從 2002 年國際上第 1 臺經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）手術開展至今，已有 20 年的時間，國內 TAVR 技術的發展也已有 10 余年的歷程。TAVR 手術的可靠性已經得到了臨床證實，同時也給主動脈瓣狹窄患者帶來了良好的獲益。隨著技術的逐漸進步，TAVR 有超越外科主動脈瓣置換術成為主動脈瓣狹窄患者主流手術的趨勢。該文將回顧近年來 TAVR 技術發展中的相關問題，以現有研究為基礎，為未來 TAVR 技術的發展提供一定的臨床參考。
引用本文： 蔡歡, 朱嘉俊, 趙倩, 李曉梅, 楊毅寧. 經導管主動脈瓣置換術的臨床應用進展. 華西醫學, 2023, 38(9): 1297-1302. doi: 10.7507/1002-0179.202211133 復制
隨著經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）技術的不斷發展，目前全球范圍已有超過 1 萬家心臟中心完成逾 35 萬例 TAVR 手術，是當前介入醫學領域發展最為迅速的技術之一[1-2]。從 2002 年 4 月 16 日法國醫生 Alain Cribier 教授進行了世界首例 TAVR 手術到 2010 年 10 月 3 日葛均波院士完成我國第 1 臺 TAVR 手術，并于 10 年后為國內第 1 臺 TAVR 手術患者進行瓣中瓣手術[1-2]，歷經 10 余年，TAVR 技術在我國瓣膜介入領域表現出強有力的發展趨勢。目前 TAVR 技術在手術路徑選擇、瓣膜技術研發、術中危急并發癥處理、急診 TAVR、一站式手術、腦保護、冠狀動脈（冠脈）保護方案、患者遠期預后等方面的研究均有了一定的進展，但是在 TAVR 技術快速發展的今天，回顧近些年 TAVR 技術的發展歷程[3-4]，在具體實踐中也存在相關問題，需要結合既往發展歷程進一步思考，為以后 TAVR 技術的發展積累更多的經驗，并為患者提供更加優化的手術方案。本文主要簡述 TAVR 近年來臨床應用及實踐中遇見的相關問題及思考，旨在為以后 TAVR 技術的發展提供參考。
1 手術路徑選擇
目前 TAVR 的手術路徑選擇主要分為經典入路及非經典入路途徑：經股動脈路徑作為經典術式路徑，其技術成熟，但是對外周動脈有一定的要求；經心尖入路的瓣膜同軸性極佳，但是創傷大，術后恢復時間及并發癥多；經頸動脈入路途徑短且直，輸送系統易于控制及調整，同時血管相對粗，可進入較大鞘管，但是對腦血管事件的影響仍需進一步研究。
經典入路方面，目前已經積累了大量的經驗，但是無論哪種路徑都會對血管通路產生一定的損傷，特別是對復雜病例（外周血管入路欠佳、橫位心等特殊心臟形態、基礎疾病等原因導致經典入路途徑風險弊大于利），此時非經典入路途徑（髂動脈、鎖骨下動脈、腋動脈、升主動脈等）也是一種良好的替代選擇，為手術的成功提供了更多的機會[5]。同時，預防性使用同側股淺動脈通路、進一步減小鞘管尺寸、單邊進入的經股動脈 TAVR（transfemoral-TAVR, TF-TAVR）、更新的血管閉合裝置等都是進一步降低血管損傷的方法。單邊進入的 TF-TAVR 的安全性和有效性與雙邊進入的 TAVR 相似，還可為對側腦保護裝置的進入提供良好的入路[6]。同時“All in one”技術的開發可更進一步減少外周通路的使用，降低外周血管并發癥的發生。
2 瓣膜植入對冠脈的影響及處理
既往研究顯示，有 2.3%的患者因存在冠脈阻塞風險而被排除在 TAVR 治療之外，同時有 0.7%的病例在 TAVR 術中有瓣膜移位導致阻塞冠脈的風險，一旦阻塞，病死率達到 40%～50%[6-7]。煙囪技術和緊急冠脈旁路移植術的應用雖然可以及時挽救患者生命，但是術后并發癥及后期瓣中瓣治療仍是非常嚴峻的挑戰。
BASILICA 技術用于 TAVR 相關冠脈阻塞的可行性、安全性已經得到了驗證，但仍有一定程度的冠脈阻塞患者接受了原位支架治療[7-9]。同時近期研究表明在行二次 TAVR（TAVR-in-TAVR, VIV）手術的患者中，采用 BASILICA 技術后，61.5%的受威脅左冠脈和 58.8%的受威脅右冠脈血流仍可能無法改善[7-8]。而目前針對自膨脹瓣膜（自膨瓣）的臨床研究顯示，人工瓣膜合縫（稱為“懸吊縫合”）是影響 TAVR 術中冠脈血流的一個重要因素[10]。術前 CT 血管造影評估的是水平橫斷面，而植入時是矢狀位縱向視角，釋放后如果合縫正對冠脈開口，就會引起冠脈阻塞，因此需要從三維角度來考慮合縫與冠脈開口的位置，同時需結合患者自身的冠脈解剖學特點，在瓣膜放置過程中需要適當旋轉，降低合縫錯位的角度，從而降低冠脈阻塞的風險[10]。此外，臨床研究顯示，應用人工瓣膜標識來評估人工瓣膜嵴遮擋冠脈開口的程度及 TAVR 尖端重疊技術以降低冠脈開口的風險已取得良好的結果[11-12]。
3 體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）技術在 TAVR 術中的應用
TAVR 術中相關并發癥主要包括 2 個方面：① 定位和植入位置相關并發癥：瓣膜置入位置欠佳、冠脈阻塞、瓣周漏、主動脈根部/瓣環破裂、二尖瓣損傷、心臟穿孔、傳導阻滯；② 入路、輸送系統和其他相關并發癥：血管損傷、心尖入路相關問題、神經系統并發癥、心律失常、急性腎功能不全、瓣膜結構失效、術中循環崩潰。
有關文獻報道，8.7%的 TAVR 患者需要緊急引入 ECMO，以應對術中緊急并發癥（心臟破裂、冠脈阻塞、支架脫落、循環崩潰等）的發生[13]。ECMO 帶來的最大優點是讓心臟團隊在手術過程中可以有足夠的時間來評估瓣膜的合適大小和位置，同時也為術中需要轉外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement, SAVR）治療的患者提供了相對充裕的保障。并且研究顯示，TF-TAVR 后急診心臟手術的總住院病死率為 46%，1 年病死率為 78%，因此在高危患者中搶先行 ECMO 的預防策略至關重要[14]。
4 預防卒中的腦保護裝置
研究顯示，TAVR 患者術后 30 d 短暫性腦缺血發作的發生率為 0.4%，卒中的患者占 2.3%，采用全身麻醉和自膨脹 TAVR 裝置以及 TAVR 后發生房顫的患者中 30 d 卒中的發生率更高[15]。TAVR 術中有效的腦保護裝置可以降低這些并發癥的發生，目前主流的腦保護裝置主要包括[16-19]：① Sentinel 腦保護裝置被稱為“哨兵腦保護裝置”，其具有獨特的雙過濾器，可有效收集 TAVR 術中產生的各類型栓子，降低患者的腦卒中風險，但該腦保護裝置并不是完全意義上實現了對腦循環的保護，且存在一定的局限性；② TriGUARD3 是全球首個通過覆蓋整個升主動脈弓的設計來預防腦栓塞的腦保護裝置，屬于全腦保護裝置，植入成功率達 90%，并且設計及術中操控性更好，同時植入后更加穩定；③ Emblok 系統可以實現對主動脈上的血管完全覆蓋，就目前全腦保護而言是相對最好的保護裝置，實現了對腦組織的全方位保護，可有效預防 TAVR 術后腦卒中事件的發生。
5 瓣膜類型的選擇
目前常規使用的瓣膜類型主要為自膨瓣和球囊擴張瓣膜（球擴瓣），它們各有獨特的優勢，且存在一定的相互補充。在永久起搏器植入率、術后房顫發生率、術后瓣周漏發生率等方面球擴瓣相對優于自膨瓣[20-21]，但是實際使用中自膨瓣的使用率卻遠遠超過球擴瓣，可能存在以下幾方面因素[22-23]：① 自膨瓣的發展及使用時間相對較長，技術較為成熟，且入門學習門檻相對較低；② 自膨瓣的主流發展方向是可回收，甚至完全回收，使用中給予術者更多的操作機會，特別是對于急診 TAVR 和/或初次接觸 TAVR 技術的中心是比較理想的選擇；③ 自膨瓣在 VIV 中的應用取得了良好的手術效果；④ 鑒于當前國內主動脈瓣狹窄（aortic stenosis, AS）患者致病原因差異導致的高鈣化和高二葉瓣率，自膨瓣仍是優先的選擇；⑤ 球擴瓣不能用于 AS 合并主動脈瓣反流患者，而第 2 代自膨瓣目前已經在解剖結構合適的情況下嘗試用于治療主動脈瓣反流患者；⑥ 目前國內獲批的球擴瓣廠家相對較少。
6 相關器械進展
從 2010 年國內開展 TAVR 手術到目前已有 10 余年，第 1 批瓣膜置換患者的瓣膜耐久性經過長時間的考驗，目前已經達到了瓣膜衰敗或退化的地步，瓣膜衰敗和/或退化因素的研究對于未來 TAVR 手術的進一步發展至關重要[24-25]。而目前應用的生物瓣膜仍為金屬裸支架，植入后受到機體免疫排斥，可導致瓣膜內皮化加速，使得瓣膜整體耐久性下降，同時可能阻塞冠脈開口，這對患者而言將是致命的。目前可以參考冠脈支架在抗內膜增生、抗血小板聚集、抗排斥反應等方面的經驗技術來提高人工主動脈瓣的工藝技術，以降低相關并發癥的發生率[26-28]。
目前針對主動脈瓣瓣葉鈣化等因素造成的術后瓣周漏，雖然輕度瓣周漏是可以接受的，但是中度及以上的瓣周漏因具有較高的死亡率是不能接受的結果；后擴張及介入封堵治療雖是較為常見的處理措施，但后擴張仍有較高的瓣環撕裂風險[29]。未來是否可以研發一種特殊的材料覆蓋在生物瓣膜周圍，通過非順應性球囊擴張及植入后其自身塑形功能更好地貼合在畸形或鈣化的瓣膜周圍，進一步降低甚至完全避免瓣周漏的發生，值得期待。
值得關注的是，全球首款全釋放可回收自膨干瓣 Venus-PowerX，于 2021 年 12 月 21 日在四川大學華西醫院已經成功完成首例應用于人體的臨床試驗[30]。在瓣膜 100%完全釋放后，仍可進行回收，這一進步不僅推動了 TAVR 手術植入向更加精準化的方向發展，也為當下興起的急診及簡化術式手術起到了推進作用[31]。
針對目前生物瓣膜的耐久性及機械瓣膜的終身抗凝等問題，最新推出的無需終身抗凝機械瓣膜（Triflo valve）解決了機械瓣最大的血栓問題，同時延續了機械瓣終身有效的最大優點，而且 Triflo valve 特別適合用于兒童和年輕患者，可改善他們的生活質量，為其提供獨特、耐用、無抗凝、無噪音的心臟瓣膜[32]。同時，葛均波院士帶領其團隊于 2022 年 7 月結合 Tria 高分子材料外科瓣與我國的 TRISKELE? 經導管主動脈瓣系統，完成了 TRISKELE?經導管主動脈瓣系統的全球首例植入，開啟了中國瓣膜病治療進入“聚合物”（polymer）新時代的篇章[32-33]。
7 調脂藥物的選擇和 AS 的藥物選擇
目前已知的唯一有效治療 AS 的方法是主動脈瓣置換術，而對于治療 AS 的有效藥物療法尚無共識[34]。大量證據支持脂蛋白 a 和低密度脂蛋白膽固醇的升高與主動脈瓣鈣化和 AS 的發生率相關，同時脂蛋白 a 也被認為通過許多獨立但相關的機制促進血栓形成和增加房室結傳導阻滯的發生，雖然他汀類藥物的治療可以降低低密度脂蛋白膽固醇水平，但是脂蛋白 a 的濃度并未因他汀類藥物治療而降低，而是有所增加[35-36]。同時，前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9 型抑制劑、抗骨質疏松藥物及降糖藥物二肽基肽酶抑制劑和噻唑烷二酮類藥物是治療 AS 的潛在藥物，但目前仍處于臨床試驗階段，尚不清楚在早期臨床試驗中是否可以達到預期降低脂蛋白 a 的效果。在沒有批準的特定降低脂蛋白 a 藥物的情況下，通過對脂蛋白 a 水平升高的個體進行早期、強化的其他風險因素管理，充分降低由脂蛋白 a 水平升高引起的瓣膜損害風險增加是當務之急。此外，在 TAVR 術后抗栓的治療方案中，目前仍無完全統一的意見，各指南仍存在差異[34-35, 37]，哪種方案更優化，在未來需更大規模的臨床試驗來驗證。
8 瓣中瓣技術的擴展
相關研究顯示，TAVR 術后 10 年生物瓣膜衰退再次干預的概率超過 95%，但 20 年的隨訪研究顯示，這一數字大幅下降至 60%左右[38]。生物瓣膜衰敗患者多數年齡較大，再次手術風險較高，侵入性較小的瓣中瓣技術成為了瓣膜再干預患者的首要選擇，且其安全性及有效性已經得到驗證[22]。在 TAVR 手術人群逐漸向低齡人群擴展的同時，患者可能有 10 年、20 年甚至更長的生存期，對瓣膜多次衰退的干預成為了我們需要思考的問題，以現有理論及臨床經驗為基礎，隨著 TAVR 技術的不斷發展，未來或可實現 TAVR 與 SAVR 多次交替用于瓣膜多次毀損患者。按照目前的瓣膜耐久性，瓣膜壽命約 15 年，患者可以獲益 45～60 年[22, 39-44]。這無疑是令人向往的，大大延長了患者的生存時間，但是目前暫無反復手術治療的患者研究群體及隨訪觀察，同時在具體的操作過程中確實存在很大的技術挑戰，因此在綜合評估患者適應證、遠期獲益及并發癥預防的過程中需謹慎[22]。
9 其他相關注意事項
TAVR 的其他相關注意事項包括[7, 31, 45-51]：① TAVR 術后永久起搏器植入率較前有所下降，但下降不明顯，仍是目前 TAVR 最常見的并發癥，同時永久起搏器植入患者后期心力衰竭發生率較高，長期生存率較低，并且心室起搏不會改變這一結論。② 大約 50%的 TAVR 患者伴有不同程度的冠脈狹窄，TAVR 患者特殊的冠脈通路問題和潛在的出血風險常常導致急性冠脈綜合征治療的重大延誤，并且永久起搏器的高植入率可能會妨礙 ST 段抬高心肌梗死的診斷。因此未來的研究需要進一步探討如何減少這一人群的侵入性操作。③ 術后心臟竇部體積變小不僅會加快瓣葉退化，同時對于竇部寬度在 30 mm 以下的患者，在行瓣中瓣手術時冠脈風險明顯增加。④ TAVR 術后二尖瓣及三尖瓣反流患者的反流程度有所下降，但是也要注意植入過深不僅可能會影響二尖瓣前葉運動，甚至可能導致瓣膜脫落入左心室流出道。⑤ 雖然目前 TAVR 相關三維打印技術、新型生物瓣膜固定劑技術及瓣膜個體化定制尚處于初級和/或理論階段，但其仍有較大的發展潛力。⑥ 定位失敗的患者術中極易發生瓣膜脫落，如果長支架瓣膜未完全釋放，可嘗試牽拉輸送器至降主動脈進行釋放；如果完全釋放后脫落，可嘗試使用抓捕器或者球囊牽引推拉，但是當瓣膜脫落至左心室流出道或左心室，轉為 ECMO 支持下的開胸手術往往不可避免。
10 未來可期
未來多款產品的推廣及臨床應用是非常值得期待的：Triflo valve、Evolut FX、EpicPlus 和 Epic Plus 支架組織上瓣膜（Supra Tissue valve）、Acurate neo2、TF-J-valve（脛股版本的 J-valve）、VitaFlow Ⅱ、TaurusNXT? 、AllegraTM二代瓣膜、無縫合 Perceval-S 和快速部署 Intuity 生物假體，這些產品在耐用性、抗鈣化、瓣周漏發生率、永久起搏器植入率、精準定位和釋放等方面都有一定的優勢[7]。同時希望未來人工智能加入后，能有更好的方法來標準化所用 TAVR 程序，并使其可預測、可重現和可控，這將推動 TAVR 技術的進一步發展。
從外科的大開刀到內科的小切口，從高齡、高危患者到低齡患者，TAVR 技術的應用效果已獲肯定[52-53]，但仍存在一定的技術挑戰。在過去的 10 余年中，TAVR 已使我國患者獲益；同時也相信 TAVR 的未來之路會越走越寬，越走越遠。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
隨著經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）技術的不斷發展，目前全球范圍已有超過 1 萬家心臟中心完成逾 35 萬例 TAVR 手術，是當前介入醫學領域發展最為迅速的技術之一[1-2]。從 2002 年 4 月 16 日法國醫生 Alain Cribier 教授進行了世界首例 TAVR 手術到 2010 年 10 月 3 日葛均波院士完成我國第 1 臺 TAVR 手術，并于 10 年后為國內第 1 臺 TAVR 手術患者進行瓣中瓣手術[1-2]，歷經 10 余年，TAVR 技術在我國瓣膜介入領域表現出強有力的發展趨勢。目前 TAVR 技術在手術路徑選擇、瓣膜技術研發、術中危急并發癥處理、急診 TAVR、一站式手術、腦保護、冠狀動脈（冠脈）保護方案、患者遠期預后等方面的研究均有了一定的進展，但是在 TAVR 技術快速發展的今天，回顧近些年 TAVR 技術的發展歷程[3-4]，在具體實踐中也存在相關問題，需要結合既往發展歷程進一步思考，為以后 TAVR 技術的發展積累更多的經驗，并為患者提供更加優化的手術方案。本文主要簡述 TAVR 近年來臨床應用及實踐中遇見的相關問題及思考，旨在為以后 TAVR 技術的發展提供參考。
1 手術路徑選擇
目前 TAVR 的手術路徑選擇主要分為經典入路及非經典入路途徑：經股動脈路徑作為經典術式路徑，其技術成熟，但是對外周動脈有一定的要求；經心尖入路的瓣膜同軸性極佳，但是創傷大，術后恢復時間及并發癥多；經頸動脈入路途徑短且直，輸送系統易于控制及調整，同時血管相對粗，可進入較大鞘管，但是對腦血管事件的影響仍需進一步研究。
經典入路方面，目前已經積累了大量的經驗，但是無論哪種路徑都會對血管通路產生一定的損傷，特別是對復雜病例（外周血管入路欠佳、橫位心等特殊心臟形態、基礎疾病等原因導致經典入路途徑風險弊大于利），此時非經典入路途徑（髂動脈、鎖骨下動脈、腋動脈、升主動脈等）也是一種良好的替代選擇，為手術的成功提供了更多的機會[5]。同時，預防性使用同側股淺動脈通路、進一步減小鞘管尺寸、單邊進入的經股動脈 TAVR（transfemoral-TAVR, TF-TAVR）、更新的血管閉合裝置等都是進一步降低血管損傷的方法。單邊進入的 TF-TAVR 的安全性和有效性與雙邊進入的 TAVR 相似，還可為對側腦保護裝置的進入提供良好的入路[6]。同時“All in one”技術的開發可更進一步減少外周通路的使用，降低外周血管并發癥的發生。
2 瓣膜植入對冠脈的影響及處理
既往研究顯示，有 2.3%的患者因存在冠脈阻塞風險而被排除在 TAVR 治療之外，同時有 0.7%的病例在 TAVR 術中有瓣膜移位導致阻塞冠脈的風險，一旦阻塞，病死率達到 40%～50%[6-7]。煙囪技術和緊急冠脈旁路移植術的應用雖然可以及時挽救患者生命，但是術后并發癥及后期瓣中瓣治療仍是非常嚴峻的挑戰。
BASILICA 技術用于 TAVR 相關冠脈阻塞的可行性、安全性已經得到了驗證，但仍有一定程度的冠脈阻塞患者接受了原位支架治療[7-9]。同時近期研究表明在行二次 TAVR（TAVR-in-TAVR, VIV）手術的患者中，采用 BASILICA 技術后，61.5%的受威脅左冠脈和 58.8%的受威脅右冠脈血流仍可能無法改善[7-8]。而目前針對自膨脹瓣膜（自膨瓣）的臨床研究顯示，人工瓣膜合縫（稱為“懸吊縫合”）是影響 TAVR 術中冠脈血流的一個重要因素[10]。術前 CT 血管造影評估的是水平橫斷面，而植入時是矢狀位縱向視角，釋放后如果合縫正對冠脈開口，就會引起冠脈阻塞，因此需要從三維角度來考慮合縫與冠脈開口的位置，同時需結合患者自身的冠脈解剖學特點，在瓣膜放置過程中需要適當旋轉，降低合縫錯位的角度，從而降低冠脈阻塞的風險[10]。此外，臨床研究顯示，應用人工瓣膜標識來評估人工瓣膜嵴遮擋冠脈開口的程度及 TAVR 尖端重疊技術以降低冠脈開口的風險已取得良好的結果[11-12]。
3 體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）技術在 TAVR 術中的應用
TAVR 術中相關并發癥主要包括 2 個方面：① 定位和植入位置相關并發癥：瓣膜置入位置欠佳、冠脈阻塞、瓣周漏、主動脈根部/瓣環破裂、二尖瓣損傷、心臟穿孔、傳導阻滯；② 入路、輸送系統和其他相關并發癥：血管損傷、心尖入路相關問題、神經系統并發癥、心律失常、急性腎功能不全、瓣膜結構失效、術中循環崩潰。
有關文獻報道，8.7%的 TAVR 患者需要緊急引入 ECMO，以應對術中緊急并發癥（心臟破裂、冠脈阻塞、支架脫落、循環崩潰等）的發生[13]。ECMO 帶來的最大優點是讓心臟團隊在手術過程中可以有足夠的時間來評估瓣膜的合適大小和位置，同時也為術中需要轉外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement, SAVR）治療的患者提供了相對充裕的保障。并且研究顯示，TF-TAVR 后急診心臟手術的總住院病死率為 46%，1 年病死率為 78%，因此在高危患者中搶先行 ECMO 的預防策略至關重要[14]。
4 預防卒中的腦保護裝置
研究顯示，TAVR 患者術后 30 d 短暫性腦缺血發作的發生率為 0.4%，卒中的患者占 2.3%，采用全身麻醉和自膨脹 TAVR 裝置以及 TAVR 后發生房顫的患者中 30 d 卒中的發生率更高[15]。TAVR 術中有效的腦保護裝置可以降低這些并發癥的發生，目前主流的腦保護裝置主要包括[16-19]：① Sentinel 腦保護裝置被稱為“哨兵腦保護裝置”，其具有獨特的雙過濾器，可有效收集 TAVR 術中產生的各類型栓子，降低患者的腦卒中風險，但該腦保護裝置并不是完全意義上實現了對腦循環的保護，且存在一定的局限性；② TriGUARD3 是全球首個通過覆蓋整個升主動脈弓的設計來預防腦栓塞的腦保護裝置，屬于全腦保護裝置，植入成功率達 90%，并且設計及術中操控性更好，同時植入后更加穩定；③ Emblok 系統可以實現對主動脈上的血管完全覆蓋，就目前全腦保護而言是相對最好的保護裝置，實現了對腦組織的全方位保護，可有效預防 TAVR 術后腦卒中事件的發生。
5 瓣膜類型的選擇
目前常規使用的瓣膜類型主要為自膨瓣和球囊擴張瓣膜（球擴瓣），它們各有獨特的優勢，且存在一定的相互補充。在永久起搏器植入率、術后房顫發生率、術后瓣周漏發生率等方面球擴瓣相對優于自膨瓣[20-21]，但是實際使用中自膨瓣的使用率卻遠遠超過球擴瓣，可能存在以下幾方面因素[22-23]：① 自膨瓣的發展及使用時間相對較長，技術較為成熟，且入門學習門檻相對較低；② 自膨瓣的主流發展方向是可回收，甚至完全回收，使用中給予術者更多的操作機會，特別是對于急診 TAVR 和/或初次接觸 TAVR 技術的中心是比較理想的選擇；③ 自膨瓣在 VIV 中的應用取得了良好的手術效果；④ 鑒于當前國內主動脈瓣狹窄（aortic stenosis, AS）患者致病原因差異導致的高鈣化和高二葉瓣率，自膨瓣仍是優先的選擇；⑤ 球擴瓣不能用于 AS 合并主動脈瓣反流患者，而第 2 代自膨瓣目前已經在解剖結構合適的情況下嘗試用于治療主動脈瓣反流患者；⑥ 目前國內獲批的球擴瓣廠家相對較少。
6 相關器械進展
從 2010 年國內開展 TAVR 手術到目前已有 10 余年，第 1 批瓣膜置換患者的瓣膜耐久性經過長時間的考驗，目前已經達到了瓣膜衰敗或退化的地步，瓣膜衰敗和/或退化因素的研究對于未來 TAVR 手術的進一步發展至關重要[24-25]。而目前應用的生物瓣膜仍為金屬裸支架，植入后受到機體免疫排斥，可導致瓣膜內皮化加速，使得瓣膜整體耐久性下降，同時可能阻塞冠脈開口，這對患者而言將是致命的。目前可以參考冠脈支架在抗內膜增生、抗血小板聚集、抗排斥反應等方面的經驗技術來提高人工主動脈瓣的工藝技術，以降低相關并發癥的發生率[26-28]。
目前針對主動脈瓣瓣葉鈣化等因素造成的術后瓣周漏，雖然輕度瓣周漏是可以接受的，但是中度及以上的瓣周漏因具有較高的死亡率是不能接受的結果；后擴張及介入封堵治療雖是較為常見的處理措施，但后擴張仍有較高的瓣環撕裂風險[29]。未來是否可以研發一種特殊的材料覆蓋在生物瓣膜周圍，通過非順應性球囊擴張及植入后其自身塑形功能更好地貼合在畸形或鈣化的瓣膜周圍，進一步降低甚至完全避免瓣周漏的發生，值得期待。
值得關注的是，全球首款全釋放可回收自膨干瓣 Venus-PowerX，于 2021 年 12 月 21 日在四川大學華西醫院已經成功完成首例應用于人體的臨床試驗[30]。在瓣膜 100%完全釋放后，仍可進行回收，這一進步不僅推動了 TAVR 手術植入向更加精準化的方向發展，也為當下興起的急診及簡化術式手術起到了推進作用[31]。
針對目前生物瓣膜的耐久性及機械瓣膜的終身抗凝等問題，最新推出的無需終身抗凝機械瓣膜（Triflo valve）解決了機械瓣最大的血栓問題，同時延續了機械瓣終身有效的最大優點，而且 Triflo valve 特別適合用于兒童和年輕患者，可改善他們的生活質量，為其提供獨特、耐用、無抗凝、無噪音的心臟瓣膜[32]。同時，葛均波院士帶領其團隊于 2022 年 7 月結合 Tria 高分子材料外科瓣與我國的 TRISKELE? 經導管主動脈瓣系統，完成了 TRISKELE?經導管主動脈瓣系統的全球首例植入，開啟了中國瓣膜病治療進入“聚合物”（polymer）新時代的篇章[32-33]。
7 調脂藥物的選擇和 AS 的藥物選擇
目前已知的唯一有效治療 AS 的方法是主動脈瓣置換術，而對于治療 AS 的有效藥物療法尚無共識[34]。大量證據支持脂蛋白 a 和低密度脂蛋白膽固醇的升高與主動脈瓣鈣化和 AS 的發生率相關，同時脂蛋白 a 也被認為通過許多獨立但相關的機制促進血栓形成和增加房室結傳導阻滯的發生，雖然他汀類藥物的治療可以降低低密度脂蛋白膽固醇水平，但是脂蛋白 a 的濃度并未因他汀類藥物治療而降低，而是有所增加[35-36]。同時，前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9 型抑制劑、抗骨質疏松藥物及降糖藥物二肽基肽酶抑制劑和噻唑烷二酮類藥物是治療 AS 的潛在藥物，但目前仍處于臨床試驗階段，尚不清楚在早期臨床試驗中是否可以達到預期降低脂蛋白 a 的效果。在沒有批準的特定降低脂蛋白 a 藥物的情況下，通過對脂蛋白 a 水平升高的個體進行早期、強化的其他風險因素管理，充分降低由脂蛋白 a 水平升高引起的瓣膜損害風險增加是當務之急。此外，在 TAVR 術后抗栓的治療方案中，目前仍無完全統一的意見，各指南仍存在差異[34-35, 37]，哪種方案更優化，在未來需更大規模的臨床試驗來驗證。
8 瓣中瓣技術的擴展
相關研究顯示，TAVR 術后 10 年生物瓣膜衰退再次干預的概率超過 95%，但 20 年的隨訪研究顯示，這一數字大幅下降至 60%左右[38]。生物瓣膜衰敗患者多數年齡較大，再次手術風險較高，侵入性較小的瓣中瓣技術成為了瓣膜再干預患者的首要選擇，且其安全性及有效性已經得到驗證[22]。在 TAVR 手術人群逐漸向低齡人群擴展的同時，患者可能有 10 年、20 年甚至更長的生存期，對瓣膜多次衰退的干預成為了我們需要思考的問題，以現有理論及臨床經驗為基礎，隨著 TAVR 技術的不斷發展，未來或可實現 TAVR 與 SAVR 多次交替用于瓣膜多次毀損患者。按照目前的瓣膜耐久性，瓣膜壽命約 15 年，患者可以獲益 45～60 年[22, 39-44]。這無疑是令人向往的，大大延長了患者的生存時間，但是目前暫無反復手術治療的患者研究群體及隨訪觀察，同時在具體的操作過程中確實存在很大的技術挑戰，因此在綜合評估患者適應證、遠期獲益及并發癥預防的過程中需謹慎[22]。
9 其他相關注意事項
TAVR 的其他相關注意事項包括[7, 31, 45-51]：① TAVR 術后永久起搏器植入率較前有所下降，但下降不明顯，仍是目前 TAVR 最常見的并發癥，同時永久起搏器植入患者后期心力衰竭發生率較高，長期生存率較低，并且心室起搏不會改變這一結論。② 大約 50%的 TAVR 患者伴有不同程度的冠脈狹窄，TAVR 患者特殊的冠脈通路問題和潛在的出血風險常常導致急性冠脈綜合征治療的重大延誤，并且永久起搏器的高植入率可能會妨礙 ST 段抬高心肌梗死的診斷。因此未來的研究需要進一步探討如何減少這一人群的侵入性操作。③ 術后心臟竇部體積變小不僅會加快瓣葉退化，同時對于竇部寬度在 30 mm 以下的患者，在行瓣中瓣手術時冠脈風險明顯增加。④ TAVR 術后二尖瓣及三尖瓣反流患者的反流程度有所下降，但是也要注意植入過深不僅可能會影響二尖瓣前葉運動，甚至可能導致瓣膜脫落入左心室流出道。⑤ 雖然目前 TAVR 相關三維打印技術、新型生物瓣膜固定劑技術及瓣膜個體化定制尚處于初級和/或理論階段，但其仍有較大的發展潛力。⑥ 定位失敗的患者術中極易發生瓣膜脫落，如果長支架瓣膜未完全釋放，可嘗試牽拉輸送器至降主動脈進行釋放；如果完全釋放后脫落，可嘗試使用抓捕器或者球囊牽引推拉，但是當瓣膜脫落至左心室流出道或左心室，轉為 ECMO 支持下的開胸手術往往不可避免。
10 未來可期
未來多款產品的推廣及臨床應用是非常值得期待的：Triflo valve、Evolut FX、EpicPlus 和 Epic Plus 支架組織上瓣膜（Supra Tissue valve）、Acurate neo2、TF-J-valve（脛股版本的 J-valve）、VitaFlow Ⅱ、TaurusNXT? 、AllegraTM二代瓣膜、無縫合 Perceval-S 和快速部署 Intuity 生物假體，這些產品在耐用性、抗鈣化、瓣周漏發生率、永久起搏器植入率、精準定位和釋放等方面都有一定的優勢[7]。同時希望未來人工智能加入后，能有更好的方法來標準化所用 TAVR 程序，并使其可預測、可重現和可控，這將推動 TAVR 技術的進一步發展。
從外科的大開刀到內科的小切口，從高齡、高危患者到低齡患者，TAVR 技術的應用效果已獲肯定[52-53]，但仍存在一定的技術挑戰。在過去的 10 余年中，TAVR 已使我國患者獲益；同時也相信 TAVR 的未來之路會越走越寬，越走越遠。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。