引用本文： 王濤, 婁園一, 陳周韜, 黃勇彬, 李麗薇, 黃春滿, 龐景群, 陳光華. 鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折重建喙鎖韌帶必要性的 Meta 分析. 華西醫學, 2023, 38(6): 892-900. doi: 10.7507/1002-0179.202301035 復制
鎖骨遠端骨折占所有類型鎖骨骨折的 15%～30%[1]，臨床工作中并不少見。目前多使用 Neer 分型及其改良標準指導鎖骨遠端骨折的臨床分型及治療[2-3]。根據 Neer 分型標準，Ⅰ型、Ⅲ型及Ⅳ型骨折類型穩定，保守治療可獲得滿意療效。不穩定型鎖骨遠端骨折主要包括Ⅱ型及Ⅴ型骨折，其保守治療骨折不愈合率及并發癥發生率較高，多數學者更傾向于手術治療[4]。鎖骨遠端骨折內固定物種類繁多，各有優劣[5]。鎖定鋼板在臨床工作中被廣泛使用并獲得了滿意的臨床效果[6]。隨著對喙鎖韌帶生物力學研究的不斷深入，更多的學者開始重視喙鎖韌帶的生理作用，認為修復喙鎖韌帶可取得良好臨床療效[7]。有研究指出，在使用鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折的同時重建喙鎖韌帶可為骨折端提供更牢固的復位穩定性[8-10]。盡管如此，目前學界并未就鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折是否需要重建喙鎖韌帶達成共識。鑒于此，本研究收集了目前已發表的關于鎖定鋼板聯合喙鎖韌帶重建與單純鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折的隨機對照試驗或回顧性隊列研究，并對所獲得的文獻進行 Meta 分析，探討鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折的同時重建喙鎖韌帶的必要性，以期為不穩定型鎖骨遠端骨折的臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究對象：A. 經影像學資料確診為鎖骨遠端骨折，不區分左右側，患者年齡、性別、致傷原因及機制等不受限制；B. 骨折類型為新鮮閉合性鎖骨遠端骨折；C. 按照 Neer 分型標準[2-3]，骨折分型屬于 Neer Ⅱa、Ⅱb 型以及Ⅴ型鎖骨遠端骨折。② 研究類型：隨機對照試驗或隊列研究，且相關病例資料完備可全文獲取。③ 干預措施/暴露因素：試驗組/暴露組采用鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建進行治療，而對照組則接受單純鎖定鋼板治療。④ 結局指標：至少包括肩關節 Constant-Murley 評分、喙鎖間距、骨折愈合時間、并發癥發生率、手術時間、術中出血量、切口長度、術后疼痛視覺模擬評分中任意一項。
1.1.2 排除標準
① 合并有嚴重血管、神經損傷的全身多處開放性骨折；② 合并有嚴重骨質疏松癥或者病理性骨折；③ 研究內容為生物力學、尸體研究、病例報道或學位論文等；④ 重復發表等文獻選取其中資料最全面的文章。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網、萬方、維普數據庫；檢索時間為建庫以來至 2022 年 11 月 30 日；語種限定為英文、中文。其中英文檢索關鍵詞為“clavicle”“distal”“fracture”；中文檢索關鍵詞為“鎖骨骨折”“遠端”“鎖定鋼板”。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方法，檢索詞間采用“AND”或“OR”連接。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻質量評價
由 2 位文獻質量評價員根據相應評價標準對所納入的研究進行質量評價，如遇爭議文獻，則請第 3 位評價員裁定。其中，隨機對照試驗根據“Cochrane 偏倚風險評估工具”進行質量評價，其評價指標主要包括：① 隨機序列產生；② 分配隱藏；③ 對研究者和受試者施盲；④ 對研究結果評價施盲；⑤ 結果數據的完整性；⑥ 選擇性報告研究結果；⑦ 其他偏倚。而隊列研究采用 Newcastle-Ottawa 量表[11]（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）評價文獻質量，該量表主要從研究人群選擇、組間可比性及結局測量 3 個方面評價，總分為 9 分，6 分及以上說明文獻質量較高。
1.4 數據提取
由 2 位作者通過閱讀全文并獨立進行文獻數據提取；如遇爭議數據，請第 3 位作者評定。本研究提取的數據信息包括第一作者、發表年份、研究類型、病例數、人群特征、干預措施、骨折分型、隨訪時間以及結局指標等。本研究提取的主要結局指標包括肩關節 Constant-Murley 評分、喙鎖間距、骨折愈合時間、并發癥發生率；次要結局指標包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后疼痛視覺模擬評分。
1.5 統計學方法
應用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.4 軟件進行數據分析。二分類變量采用比值比（odds ratio, OR）作為效應量，連續型變量采用均數差（mean difference, MD）作為效應量，兩者均以 95% 置信區間（confidence interval, CI）表示。應用 Q 檢驗和 I2 統計量對研究結果進行異質性分析，若無統計學異質性（P>0.10 且 I2≤50%），采用固定效應模型進行匯總分析；若有明顯異質性（P≤0.10 或 I2>50%），則采用隨機效應模型進行匯總分析。對具有明顯異質性的結局指標進行敏感性分析，觀察其前后合并效應量是否穩定，并分析其異質性來源。繪制森林圖描述 Meta 分析結果，檢驗水準 α=0.05。通過觀察漏斗圖分布是否對稱進行發表偏倚檢驗。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索文獻 1588 篇，使用文獻管理軟件去重后通過閱讀題目和摘要篩選出 13 篇文獻。進一步獲取并閱讀全文后排除不符合納入標準的文獻，最終納入 Meta 分析文獻 11 篇[12-22]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻基本特征
納入的 11 篇文獻中，中文文獻 8 篇[12, 14-16, 18-21]，英文文獻 3 篇[13, 17, 22]，研究類型均為回顧性隊列研究。共納入病例數 421 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 209 例，單純鎖定鋼板組 212 例。見表1。
表1
納入文獻基本特征
2.3 文獻質量評價結果
納入分析的 11 項研究均屬于回顧性隊列研究，NOS 量表評價結果顯示所納入的 11 項研究均為高質量文獻。見表2。
表2
回顧性隊列研究 Newcastle-Ottawa 量表評分結果（分）
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 肩關節 Constant-Murley 評分
8 項研究[12, 14-17, 19-20, 22]報道了鎖骨遠端骨折術后肩關節 Constant-Murley 評分，共納入患者 334 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 170 例，單純鎖定鋼板組 164 例。所納入文獻間有明顯異質性（P<0.00001，I2=93%），遂采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折的同時重建喙鎖韌帶可獲得相較于單純鎖定鋼板更好的術后肩關節 Constant-Murley 評分［MD=7.35 分，95%CI（2.84，11.87）分，P=0.001］，見圖2。通過逐一去除單個研究進行敏感性分析，前后合并效應量無明顯改變。鑒于術后肩關節功能恢復程度取決于術中手術情況、術后康復等多種因素，考慮異質性可能來源于此。
圖2
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折后肩關節 Constant-Murley 評分的 Meta 分析森林圖
2.4.2 喙鎖間距
7 項研究[14-16, 18, 20-22]報道了鎖骨遠端骨折術后患側喙鎖間距，共納入患者 274 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 141 例，單純鎖定鋼板組 133 例。所納入文獻間有統計學異質性（P=0.002，I2=71%），遂采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果提示重建喙鎖韌帶可獲得更好的復位質量，術后患側肩關節喙鎖間距更小［MD=–1.22 mm，95%CI（–1.92，–0.53）mm，P=0.0006］，見圖3。通過逐一去除單個研究進行敏感性分析，前后合并效應量無明顯改變。考慮異質性來源于重建喙鎖韌帶的材料不同，包括縫合錨、鈦纜、不可吸收縫線等；不同材料的抗牽拉力不同，可能是導致術后喙鎖間距增大的原因。限于文獻數量較少，無法進行亞組分析進一步查明異質性來源。
圖3
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折后喙鎖間距的 Meta 分析森林圖
2.4.3 骨折愈合時間
6 項研究[12, 14, 16-17, 20, 22]記錄了兩種術式治療鎖骨遠端骨折術后骨折愈合時間，共納入患者 254 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 132 例，單純鎖定鋼板組 122 例。各研究結果間具有明顯異質性（P<0.00001，I2=92%），采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果支持重建喙鎖韌帶可縮短鎖骨遠端骨折術后骨折愈合時間［MD=–2.76 周，95%CI（–4.74，–0.79）周，P=0.006］，見圖4。通過逐一去除單個研究進行敏感性分析，前后合并效應量無明顯改變。骨折愈合受多種因素影響，包括血運、術中骨膜剝離情況以及術后營養狀況等，考慮異質性可能來源于此。
圖4
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折后骨折愈合時間的 Meta 分析森林圖
2.4.4 并發癥發生率
8 項研究[12-14, 17, 19-22]描述了兩種術式治療鎖骨遠端骨折術后并發癥發生情況，共納入患者 300 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 149 例，單純鎖定鋼板組 151 例。所納入研究結果間無統計學異質性（P=0.81，I2=0%），選擇固定效應模型進行分析。Meta 分析結果表明鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建治療不穩定型鎖骨遠端骨折比單純鎖定鋼板術后并發癥發生率更低［OR=0.31，95%CI（0.14，0.68），P=0.004］。見圖5。
圖5
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折后并發癥發生率的 Meta 分析森林圖
2.4.5 手術時間
5 項研究[15-16, 19, 21-22]記錄了使用兩種術式治療鎖骨遠端骨折所需的手術時間，共納入患者 171 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 88 例，單純鎖定鋼板組 83 例。各研究結果間無統計學異質性（P=0.97，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示額外重建喙鎖韌帶延長了手術時間，兩種術式間手術時間差異有統計學意義［MD=9.27 min，95%CI（4.53，14.01）min，P=0.0001］。見圖6。
圖6
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折手術時間的 Meta 分析森林圖
2.4.6 術中出血量
5 項研究[15-16, 20-22]記錄了兩種術式治療鎖骨遠端骨折的術中出血量，共納入患者 216 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 114 例，單純鎖定鋼板組 102 例。各項研究間具有明顯異質性（P=0.0002，I2=82%），故采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果表明重建喙鎖韌帶并未導致明顯出血增加，二者間差異無統計學意義［MD=3.31 mL，95%CI（–17.01，23.63）mL，P=0.75］，見圖7。通過逐一去除單個研究進行敏感性分析發現，曹冬子等[20]的研究結果對合并效應量影響較大，導致結果不穩定。術中出血量同樣受術者止血理念、術中止血程度以及術后止血藥物的應用等多種因素影響，考慮異質性可能來源于此。
圖7
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折術中出血量的 Meta 分析森林圖
2.4.7 切口長度
3 項研究[15-16, 22]測量了兩種術式手術切口長度，共納入患者 108 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 58 例，單純鎖定鋼板組 50 例。各項研究結果間無統計學異質性（P=0.95，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示兩種手術方式所需切口長度差異無統計學意義［MD=0.30 cm，95%CI（–0.11，0.71）cm，P=0.15］。見圖8。
圖8
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折切口長度的 Meta 分析森林圖
2.4.8 術后疼痛視覺模擬評分
有 3 項研究[12, 14, 18]報道了兩種術式治療鎖骨遠端骨折術后患者疼痛視覺模擬評分，共納入患者 108 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 52 例，單純鎖定鋼板組 56 例。各項研究結果間無統計學異質性（P=0.46，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果表明重建喙鎖韌帶并未增加患者術后疼痛感，兩組術后疼痛視覺模擬評分差異無統計學意義［MD=?0.26 分，95%CI（?0.79，0.27）分，P=0.33］。見圖9。
圖9
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折術后疼痛視覺模擬評分的 Meta 分析森林圖
2.5 發表偏倚分析
不穩定型鎖骨遠端骨折保守治療肩關節功能恢復欠佳，手術治療可獲得更好的臨床療效，故而肩關節 Constant-Murley 評分是評價肩關節功能恢復最重要的結局指標。鑒于本研究所納入的文獻數量較少，且報道肩關節 Constant-Murley 評分的文獻數少于 10 篇，故本研究未能做漏斗圖進行發表偏倚分析。
3 討論
3.1 不穩定型鎖骨遠端骨折研究現狀及治療難點
不穩定型鎖骨遠端骨折的內固定物選擇很多，包括克氏針、鎖骨鉤鋼板、袢鋼板、解剖鎖定鋼板、彈性髓內針等[23]，不同內固定物設計側重點不同，其臨床應用效果也有差異[5]。克氏針首先被應用于鎖骨遠端骨折的固定，但由于其對骨折端的把持力欠佳以及殘端的局部皮膚刺激逐漸被淘汰，目前多用于骨折端復位后的臨時固定和輔助固定[24]。鎖骨鉤鋼板也曾受到臨床工作者的一度推崇[25-26]，然而隨著應用的增多，肩峰下撞擊綜合征、肩峰應力性骨折等并發癥逐漸限制了其進一步推廣[27-28]。利用袢鋼板等重建喙鎖韌帶也取得了良好的臨床效果[29]，并可借助關節鏡完成傷口美觀度的最優化以及手術的微創化[7, 30]。而鎖定鋼板憑借其外側端放射狀的鎖定螺釘可牢固地把持住遠端骨折塊，可為骨折端提供較好的復位穩定性。除此之外，多種內固定方式結合也逐漸應用于臨床，目前最多見的是鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建治療鎖骨遠端骨折[31]；而克氏針與其他內固定方式的聯合手術報道較少。
鎖骨遠端骨折的不穩定性主要來源于喙鎖韌帶斷裂后，骨折端由于患側上肢的重力、胸大肌、胸小肌、背闊肌等向下牽拉，以及斜方肌、胸鎖乳突肌向上牽拉的復雜作用力無法維持復位[21]，故而保守治療效果欠佳。不穩定型鎖骨遠端骨折的骨折端存在水平面及冠狀面 2 個維度的分離[16]，其手術治療的要點在于中和骨折端水平方向分離作用力的同時克服造成喙鎖間距增大的垂直方向作用力，而單一種類的內固定物常常難以兼顧二者。
3.2 鎖定鋼板的優劣以及重建喙鎖韌帶的必要性
使用鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折不侵犯肩鎖關節、不累及肩峰下間隙，從而避免了鎖骨鉤鋼板術后出現肩峰下撞擊綜合征、肩峰應力性骨折等一系列并發癥[32]。同時鎖定鋼板遠端分散、多向的數枚鎖定螺釘可為骨折端提供水平方向可靠的復位穩定性[33]。但是這種穩定性建立在遠端骨折塊尚存在一定體積，能夠容納數枚多方向鎖定螺釘的嵌入，否則骨折端所受到的垂直應力將導致螺釘拔出或內固定失敗[34]。有學者指出，鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折應當把握恰當的適應證，即遠端骨折塊應當完整度較好[12, 19, 21]。若遠端骨折塊粉碎或骨折塊體積較小不能為遠端鎖定螺釘提供良好的把持力，術后發生內固定松脫、復位丟失或肩鎖關節脫位等并發癥發生率可明顯增加[14]，本研究關于術后并發癥發生率的研究結果也同樣支持這一觀點。
喙鎖韌帶由錐狀韌帶及斜方韌帶組成，位于鎖骨遠端下緣和喙突上緣之間，在垂直方向上懸吊肩鎖關節，維持喙鎖間距。鎖骨遠端骨折一旦造成喙鎖韌帶斷裂將失去垂直方向的穩定性，從而造成骨折端顯著分離移位，形成不穩定型鎖骨遠端骨折。鎖定鋼板提供水平方向穩定性的同時，重建喙鎖韌帶可兼顧垂直方向復位穩定性[29, 35]，針對喙鎖韌帶生理作用的生物力學研究同樣證實了這一點[36]。本研究發現，正是基于此二維平面的復位穩定性，鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建可使患者獲得更優的肩關節功能恢復，顯著減輕術后肩關節活動受限。除此之外，此種垂直方向的穩定性主要體現在術后喙鎖間距的改變上。本研究結果同樣表明，盡管兩組術中及術后首次復查資料可顯示喙鎖間距無明顯差別，但是在后續隨訪過程發現，由于單純鎖定鋼板無法提供垂直方向穩定性，其喙鎖間距可因術后康復或不恰當負重等因素發生丟失[14]。而鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建由于修復了喙鎖韌帶的生理功能，可限制術后造成鎖骨向上移位的作用力，故患者在后續的康復治療過程中喙鎖間距并未發生明顯增加[12, 19]。正是由于重建的喙鎖韌帶保證了患側肩關節喙鎖間距的相對穩定，為骨折愈合提供了更牢固的復位穩定性，鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組患者相較于單純鎖定鋼板組骨折愈合恢復更短，能夠盡快回歸正常生活。
喙鎖韌帶的重建方式很多，目前臨床工作中常用的主要有帶線錨釘、鈦纜、袢鋼板、Endobutton 等[5]。利用 Endobutton 等重建喙鎖韌帶可在置入鎖定鋼板的原切口上進行，無需擴大剝離范圍，或者可借助關節鏡輔助下完成[30, 37]。另外，Endobutton 或袢鋼板等喙鎖韌帶重建材料體積較小，不影響鎖定鋼板的位置[38]。因此，鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建治療不穩定型鎖骨遠端骨折額外重建喙鎖韌帶并未造成因復合手術導致的術中出血增加以及術后疼痛等，也無需延長手術切口。顯然，復合手術的缺點在于延長了手術時間，并且手術時長因重建喙鎖韌帶所使用的材料和方法不同而略有差異。同時，復合手術也延長了術者的學習曲線，不利于術式的推廣。
綜上，鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折的同時重建喙鎖韌帶可為患者帶來更好臨床預后，臨床醫生可視自身及患者實際情況權衡選用不同內固定方式。鑒于本研究所納入 Meta 分析研究文獻類型均為回顧性隊列研究，且納入樣本數較少，未來仍需要更大樣本量的多中心、前瞻性隨機對照試驗進一步驗證。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
鎖骨遠端骨折占所有類型鎖骨骨折的 15%～30%[1]，臨床工作中并不少見。目前多使用 Neer 分型及其改良標準指導鎖骨遠端骨折的臨床分型及治療[2-3]。根據 Neer 分型標準，Ⅰ型、Ⅲ型及Ⅳ型骨折類型穩定，保守治療可獲得滿意療效。不穩定型鎖骨遠端骨折主要包括Ⅱ型及Ⅴ型骨折，其保守治療骨折不愈合率及并發癥發生率較高，多數學者更傾向于手術治療[4]。鎖骨遠端骨折內固定物種類繁多，各有優劣[5]。鎖定鋼板在臨床工作中被廣泛使用并獲得了滿意的臨床效果[6]。隨著對喙鎖韌帶生物力學研究的不斷深入，更多的學者開始重視喙鎖韌帶的生理作用，認為修復喙鎖韌帶可取得良好臨床療效[7]。有研究指出，在使用鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折的同時重建喙鎖韌帶可為骨折端提供更牢固的復位穩定性[8-10]。盡管如此，目前學界并未就鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折是否需要重建喙鎖韌帶達成共識。鑒于此，本研究收集了目前已發表的關于鎖定鋼板聯合喙鎖韌帶重建與單純鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折的隨機對照試驗或回顧性隊列研究，并對所獲得的文獻進行 Meta 分析，探討鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折的同時重建喙鎖韌帶的必要性，以期為不穩定型鎖骨遠端骨折的臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究對象：A. 經影像學資料確診為鎖骨遠端骨折，不區分左右側，患者年齡、性別、致傷原因及機制等不受限制；B. 骨折類型為新鮮閉合性鎖骨遠端骨折；C. 按照 Neer 分型標準[2-3]，骨折分型屬于 Neer Ⅱa、Ⅱb 型以及Ⅴ型鎖骨遠端骨折。② 研究類型：隨機對照試驗或隊列研究，且相關病例資料完備可全文獲取。③ 干預措施/暴露因素：試驗組/暴露組采用鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建進行治療，而對照組則接受單純鎖定鋼板治療。④ 結局指標：至少包括肩關節 Constant-Murley 評分、喙鎖間距、骨折愈合時間、并發癥發生率、手術時間、術中出血量、切口長度、術后疼痛視覺模擬評分中任意一項。
1.1.2 排除標準
① 合并有嚴重血管、神經損傷的全身多處開放性骨折；② 合并有嚴重骨質疏松癥或者病理性骨折；③ 研究內容為生物力學、尸體研究、病例報道或學位論文等；④ 重復發表等文獻選取其中資料最全面的文章。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網、萬方、維普數據庫；檢索時間為建庫以來至 2022 年 11 月 30 日；語種限定為英文、中文。其中英文檢索關鍵詞為“clavicle”“distal”“fracture”；中文檢索關鍵詞為“鎖骨骨折”“遠端”“鎖定鋼板”。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方法，檢索詞間采用“AND”或“OR”連接。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻質量評價
由 2 位文獻質量評價員根據相應評價標準對所納入的研究進行質量評價，如遇爭議文獻，則請第 3 位評價員裁定。其中，隨機對照試驗根據“Cochrane 偏倚風險評估工具”進行質量評價，其評價指標主要包括：① 隨機序列產生；② 分配隱藏；③ 對研究者和受試者施盲；④ 對研究結果評價施盲；⑤ 結果數據的完整性；⑥ 選擇性報告研究結果；⑦ 其他偏倚。而隊列研究采用 Newcastle-Ottawa 量表[11]（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）評價文獻質量，該量表主要從研究人群選擇、組間可比性及結局測量 3 個方面評價，總分為 9 分，6 分及以上說明文獻質量較高。
1.4 數據提取
由 2 位作者通過閱讀全文并獨立進行文獻數據提取；如遇爭議數據，請第 3 位作者評定。本研究提取的數據信息包括第一作者、發表年份、研究類型、病例數、人群特征、干預措施、骨折分型、隨訪時間以及結局指標等。本研究提取的主要結局指標包括肩關節 Constant-Murley 評分、喙鎖間距、骨折愈合時間、并發癥發生率；次要結局指標包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后疼痛視覺模擬評分。
1.5 統計學方法
應用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.4 軟件進行數據分析。二分類變量采用比值比（odds ratio, OR）作為效應量，連續型變量采用均數差（mean difference, MD）作為效應量，兩者均以 95% 置信區間（confidence interval, CI）表示。應用 Q 檢驗和 I2 統計量對研究結果進行異質性分析，若無統計學異質性（P>0.10 且 I2≤50%），采用固定效應模型進行匯總分析；若有明顯異質性（P≤0.10 或 I2>50%），則采用隨機效應模型進行匯總分析。對具有明顯異質性的結局指標進行敏感性分析，觀察其前后合并效應量是否穩定，并分析其異質性來源。繪制森林圖描述 Meta 分析結果，檢驗水準 α=0.05。通過觀察漏斗圖分布是否對稱進行發表偏倚檢驗。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索文獻 1588 篇，使用文獻管理軟件去重后通過閱讀題目和摘要篩選出 13 篇文獻。進一步獲取并閱讀全文后排除不符合納入標準的文獻，最終納入 Meta 分析文獻 11 篇[12-22]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻基本特征
納入的 11 篇文獻中，中文文獻 8 篇[12, 14-16, 18-21]，英文文獻 3 篇[13, 17, 22]，研究類型均為回顧性隊列研究。共納入病例數 421 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 209 例，單純鎖定鋼板組 212 例。見表1。
表1
納入文獻基本特征
2.3 文獻質量評價結果
納入分析的 11 項研究均屬于回顧性隊列研究，NOS 量表評價結果顯示所納入的 11 項研究均為高質量文獻。見表2。
表2
回顧性隊列研究 Newcastle-Ottawa 量表評分結果（分）
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 肩關節 Constant-Murley 評分
8 項研究[12, 14-17, 19-20, 22]報道了鎖骨遠端骨折術后肩關節 Constant-Murley 評分，共納入患者 334 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 170 例，單純鎖定鋼板組 164 例。所納入文獻間有明顯異質性（P<0.00001，I2=93%），遂采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折的同時重建喙鎖韌帶可獲得相較于單純鎖定鋼板更好的術后肩關節 Constant-Murley 評分［MD=7.35 分，95%CI（2.84，11.87）分，P=0.001］，見圖2。通過逐一去除單個研究進行敏感性分析，前后合并效應量無明顯改變。鑒于術后肩關節功能恢復程度取決于術中手術情況、術后康復等多種因素，考慮異質性可能來源于此。
圖2
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折后肩關節 Constant-Murley 評分的 Meta 分析森林圖
2.4.2 喙鎖間距
7 項研究[14-16, 18, 20-22]報道了鎖骨遠端骨折術后患側喙鎖間距，共納入患者 274 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 141 例，單純鎖定鋼板組 133 例。所納入文獻間有統計學異質性（P=0.002，I2=71%），遂采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果提示重建喙鎖韌帶可獲得更好的復位質量，術后患側肩關節喙鎖間距更小［MD=–1.22 mm，95%CI（–1.92，–0.53）mm，P=0.0006］，見圖3。通過逐一去除單個研究進行敏感性分析，前后合并效應量無明顯改變。考慮異質性來源于重建喙鎖韌帶的材料不同，包括縫合錨、鈦纜、不可吸收縫線等；不同材料的抗牽拉力不同，可能是導致術后喙鎖間距增大的原因。限于文獻數量較少，無法進行亞組分析進一步查明異質性來源。
圖3
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折后喙鎖間距的 Meta 分析森林圖
2.4.3 骨折愈合時間
6 項研究[12, 14, 16-17, 20, 22]記錄了兩種術式治療鎖骨遠端骨折術后骨折愈合時間，共納入患者 254 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 132 例，單純鎖定鋼板組 122 例。各研究結果間具有明顯異質性（P<0.00001，I2=92%），采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果支持重建喙鎖韌帶可縮短鎖骨遠端骨折術后骨折愈合時間［MD=–2.76 周，95%CI（–4.74，–0.79）周，P=0.006］，見圖4。通過逐一去除單個研究進行敏感性分析，前后合并效應量無明顯改變。骨折愈合受多種因素影響，包括血運、術中骨膜剝離情況以及術后營養狀況等，考慮異質性可能來源于此。
圖4
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折后骨折愈合時間的 Meta 分析森林圖
2.4.4 并發癥發生率
8 項研究[12-14, 17, 19-22]描述了兩種術式治療鎖骨遠端骨折術后并發癥發生情況，共納入患者 300 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 149 例，單純鎖定鋼板組 151 例。所納入研究結果間無統計學異質性（P=0.81，I2=0%），選擇固定效應模型進行分析。Meta 分析結果表明鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建治療不穩定型鎖骨遠端骨折比單純鎖定鋼板術后并發癥發生率更低［OR=0.31，95%CI（0.14，0.68），P=0.004］。見圖5。
圖5
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折后并發癥發生率的 Meta 分析森林圖
2.4.5 手術時間
5 項研究[15-16, 19, 21-22]記錄了使用兩種術式治療鎖骨遠端骨折所需的手術時間，共納入患者 171 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 88 例，單純鎖定鋼板組 83 例。各研究結果間無統計學異質性（P=0.97，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示額外重建喙鎖韌帶延長了手術時間，兩種術式間手術時間差異有統計學意義［MD=9.27 min，95%CI（4.53，14.01）min，P=0.0001］。見圖6。
圖6
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折手術時間的 Meta 分析森林圖
2.4.6 術中出血量
5 項研究[15-16, 20-22]記錄了兩種術式治療鎖骨遠端骨折的術中出血量，共納入患者 216 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 114 例，單純鎖定鋼板組 102 例。各項研究間具有明顯異質性（P=0.0002，I2=82%），故采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果表明重建喙鎖韌帶并未導致明顯出血增加，二者間差異無統計學意義［MD=3.31 mL，95%CI（–17.01，23.63）mL，P=0.75］，見圖7。通過逐一去除單個研究進行敏感性分析發現，曹冬子等[20]的研究結果對合并效應量影響較大，導致結果不穩定。術中出血量同樣受術者止血理念、術中止血程度以及術后止血藥物的應用等多種因素影響，考慮異質性可能來源于此。
圖7
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折術中出血量的 Meta 分析森林圖
2.4.7 切口長度
3 項研究[15-16, 22]測量了兩種術式手術切口長度，共納入患者 108 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 58 例，單純鎖定鋼板組 50 例。各項研究結果間無統計學異質性（P=0.95，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示兩種手術方式所需切口長度差異無統計學意義［MD=0.30 cm，95%CI（–0.11，0.71）cm，P=0.15］。見圖8。
圖8
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折切口長度的 Meta 分析森林圖
2.4.8 術后疼痛視覺模擬評分
有 3 項研究[12, 14, 18]報道了兩種術式治療鎖骨遠端骨折術后患者疼痛視覺模擬評分，共納入患者 108 例，其中鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組 52 例，單純鎖定鋼板組 56 例。各項研究結果間無統計學異質性（P=0.46，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果表明重建喙鎖韌帶并未增加患者術后疼痛感，兩組術后疼痛視覺模擬評分差異無統計學意義［MD=?0.26 分，95%CI（?0.79，0.27）分，P=0.33］。見圖9。
圖9
兩種術式治療不穩定型鎖骨遠端骨折術后疼痛視覺模擬評分的 Meta 分析森林圖
2.5 發表偏倚分析
不穩定型鎖骨遠端骨折保守治療肩關節功能恢復欠佳，手術治療可獲得更好的臨床療效，故而肩關節 Constant-Murley 評分是評價肩關節功能恢復最重要的結局指標。鑒于本研究所納入的文獻數量較少，且報道肩關節 Constant-Murley 評分的文獻數少于 10 篇，故本研究未能做漏斗圖進行發表偏倚分析。
3 討論
3.1 不穩定型鎖骨遠端骨折研究現狀及治療難點
不穩定型鎖骨遠端骨折的內固定物選擇很多，包括克氏針、鎖骨鉤鋼板、袢鋼板、解剖鎖定鋼板、彈性髓內針等[23]，不同內固定物設計側重點不同，其臨床應用效果也有差異[5]。克氏針首先被應用于鎖骨遠端骨折的固定，但由于其對骨折端的把持力欠佳以及殘端的局部皮膚刺激逐漸被淘汰，目前多用于骨折端復位后的臨時固定和輔助固定[24]。鎖骨鉤鋼板也曾受到臨床工作者的一度推崇[25-26]，然而隨著應用的增多，肩峰下撞擊綜合征、肩峰應力性骨折等并發癥逐漸限制了其進一步推廣[27-28]。利用袢鋼板等重建喙鎖韌帶也取得了良好的臨床效果[29]，并可借助關節鏡完成傷口美觀度的最優化以及手術的微創化[7, 30]。而鎖定鋼板憑借其外側端放射狀的鎖定螺釘可牢固地把持住遠端骨折塊，可為骨折端提供較好的復位穩定性。除此之外，多種內固定方式結合也逐漸應用于臨床，目前最多見的是鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建治療鎖骨遠端骨折[31]；而克氏針與其他內固定方式的聯合手術報道較少。
鎖骨遠端骨折的不穩定性主要來源于喙鎖韌帶斷裂后，骨折端由于患側上肢的重力、胸大肌、胸小肌、背闊肌等向下牽拉，以及斜方肌、胸鎖乳突肌向上牽拉的復雜作用力無法維持復位[21]，故而保守治療效果欠佳。不穩定型鎖骨遠端骨折的骨折端存在水平面及冠狀面 2 個維度的分離[16]，其手術治療的要點在于中和骨折端水平方向分離作用力的同時克服造成喙鎖間距增大的垂直方向作用力，而單一種類的內固定物常常難以兼顧二者。
3.2 鎖定鋼板的優劣以及重建喙鎖韌帶的必要性
使用鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折不侵犯肩鎖關節、不累及肩峰下間隙，從而避免了鎖骨鉤鋼板術后出現肩峰下撞擊綜合征、肩峰應力性骨折等一系列并發癥[32]。同時鎖定鋼板遠端分散、多向的數枚鎖定螺釘可為骨折端提供水平方向可靠的復位穩定性[33]。但是這種穩定性建立在遠端骨折塊尚存在一定體積，能夠容納數枚多方向鎖定螺釘的嵌入，否則骨折端所受到的垂直應力將導致螺釘拔出或內固定失敗[34]。有學者指出，鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折應當把握恰當的適應證，即遠端骨折塊應當完整度較好[12, 19, 21]。若遠端骨折塊粉碎或骨折塊體積較小不能為遠端鎖定螺釘提供良好的把持力，術后發生內固定松脫、復位丟失或肩鎖關節脫位等并發癥發生率可明顯增加[14]，本研究關于術后并發癥發生率的研究結果也同樣支持這一觀點。
喙鎖韌帶由錐狀韌帶及斜方韌帶組成，位于鎖骨遠端下緣和喙突上緣之間，在垂直方向上懸吊肩鎖關節，維持喙鎖間距。鎖骨遠端骨折一旦造成喙鎖韌帶斷裂將失去垂直方向的穩定性，從而造成骨折端顯著分離移位，形成不穩定型鎖骨遠端骨折。鎖定鋼板提供水平方向穩定性的同時，重建喙鎖韌帶可兼顧垂直方向復位穩定性[29, 35]，針對喙鎖韌帶生理作用的生物力學研究同樣證實了這一點[36]。本研究發現，正是基于此二維平面的復位穩定性，鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建可使患者獲得更優的肩關節功能恢復，顯著減輕術后肩關節活動受限。除此之外，此種垂直方向的穩定性主要體現在術后喙鎖間距的改變上。本研究結果同樣表明，盡管兩組術中及術后首次復查資料可顯示喙鎖間距無明顯差別，但是在后續隨訪過程發現，由于單純鎖定鋼板無法提供垂直方向穩定性，其喙鎖間距可因術后康復或不恰當負重等因素發生丟失[14]。而鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建由于修復了喙鎖韌帶的生理功能，可限制術后造成鎖骨向上移位的作用力，故患者在后續的康復治療過程中喙鎖間距并未發生明顯增加[12, 19]。正是由于重建的喙鎖韌帶保證了患側肩關節喙鎖間距的相對穩定，為骨折愈合提供了更牢固的復位穩定性，鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建組患者相較于單純鎖定鋼板組骨折愈合恢復更短，能夠盡快回歸正常生活。
喙鎖韌帶的重建方式很多，目前臨床工作中常用的主要有帶線錨釘、鈦纜、袢鋼板、Endobutton 等[5]。利用 Endobutton 等重建喙鎖韌帶可在置入鎖定鋼板的原切口上進行，無需擴大剝離范圍，或者可借助關節鏡輔助下完成[30, 37]。另外，Endobutton 或袢鋼板等喙鎖韌帶重建材料體積較小，不影響鎖定鋼板的位置[38]。因此，鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建治療不穩定型鎖骨遠端骨折額外重建喙鎖韌帶并未造成因復合手術導致的術中出血增加以及術后疼痛等，也無需延長手術切口。顯然，復合手術的缺點在于延長了手術時間，并且手術時長因重建喙鎖韌帶所使用的材料和方法不同而略有差異。同時，復合手術也延長了術者的學習曲線，不利于術式的推廣。
綜上，鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折的同時重建喙鎖韌帶可為患者帶來更好臨床預后，臨床醫生可視自身及患者實際情況權衡選用不同內固定方式。鑒于本研究所納入 Meta 分析研究文獻類型均為回顧性隊列研究，且納入樣本數較少，未來仍需要更大樣本量的多中心、前瞻性隨機對照試驗進一步驗證。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
