隨著經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）的適應證向低風險年輕患者擴大，一次或多次 TAVR 術后經皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）的患者數量可能會增加，TAVR 術后 PCI 冠脈入路已成為一個非常實際而嚴峻的問題。冠脈再介入存在技術困難，相對于球擴瓣而言，采用自膨瓣時 TAVR 術后 PCI 冠脈入路更具挑戰。該文針對 TAVR 術前選擇合適的瓣膜、術中實現連合緣對齊技術、術后掌握 PCI 冠脈入路的技巧展開討論，以便提高術后 PCI 冠脈入路的成功率。
引用本文： 安春娟, 方毅, 王斌, 韓雅玲, 徐凱. 經導管主動脈瓣置換術后經皮冠狀動脈介入治療入路策略及研究現狀. 華西醫學, 2023, 38(9): 1303-1308. doi: 10.7507/1002-0179.202210058 復制
嚴重主動脈瓣狹窄（severe aortic stenosis, SAS）和冠心病是常見的心血管疾病，其發病率隨年齡增長而不斷增加，且兩者常常共存。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）已成為 SAS 的標準治療方法，逐漸替代了部分外科手術。TAVR 的適應證已從外科高危患者拓展到中、低危患者。這些患者通常更年輕，可能尚未出現冠心病相關癥狀，但未來可能需要進行冠狀動脈（冠脈）造影（coronary artery angiography, CAG）或經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）[1]。SAS 合并冠心病的最佳 PCI 時機尚未確定，3%～7%的 TAVR 患者在 TAVR 術后的中期隨訪期間接受 CAG 或 PCI[2-4]，TAVR 術后 PCI 由于受瓣膜鋼梁的影響，指引導管與造影導管到達冠脈開口可能出現困難，使得 TAVR 術后行 PCI 面臨著諸多的難題。本文主要探討合并冠心病的 TAVR 患者管理及處理策略，主要涉及以下幾個方面：① 不同類型瓣膜與冠脈口之間的關系；② 術中連合緣對齊（commissural alignment）對 TVAR 術后冠脈通路的重要性及影響；③ TAVR 術后冠脈插管的可行性，并且提供了一種實用和系統的方法；④ TAVR in TAVR（二次 TAVR）對冠脈口的影響。
1 不同類型人工瓣膜對冠脈口的影響
從解剖學和手術角度分析，瓣膜選擇和設計、置入期間瓣膜的定位、經導管心臟瓣膜（transcatheter heart valve, THV）與天然主動脈瓣葉之間的相互作用、冠脈口高度、Valsalva 竇的高度和直徑、竇管交界處高度和寬度均是 TAVR 術后影響冠脈再通的風險因素[5]。然而，TAVR 使用的人工心臟瓣膜類型眾多，不同類型的瓣膜構造不同，TAVR 術后對冠脈入路的影響也截然不同。
自膨瓣由 2 個部分組成：具有菱形結構的自膨脹鎳鈦合金支架和動物心包組織瓣。框架分 3 個部分：① 流入部施加了高徑向膨脹力，該徑向膨脹力將框架固定在環空上；② 凹形中心部分避免框架與冠脈口接觸；③ 流出部是框架的最大部分，位于升主動脈[6]。雖然腰部設計用于維持冠脈灌注，但保持生物瓣膜的支架支柱可能會影響冠脈的通路。另外，人工瓣膜的植入也可導致冠脈入路阻塞，因此在采用自膨瓣行 TAVR 時，需結合瓣環結構、瓣膜裙邊高度、網格大小等方面謹慎選擇，同時也要考慮到采用自膨瓣行瓣中瓣 TAVR 術后，可能很難再去處理冠脈病變。球擴瓣和自膨瓣在設計上顯然不同，球擴瓣從根源上解決了支架過長、影響再次手術、網格過密等問題[7-8]，所有這些特征有助于冠脈導管的通過，相比自膨瓣而言，球擴瓣在 SAS 合并冠心病的 TAVR 治療中更有優勢。
Blumenstein 等[2]報告了 TAVR 術后 CAG/PCI 的困難，特別是自膨瓣。其研究探討了 35 例植入不同類型 TAVR 患者術后需要行 CAG/PCI 的情況，其中 15 例球擴瓣使用標準導管成功行 CAG，只有 1 例使用其他導管完成，5 例 PCI 成功；而 10 例接受自膨瓣的患者中只有 1 例可以使用標準導管進行選擇性 CAG，2 例只有通過使用其他尺寸導管才能進行選擇性 CAG，6 例患者使用標準導管尺寸進行非選擇性 CAG，1 例患者只能通過主動脈造影術進行非選擇性 CAG。這一結果證實了球擴瓣的選擇性插管顯著高于自膨瓣，似乎比自膨瓣更適合 TAVR 術后需要冠脈介入的患者。在對 142 例使用球擴瓣進行 TAVR 的患者研究中，Katsanos 等[9]報道了球擴瓣框架很少完全重疊于冠脈開口，并且在大多數情況下不會限制后續 PCI。在 ALIGN-ACCESS 試驗中，研究人員對行 TAVR 手術環下植入 Sapien 3（美國愛德華生命科學公司）、環上植入 Evolut R/Pro（美國美敦力公司）和 Acurate Neo（美國波士頓科學公司）的 206 例入組患者行 CAG 評估，結果顯示與 Sapien 3 球擴瓣相比，環上植入的 THV 有更高的非選擇性 CAG 的風險[10]。
Ochiai 等[11]的研究顯示，Sapien 3 組患者左冠脈口被支架框架覆蓋率為 86%，右冠脈口為 60.0%，明顯高于早期球擴瓣，這可能是由于 Sapien 3 具有更高的框架，因此更容易延伸至冠脈口上方，并可能干擾冠脈通路；但是 Sapien 3 很少延伸到竇管交界處，且 Sapien 3 上網眼面積比 Sapien XT 大 38%，即使將 Sapien 3 高位植入，CAG 也是容易的[9, 12]。TAVR 術后冠脈手術將會越來越多，在這一特定人群中，為了簡化未來的冠脈手術，很多術者傾向于選用球擴瓣。由于球擴瓣比自膨瓣更容易使術后冠脈導管到位，已確定中度或重度冠心病病變（尤其是低風險的年輕患者）、冠脈閉塞風險大、瓣環破裂風險小等情況時，可考慮優先選擇球擴瓣。對于無或輕度冠脈狹窄的患者，冠脈阻塞風險小，存在瓣膜重度鈣化、瓣環較小等情況更適合自膨瓣。影響冠脈入路的因素較多，術者需要多方面考量相關因素，選擇最佳的瓣膜，從而減少器械對患者預后帶來的影響。
2 連合緣對齊對冠脈通路的影響
連合緣是指人工瓣膜或天然瓣膜相鄰瓣葉的結合部分，連合緣對齊是指人工瓣膜連合緣與天然瓣膜連合緣對齊的程度。目前研究顯示，植入瓣膜的連合柱位于冠脈口前方和瓣膜裙邊高于冠脈開口是導致 TAVR 術后冠脈通路受阻的高危因素[11]。為了解決植入瓣膜連合柱位于冠脈開口前的問題，Dumonteil 等[13]以病例報告的形式首次提出了連合緣對齊技術，在 TAVR 期間獲得連合緣對齊不僅可以減少急性和延遲性冠脈阻塞的發生，而且術后最大程度保留了患者的冠脈通路，可提高術后 PCI 的成功率和人工瓣膜耐久性。
外科主動脈瓣置換術能夠將人工瓣膜連合緣與天然瓣膜連合緣對齊，避免連合柱與冠脈口重疊，而在 TAVR 中，THV 的連合方向是隨機的，因為目前沒有可靠的方法將 THV 連合緣與天然瓣膜連合緣對齊，相比于外科主動脈瓣置換術來說，這是個潛在的缺點。Fuchs 等[14]通過分析 28 例外科主動脈瓣置換術患者、212 例 TAVR 患者的術前和術后多排螺旋 CT 以確定連合緣對齊的程度。結果顯示，外科主動脈瓣置換術組中，28 例中有 27 例對齊，1 例有輕度對合不佳；而 TAVR 組中，22%的 THV 對齊，輕、中、重度對合不佳分別占 25%、22%、31%。
2020 年 Ochiai 等[11]的研究分析 66 例植入自膨瓣和 345 例植入球擴瓣患者的術后 CT，將冠脈開口在裙邊下方或在裙邊上方的瓣膜連合柱前方定義為冠脈通路不良。結果顯示，冠脈不良通路發生率分別為自膨瓣組中，左冠脈占 34.8%（n=23），右冠脈占 25.8%（n=17）；而在球擴瓣組中，左冠脈占 15.7%（n=54），右冠脈占 8.1%（n=28）。而對于 CT 識別的不良冠脈通路和良好冠脈通路的選擇性冠脈介入成功率，自膨瓣組中分別為 0.0%和 77.8%；（P=0.003），球擴瓣組中分別為 33.3%和 91.4%（P=0.003），由此可以看出連合緣對齊對 TAVR 術后冠脈通路的重要性。
既往認為 THV 連合緣位置與冠脈開口之間的關系似乎是隨機的，而目前的研究顯示，THV 調整瓣膜定位后可以有效改善其連合緣與天然連合緣對齊，并減少嚴重的冠脈重疊[8, 15]。Tang 等[16]評估了 Sapien 3、Evolut 和 Acurate Neo 的初始置入方向對其最終方向和連合緣對冠脈重疊的影響。結果顯示，對于 Sapien 3 來說，由于輸送導管在沿患者脈管系統行進時具有一定的柔韌性和低支架高度，使得從不同方向壓接 Sapien 3 并不會改善連合緣對齊；將 Evolut 輸送導管的沖洗口調整至面朝 3 點鐘方向有助于將“帽子”（Hat）標識定位于 OC（外部曲線）/CF（中心前部），相較于初次置入時“帽子”位于 IC（內部曲線）/CB（中心后部），“帽子”位于 OC/CF 時的連合緣對齊更優且冠脈重疊發生率更低。而就 Acurate Neo 而言，在最初置入時，Acurate Neo 的連合柱定位在 CB 和 IC 處可增加實現連合緣對齊的概率，置入于 CF 時的冠脈重疊發生率最高。
2022 年 Wang 等[17]連續納入 400 例接受 TAVR 治療的患者（200 例三葉式主動脈瓣和 200 例 type 1 型二葉式主動脈瓣），評估主動脈竇對稱性及冠脈開口位置對 TAVR 術中使用左右冠狀竇重疊法對齊人工瓣膜與原生瓣膜連合緣可行性的影響及對 TAVR 術后冠脈入路的影響。結果顯示，只有 2.5%的三葉瓣主動脈竇為重度不對稱，而 52.5%的二葉瓣主動脈竇為重度不對稱。左冠脈開口在 94.5%的三葉瓣和 94%的二葉瓣中位于左冠狀竇中心或僅輕度偏心；而在 33.0%的三葉瓣和 22.5%的二葉瓣中存在中重度右冠脈開口偏心（P=0.04）。在 97%的三葉瓣患者和 93%的二葉瓣患者中，左冠狀竇-右冠狀竇中心線及左冠脈-右冠脈中心線無差異或僅有輕度差異。由此可見在大部分三葉瓣和 type 1 型二葉瓣患者中，TAVR 術中使用左右冠狀竇重疊法能有效地將人工瓣膜連合緣與左冠狀竇-右冠狀竇連合緣對齊，同時也能有效地將人工瓣膜連合緣植入于左冠脈與右冠脈開口的中心附近。
3 TAVR 術后的冠脈入路
3.1 TAVR 術后 CAG/PCI 的可行性
冠心病和 SAS 具有相似的發病機制和共同的危險因素，在接受 TAVR 的 SAS 患者中，冠心病的患病率為 40%～75%[18-19]，毫無疑問，在未來會有更多的 TAVR 患者出現進展性冠心病或急性冠脈綜合征。TAVR 術后再進入冠脈口的主要困難涉及人工瓣膜影響導管進入冠脈、導管支撐力，以及需要使用不同的導管和/或延伸導管來優化支撐力。Boukantar 等[1]報道了 16 例患者在 TAVR 術前及術后行 CAG，所有患者在 TAVR 術前均成功完成了選擇性 CAG。術后只有 9 例成功完成了左右冠脈的選擇性 CAG，2 例患者只能選擇性進入右冠脈，7 例患者接受了 PCI，但只有 6 例患者成功。再次進入失敗主要由于缺乏指引導管支撐力。研究人員報告的 X 線攝影次數、輻射劑量和造影劑使用量明顯高于 TAVR 前進行的 CAG。這些差異歸因于自膨瓣植入后選擇性插管冠脈難度大。盡管 TAVR 術后 CAG/PCI 是困難的，但多項研究已經表明 TAVR 術后 PCI 是可行的，例如 Tarantini 等[20]報道了 1936 例 TAVR 患者，其中 68 例在術后 3 年行 CAG，PCI 的臨床成功率為 97.9%。Khan 等[21]的研究顯示使用自膨瓣的 32 例患者（4.8%）在術后嘗試了 46 次 CAG 和 26 次 PCI，25 例（96%）PCI 成功，自膨瓣植入后行 CAG/PCI 是有挑戰性的，但經驗豐富的操作人員通過更換造影、指引導管，使用延伸導管或者球囊輔助技術可以實現。Ferreira-Neto 等[22]分析 28 例置入球擴瓣患者在 TAVR 術前和術后的 CAG，13 例患者進行了 TAVR 術后的 PCI，瓣膜植入后進行的 CAG 和 PCI 均未顯示出進入動脈部位、導管直徑、使用的診斷或指引導管數量、手術持續時間、熒光鏡檢查時間或選擇性冠脈注射造影劑的顯著差異，球擴瓣 TAVR 術后 CAG 和 PCI 的性能似乎不受其影響。
3.2 不同類型瓣膜術后冠脈入路導管的選擇
自膨瓣冠脈介入的導管選擇策略包括[6, 23]：鑒于自膨瓣的窄腰設計，左冠脈的冠脈開口插管通常使用比常規更小的導管，經橈動脈入路選用 JL3.0 導管，經股動脈選用 JL3.5 導管，JR4 也可用于左冠脈的插管，如果連合柱位于冠脈口的前方，可以考慮將 Ikari Right 導管作為左冠脈結合的二線導管。對于右冠脈介入，JR4 是首選導管。當 Valsalva 竇較寬時，使用較長尖端的導管，如 AR2（首選）、JR4.5、JR5 或 Ikari Right 導管。對于自膨瓣而言，導管到達冠脈開口是困難的，條件允許時可以通過冠脈口前方的網眼以同軸方式進行插管，從框架底部第 5 個菱形格插管可以防止天然瓣膜小葉延伸對心包組織的影響。J 型線可以幫助導管進行軌道銜接和 CAG，如果不可行，可以使用剛性、成角度的滑動鋼絲達到相同的目的。如果選擇性插管仍然存在問題，可以使用冠脈導絲從主動脈進入冠脈作為導軌。若導管銜接和支撐仍不理想，可考慮使用延伸導管，Jackson 等[24]已通過病例報道的形式介紹了 1 例在選擇性冠脈介入原本不可行的情況下，使用球囊輔助跟蹤引導延伸導管，最終實現選擇性冠脈插管。
球擴瓣冠脈介入的導管選擇策略包括[6, 23]：對于球擴瓣而言，瓣膜框架通常位于冠脈口的下方，常規 CAG 不需要顯著改變，即使在瓣膜框架延伸至冠脈口上方的情況下，選擇性 CAG 通常也是可行的。如果連合柱與冠脈口重疊，連合柱將影響選擇性冠脈插管，建議將導管放置在相鄰框架上行非選擇性 CAG。如果需要 PCI，可以使用冠脈導絲從主動脈進入冠脈作為導軌。如果導管銜接和支撐仍然不理想，則可使用延伸導管。
3.3 TAVR in TAVR 術后的冠脈入路
3.3.1 TAVR in TAVR 術后冠脈入路的復雜程度
因為 TAVR 適應證逐漸向年輕患者擴展，這些患者不僅冠脈通路需求量增加，而且再次植入瓣膜的需求也在逐步增加，使得復合瓣膜植入后再次行冠脈介入的難度大幅度提升。De Backer 等[25]研究 45 例采用不同組合心臟瓣膜（CoreValve 或 Evolut 和 Sapien XT 或 Sapien 3）的患者，通過多排螺旋 CT 分析冠脈介入的可行性。結果顯示，在首次植入 CoreValve/Evolut 和首次植入 Sapien 的復合瓣膜患者中，冠脈口位于新裙邊頂部下邊的患者分別占 90%和 67%；對于位于新裙邊頂部以下的冠脈，在首次植入 CoreValve/Evolut 和首次植入 Sapien 的復合瓣膜病例中，THV 和主動脈壁之間距離<3 mm 分別為 56%和 25%。二次 CoreValve/Evolut 中 53%的患者由于 THV-THV 框架支柱錯位使冠脈通路更加復雜。在首次植入 CoreValve/Evolut 和首次植入 Sapien 的復合瓣膜患者中，技術上不可能進入冠脈的風險分別為 27%和 10%，預計不會干擾冠脈通路的比例分別為 8%和 33%。由此可見 TAVR in TAVR 術后的冠脈入路面臨著巨大挑戰。與首次植入自膨瓣的復合瓣膜患者相比，首次植入球擴瓣的復合瓣膜患者的冠脈通路可能更有利。
2022 年 Meier 等[26]通過純體外研究評估 2 次人工瓣膜植入后，指引導管是否通過瓣架網孔進入冠脈口。該研究中舊瓣膜分別選用了 Sapien XT 和 CoreValve Evolut R；新瓣膜選用了 Evolut Pro、Sapien 3、Portico 和 Acurate Neo。再應用顯微 CT 掃描復合瓣膜，測量各徑線參數；再測量 6F/7F/8F 指引導管的徑線，模擬指引導管能否通過復合瓣膜的網孔。新裙邊高度是指舊瓣膜底部到新瓣膜裙邊頂部支架的距離，最低可通過網孔指能夠容納指引導管通過的最低網孔的位置及徑線。經過測量，復合瓣膜新裙邊高度為 15.4～31.6 mm；最低可通過網孔直徑范圍為 1.9～21.8 mm。Sapien XT 內嵌 Acurate Neo 這一組合的網孔直徑最大，這主要由于 Acurate Neo 開放瓣架的設計；而 Sapien XT 內嵌 Portico 新裙邊高度最低。最差的組合是 Evolut R 內植入 Evolut Pro 瓣膜，其網孔內徑最小，新裙邊高度較高；與對齊瓣膜相比，減少了 30%～50%的網孔面積，8F 甚至 7F 指引導管可能難以通過。可見，TAVR in TAVR 術后很多患者冠脈介入面臨困難，就未來冠脈介入而言，較低的裙緣或接縫高度及大網孔設計的 THV 可能更理想。
3.3.2 TAVR in TAVR 術后的冠脈阻塞
冠脈阻塞是 TAVR 的一種罕見而致命的并發癥，在瓣中瓣中更常見[27-29]，在 TAVR 期間，天然的或生物修復的主動脈瓣瓣葉被新的 THV 移位，并固定在開放的位置。對于竇管連接狹窄、低冠脈和/或 Valsalva 竇消失的患者，這些移位的小葉可閉塞冠脈口或隔離整個 Valsalva 竇，導致冠脈阻塞。2022 年 Medranda 等[30]首次嘗試預測患者一生中可接受多少次 TAVR，分析了 LRT 試驗和 EPROMPT 試驗中患者的配對 CT 掃描（基線和 TAVR 術后 30 d）。在基線 CT 上植入虛擬 THV，將預測的瓣膜到冠脈開口（valve-to-coronary）距離與 30 d 的 CT 上 VTC 距離進行比較，來評估 CT 模擬的準確性。然后模擬了在第 1 個虛擬 THV 中植入第 2 個虛擬 THV，來估測由于竇隔離導致冠脈阻塞的風險和對瓣葉修飾（如 BASILICA 技術預防冠脈閉塞）的需求。一共納入了 213 例患者，得出虛擬（基線）和實際（30 d）CT 測量之間有很好的一致性。只要第 1 個植入的瓣膜是球擴瓣，那么無論第 2 個瓣膜是何種類型，72.3%不需要瓣葉修飾來預防冠脈閉塞的發生。但如果第 1 次植入的是自膨瓣，第 2 次將植入自膨瓣或球擴瓣，不需要瓣葉修飾僅占 25.4%或 8.9%。該研究非常有價值，如果冠脈閉塞風險很高，預計生存期很長，可以先建議外科換瓣。相反，冠脈閉塞風險低，患者傾向導管介入，可以給予終身 TAVR 的方案，而且首次最好是選擇球擴瓣。
4 小結
TAVR 在年輕患者中的適應證不斷擴大，后續 CAG/PCI 和再次 TAVR 會增加，為了提高后續冠脈通路成功率，不僅要選擇合適的瓣膜，而且術中要根據不同瓣膜類型實現連合緣對齊，避免冠脈口重疊，需更加重視術后成像工具以評估連合緣對齊及開發和采用 THV 植入時連合緣對齊所需的新裝置和技術。在 TAVR 術后行 CAG/PCI 時，應根據不同瓣膜選擇不同的導管或銜接技術，最大限度行選擇性 CAG 和成功進行 PCI。在為預期壽命較長的患者規劃 TAVR 時，如果需要再次 TAVR，應注意未來的冠脈通路。期待未來裝置的設計能在這種情況下保護冠脈通路。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
嚴重主動脈瓣狹窄（severe aortic stenosis, SAS）和冠心病是常見的心血管疾病，其發病率隨年齡增長而不斷增加，且兩者常常共存。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）已成為 SAS 的標準治療方法，逐漸替代了部分外科手術。TAVR 的適應證已從外科高危患者拓展到中、低危患者。這些患者通常更年輕，可能尚未出現冠心病相關癥狀，但未來可能需要進行冠狀動脈（冠脈）造影（coronary artery angiography, CAG）或經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）[1]。SAS 合并冠心病的最佳 PCI 時機尚未確定，3%～7%的 TAVR 患者在 TAVR 術后的中期隨訪期間接受 CAG 或 PCI[2-4]，TAVR 術后 PCI 由于受瓣膜鋼梁的影響，指引導管與造影導管到達冠脈開口可能出現困難，使得 TAVR 術后行 PCI 面臨著諸多的難題。本文主要探討合并冠心病的 TAVR 患者管理及處理策略，主要涉及以下幾個方面：① 不同類型瓣膜與冠脈口之間的關系；② 術中連合緣對齊（commissural alignment）對 TVAR 術后冠脈通路的重要性及影響；③ TAVR 術后冠脈插管的可行性，并且提供了一種實用和系統的方法；④ TAVR in TAVR（二次 TAVR）對冠脈口的影響。
1 不同類型人工瓣膜對冠脈口的影響
從解剖學和手術角度分析，瓣膜選擇和設計、置入期間瓣膜的定位、經導管心臟瓣膜（transcatheter heart valve, THV）與天然主動脈瓣葉之間的相互作用、冠脈口高度、Valsalva 竇的高度和直徑、竇管交界處高度和寬度均是 TAVR 術后影響冠脈再通的風險因素[5]。然而，TAVR 使用的人工心臟瓣膜類型眾多，不同類型的瓣膜構造不同，TAVR 術后對冠脈入路的影響也截然不同。
自膨瓣由 2 個部分組成：具有菱形結構的自膨脹鎳鈦合金支架和動物心包組織瓣。框架分 3 個部分：① 流入部施加了高徑向膨脹力，該徑向膨脹力將框架固定在環空上；② 凹形中心部分避免框架與冠脈口接觸；③ 流出部是框架的最大部分，位于升主動脈[6]。雖然腰部設計用于維持冠脈灌注，但保持生物瓣膜的支架支柱可能會影響冠脈的通路。另外，人工瓣膜的植入也可導致冠脈入路阻塞，因此在采用自膨瓣行 TAVR 時，需結合瓣環結構、瓣膜裙邊高度、網格大小等方面謹慎選擇，同時也要考慮到采用自膨瓣行瓣中瓣 TAVR 術后，可能很難再去處理冠脈病變。球擴瓣和自膨瓣在設計上顯然不同，球擴瓣從根源上解決了支架過長、影響再次手術、網格過密等問題[7-8]，所有這些特征有助于冠脈導管的通過，相比自膨瓣而言，球擴瓣在 SAS 合并冠心病的 TAVR 治療中更有優勢。
Blumenstein 等[2]報告了 TAVR 術后 CAG/PCI 的困難，特別是自膨瓣。其研究探討了 35 例植入不同類型 TAVR 患者術后需要行 CAG/PCI 的情況，其中 15 例球擴瓣使用標準導管成功行 CAG，只有 1 例使用其他導管完成，5 例 PCI 成功；而 10 例接受自膨瓣的患者中只有 1 例可以使用標準導管進行選擇性 CAG，2 例只有通過使用其他尺寸導管才能進行選擇性 CAG，6 例患者使用標準導管尺寸進行非選擇性 CAG，1 例患者只能通過主動脈造影術進行非選擇性 CAG。這一結果證實了球擴瓣的選擇性插管顯著高于自膨瓣，似乎比自膨瓣更適合 TAVR 術后需要冠脈介入的患者。在對 142 例使用球擴瓣進行 TAVR 的患者研究中，Katsanos 等[9]報道了球擴瓣框架很少完全重疊于冠脈開口，并且在大多數情況下不會限制后續 PCI。在 ALIGN-ACCESS 試驗中，研究人員對行 TAVR 手術環下植入 Sapien 3（美國愛德華生命科學公司）、環上植入 Evolut R/Pro（美國美敦力公司）和 Acurate Neo（美國波士頓科學公司）的 206 例入組患者行 CAG 評估，結果顯示與 Sapien 3 球擴瓣相比，環上植入的 THV 有更高的非選擇性 CAG 的風險[10]。
Ochiai 等[11]的研究顯示，Sapien 3 組患者左冠脈口被支架框架覆蓋率為 86%，右冠脈口為 60.0%，明顯高于早期球擴瓣，這可能是由于 Sapien 3 具有更高的框架，因此更容易延伸至冠脈口上方，并可能干擾冠脈通路；但是 Sapien 3 很少延伸到竇管交界處，且 Sapien 3 上網眼面積比 Sapien XT 大 38%，即使將 Sapien 3 高位植入，CAG 也是容易的[9, 12]。TAVR 術后冠脈手術將會越來越多，在這一特定人群中，為了簡化未來的冠脈手術，很多術者傾向于選用球擴瓣。由于球擴瓣比自膨瓣更容易使術后冠脈導管到位，已確定中度或重度冠心病病變（尤其是低風險的年輕患者）、冠脈閉塞風險大、瓣環破裂風險小等情況時，可考慮優先選擇球擴瓣。對于無或輕度冠脈狹窄的患者，冠脈阻塞風險小，存在瓣膜重度鈣化、瓣環較小等情況更適合自膨瓣。影響冠脈入路的因素較多，術者需要多方面考量相關因素，選擇最佳的瓣膜，從而減少器械對患者預后帶來的影響。
2 連合緣對齊對冠脈通路的影響
連合緣是指人工瓣膜或天然瓣膜相鄰瓣葉的結合部分，連合緣對齊是指人工瓣膜連合緣與天然瓣膜連合緣對齊的程度。目前研究顯示，植入瓣膜的連合柱位于冠脈口前方和瓣膜裙邊高于冠脈開口是導致 TAVR 術后冠脈通路受阻的高危因素[11]。為了解決植入瓣膜連合柱位于冠脈開口前的問題，Dumonteil 等[13]以病例報告的形式首次提出了連合緣對齊技術，在 TAVR 期間獲得連合緣對齊不僅可以減少急性和延遲性冠脈阻塞的發生，而且術后最大程度保留了患者的冠脈通路，可提高術后 PCI 的成功率和人工瓣膜耐久性。
外科主動脈瓣置換術能夠將人工瓣膜連合緣與天然瓣膜連合緣對齊，避免連合柱與冠脈口重疊，而在 TAVR 中，THV 的連合方向是隨機的，因為目前沒有可靠的方法將 THV 連合緣與天然瓣膜連合緣對齊，相比于外科主動脈瓣置換術來說，這是個潛在的缺點。Fuchs 等[14]通過分析 28 例外科主動脈瓣置換術患者、212 例 TAVR 患者的術前和術后多排螺旋 CT 以確定連合緣對齊的程度。結果顯示，外科主動脈瓣置換術組中，28 例中有 27 例對齊，1 例有輕度對合不佳；而 TAVR 組中，22%的 THV 對齊，輕、中、重度對合不佳分別占 25%、22%、31%。
2020 年 Ochiai 等[11]的研究分析 66 例植入自膨瓣和 345 例植入球擴瓣患者的術后 CT，將冠脈開口在裙邊下方或在裙邊上方的瓣膜連合柱前方定義為冠脈通路不良。結果顯示，冠脈不良通路發生率分別為自膨瓣組中，左冠脈占 34.8%（n=23），右冠脈占 25.8%（n=17）；而在球擴瓣組中，左冠脈占 15.7%（n=54），右冠脈占 8.1%（n=28）。而對于 CT 識別的不良冠脈通路和良好冠脈通路的選擇性冠脈介入成功率，自膨瓣組中分別為 0.0%和 77.8%；（P=0.003），球擴瓣組中分別為 33.3%和 91.4%（P=0.003），由此可以看出連合緣對齊對 TAVR 術后冠脈通路的重要性。
既往認為 THV 連合緣位置與冠脈開口之間的關系似乎是隨機的，而目前的研究顯示，THV 調整瓣膜定位后可以有效改善其連合緣與天然連合緣對齊，并減少嚴重的冠脈重疊[8, 15]。Tang 等[16]評估了 Sapien 3、Evolut 和 Acurate Neo 的初始置入方向對其最終方向和連合緣對冠脈重疊的影響。結果顯示，對于 Sapien 3 來說，由于輸送導管在沿患者脈管系統行進時具有一定的柔韌性和低支架高度，使得從不同方向壓接 Sapien 3 并不會改善連合緣對齊；將 Evolut 輸送導管的沖洗口調整至面朝 3 點鐘方向有助于將“帽子”（Hat）標識定位于 OC（外部曲線）/CF（中心前部），相較于初次置入時“帽子”位于 IC（內部曲線）/CB（中心后部），“帽子”位于 OC/CF 時的連合緣對齊更優且冠脈重疊發生率更低。而就 Acurate Neo 而言，在最初置入時，Acurate Neo 的連合柱定位在 CB 和 IC 處可增加實現連合緣對齊的概率，置入于 CF 時的冠脈重疊發生率最高。
2022 年 Wang 等[17]連續納入 400 例接受 TAVR 治療的患者（200 例三葉式主動脈瓣和 200 例 type 1 型二葉式主動脈瓣），評估主動脈竇對稱性及冠脈開口位置對 TAVR 術中使用左右冠狀竇重疊法對齊人工瓣膜與原生瓣膜連合緣可行性的影響及對 TAVR 術后冠脈入路的影響。結果顯示，只有 2.5%的三葉瓣主動脈竇為重度不對稱，而 52.5%的二葉瓣主動脈竇為重度不對稱。左冠脈開口在 94.5%的三葉瓣和 94%的二葉瓣中位于左冠狀竇中心或僅輕度偏心；而在 33.0%的三葉瓣和 22.5%的二葉瓣中存在中重度右冠脈開口偏心（P=0.04）。在 97%的三葉瓣患者和 93%的二葉瓣患者中，左冠狀竇-右冠狀竇中心線及左冠脈-右冠脈中心線無差異或僅有輕度差異。由此可見在大部分三葉瓣和 type 1 型二葉瓣患者中，TAVR 術中使用左右冠狀竇重疊法能有效地將人工瓣膜連合緣與左冠狀竇-右冠狀竇連合緣對齊，同時也能有效地將人工瓣膜連合緣植入于左冠脈與右冠脈開口的中心附近。
3 TAVR 術后的冠脈入路
3.1 TAVR 術后 CAG/PCI 的可行性
冠心病和 SAS 具有相似的發病機制和共同的危險因素，在接受 TAVR 的 SAS 患者中，冠心病的患病率為 40%～75%[18-19]，毫無疑問，在未來會有更多的 TAVR 患者出現進展性冠心病或急性冠脈綜合征。TAVR 術后再進入冠脈口的主要困難涉及人工瓣膜影響導管進入冠脈、導管支撐力，以及需要使用不同的導管和/或延伸導管來優化支撐力。Boukantar 等[1]報道了 16 例患者在 TAVR 術前及術后行 CAG，所有患者在 TAVR 術前均成功完成了選擇性 CAG。術后只有 9 例成功完成了左右冠脈的選擇性 CAG，2 例患者只能選擇性進入右冠脈，7 例患者接受了 PCI，但只有 6 例患者成功。再次進入失敗主要由于缺乏指引導管支撐力。研究人員報告的 X 線攝影次數、輻射劑量和造影劑使用量明顯高于 TAVR 前進行的 CAG。這些差異歸因于自膨瓣植入后選擇性插管冠脈難度大。盡管 TAVR 術后 CAG/PCI 是困難的，但多項研究已經表明 TAVR 術后 PCI 是可行的，例如 Tarantini 等[20]報道了 1936 例 TAVR 患者，其中 68 例在術后 3 年行 CAG，PCI 的臨床成功率為 97.9%。Khan 等[21]的研究顯示使用自膨瓣的 32 例患者（4.8%）在術后嘗試了 46 次 CAG 和 26 次 PCI，25 例（96%）PCI 成功，自膨瓣植入后行 CAG/PCI 是有挑戰性的，但經驗豐富的操作人員通過更換造影、指引導管，使用延伸導管或者球囊輔助技術可以實現。Ferreira-Neto 等[22]分析 28 例置入球擴瓣患者在 TAVR 術前和術后的 CAG，13 例患者進行了 TAVR 術后的 PCI，瓣膜植入后進行的 CAG 和 PCI 均未顯示出進入動脈部位、導管直徑、使用的診斷或指引導管數量、手術持續時間、熒光鏡檢查時間或選擇性冠脈注射造影劑的顯著差異，球擴瓣 TAVR 術后 CAG 和 PCI 的性能似乎不受其影響。
3.2 不同類型瓣膜術后冠脈入路導管的選擇
自膨瓣冠脈介入的導管選擇策略包括[6, 23]：鑒于自膨瓣的窄腰設計，左冠脈的冠脈開口插管通常使用比常規更小的導管，經橈動脈入路選用 JL3.0 導管，經股動脈選用 JL3.5 導管，JR4 也可用于左冠脈的插管，如果連合柱位于冠脈口的前方，可以考慮將 Ikari Right 導管作為左冠脈結合的二線導管。對于右冠脈介入，JR4 是首選導管。當 Valsalva 竇較寬時，使用較長尖端的導管，如 AR2（首選）、JR4.5、JR5 或 Ikari Right 導管。對于自膨瓣而言，導管到達冠脈開口是困難的，條件允許時可以通過冠脈口前方的網眼以同軸方式進行插管，從框架底部第 5 個菱形格插管可以防止天然瓣膜小葉延伸對心包組織的影響。J 型線可以幫助導管進行軌道銜接和 CAG，如果不可行，可以使用剛性、成角度的滑動鋼絲達到相同的目的。如果選擇性插管仍然存在問題，可以使用冠脈導絲從主動脈進入冠脈作為導軌。若導管銜接和支撐仍不理想，可考慮使用延伸導管，Jackson 等[24]已通過病例報道的形式介紹了 1 例在選擇性冠脈介入原本不可行的情況下，使用球囊輔助跟蹤引導延伸導管，最終實現選擇性冠脈插管。
球擴瓣冠脈介入的導管選擇策略包括[6, 23]：對于球擴瓣而言，瓣膜框架通常位于冠脈口的下方，常規 CAG 不需要顯著改變，即使在瓣膜框架延伸至冠脈口上方的情況下，選擇性 CAG 通常也是可行的。如果連合柱與冠脈口重疊，連合柱將影響選擇性冠脈插管，建議將導管放置在相鄰框架上行非選擇性 CAG。如果需要 PCI，可以使用冠脈導絲從主動脈進入冠脈作為導軌。如果導管銜接和支撐仍然不理想，則可使用延伸導管。
3.3 TAVR in TAVR 術后的冠脈入路
3.3.1 TAVR in TAVR 術后冠脈入路的復雜程度
因為 TAVR 適應證逐漸向年輕患者擴展，這些患者不僅冠脈通路需求量增加，而且再次植入瓣膜的需求也在逐步增加，使得復合瓣膜植入后再次行冠脈介入的難度大幅度提升。De Backer 等[25]研究 45 例采用不同組合心臟瓣膜（CoreValve 或 Evolut 和 Sapien XT 或 Sapien 3）的患者，通過多排螺旋 CT 分析冠脈介入的可行性。結果顯示，在首次植入 CoreValve/Evolut 和首次植入 Sapien 的復合瓣膜患者中，冠脈口位于新裙邊頂部下邊的患者分別占 90%和 67%；對于位于新裙邊頂部以下的冠脈，在首次植入 CoreValve/Evolut 和首次植入 Sapien 的復合瓣膜病例中，THV 和主動脈壁之間距離<3 mm 分別為 56%和 25%。二次 CoreValve/Evolut 中 53%的患者由于 THV-THV 框架支柱錯位使冠脈通路更加復雜。在首次植入 CoreValve/Evolut 和首次植入 Sapien 的復合瓣膜患者中，技術上不可能進入冠脈的風險分別為 27%和 10%，預計不會干擾冠脈通路的比例分別為 8%和 33%。由此可見 TAVR in TAVR 術后的冠脈入路面臨著巨大挑戰。與首次植入自膨瓣的復合瓣膜患者相比，首次植入球擴瓣的復合瓣膜患者的冠脈通路可能更有利。
2022 年 Meier 等[26]通過純體外研究評估 2 次人工瓣膜植入后，指引導管是否通過瓣架網孔進入冠脈口。該研究中舊瓣膜分別選用了 Sapien XT 和 CoreValve Evolut R；新瓣膜選用了 Evolut Pro、Sapien 3、Portico 和 Acurate Neo。再應用顯微 CT 掃描復合瓣膜，測量各徑線參數；再測量 6F/7F/8F 指引導管的徑線，模擬指引導管能否通過復合瓣膜的網孔。新裙邊高度是指舊瓣膜底部到新瓣膜裙邊頂部支架的距離，最低可通過網孔指能夠容納指引導管通過的最低網孔的位置及徑線。經過測量，復合瓣膜新裙邊高度為 15.4～31.6 mm；最低可通過網孔直徑范圍為 1.9～21.8 mm。Sapien XT 內嵌 Acurate Neo 這一組合的網孔直徑最大，這主要由于 Acurate Neo 開放瓣架的設計；而 Sapien XT 內嵌 Portico 新裙邊高度最低。最差的組合是 Evolut R 內植入 Evolut Pro 瓣膜，其網孔內徑最小，新裙邊高度較高；與對齊瓣膜相比，減少了 30%～50%的網孔面積，8F 甚至 7F 指引導管可能難以通過。可見，TAVR in TAVR 術后很多患者冠脈介入面臨困難，就未來冠脈介入而言，較低的裙緣或接縫高度及大網孔設計的 THV 可能更理想。
3.3.2 TAVR in TAVR 術后的冠脈阻塞
冠脈阻塞是 TAVR 的一種罕見而致命的并發癥，在瓣中瓣中更常見[27-29]，在 TAVR 期間，天然的或生物修復的主動脈瓣瓣葉被新的 THV 移位，并固定在開放的位置。對于竇管連接狹窄、低冠脈和/或 Valsalva 竇消失的患者，這些移位的小葉可閉塞冠脈口或隔離整個 Valsalva 竇，導致冠脈阻塞。2022 年 Medranda 等[30]首次嘗試預測患者一生中可接受多少次 TAVR，分析了 LRT 試驗和 EPROMPT 試驗中患者的配對 CT 掃描（基線和 TAVR 術后 30 d）。在基線 CT 上植入虛擬 THV，將預測的瓣膜到冠脈開口（valve-to-coronary）距離與 30 d 的 CT 上 VTC 距離進行比較，來評估 CT 模擬的準確性。然后模擬了在第 1 個虛擬 THV 中植入第 2 個虛擬 THV，來估測由于竇隔離導致冠脈阻塞的風險和對瓣葉修飾（如 BASILICA 技術預防冠脈閉塞）的需求。一共納入了 213 例患者，得出虛擬（基線）和實際（30 d）CT 測量之間有很好的一致性。只要第 1 個植入的瓣膜是球擴瓣，那么無論第 2 個瓣膜是何種類型，72.3%不需要瓣葉修飾來預防冠脈閉塞的發生。但如果第 1 次植入的是自膨瓣，第 2 次將植入自膨瓣或球擴瓣，不需要瓣葉修飾僅占 25.4%或 8.9%。該研究非常有價值，如果冠脈閉塞風險很高，預計生存期很長，可以先建議外科換瓣。相反，冠脈閉塞風險低，患者傾向導管介入，可以給予終身 TAVR 的方案，而且首次最好是選擇球擴瓣。
4 小結
TAVR 在年輕患者中的適應證不斷擴大，后續 CAG/PCI 和再次 TAVR 會增加，為了提高后續冠脈通路成功率，不僅要選擇合適的瓣膜，而且術中要根據不同瓣膜類型實現連合緣對齊，避免冠脈口重疊，需更加重視術后成像工具以評估連合緣對齊及開發和采用 THV 植入時連合緣對齊所需的新裝置和技術。在 TAVR 術后行 CAG/PCI 時，應根據不同瓣膜選擇不同的導管或銜接技術，最大限度行選擇性 CAG 和成功進行 PCI。在為預期壽命較長的患者規劃 TAVR 時，如果需要再次 TAVR，應注意未來的冠脈通路。期待未來裝置的設計能在這種情況下保護冠脈通路。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。