經導管二尖瓣緣對緣修復術（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair, TEER）已成為外科手術高危的重度二尖瓣反流患者的重要治療選擇，然而該手術器械和操作流程均較復雜，國內目前尚缺乏標準化的 TEER 操作流程。基于現有循證醫學證據以及術者在臨床實踐中積累的經驗，該文簡要介紹了 TEER 的定義、適應證、禁忌證以及手術器械，并對手術流程、技術操作要點、并發癥及其處理措施進行了系統而詳盡的闡述，為 TEER 在我國臨床實踐中規范開展和推廣普及提供指導。
引用本文： 盧志南, 科雨彤, 吳文輝, 劉新民, 宋光遠. 經導管二尖瓣緣對緣修復術的術中操作要點. 華西醫學, 2023, 38(9): 1288-1296. doi: 10.7507/1002-0179.202211118 復制
隨著人口老齡化加速，退行性心臟瓣膜病已成為我國老年患者心力衰竭和死亡的重要病因，其中以二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）最為常見。中國老年瓣膜病住院患者注冊登記研究（China-DVD）顯示，我國 65 歲以上人群的中重度 MR 發病率為 6.4%，而在 75 歲以上人群中，發病率高達 9.3%[1]。外科瓣膜置換術或修復術曾是重度心臟瓣膜病標準治療方案，但超過 2/3 的患者由于高齡、并發癥等危險因素無法手術，5 年內死亡率超過 50%。2003 年，Manuel Ve’lez-Gimo 教授團隊開展了第一例應用 MitraClip 系統完成的經導管二尖瓣緣對緣修復術（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair, TEER），開創了經導管瓣膜修復技術的先河，大量無法接受外科手術治療的 MR 患者得以救治[2]。截至 2021 年，MitraClip 全球應用超過 15 萬例。TEER 已經被 2020 年美國心臟病學會/美國心臟協會心臟瓣膜病處理指南以及 2021 年歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會心臟瓣膜病管理指南推薦作為外科手術高危的原發性或繼發性 MR 患者的重要治療方式[3-4]。2020 年 6 月，MitraClip 在我國上市，TEER 在我國的發展正式進入了快車道，至今累計開展 600 余例。無論是器械設計，還是手術操作，相比較于我國目前已經發展成熟的經導管介入治療，TEER 技術都更加復雜。結合目前 TEER 在我國臨床的發展現狀，本文對 TEER 手術操作的基本原理、主要原則、關鍵要點進行總結介紹，旨在為正在學習 TEER 的臨床醫生奠定扎實的基礎。
1 TEER 的定義、適應證、禁忌證及主要器械介紹
目前國內專家將 TEER 定義為：TEER 是一項基于外科二尖瓣緣對緣修復術的經導管介入技術，其采用二尖瓣夾合裝置，經股靜脈或經心尖置入，在經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography, TEE）及 X 線指導下夾住 MR 區域的前、后葉并使之接合，使心臟收縮期瓣葉之間間隙減少或消失，而舒張期時瓣口變成雙孔或多孔，從而達到減少 MR 的效果[5]。
2022 版《經導管二尖瓣緣對緣修復術的中國專家共識》[5]推薦的 TEER 適應證包括：① 原發性 MR 患者需同時滿足以下幾點：A. MR 量中重度及以上；B. 有臨床癥狀，或者無臨床癥狀但左心室射血分數≤60% 或左心室收縮末期內徑≥40 mm；C. 外科手術高危或無法行外科手術，且術前需經心臟團隊充分評估；D. 預期壽命＞1 年；E. 解剖結構適合行 TEER。② 繼發性 MR 患者需同時滿足以下幾點：A. 中重度及以上 MR；B. 經優化藥物治療或心臟再同步化治療等器械輔助治療仍有心力衰竭癥狀（紐約心臟協會心功能分級Ⅲ/Ⅳ級）；C. 超聲心動圖測得左心室射血分數為 20%～50%，左心室收縮末期內徑≤70 mm；D. 肺動脈收縮壓≤70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；E. 預期壽命＞1 年；F. 解剖結構適合行 TEER。其禁忌證包括：① 不能耐受抗凝或抗血小板藥物；② 存在二尖瓣活動性心內膜炎；③ 合并二尖瓣狹窄；④ 夾合區域存在嚴重鈣化或明顯增厚等解剖結構不適合行 TEER；⑤ 存在心腔內血栓。
以 MitraClip 為例，TEER 的器械包括可操控導引導管（steerable guide catheter, SGC）和二尖瓣夾導管輸送系統（clip delivery system, CDS）。SGC 也稱為可調彎導引鞘（大鞘），CDS 包括可調彎輸送導管（中鞘）、可操控套管和瓣膜夾。瓣膜夾包括上夾（gripper）、下夾（arm）和鎖定裝置，其中上夾為記憶彈性的金屬片，上有倒刺，通過線控操作；而下夾為金屬框架，利用平行四邊形的變形原理，可通過機械傳動方式操作。
2 TEER 手術操作流程
目前 TEER 血管入路中應用最為廣泛的主要是經股靜脈入路，因此本文主要介紹經股靜脈 TEER 手術操作。
2.1 股靜脈入路穿刺
右側股靜脈入路是 TEER 手術最常使用的血管入路，超聲指引穿刺技術可以有效提高穿刺成功率，具有較好的安全性和可行性。
TEER 手術股靜脈入路穿刺要點概括如下（圖1）：① 在腹股溝折痕以下 2～3 cm 處通過體表超聲辨認股靜脈血管及其分支，股靜脈是位于股動脈內側的可壓縮性血管結構，彩色多普勒血流成像可用來區分這兩種結構。理想的穿刺點應遠離分支，且不位于動脈后方，以避免意外穿刺動脈。超聲探頭選用淺表探頭，并調整視野深度至 1.5～6.0 cm，并注意超聲探頭無菌套的使用。② 在血管超聲引導下使用下肢血管穿刺針穿刺，將超聲探頭垂直于股靜脈，形成圓形圖像。將穿刺針位于探頭的中心，距離探頭 0.5～1.0 cm 的位置，成角約為 45° 穿刺，直到針尖出現在靜脈中，經回抽血液確認穿刺成功。通過針頭置入 0.035 英寸（0.889 mm）的 J 型導絲，通過超聲短軸和長軸確認導絲在股靜脈中。在穿刺處做一個切口，用手術鉗鈍性剝離打開皮下組織。③ 置入 24F 的導引鞘前，用 16～20F 的擴張器預擴股靜脈。④ TEER 手術經股靜脈入路可以采用預埋 1 把血管縫合器止血，“8”字縫合方法止血或者手動按壓止血。
圖1
血管超聲指引下股靜脈穿刺
a. 股三角血管解剖示意圖；b. 右側股三角血管超聲特點；c. 超聲引導下股靜脈穿刺示意圖。FA：股動脈；FN：股神經；FV：股靜脈；IL：腹股溝韌帶
2.2 房間隔穿刺
合適的房間隔穿刺位置對于 TEER 手術的成功至關重要[6]，穿刺點的位置和高度不但影響手術操作的難度，也影響手術的效果[7]。
2.2.1 房間隔穿刺的位置和高度
二尖瓣位于主動脈瓣的后方，其前、后瓣葉的對合線垂直房間隔且相對偏后。因此，TEER 房間隔穿刺點要求在偏后的位置，且穿刺高度需要保證在抓捕的時候瓣膜夾輸送系統可以提高至瓣環水平抓捕瓣葉以及有足夠空間進行瓣膜夾軌跡（trajectory）測試，一般要求距離二尖瓣瓣環平面 3.5～4.5 cm。但是，對于不同區域的病變以及不同病變類型，房間隔穿刺的高度略有差別（圖2）：近內側病變以及二尖瓣脫垂或腱索斷裂造成的退行性 MR（degenerative MR, DMR）要求穿刺點較高（4.0～4.5 cm），而外側病變或由于瓣葉對合不良造成的功能 MR（functional MR, FMR）要求穿刺點偏低一些（3.5～4.0 cm）。
圖2
經導管緣對緣修復術房間隔穿刺高度示意圖
穿刺點過低可能導致難以抓捕到脫垂的瓣葉；穿刺點太靠前則會導致瓣膜夾輸送系統過于靠近主動脈（aorta hug）從而影響到 CDS 系統在二尖瓣平面上方的位置，使其指向后葉，增加系統調整難度。
2.2.2 房間隔穿刺技術要點
在正位透視下進 J 型導絲到上腔靜脈，沿著導絲將房間隔穿刺鞘和內芯送至上腔靜脈。移除導絲，穿刺針送至接近穿刺系統遠端頭端。在 X 線和 TEE 引導下，將穿刺鞘向下緩慢拖至卵圓窩上緣，此時穿刺鞘排氣管一般指向 4－6 點鐘方向。經 TEE 引導下觀察帳篷征（tenting），通過雙房切面（bicaval view）確定上下位置，帳篷征的頂點一般在雙房切面的中間偏上。如果帳篷征不明顯，可以通過順時針或者逆時針轉動食管探頭來調整顯示出清晰的帳篷征。然后在大動脈短軸切面（short axis view）確定前后位置，可以通過逆時針或者順時針旋轉穿刺系統來前后移動穿刺點，一般在大動脈短軸切面上看到穿刺點在中部靠后的位置比較理想（圖3a）。調整之后再次在雙房切面上確認位置合適，最后通過四腔心切面或者“反四腔心切面”（4-chamber view）可以展示出穿刺點至瓣環或瓣葉的距離，測量穿刺高度。推薦沿穿刺點和瓣環平面畫兩個平行的平面，然后測量兩個平面的垂直距離作為穿刺高度。確定位置之后在大動脈短軸切面上進行穿刺（圖3b）。穿刺前可在 3D 切面上確定穿刺點與外科視野二尖瓣平面的大致關系，將實時 3D 影像旋轉至外科視角（主動脈瓣在 12 點位，穿刺點位于 3 點為佳）（圖3c）。
圖3
經導管緣對緣修復術房間隔穿刺經食管超聲引導切面
a. 經食管超聲心動圖（TEE）X-plane 雙平面引導房間隔穿刺，雙房上下腔切面確定上下位置，實時監測穿刺鞘自上腔跳至卵圓窩的上緣，可觀察到帳篷征，帳篷的頂點在房間隔的中上部為宜（左），大動脈短軸切面確定前后位置，穿刺點位于中部靠后比較理想（右）；b. TEE 食管中段反四腔心切面測量房間隔穿刺點距離瓣環的垂直距離：中央區病變 3.5～4.5 cm，內側病變及退行性二尖瓣反流穿刺點較高 4.0～4.5 cm，外側病變或功能性二尖瓣反流穿刺點偏低 3.5～4.0 cm；c. 三維成像外科視野定方向，主動脈瓣旋轉至 12 點方向，穿刺點位于 3 點為佳。AV：主動脈瓣；IVC：下腔靜脈；LA：左心房；RA：右心房；SVC：上腔靜脈
房間隔穿刺成功后，靜脈注射肝素，監測活性凝血時間并維持在 250～300 s。沿房間隔穿刺鞘把導絲送入左上肺靜脈，交換為超硬導絲后退出房間隔穿刺鞘。
2.2.3 房間隔穿刺的特殊情況
對于卵圓孔未閉（patent foramen ovale, PFO）的患者，不推薦從 PFO 中穿刺進入左心房，因為 PFO 一般在靠前和靠上的位置，所以不能提供好的支撐點。房間隔缺損（atrial septal defect, ASD）的患者也是比較有挑戰性，能否穿刺取決于 ASD 的位置和大小。較大 ASD 和不理想位置的 ASD 進行房間隔穿刺會導致房間隔撕裂或者直接從 ASD 中穿過從而失敗。對于已經進行了 ASD 或者 PFO 封堵的患者，理論上也是可以行房間隔穿刺的[8]。對于有房間隔膨出瘤的患者，使用機械穿刺針比較困難，因為有可能穿刺針已經將房間隔頂起，還是難以穿過；或者因為用力過大，在穿過之后，穿刺針突然滑到左心房后壁或其他結構造成損傷。對于這種難穿的房間隔可以用穿刺針里面的金屬內芯穿刺或者使用 0.014 英寸（0.356 mm）的冠狀動脈導絲的堅硬尾端進行穿刺，一般都可以順利穿刺。如果條件允許，也可以使用射頻穿刺系統[6-7]。對于一些外科術后增厚或者纖維化的房間隔，穿刺鞘或者瓣膜夾的導引鞘外鞘很難通過，遇到這種病例可以使用 6～10 mm 外周球囊擴張[7]。
2.2.4 房間隔穿刺的并發癥
在食管超聲引導下的房間隔穿刺并發癥的發生率較低[9]。在房間隔穿刺過程中的并發癥包括氣栓、血栓、穿孔和心包填塞以及醫源性的 ASD。在絕大多數的 TEER 術后患者中，醫源性 ASD 不會造成明顯的血流動力學影響[10]；但是在少數右向左分流的患者中會導致低氧血癥、心力衰竭和血流動力學損害；對于右心存在起搏器的患者，可能增加血栓的風險。
2.3 SGC 置入左心房
在 X 線指引下，沿著支撐導絲將 SGC 送到右心房，然后緩慢通過房間隔，此時在 TEE 指引下將 SGC 經房間隔送入左心房，深度 1～2 cm。用固定裝置將 SGC 固定在體外，以避免在體內移位（圖4）。通過保留導絲，撤出內芯到導引導管內確認 SGC 位于左心房內，撤出內芯和導絲，同時用 50 mL 螺口注射器負壓吸引 SGC，防止氣體進入左心房。
圖4
導引導管進入左心房
a. X 線引導下監測可操控導引導管（SGC）進入左心房軌跡；b. 經食管超聲心動圖（TEE）2D 大動脈短軸切面監測 SGC 進入左心房位置；c. TEE 3D enface 實時成像觀察 SGC 進入左心房方向和位置
2.4 CDS 進入左心房
通過 SGC 把 CDS 送入，在 X 線指引下使之緩慢前行。到達左心房時，通過 TEE 指引，緩慢地將 CDS 送入左心房，直到 SGC 的末端標記位于 CDS 兩個標記的中間（straddle）（圖5a）。有些患者左心房較小，CDS 在調彎前不能完全到達 straddle 位置，此時可以適當調整 SGC 或者提前調彎來協助操作。在輸送系統進入左心房的全程均需要 TEE 追蹤瓣膜夾的尖端位置，避免損傷心房壁及左心耳（圖5b）。
圖5
二尖瓣導管輸送系統進入左心房
a. 二尖瓣夾導管輸送系統（CDS）進入左心房直到可操控導引導管（SGC）的末端標記位于 CDS 兩個標記的中間（straddle）；b. CDS 進入左心房的全程均需要經食管超聲心動圖追蹤尖端位置，避免損傷心房壁及左心耳；c. CDS“露肩”；d. CDS“露肩”部分回撤至導管內
當瓣膜夾輸送系統達到或接近 straddle 位置后，使用輸送系統的 M 鍵彎向二尖瓣瓣環，同時 SGC 順時針向后旋轉，以獲取更大空間。此時需要觀察，注意瓣膜夾有無“露肩”的現象（圖5c），及時回撤瓣膜夾來增加空間（圖5d）。
一旦瓣膜夾彎向了二尖瓣，應用 TEE 的 X-plane 雙切面（二尖瓣交界聯合切面和左長軸切面），綜合運用 SGC 的旋轉（A/P）和功能鍵（+/– 鍵）、CDS 的功能鍵（M/L 鍵和 A/P 鍵）調整瓣膜夾軌跡垂直于二尖瓣瓣環前進（trajectory）。通過交界聯合切面，觀察增加 M 鍵會使瓣膜夾偏向房間隔側（medial 側，靠近 3 區），減少 M 鍵會使瓣膜夾偏向外側（lateral 側，靠近 1 區）；在左心室流出道（left ventricular outflow tract, LVOT）切面，旋轉 SGC 或者 CDS 的 A/P 鍵，則瓣膜夾向前/后葉調整。
調整完兩個方向上的運動軌跡之后，在 2D 成像的基礎上，結合實時 3D 影像把瓣膜夾移動到目標的抓捕區域，可以通過把整個器械往里送入或者整體移出來實現。
接下來把瓣膜夾打開至 60～120°，在 3D enface 切面調整瓣膜夾的軸向（orientation）。通過順時針或者逆時針旋轉瓣膜夾手柄來使得瓣膜夾和對合緣垂直。這一步驟需要耐心，因為瓣膜夾手柄的旋轉和瓣膜夾的旋轉可能出現延遲，需要盡量抖動手柄來傳遞扭力。在不同的區域瓣膜夾的軸向不同，2 區位置一般是 12－6 點鐘方向，1 區（lateral 側）是 1－7 點鐘或 2－8 點鐘方向，3 區（medial 側）是 11－5 點鐘或 10－4 點鐘方向（圖6）。在調整的過程中時刻注意瓣膜夾的位置和運動軌跡是否發生改變需要調整。
圖6
不同的區域瓣膜夾軸向（orientation）示意圖
病變在 1 區，瓣膜夾方向為 1－7 點鐘方向；病變在 2 區，瓣膜夾方向 12－6 點鐘方向；病變在 3 區，瓣膜夾方向為 11－5 點鐘方向
2.5 CDS 進入左心室
2.5.1 CDS 進入左心室的 X 線影像指引技巧
在調整完軌跡和軸向之后，通過把 X 線調整合適的投照體位，一般是右前斜或者正位來實現瓣膜夾的兩個臂重疊。隨著瓣膜夾的移動，在 X 線上重疊沒有發生改變意味著瓣膜夾的軸向相對于瓣膜固定，可以一直作為參照。隨后可以緩慢地把瓣膜夾送入左心室，在送入過程中注意觀察 X 線上的瓣膜夾軌跡和軸向，確保瓣膜夾不會出現向內側或者外側的偏向點頭或者抬頭運動[11]（圖7）。
圖7
X 線影像顯示瓣膜夾進入左心室的運動軌跡
X 射線下監測二尖瓣夾導管輸送系統（CDS）行進軌跡，CDS 如出現向內側或向外側的偏向點頭（紅線）或抬頭運動，則需要調整方向讓其垂直于二尖瓣環向前行進（綠線）
2.5.2 CDS 進入左心室的 TEE 影像指引技巧
在 TEE 的 X-plane 影像中，正確的瓣膜夾軸向應該在交界聯合切面上瓣膜夾兩臂是完全重疊的，而在心室長軸切面上瓣膜夾充分打開，顯示兩個臂的最長距離。必要時進行微調。進入左心室的時候，如果是交界或者 1、3 區病變，要將瓣膜夾關小角度（0～60°）進入，防止纏繞腱索。到達抓捕位置后，要在 3D 切面上微調瓣膜夾軸向，也可通過觀察 X 線影像中瓣膜夾始終重疊來確認。注意此時 X 線的指引不是必需的，成熟術者可以在通過 TEE 的指導來完成此步操作。
2.5.3 調整瓣膜夾系統位置和方向的特殊技巧
在調節瓣膜夾的軌跡和軸向時，可能面臨的困難包括：在穿刺高度不足的情況下，無法直接將瓣膜夾移至瓣葉水平位置，特別瓣葉脫垂較高的病例，需要通過調整 SGC 和 CDS 來借高度。但在增加高度時需要注意，之前調整好的軌跡和軸向可能會受到影響，因此需要重新確認和調整。而對于穿刺高度過高的情況，可以采取相反的方法來降低高度。
有時瓣膜夾過于接近主動脈，稱為“aorta hugging”。此情況下，進入左心室捕捉瓣葉難度增加，也可能導致瓣下結構糾纏。解決方法是調整 SGC（使用 + 鍵）、增加 CDS 的 A 鍵并旋轉 SGC，使瓣膜夾與二尖瓣環垂直，進入左心室。
對于靠近 1 區和 3 區或者交界區的病變，X-plane 切面不是垂直于瓣膜夾的軌跡，因此 LVOT 切面無法清晰顯示瓣膜夾兩臂最大距離，此時，可以使用 TEE 中多平面重建模式展示瓣葉和瓣膜夾，或者調整食管探頭的角度來優化圖像（圖8）。
圖8
經食管超聲多平面重建調整瓣膜夾軸向
a. 通過多平面重建切取二尖瓣交界聯合切面（綠線）觀察二尖瓣夾導管輸送系統的方向和位置；b. 沿夾合器雙臂最長方向（紅線）切取左心室長軸切面觀察夾合器夾合瓣葉過程；c. 在夾合器水平切取二尖瓣短軸觀察夾合器的軸向；d. 用于多平面重建的二尖瓣三維影像
2.6 緣對緣鉗夾
成功的瓣葉鉗夾取決于合適的瓣膜夾型號選擇、合適的軸向和軌跡、合適的位置、高質量的超聲切面、足夠的瓣葉夾合。
當瓣膜夾進入左心室后，需要通過 TEE-3D 重建（減少增益）再次評估其軸向和位置。調整至滿意后，在 2D X-plane 指引下，打開瓣膜夾至 120～180°，確保在交界聯合切面觀察到瓣膜夾兩臂完全重合，在 LVOT 切面兩臂充分顯示最長距離，方可繼續抓捕瓣葉（圖9）。
圖9
緣對緣鉗夾前確認瓣膜夾的方向和位置
a. 在交界聯合切面觀察到夾合器兩臂完全重合垂直于瓣環進入左心室；b. 通過 X-plane 模式垂直于取樣線在 a 圖中垂直瓣膜夾切取觀察左心室長軸切面上兩臂充分顯示最長距離；c. 在三維外科視野觀察（減少增益）評估夾合器的軸向和位置
在左心室可以作微小的調整，但需要超聲圖像清晰，且在瓣葉下方調整，避免纏繞腱索。如感到阻力且瓣膜夾未動，提示發生纏繞可能，需翻轉至左心房，重新調整之后再次進入左心室。
捕捉時，先將瓣膜夾升至瓣葉對合點水平，清晰觀察到前后瓣葉穩定在夾臂上，放下夾合器。對于脫垂的病變，瓣膜夾應該盡可能地提高，確保瓣膜夾托住瓣葉，穩定后放下夾合器。推薦首先嘗試同時放下兩側的夾合器，遇到較難的病例可以使用獨立抓捕，但是需要注意獨立抓捕會導致瓣葉扭曲，特別是長瓣膜夾。當抓捕瓣葉的時候，需要記錄長心動周期的超聲動畫影像，以便后續查看和確認鉗夾瓣葉的長度。放下夾合器之后關閉瓣膜夾，同時適當往左心室移動，釋放張力。
2.7 鉗夾后評估和調整
2.7.1 殘余 MR 的評估
瓣膜夾關緊之后，需評估殘余 MR 是否滿意。如果殘余 MR 小于等于 1+級，且壓差可以接受，則可以考慮釋放瓣膜夾。如果有較多的殘留反流，首先應檢查瓣膜夾的軸向是否合適，因為不當的軸向在關閉瓣膜夾之后會導致瓣葉扭曲造成殘余反流。
對于 DMR 患者，除了關注殘余反流外，還需觀察瓣膜夾后的脫垂情況和瓣膜夾的穩定性，并盡可能鉗夾住所有脫垂的部分。當考慮使用多個瓣膜夾時，首個瓣膜夾應首先夾住反流最嚴重的部位。理想情況是，在關閉瓣膜夾后，僅瓣膜夾的一側出現反流，而另一側沒有或僅有少量反流。如果兩側都有反流，則需要將瓣膜夾向內側移動以消除反流，然后考慮在外側放置第 2 個瓣膜夾。若房間隔穿刺足夠高，根據手術需求，某些情況下可以考慮先在外側進行鉗夾，然后在內側放置第 2 個。
2.7.2 瓣葉鉗夾長度的確認
關閉瓣膜夾之后，在 LVOT 切面上確認瓣葉夾合長度，短夾夾合長度至少為 5 mm，長夾夾合長度至少為 7 mm，如果不夠，則需要打開重新抓捕。可以采用直接測量法或原位相減法來測量抓捕的瓣葉長度。如果在瓣膜夾關閉時無法判斷也可以打開瓣膜夾，保持夾合器關閉來幫助判斷。可以使用多個切面來評估瓣葉夾合長度（0° 以及胃底切面）。當瓣葉長度不夠的時候，可以打開瓣膜夾，松開夾合器然后通過調整 SGC 以及瓣膜夾進入左心室深度，讓更多瓣葉能落在夾臂上，然后再重新進行夾合。
在前、后瓣葉對合高度差距較大時，同時抓捕前后瓣葉存在困難，此時可以采用獨立抓捕操作。但需注意，獨立抓捕會增加瓣葉扭曲風險，松開瓣膜夾時會導致反流增加。此外，在獨立抓捕時操作要緩慢，避免增加瓣葉張力，防止瓣葉損傷。
2.7.3 鉗夾后二尖瓣口跨瓣壓差的測量
每次夾合后均需要評估壓差。一般 DMR 患者可以接受的平均壓差應不大于 5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），FMR 不大于 7 mm Hg。而平均壓差≤4 mm Hg 提示仍存在顯著的反流，應考慮使用第 2 個瓣膜夾；如果第 1 個瓣膜夾夾合后壓差>5 mm Hg 且存在明顯反流，需考慮更換瓣膜夾型號或者移除瓣膜夾。但是應該注意評估壓差與反流的關系，嚴重的反流也會出現高壓差的表現，此時需要測量剩余瓣口面積，2 cm2 以上通常可以接受。
2.8 導管鞘系統撤出
確認夾合良好后釋放瓣膜夾，并在 TEE 或 X 線指導下仔細移除輸送系統，確保不損傷心臟組織。若手術結束，則可直接拔出 SGC；如需使用第 2 個或更換瓣膜夾，需確保 SGC 不離開左心房，并注意抽負壓避免進氣。更換瓣膜夾時，瓣膜夾需在 X 線監視下小心撤出體內，注意避免瓣膜夾卡在鞘管上，切勿暴力操作。
2.9 手術結束前綜合評估
輸送系統完全撤出后通過 TEE 綜合評估夾合效果和并發癥發生情況。
2.9.1 血流動力學評估
瓣膜夾釋放后再次評估二尖瓣跨瓣平均壓差是否過高、左心房壓是否下降、血壓是否改變。MR 減少通常會降低左心房壓，特別是 V 波顯著下降，是預后良好的預測因素。對于二尖瓣狹窄的風險需要綜合分析、評估，二尖瓣壓差的增加可能是瓣口面積減少帶來的狹窄，也可能是存在大量反流導致的前向血流引起。
2.9.2 殘余 MR 機制和嚴重程度評估
釋放后再次評估殘余 MR 機制和嚴重程度，決定是否進一步處理。如果殘余 MR 是由于 DMR 引起，在瓣口無顯著狹窄的基礎，需要置入第 2 枚瓣膜夾以完全解決殘余病變。如果殘余 MR 由瓣葉對合不良的 FMR 引起，反流分級在 1+以下，或者反流嚴重程度下降 2 級以上，左心房壓顯著下降，可以考慮結束手術；如果仍有 2 級以上 FMR，二尖瓣瓣口跨瓣壓差可以接受，亦可考慮置入第 2 個瓣膜夾。
肺靜脈血流頻譜收縮期逆向波是重度 MR 的特異性指標，鉗夾后該逆向波形顯著改善甚至正常是鉗夾有效的重要指標（圖10）。
圖10
肺靜脈血流頻譜的評估
a. 術前肺靜脈的收縮期逆流；b. 術后肺靜脈的收縮期逆流改善
2.9.3 瓣葉鉗夾穩定度評估
釋放導管鞘系統后，瓣葉夾的穩定性和夾合量可以通過以下方法進行評估：① 利用 TEE 2D 圖像重新量取夾合瓣葉長度，觀察瓣葉活動度是否異常增加以及殘余分流嚴重程度是否突然改變；② 通過 TEE 的 3D 成像（3D enface view/TrueVue/GlassVue）觀察鉗夾形成的組織橋是否對稱穩定；③ 使用 X 線檢查瓣膜夾的緊固程度和活動性。若在釋放 CDS 系統后發現瓣膜夾的活動度增強和殘余 MR 增多，則需要高度警惕單側瓣葉夾合器脫失、瓣葉撕裂、瓣葉損傷等并發癥，應用 TEE 積極尋找原因并處理。
2.10 第 2、3 個瓣膜夾的置入操作
對于病變區域較寬大（通常超過 15 mm）或有多處病變區域，單個瓣膜夾無法完全消除反流或第 1 個瓣膜夾發生了單側瓣葉夾合器脫失的患者，需要考慮使用多個瓣膜夾再次進行夾合。如果第 1 個瓣膜夾嘗試調整位置后仍存在不可接受的殘余反流，且跨二尖瓣壓差低于 4 mm Hg，在二尖瓣瓣口面積充足的前提下可考慮放置第 2 個瓣膜夾。置入撤出第 1 個瓣膜夾的輸送系統后，送入第 2 個輸送系統并重復上述操作步驟，完成第 2 個夾合，再次評估殘余反流和狹窄風險，最后完成所有操作并撤出導引鞘。
建議在 X 線及 TEE 引導下謹慎操作，引入第 2 個或更多瓣膜夾，在跨瓣前瓣膜夾應關閉至較小的打開程度或者關閉，以避免與先前放置的瓣膜夾發生置入碰撞，導致瓣膜夾松動、脫落。X 線上的第 1 個瓣膜夾可以作為后續瓣膜夾的參照。一般情況需要盡量使多個瓣膜夾處于相互靠近且平行的位置，但并不要求完全平行，因為瓣膜夾所在的部位以及瓣膜夾軸向稍有不同（圖11）。
圖11
緣對緣鉗夾時置入第 2 枚瓣膜夾的方向和位置
a. X 線監測緣對緣鉗夾時第 2 枚夾合器與第 1 枚夾合器平行運動；b. 經食管超聲心動圖三維影像觀察第 2 枚夾合器置入
3 總結
雖然我國 TEER 起步較晚，但發展迅速。2022 年 9 月中華醫學會心血管病學分會發布了《經導管二尖瓣緣對緣中國專家共識》[5]，隨后《二尖瓣反流經導管緣對緣修復的超聲心動圖操作規范中國專家共識》[12]在 2020 年 10 月的中國結構周上亮相，這不僅標志著我國 TEER 手術技術不斷走向規范，也充分顯示了超聲心動圖在 TEER 術中發揮著無可替代的導航及監測作用。TEER 帶來了高級影像技術指引復雜介入手術時代新的輝煌，伴隨著影像團隊的迅速成長，復雜病變處理經驗的記錄以及我國自主研發器械的百花齊放，TEER 技術必然會掀開我國經導管介入領域的新篇章！
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
隨著人口老齡化加速，退行性心臟瓣膜病已成為我國老年患者心力衰竭和死亡的重要病因，其中以二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）最為常見。中國老年瓣膜病住院患者注冊登記研究（China-DVD）顯示，我國 65 歲以上人群的中重度 MR 發病率為 6.4%，而在 75 歲以上人群中，發病率高達 9.3%[1]。外科瓣膜置換術或修復術曾是重度心臟瓣膜病標準治療方案，但超過 2/3 的患者由于高齡、并發癥等危險因素無法手術，5 年內死亡率超過 50%。2003 年，Manuel Ve’lez-Gimo 教授團隊開展了第一例應用 MitraClip 系統完成的經導管二尖瓣緣對緣修復術（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair, TEER），開創了經導管瓣膜修復技術的先河，大量無法接受外科手術治療的 MR 患者得以救治[2]。截至 2021 年，MitraClip 全球應用超過 15 萬例。TEER 已經被 2020 年美國心臟病學會/美國心臟協會心臟瓣膜病處理指南以及 2021 年歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會心臟瓣膜病管理指南推薦作為外科手術高危的原發性或繼發性 MR 患者的重要治療方式[3-4]。2020 年 6 月，MitraClip 在我國上市，TEER 在我國的發展正式進入了快車道，至今累計開展 600 余例。無論是器械設計，還是手術操作，相比較于我國目前已經發展成熟的經導管介入治療，TEER 技術都更加復雜。結合目前 TEER 在我國臨床的發展現狀，本文對 TEER 手術操作的基本原理、主要原則、關鍵要點進行總結介紹，旨在為正在學習 TEER 的臨床醫生奠定扎實的基礎。
1 TEER 的定義、適應證、禁忌證及主要器械介紹
目前國內專家將 TEER 定義為：TEER 是一項基于外科二尖瓣緣對緣修復術的經導管介入技術，其采用二尖瓣夾合裝置，經股靜脈或經心尖置入，在經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography, TEE）及 X 線指導下夾住 MR 區域的前、后葉并使之接合，使心臟收縮期瓣葉之間間隙減少或消失，而舒張期時瓣口變成雙孔或多孔，從而達到減少 MR 的效果[5]。
2022 版《經導管二尖瓣緣對緣修復術的中國專家共識》[5]推薦的 TEER 適應證包括：① 原發性 MR 患者需同時滿足以下幾點：A. MR 量中重度及以上；B. 有臨床癥狀，或者無臨床癥狀但左心室射血分數≤60% 或左心室收縮末期內徑≥40 mm；C. 外科手術高危或無法行外科手術，且術前需經心臟團隊充分評估；D. 預期壽命＞1 年；E. 解剖結構適合行 TEER。② 繼發性 MR 患者需同時滿足以下幾點：A. 中重度及以上 MR；B. 經優化藥物治療或心臟再同步化治療等器械輔助治療仍有心力衰竭癥狀（紐約心臟協會心功能分級Ⅲ/Ⅳ級）；C. 超聲心動圖測得左心室射血分數為 20%～50%，左心室收縮末期內徑≤70 mm；D. 肺動脈收縮壓≤70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；E. 預期壽命＞1 年；F. 解剖結構適合行 TEER。其禁忌證包括：① 不能耐受抗凝或抗血小板藥物；② 存在二尖瓣活動性心內膜炎；③ 合并二尖瓣狹窄；④ 夾合區域存在嚴重鈣化或明顯增厚等解剖結構不適合行 TEER；⑤ 存在心腔內血栓。
以 MitraClip 為例，TEER 的器械包括可操控導引導管（steerable guide catheter, SGC）和二尖瓣夾導管輸送系統（clip delivery system, CDS）。SGC 也稱為可調彎導引鞘（大鞘），CDS 包括可調彎輸送導管（中鞘）、可操控套管和瓣膜夾。瓣膜夾包括上夾（gripper）、下夾（arm）和鎖定裝置，其中上夾為記憶彈性的金屬片，上有倒刺，通過線控操作；而下夾為金屬框架，利用平行四邊形的變形原理，可通過機械傳動方式操作。
2 TEER 手術操作流程
目前 TEER 血管入路中應用最為廣泛的主要是經股靜脈入路，因此本文主要介紹經股靜脈 TEER 手術操作。
2.1 股靜脈入路穿刺
右側股靜脈入路是 TEER 手術最常使用的血管入路，超聲指引穿刺技術可以有效提高穿刺成功率，具有較好的安全性和可行性。
TEER 手術股靜脈入路穿刺要點概括如下（圖1）：① 在腹股溝折痕以下 2～3 cm 處通過體表超聲辨認股靜脈血管及其分支，股靜脈是位于股動脈內側的可壓縮性血管結構，彩色多普勒血流成像可用來區分這兩種結構。理想的穿刺點應遠離分支，且不位于動脈后方，以避免意外穿刺動脈。超聲探頭選用淺表探頭，并調整視野深度至 1.5～6.0 cm，并注意超聲探頭無菌套的使用。② 在血管超聲引導下使用下肢血管穿刺針穿刺，將超聲探頭垂直于股靜脈，形成圓形圖像。將穿刺針位于探頭的中心，距離探頭 0.5～1.0 cm 的位置，成角約為 45° 穿刺，直到針尖出現在靜脈中，經回抽血液確認穿刺成功。通過針頭置入 0.035 英寸（0.889 mm）的 J 型導絲，通過超聲短軸和長軸確認導絲在股靜脈中。在穿刺處做一個切口，用手術鉗鈍性剝離打開皮下組織。③ 置入 24F 的導引鞘前，用 16～20F 的擴張器預擴股靜脈。④ TEER 手術經股靜脈入路可以采用預埋 1 把血管縫合器止血，“8”字縫合方法止血或者手動按壓止血。
圖1
血管超聲指引下股靜脈穿刺
a. 股三角血管解剖示意圖；b. 右側股三角血管超聲特點；c. 超聲引導下股靜脈穿刺示意圖。FA：股動脈；FN：股神經；FV：股靜脈；IL：腹股溝韌帶
2.2 房間隔穿刺
合適的房間隔穿刺位置對于 TEER 手術的成功至關重要[6]，穿刺點的位置和高度不但影響手術操作的難度，也影響手術的效果[7]。
2.2.1 房間隔穿刺的位置和高度
二尖瓣位于主動脈瓣的后方，其前、后瓣葉的對合線垂直房間隔且相對偏后。因此，TEER 房間隔穿刺點要求在偏后的位置，且穿刺高度需要保證在抓捕的時候瓣膜夾輸送系統可以提高至瓣環水平抓捕瓣葉以及有足夠空間進行瓣膜夾軌跡（trajectory）測試，一般要求距離二尖瓣瓣環平面 3.5～4.5 cm。但是，對于不同區域的病變以及不同病變類型，房間隔穿刺的高度略有差別（圖2）：近內側病變以及二尖瓣脫垂或腱索斷裂造成的退行性 MR（degenerative MR, DMR）要求穿刺點較高（4.0～4.5 cm），而外側病變或由于瓣葉對合不良造成的功能 MR（functional MR, FMR）要求穿刺點偏低一些（3.5～4.0 cm）。
圖2
經導管緣對緣修復術房間隔穿刺高度示意圖
穿刺點過低可能導致難以抓捕到脫垂的瓣葉；穿刺點太靠前則會導致瓣膜夾輸送系統過于靠近主動脈（aorta hug）從而影響到 CDS 系統在二尖瓣平面上方的位置，使其指向后葉，增加系統調整難度。
2.2.2 房間隔穿刺技術要點
在正位透視下進 J 型導絲到上腔靜脈，沿著導絲將房間隔穿刺鞘和內芯送至上腔靜脈。移除導絲，穿刺針送至接近穿刺系統遠端頭端。在 X 線和 TEE 引導下，將穿刺鞘向下緩慢拖至卵圓窩上緣，此時穿刺鞘排氣管一般指向 4－6 點鐘方向。經 TEE 引導下觀察帳篷征（tenting），通過雙房切面（bicaval view）確定上下位置，帳篷征的頂點一般在雙房切面的中間偏上。如果帳篷征不明顯，可以通過順時針或者逆時針轉動食管探頭來調整顯示出清晰的帳篷征。然后在大動脈短軸切面（short axis view）確定前后位置，可以通過逆時針或者順時針旋轉穿刺系統來前后移動穿刺點，一般在大動脈短軸切面上看到穿刺點在中部靠后的位置比較理想（圖3a）。調整之后再次在雙房切面上確認位置合適，最后通過四腔心切面或者“反四腔心切面”（4-chamber view）可以展示出穿刺點至瓣環或瓣葉的距離，測量穿刺高度。推薦沿穿刺點和瓣環平面畫兩個平行的平面，然后測量兩個平面的垂直距離作為穿刺高度。確定位置之后在大動脈短軸切面上進行穿刺（圖3b）。穿刺前可在 3D 切面上確定穿刺點與外科視野二尖瓣平面的大致關系，將實時 3D 影像旋轉至外科視角（主動脈瓣在 12 點位，穿刺點位于 3 點為佳）（圖3c）。
圖3
經導管緣對緣修復術房間隔穿刺經食管超聲引導切面
a. 經食管超聲心動圖（TEE）X-plane 雙平面引導房間隔穿刺，雙房上下腔切面確定上下位置，實時監測穿刺鞘自上腔跳至卵圓窩的上緣，可觀察到帳篷征，帳篷的頂點在房間隔的中上部為宜（左），大動脈短軸切面確定前后位置，穿刺點位于中部靠后比較理想（右）；b. TEE 食管中段反四腔心切面測量房間隔穿刺點距離瓣環的垂直距離：中央區病變 3.5～4.5 cm，內側病變及退行性二尖瓣反流穿刺點較高 4.0～4.5 cm，外側病變或功能性二尖瓣反流穿刺點偏低 3.5～4.0 cm；c. 三維成像外科視野定方向，主動脈瓣旋轉至 12 點方向，穿刺點位于 3 點為佳。AV：主動脈瓣；IVC：下腔靜脈；LA：左心房；RA：右心房；SVC：上腔靜脈
房間隔穿刺成功后，靜脈注射肝素，監測活性凝血時間并維持在 250～300 s。沿房間隔穿刺鞘把導絲送入左上肺靜脈，交換為超硬導絲后退出房間隔穿刺鞘。
2.2.3 房間隔穿刺的特殊情況
對于卵圓孔未閉（patent foramen ovale, PFO）的患者，不推薦從 PFO 中穿刺進入左心房，因為 PFO 一般在靠前和靠上的位置，所以不能提供好的支撐點。房間隔缺損（atrial septal defect, ASD）的患者也是比較有挑戰性，能否穿刺取決于 ASD 的位置和大小。較大 ASD 和不理想位置的 ASD 進行房間隔穿刺會導致房間隔撕裂或者直接從 ASD 中穿過從而失敗。對于已經進行了 ASD 或者 PFO 封堵的患者，理論上也是可以行房間隔穿刺的[8]。對于有房間隔膨出瘤的患者，使用機械穿刺針比較困難，因為有可能穿刺針已經將房間隔頂起，還是難以穿過；或者因為用力過大，在穿過之后，穿刺針突然滑到左心房后壁或其他結構造成損傷。對于這種難穿的房間隔可以用穿刺針里面的金屬內芯穿刺或者使用 0.014 英寸（0.356 mm）的冠狀動脈導絲的堅硬尾端進行穿刺，一般都可以順利穿刺。如果條件允許，也可以使用射頻穿刺系統[6-7]。對于一些外科術后增厚或者纖維化的房間隔，穿刺鞘或者瓣膜夾的導引鞘外鞘很難通過，遇到這種病例可以使用 6～10 mm 外周球囊擴張[7]。
2.2.4 房間隔穿刺的并發癥
在食管超聲引導下的房間隔穿刺并發癥的發生率較低[9]。在房間隔穿刺過程中的并發癥包括氣栓、血栓、穿孔和心包填塞以及醫源性的 ASD。在絕大多數的 TEER 術后患者中，醫源性 ASD 不會造成明顯的血流動力學影響[10]；但是在少數右向左分流的患者中會導致低氧血癥、心力衰竭和血流動力學損害；對于右心存在起搏器的患者，可能增加血栓的風險。
2.3 SGC 置入左心房
在 X 線指引下，沿著支撐導絲將 SGC 送到右心房，然后緩慢通過房間隔，此時在 TEE 指引下將 SGC 經房間隔送入左心房，深度 1～2 cm。用固定裝置將 SGC 固定在體外，以避免在體內移位（圖4）。通過保留導絲，撤出內芯到導引導管內確認 SGC 位于左心房內，撤出內芯和導絲，同時用 50 mL 螺口注射器負壓吸引 SGC，防止氣體進入左心房。
圖4
導引導管進入左心房
a. X 線引導下監測可操控導引導管（SGC）進入左心房軌跡；b. 經食管超聲心動圖（TEE）2D 大動脈短軸切面監測 SGC 進入左心房位置；c. TEE 3D enface 實時成像觀察 SGC 進入左心房方向和位置
2.4 CDS 進入左心房
通過 SGC 把 CDS 送入，在 X 線指引下使之緩慢前行。到達左心房時，通過 TEE 指引，緩慢地將 CDS 送入左心房，直到 SGC 的末端標記位于 CDS 兩個標記的中間（straddle）（圖5a）。有些患者左心房較小，CDS 在調彎前不能完全到達 straddle 位置，此時可以適當調整 SGC 或者提前調彎來協助操作。在輸送系統進入左心房的全程均需要 TEE 追蹤瓣膜夾的尖端位置，避免損傷心房壁及左心耳（圖5b）。
圖5
二尖瓣導管輸送系統進入左心房
a. 二尖瓣夾導管輸送系統（CDS）進入左心房直到可操控導引導管（SGC）的末端標記位于 CDS 兩個標記的中間（straddle）；b. CDS 進入左心房的全程均需要經食管超聲心動圖追蹤尖端位置，避免損傷心房壁及左心耳；c. CDS“露肩”；d. CDS“露肩”部分回撤至導管內
當瓣膜夾輸送系統達到或接近 straddle 位置后，使用輸送系統的 M 鍵彎向二尖瓣瓣環，同時 SGC 順時針向后旋轉，以獲取更大空間。此時需要觀察，注意瓣膜夾有無“露肩”的現象（圖5c），及時回撤瓣膜夾來增加空間（圖5d）。
一旦瓣膜夾彎向了二尖瓣，應用 TEE 的 X-plane 雙切面（二尖瓣交界聯合切面和左長軸切面），綜合運用 SGC 的旋轉（A/P）和功能鍵（+/– 鍵）、CDS 的功能鍵（M/L 鍵和 A/P 鍵）調整瓣膜夾軌跡垂直于二尖瓣瓣環前進（trajectory）。通過交界聯合切面，觀察增加 M 鍵會使瓣膜夾偏向房間隔側（medial 側，靠近 3 區），減少 M 鍵會使瓣膜夾偏向外側（lateral 側，靠近 1 區）；在左心室流出道（left ventricular outflow tract, LVOT）切面，旋轉 SGC 或者 CDS 的 A/P 鍵，則瓣膜夾向前/后葉調整。
調整完兩個方向上的運動軌跡之后，在 2D 成像的基礎上，結合實時 3D 影像把瓣膜夾移動到目標的抓捕區域，可以通過把整個器械往里送入或者整體移出來實現。
接下來把瓣膜夾打開至 60～120°，在 3D enface 切面調整瓣膜夾的軸向（orientation）。通過順時針或者逆時針旋轉瓣膜夾手柄來使得瓣膜夾和對合緣垂直。這一步驟需要耐心，因為瓣膜夾手柄的旋轉和瓣膜夾的旋轉可能出現延遲，需要盡量抖動手柄來傳遞扭力。在不同的區域瓣膜夾的軸向不同，2 區位置一般是 12－6 點鐘方向，1 區（lateral 側）是 1－7 點鐘或 2－8 點鐘方向，3 區（medial 側）是 11－5 點鐘或 10－4 點鐘方向（圖6）。在調整的過程中時刻注意瓣膜夾的位置和運動軌跡是否發生改變需要調整。
圖6
不同的區域瓣膜夾軸向（orientation）示意圖
病變在 1 區，瓣膜夾方向為 1－7 點鐘方向；病變在 2 區，瓣膜夾方向 12－6 點鐘方向；病變在 3 區，瓣膜夾方向為 11－5 點鐘方向
2.5 CDS 進入左心室
2.5.1 CDS 進入左心室的 X 線影像指引技巧
在調整完軌跡和軸向之后，通過把 X 線調整合適的投照體位，一般是右前斜或者正位來實現瓣膜夾的兩個臂重疊。隨著瓣膜夾的移動，在 X 線上重疊沒有發生改變意味著瓣膜夾的軸向相對于瓣膜固定，可以一直作為參照。隨后可以緩慢地把瓣膜夾送入左心室，在送入過程中注意觀察 X 線上的瓣膜夾軌跡和軸向，確保瓣膜夾不會出現向內側或者外側的偏向點頭或者抬頭運動[11]（圖7）。
圖7
X 線影像顯示瓣膜夾進入左心室的運動軌跡
X 射線下監測二尖瓣夾導管輸送系統（CDS）行進軌跡，CDS 如出現向內側或向外側的偏向點頭（紅線）或抬頭運動，則需要調整方向讓其垂直于二尖瓣環向前行進（綠線）
2.5.2 CDS 進入左心室的 TEE 影像指引技巧
在 TEE 的 X-plane 影像中，正確的瓣膜夾軸向應該在交界聯合切面上瓣膜夾兩臂是完全重疊的，而在心室長軸切面上瓣膜夾充分打開，顯示兩個臂的最長距離。必要時進行微調。進入左心室的時候，如果是交界或者 1、3 區病變，要將瓣膜夾關小角度（0～60°）進入，防止纏繞腱索。到達抓捕位置后，要在 3D 切面上微調瓣膜夾軸向，也可通過觀察 X 線影像中瓣膜夾始終重疊來確認。注意此時 X 線的指引不是必需的，成熟術者可以在通過 TEE 的指導來完成此步操作。
2.5.3 調整瓣膜夾系統位置和方向的特殊技巧
在調節瓣膜夾的軌跡和軸向時，可能面臨的困難包括：在穿刺高度不足的情況下，無法直接將瓣膜夾移至瓣葉水平位置，特別瓣葉脫垂較高的病例，需要通過調整 SGC 和 CDS 來借高度。但在增加高度時需要注意，之前調整好的軌跡和軸向可能會受到影響，因此需要重新確認和調整。而對于穿刺高度過高的情況，可以采取相反的方法來降低高度。
有時瓣膜夾過于接近主動脈，稱為“aorta hugging”。此情況下，進入左心室捕捉瓣葉難度增加，也可能導致瓣下結構糾纏。解決方法是調整 SGC（使用 + 鍵）、增加 CDS 的 A 鍵并旋轉 SGC，使瓣膜夾與二尖瓣環垂直，進入左心室。
對于靠近 1 區和 3 區或者交界區的病變，X-plane 切面不是垂直于瓣膜夾的軌跡，因此 LVOT 切面無法清晰顯示瓣膜夾兩臂最大距離，此時，可以使用 TEE 中多平面重建模式展示瓣葉和瓣膜夾，或者調整食管探頭的角度來優化圖像（圖8）。
圖8
經食管超聲多平面重建調整瓣膜夾軸向
a. 通過多平面重建切取二尖瓣交界聯合切面（綠線）觀察二尖瓣夾導管輸送系統的方向和位置；b. 沿夾合器雙臂最長方向（紅線）切取左心室長軸切面觀察夾合器夾合瓣葉過程；c. 在夾合器水平切取二尖瓣短軸觀察夾合器的軸向；d. 用于多平面重建的二尖瓣三維影像
2.6 緣對緣鉗夾
成功的瓣葉鉗夾取決于合適的瓣膜夾型號選擇、合適的軸向和軌跡、合適的位置、高質量的超聲切面、足夠的瓣葉夾合。
當瓣膜夾進入左心室后，需要通過 TEE-3D 重建（減少增益）再次評估其軸向和位置。調整至滿意后，在 2D X-plane 指引下，打開瓣膜夾至 120～180°，確保在交界聯合切面觀察到瓣膜夾兩臂完全重合，在 LVOT 切面兩臂充分顯示最長距離，方可繼續抓捕瓣葉（圖9）。
圖9
緣對緣鉗夾前確認瓣膜夾的方向和位置
a. 在交界聯合切面觀察到夾合器兩臂完全重合垂直于瓣環進入左心室；b. 通過 X-plane 模式垂直于取樣線在 a 圖中垂直瓣膜夾切取觀察左心室長軸切面上兩臂充分顯示最長距離；c. 在三維外科視野觀察（減少增益）評估夾合器的軸向和位置
在左心室可以作微小的調整，但需要超聲圖像清晰，且在瓣葉下方調整，避免纏繞腱索。如感到阻力且瓣膜夾未動，提示發生纏繞可能，需翻轉至左心房，重新調整之后再次進入左心室。
捕捉時，先將瓣膜夾升至瓣葉對合點水平，清晰觀察到前后瓣葉穩定在夾臂上，放下夾合器。對于脫垂的病變，瓣膜夾應該盡可能地提高，確保瓣膜夾托住瓣葉，穩定后放下夾合器。推薦首先嘗試同時放下兩側的夾合器，遇到較難的病例可以使用獨立抓捕，但是需要注意獨立抓捕會導致瓣葉扭曲，特別是長瓣膜夾。當抓捕瓣葉的時候，需要記錄長心動周期的超聲動畫影像，以便后續查看和確認鉗夾瓣葉的長度。放下夾合器之后關閉瓣膜夾，同時適當往左心室移動，釋放張力。
2.7 鉗夾后評估和調整
2.7.1 殘余 MR 的評估
瓣膜夾關緊之后，需評估殘余 MR 是否滿意。如果殘余 MR 小于等于 1+級，且壓差可以接受，則可以考慮釋放瓣膜夾。如果有較多的殘留反流，首先應檢查瓣膜夾的軸向是否合適，因為不當的軸向在關閉瓣膜夾之后會導致瓣葉扭曲造成殘余反流。
對于 DMR 患者，除了關注殘余反流外，還需觀察瓣膜夾后的脫垂情況和瓣膜夾的穩定性，并盡可能鉗夾住所有脫垂的部分。當考慮使用多個瓣膜夾時，首個瓣膜夾應首先夾住反流最嚴重的部位。理想情況是，在關閉瓣膜夾后，僅瓣膜夾的一側出現反流，而另一側沒有或僅有少量反流。如果兩側都有反流，則需要將瓣膜夾向內側移動以消除反流，然后考慮在外側放置第 2 個瓣膜夾。若房間隔穿刺足夠高，根據手術需求，某些情況下可以考慮先在外側進行鉗夾，然后在內側放置第 2 個。
2.7.2 瓣葉鉗夾長度的確認
關閉瓣膜夾之后，在 LVOT 切面上確認瓣葉夾合長度，短夾夾合長度至少為 5 mm，長夾夾合長度至少為 7 mm，如果不夠，則需要打開重新抓捕。可以采用直接測量法或原位相減法來測量抓捕的瓣葉長度。如果在瓣膜夾關閉時無法判斷也可以打開瓣膜夾，保持夾合器關閉來幫助判斷。可以使用多個切面來評估瓣葉夾合長度（0° 以及胃底切面）。當瓣葉長度不夠的時候，可以打開瓣膜夾，松開夾合器然后通過調整 SGC 以及瓣膜夾進入左心室深度，讓更多瓣葉能落在夾臂上，然后再重新進行夾合。
在前、后瓣葉對合高度差距較大時，同時抓捕前后瓣葉存在困難，此時可以采用獨立抓捕操作。但需注意，獨立抓捕會增加瓣葉扭曲風險，松開瓣膜夾時會導致反流增加。此外，在獨立抓捕時操作要緩慢，避免增加瓣葉張力，防止瓣葉損傷。
2.7.3 鉗夾后二尖瓣口跨瓣壓差的測量
每次夾合后均需要評估壓差。一般 DMR 患者可以接受的平均壓差應不大于 5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），FMR 不大于 7 mm Hg。而平均壓差≤4 mm Hg 提示仍存在顯著的反流，應考慮使用第 2 個瓣膜夾；如果第 1 個瓣膜夾夾合后壓差>5 mm Hg 且存在明顯反流，需考慮更換瓣膜夾型號或者移除瓣膜夾。但是應該注意評估壓差與反流的關系，嚴重的反流也會出現高壓差的表現，此時需要測量剩余瓣口面積，2 cm2 以上通常可以接受。
2.8 導管鞘系統撤出
確認夾合良好后釋放瓣膜夾，并在 TEE 或 X 線指導下仔細移除輸送系統，確保不損傷心臟組織。若手術結束，則可直接拔出 SGC；如需使用第 2 個或更換瓣膜夾，需確保 SGC 不離開左心房，并注意抽負壓避免進氣。更換瓣膜夾時，瓣膜夾需在 X 線監視下小心撤出體內，注意避免瓣膜夾卡在鞘管上，切勿暴力操作。
2.9 手術結束前綜合評估
輸送系統完全撤出后通過 TEE 綜合評估夾合效果和并發癥發生情況。
2.9.1 血流動力學評估
瓣膜夾釋放后再次評估二尖瓣跨瓣平均壓差是否過高、左心房壓是否下降、血壓是否改變。MR 減少通常會降低左心房壓，特別是 V 波顯著下降，是預后良好的預測因素。對于二尖瓣狹窄的風險需要綜合分析、評估，二尖瓣壓差的增加可能是瓣口面積減少帶來的狹窄，也可能是存在大量反流導致的前向血流引起。
2.9.2 殘余 MR 機制和嚴重程度評估
釋放后再次評估殘余 MR 機制和嚴重程度，決定是否進一步處理。如果殘余 MR 是由于 DMR 引起，在瓣口無顯著狹窄的基礎，需要置入第 2 枚瓣膜夾以完全解決殘余病變。如果殘余 MR 由瓣葉對合不良的 FMR 引起，反流分級在 1+以下，或者反流嚴重程度下降 2 級以上，左心房壓顯著下降，可以考慮結束手術；如果仍有 2 級以上 FMR，二尖瓣瓣口跨瓣壓差可以接受，亦可考慮置入第 2 個瓣膜夾。
肺靜脈血流頻譜收縮期逆向波是重度 MR 的特異性指標，鉗夾后該逆向波形顯著改善甚至正常是鉗夾有效的重要指標（圖10）。
圖10
肺靜脈血流頻譜的評估
a. 術前肺靜脈的收縮期逆流；b. 術后肺靜脈的收縮期逆流改善
2.9.3 瓣葉鉗夾穩定度評估
釋放導管鞘系統后，瓣葉夾的穩定性和夾合量可以通過以下方法進行評估：① 利用 TEE 2D 圖像重新量取夾合瓣葉長度，觀察瓣葉活動度是否異常增加以及殘余分流嚴重程度是否突然改變；② 通過 TEE 的 3D 成像（3D enface view/TrueVue/GlassVue）觀察鉗夾形成的組織橋是否對稱穩定；③ 使用 X 線檢查瓣膜夾的緊固程度和活動性。若在釋放 CDS 系統后發現瓣膜夾的活動度增強和殘余 MR 增多，則需要高度警惕單側瓣葉夾合器脫失、瓣葉撕裂、瓣葉損傷等并發癥，應用 TEE 積極尋找原因并處理。
2.10 第 2、3 個瓣膜夾的置入操作
對于病變區域較寬大（通常超過 15 mm）或有多處病變區域，單個瓣膜夾無法完全消除反流或第 1 個瓣膜夾發生了單側瓣葉夾合器脫失的患者，需要考慮使用多個瓣膜夾再次進行夾合。如果第 1 個瓣膜夾嘗試調整位置后仍存在不可接受的殘余反流，且跨二尖瓣壓差低于 4 mm Hg，在二尖瓣瓣口面積充足的前提下可考慮放置第 2 個瓣膜夾。置入撤出第 1 個瓣膜夾的輸送系統后，送入第 2 個輸送系統并重復上述操作步驟，完成第 2 個夾合，再次評估殘余反流和狹窄風險，最后完成所有操作并撤出導引鞘。
建議在 X 線及 TEE 引導下謹慎操作，引入第 2 個或更多瓣膜夾，在跨瓣前瓣膜夾應關閉至較小的打開程度或者關閉，以避免與先前放置的瓣膜夾發生置入碰撞，導致瓣膜夾松動、脫落。X 線上的第 1 個瓣膜夾可以作為后續瓣膜夾的參照。一般情況需要盡量使多個瓣膜夾處于相互靠近且平行的位置，但并不要求完全平行，因為瓣膜夾所在的部位以及瓣膜夾軸向稍有不同（圖11）。
圖11
緣對緣鉗夾時置入第 2 枚瓣膜夾的方向和位置
a. X 線監測緣對緣鉗夾時第 2 枚夾合器與第 1 枚夾合器平行運動；b. 經食管超聲心動圖三維影像觀察第 2 枚夾合器置入
3 總結
雖然我國 TEER 起步較晚，但發展迅速。2022 年 9 月中華醫學會心血管病學分會發布了《經導管二尖瓣緣對緣中國專家共識》[5]，隨后《二尖瓣反流經導管緣對緣修復的超聲心動圖操作規范中國專家共識》[12]在 2020 年 10 月的中國結構周上亮相，這不僅標志著我國 TEER 手術技術不斷走向規范，也充分顯示了超聲心動圖在 TEER 術中發揮著無可替代的導航及監測作用。TEER 帶來了高級影像技術指引復雜介入手術時代新的輝煌，伴隨著影像團隊的迅速成長，復雜病變處理經驗的記錄以及我國自主研發器械的百花齊放，TEER 技術必然會掀開我國經導管介入領域的新篇章！
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
