護理及管理的研究較少，尚未見關于將企業管理培訓模式運用至乳腺癌 VAP 化療患者自我管理的報道。國內尚無專業統一的 VAP 自我管理指南，因此，針對乳腺癌 VAP 化療患者在院-居家期間如何進行有效的自我護理管理指導培訓，建立一套系統、規范化且可根據需求改變及跟蹤培訓的指導管理模式是目前亟待解決的問題。有研究表明，當培訓者在接受培訓回到日常生活、工作后，如果缺乏必要的管理和強化支持，培訓效果可能會迅速減弱，有時還會出現低于培訓前水平的情況[6, 18]。而 IMPACT 模式方向明確、步驟清晰，且是一個持續不斷改進的過程，在一定程度上避免了培訓效果隨著時間推移逐漸衰減的情況。通過該模式能明確 VAP 化療的乳腺癌患者所需的知識、態度以及關注的重點，根據其需求制定適合的培訓形式、時間，采取相對應的培訓方法，在患者出院-居家期間可持續進行指導、隨訪追蹤，可為乳腺癌 VAP 化療患者提供有效的自我護理及管理方法。本研究緊隨當前移動信息時代的步伐，對乳腺癌 VAP 化療患者以手機為載體，通過微信、公眾號等通信平臺進行出院后培訓知識的強化和鞏固，同時也能對患者進行隨訪追蹤。
3.2 IMPACT 培訓模式對乳腺癌 VAP 化療患者自我護理能力的影響
本研究結果顯示，乳腺癌 VAP 化療患者在培訓 1、2、3 個月后自我護理能力的水平均高于培訓前（P<0.05），表明該培訓模式對患者自我護理能力的提高有一定的效果。自我概念培訓 3 個月評分明顯高于培訓 1 個月（P<0.05），但與培訓后 2 個月相比無太大差異（P>0.05），表明患者在 2 個月內對自我概念維度中的一些行為如能照顧好自己、自己作決定、出現問題能及時尋找醫生的幫助等方面的能力達到一個相對穩定的水平。自我責任感和自我護理技能其培訓 3 個月比培訓 1、2 個月的效果好（P<0.05），培訓 1 個月與 2 個月相比無太大差異（P>0.05），說明患者在培訓 3 個月后有更好的自我責任感和自我護理技能去應對不良的環境，而這 2 個維度方面的能力在培訓 1、2 個月時的提升不明顯。進而可以看出自我責任感與自我護理技能的培訓，需要一定時間的積累才能體現出比較良好的效果。健康知識水平培訓 1、2、3 個月均較培訓前提高（P<0.05），且培訓 3 個月較培訓 1 個月時進一步提高（P<0.05），說明健康知識水平的提升會隨時培訓時間的增加和不斷強化而逐漸提高。從以上結果得知，在 IMPACT 模式的規范系統培訓后，隨著培訓時間的增加，患者的自我護理能力各方面會有一定程度的提高。
3.3 IMPACT 培訓模式對乳腺癌 VAP 化療患者自我管理能力的影響
自我管理是通過患者的行為來保持和增進自身健康，監控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身、社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[9, 19-20]。VAP 是近幾年國內臨床發展的一項較為新穎的腫瘤靜脈化療技術。隨著快速康復理念的不斷開展，患者住院日的不斷減少，VAP 化療患者在院期間接受護理治療的時間較為有限，患者出院后仍需長時間保留該裝置，并且出院后需要對 VAP 進行自我管理。患者對 VAP 自我管理的能力會直接影響其能否正常使用以及使用時間，管理或護理不當可能會導致并發癥等不良事件的發生，影響患者的后續治療。本研究顯示，經 IMPACT 模式培訓 3 個月后，乳腺癌 VAP 化療患者對輸液港自我管理能力中的信息知識掌握、日常自我觀察、使用依從性、輸液港座管理信心、異常情況的處理以及日常自我生活各維度評分均高于培訓 1 個月時，差異均有統計學意義（P<0.05），說明患者沒有因為帶港時間長、維護和處理港座的復雜繁冗問題而出現依從性等自我管理能力逐漸降低的情況，而是培訓的時間越長，患者自我管理輸液港的能力越高。由此可見，規范、系統地進行健康宣教、視頻信息推送以及護士的現場指導和集中培訓能有效增加患者輸液港維護的理論知識，提升患者對輸液港的重視程度及輸液港出現異常情況時的處理能力，使其對輸液港的使用依從性增加，從而減少并發癥的發生。
綜上所述，將 IMPACT 培訓模式應用于乳腺癌 VAP 化療患者，能有效提升患者的自我護理能力和自我管理能力。然而，目前尚未見專門針對腫瘤患者輸液港自我管理能力測量工具的研究，有待進一步探討和制作一種有效的測評工具來應用于臨床。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
