先天性弓形蟲病是宮內感染最常見的類型之一，主要臨床表現為視網膜脈絡膜炎、顱內鈣化和腦積水三聯征，可導致腦癱、認知及視力障礙等嚴重后遺癥。早期診斷及治療可極大改善預后。推薦的治療方案包括乙胺嘧啶、磺胺嘧啶聯合葉酸，或新藥物如阿奇霉素、阿托伐酮等。該文對近年來國內外先天性弓形蟲病的流行病學、臨床特征、診斷及治療相關研究進展進行綜述，為臨床醫師提高對該病臨床診療的認識提供參考。
引用本文： 徐小明, 李姣, 石晶. 先天性弓形蟲病臨床診治研究進展. 華西醫學, 2023, 38(4): 626-630. doi: 10.7507/1002-0179.202211064 復制
弓形蟲病是一種由弓形蟲感染導致的人畜共患疾病，可在所有年齡段人群中引起嚴重損害，尤其是免疫抑制者和新生兒[1]。先天性弓形蟲病是圍產期宮內感染最常見的類型之一[2]。孕婦初次感染弓形蟲后通過胎盤感染胎兒，可導致流產及出生畸形，存活患兒可出現眼和神經系統后遺癥，嚴重影響患兒的預后。國內外研究均顯示，產前有針對性地對孕婦和胎兒進行弓形蟲病篩查、出生后早期診斷、早期治療及長期隨訪是改善患兒預后的重要措施[3]。近年來我國孕婦弓形蟲感染呈上升趨勢，先天性弓形蟲病早期臨床表現不典型，容易漏診，常被誤診為新生兒敗血癥、新生兒肝炎綜合征、新生兒化膿性腦膜炎等疾病，延誤患兒治療[4]。該文對先天性弓形蟲病的國內外臨床診療相關研究進展進行復習和總結，旨在進一步提高臨床醫師對先天性弓形蟲病臨床診斷及治療的認識，改善患兒預后。
1 先天性弓形蟲病的流行病學
全球每年約有 190100 例先天性弓形蟲病患者，先天性弓形蟲病的發病率約為 1.5‰[5]，其發病率受孕婦感染狀況、氣候和社會經濟條件的影響，具有明顯的地域差異。全球孕婦血清弓形蟲免疫球蛋白（immunoglobulin, Ig）M 抗體陽性率為 1.9%[6]。急性弓形蟲感染指血清弓形蟲 IgM、IgA 和/或 IgE 抗體陽性，IgG 抗體陰性；或低親和力血清抗弓形蟲 IgG 抗體；或血清弓形蟲 IgG 抗體從陰性轉化為陽性；該感染率為 0.6%[7]。東地中海、非洲和南美地區的感染率較高，北美和西太平洋地區感染率較低；健康孕婦潛伏性感染指血清弓形蟲 IgG 抗體陽性，該感染率為 33.8%[8]。受母親弓形蟲感染率影響，非洲和南美洲先天性弓形蟲病的發病率較高，如非洲摩洛哥撒哈拉地區為 8‰，貝寧為 3.4‰[2]，巴西為 3.4‰[8]，而美國僅為 0.5/10000[9]。
我國的居民飲食以熟食為主，弓形蟲感染率較低，但近年來，隨著我國社會經濟的發展、人口流動和國際交往增多、居民飲食方式的多樣化以及寵物飼養率增高，我國人群弓形蟲感染率有上升的趨勢[10]，1988 年－1992 年為 5.16%，2001 年－2004 年為 7.88%[11]，2011 年－2017 年達 9.69%[12]。2010 年－2012 年我國孕前婦女血清弓形蟲 IgG 和 IgM 抗體陽性率分別為 3%和 0.3%[13]，孕婦弓形蟲 IgG 抗體陽性率為 2.4%～5.0%，西北地區的陽性率較低（3.1%），東北（5.7%）和西南地區較高（5.6%）[14]，某些地區孕婦弓形蟲 IgG 抗體陽性率可高達 28.51%[15]。我國孕婦弓形蟲 IgM 抗體陽性率亦呈上升趨勢，2011 年約為 0.3%[12]，2018 年約為 1.8%[7]。然而，目前我國尚缺乏全國范圍的先天性弓形蟲病流行病學數據。
2 先天性弓形蟲病的主要感染途徑及影響因素
2.1 主要感染途徑
弓形蟲是細胞內原生動物寄生蟲，母親在孕期接觸被感染的動物、進食生肉、未充分煮熟的肉類或被卵囊污染的食物等造成原發性感染，通過胎盤血行播散至胎兒，是導致先天性弓形蟲感染的主要途徑，孕前 3 個月感染、免疫抑制孕婦再激活感染以及既往感染弓形蟲某種蟲株的孕婦孕期新發另一種蟲株感染也可導致先天性弓形蟲病[16]。弓形蟲可通過多種機制，包括單核細胞和自然殺傷細胞作為載體或通過細胞旁/跨細胞機制通過胎盤屏障感染胎兒[17]。
2.2 主要影響因素
2.2.1 母親孕期原發性感染
孕母發生原發性感染后，母胎垂直傳播率為 20%～50%[18]，隨著孕齡的增加，母胎垂直傳播風險急劇上升，妊娠第 6、18 和 30 周分別為 2.2%、23%和 56%[19]。胎兒受損嚴重程度與胎齡成反比，孕早期感染易導致死胎、流產及先天畸形等嚴重后果，孕晚期感染胎兒病損多較輕。這主要與解剖學和免疫因素有關，妊娠早期，人類的胎盤屏障厚度為 50～100 μm，孕晚期逐漸減少到 2.5～5 μm，弓形蟲速殖子更容易在孕晚期侵入胎盤滋養細胞導致胎兒感染；妊娠早期滋養細胞中 toll 樣受體表達較少，胎盤細胞對宮內感染免疫應答的能力降低，更容易導致妊娠不良結局[3]。
2.2.2 弓形蟲株
弓形蟲株包括 4 個基因型:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及非典型基因型，Ⅱ型蟲株是導致先天性弓形蟲病的主要致病株，主要分布在歐洲和北美[20]，南美洲弓形蟲株具有更大的遺傳多樣性，通常毒性更大，更容易導致母嬰嚴重感染[17]。
2.2.3 母親免疫反應
弓形蟲進入母體后，激活母體免疫系統，產生以 T 細胞介導為主的細胞免疫反應，生成大量細胞因子和趨化因子，殺滅弓形蟲或抑制弓形蟲速殖子增殖[21]。如果母體對弓形蟲的免疫反應造成了母胎之間免疫失衡，可增加母嬰垂直傳播風險，并導致胎兒損傷[17]。母體對弓形蟲的免疫反應受母體基因、母體免疫狀態及弓形蟲株等多種因素調控[22]。Bonifácio 等[23]的研究顯示，腫瘤壞死因子 α 基因 rs1799964 多態性可通過改變孕婦的免疫狀態，增加弓形蟲感染垂直傳播和新生兒早期臨床癥狀的易感性。
3 先天性弓形蟲病的臨床表現
僅有 30%的孕婦急性弓形蟲感染后出現臨床癥狀，常表現為發熱、乏力及頸部淋巴結腫大[20]，60%～80%的先天性弓形蟲病患兒出生時無癥狀，可能在出生后半年內逐漸出現眼部和神經系統癥狀，主要表現為視網膜脈絡膜炎、顱內鈣化和腦積水三聯征[24-25]。視網膜脈絡膜炎是最常見的臨床表現[26]，發生率為 9%～31%[24]，新生兒及嬰兒期發病者視網膜脈絡膜炎發生率可達 75%～85%[27]，病變大多為雙側，如黃斑受損，可導致失明。先天性弓形蟲眼病也可表現為斜視、眼球震顫、弱視、視盤萎縮、視網膜脫離、白內障、新生血管性青光眼及脈絡膜新生血管等。嬰兒早期需進行眼底檢查方能明確診斷。腦積水是先天性弓形蟲病最顯著的癥狀，據 Hutson 等[28]報道，約 4%有癥狀的先天性弓形蟲病患兒并發腦積水。該研究團隊還列舉了先天性弓形蟲病患兒并發腦積水的解剖類型，中腦導水管阻塞占 43%，25%為 Monroe 孔阻塞，11%為中腦導水管和 Monroe 孔阻塞導致的混合型腦積水，21%的病例為非梗阻性腦積水。腦組織鈣化也是先天性弓形蟲病的主要臨床表現之一，發生率為 17%～30%[29]，常出現彌漫性腦組織鈣化[27]。中樞神經系統弓形蟲感染常引起腦膜炎、腦膜腦炎、腦實質壞死等，嚴重者可導致腦癱、智力低下及精神運動發育遲滯等后遺癥[30]。
此外，早產、低出生體重、黃疸、腹瀉、嘔吐、喂養困難、肝脾腫大、皮疹、貧血、淋巴結腫大、中性粒細胞減少、血小板減少等也是先天性弓形蟲病患兒出生后半年內常見的臨床表現[31]。
4 先天性弓形蟲病的產前篩查
胎兒期弓形蟲感染可通過母親弓形蟲血清學檢查及胎兒超聲進行篩查，羊水弓形蟲核酸檢測可用于明確診斷。研究顯示，在孕婦弓形蟲感染及先天性弓形蟲病發病率較高的地區，孕婦產前進行弓形蟲病篩查和早期治療可降低垂直傳播風險，改善先天性弓形蟲病患兒預后[32]。目前不同國家指南對于孕婦弓形蟲感染篩查有不同推薦，法國、奧地利和斯洛文尼亞孕婦弓形蟲感染率較高，對孕期弓形蟲原發感染實施強制性血清學篩查[32]，顯著降低了先天性弓形蟲病發病率和后遺癥發生率[33]。美國和英國由于孕婦弓形蟲感染率低[34]，弓形蟲病血清學檢測尚未標準化，不推薦對孕婦常規進行弓形蟲病篩查。美國指南推薦進行定期胎兒 B 型超聲檢查，如發現有明顯腦室擴大、顱內鈣化、小頭畸形、肝脾腫大等提示胎兒宮內感染風險，則孕婦進行羊水弓形蟲聚合酶鏈反應檢查[25]。我國的指南和專家共識建議備孕婦女在孕前檢測血清弓形蟲抗體水平，如果發生急性感染，自確診感染 6 個月后再計劃妊娠；孕期進行有針對性篩查，且孕婦進行 TORCH（Toxoplasma gondii, other, rubella virus, cytomegalovirus and herpes simplex virus）抗體篩查時需要注明孕周[35-36]。
5 先天性弓形蟲病的診斷
先天性弓形蟲病的確診需實驗室檢查，包括弓形蟲特異性抗體、核酸、抗原檢測，或經動物接種分離培養弓形蟲。由于弓形蟲的分離培養十分困難，臨床上往往采用抗體、核酸或抗原檢測。產前羊水或胎兒組織核酸檢測陽性、顯微鏡下發現弓形蟲或培養分離出弓形蟲、胎兒組織弓形蟲抗原染色陽性均可診斷胎兒弓形蟲病，大多數醫院最常用的方法是羊水穿刺弓形蟲核酸檢測，檢查應在孕 18 周或 18 周后進行，且在孕婦疑似感染 4 周后，以降低羊膜腔穿刺的風險和檢測結果的假陰性率[20]。
出生后最常用的先天性弓形蟲病診斷方法是外周血弓形蟲抗體檢測。由于 IgG 抗體能夠通過胎盤，新生兒期單純 IgG 陽性不能診斷先天性弓形蟲感染，但胎傳 IgG 抗體一般在嬰兒出生后 6～12 個月內消失，IgG 抗體陽性持續至 12 月齡可診斷為先天性弓形蟲病[9]。IgM 抗體因其分子量大，難以通過胎盤，因此新生兒弓形蟲 IgM 抗體陽性對于診斷先天性弓形蟲感染有指導意義，條件允許時也可以進行弓形蟲 IgA 和 IgE 抗體檢測。為避免母親血液抗體污染對新生兒檢測結果的影響，IgM 建議在出生 5 d后檢測，IgA 在出生 10 d后檢測，幾種血清學抗體聯合應用可增加先天性弓形蟲病診斷的準確性[25]。患兒體液弓形蟲核酸檢測陽性也能明確先天性弓形蟲病診斷，弓形蟲株 529 bp 重復序列的定量聚合酶鏈反應擴增的靈敏度和特異度較高，是目前的優選方法[37]。
近年來，一些新的檢測方法，如免疫印跡[38]、IgG 抗體親和力測定[39]、免疫生物標志物（如免疫趨化因子 CXC 配體 9、CD4+CD25+ T 細胞、弓形蟲特異性干擾素-γ+CD4+ T 細胞）等逐步應用于臨床，增加了先天性弓形蟲病早期診斷的靈敏度[40]。
6 先天性弓形蟲病的治療及隨訪
未經治療的先天性弓形蟲病患兒通常預后較差，母親孕期及患兒出生后早期治療能夠降低先天性弓形蟲病后遺癥的嚴重程度[33]。
6.1 產前治療
研究顯示，產前治療可以使先天性弓形蟲病的嚴重神經后遺癥風險降低 75%[41]，產前治療的最佳“窗口期”為孕母弓形蟲血清轉化后 3 周內，可有效預防弓形蟲感染母嬰垂直傳播[33]。產前治療藥物包括螺旋霉素或乙胺嘧啶+磺胺類藥物。螺旋霉素在胎盤組織的濃度較高，但不易穿過胎盤，法國指南推薦在妊娠 14 周前使用螺旋霉素，減少母嬰垂直傳播[19]；乙胺嘧啶聯合磺胺類藥物（磺胺嘧啶或磺胺多辛）能有效殺滅胎盤和胎兒體內的弓形蟲，但孕早期使用存在致畸風險，主要用于妊娠 14 周后已確診或高度懷疑胎兒感染的孕婦，使用時需同時補充甲酰四氫葉酸以減少藥物副作用。
6.2 出生后治療
目前指南推薦乙胺嘧啶、磺胺嘧啶（或磺胺多辛）聯合葉酸治療先天性弓形蟲病，持續 12 個月[25]。磺胺類藥物可導致新生兒膽紅素腦病、骨髓抑制、在葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患兒中引起溶血等嚴重不良反應，新生兒期使用磺胺類藥物治療存在較大風險，需密切監測患兒的黃疸及血常規情況，當患兒中性粒細胞<800 個/mm3時，需中斷乙胺嘧啶和磺胺嘧啶治療，持續補充葉酸，待中性粒細胞>800 個/mm3再行抗弓形蟲治療[9]。一些新藥物如阿奇霉素、阿托伐酮可能對于不同階段的弓形蟲病有一定的治療效果，有研究曾報道在 1 例早產、黃疸合并先天性弓形蟲病患兒新生兒期使用阿奇霉素治療取得了較好的療效[31]。在有活動性眼部病變時，可考慮使用皮質類固醇治療。
6.3 隨訪
先天性弓形蟲病特別是弓形蟲眼病容易復發，應終身隨訪[19]。隨訪內容包括體格檢查、神經發育評估、眼底檢查及弓形蟲抗體血清學檢查，在患兒出生后最初 2 年內，每 3 個月隨訪 1 次，第 3 年每 6 個月隨訪 1 次，以后每年隨訪 1 次直至終身，隨訪過程中如發現弓形蟲眼病復發，必要時需重新使用藥物治療。
7 小結與展望
綜上所述，先天性弓形蟲病未治療者預后不良，存活者多有嚴重神經系統后遺癥，因此早期發現及早期治療十分重要。妊娠 14 周前可使用螺旋霉素，妊娠 14 周后可使用乙胺嘧啶聯合磺胺類藥物（磺胺嘧啶或磺胺多辛），出生后的先天性弓形蟲病治療目前指南推薦乙胺嘧啶、磺胺嘧啶（或磺胺多辛）聯合葉酸，一些新藥物如阿奇霉素、阿托伐酮可能對于不同階段的弓形蟲病有一定的治療效果。重視育齡期婦女及孕婦孕期 TORCH 感染的篩查和治療對于改善妊娠結局、提高出生人口素質至關重要。長期隨訪是評估先天性弓形蟲病患兒長期預后的必要條件，隨訪的內容應包括眼部、神經系統和血清學評估等。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
弓形蟲病是一種由弓形蟲感染導致的人畜共患疾病，可在所有年齡段人群中引起嚴重損害，尤其是免疫抑制者和新生兒[1]。先天性弓形蟲病是圍產期宮內感染最常見的類型之一[2]。孕婦初次感染弓形蟲后通過胎盤感染胎兒，可導致流產及出生畸形，存活患兒可出現眼和神經系統后遺癥，嚴重影響患兒的預后。國內外研究均顯示，產前有針對性地對孕婦和胎兒進行弓形蟲病篩查、出生后早期診斷、早期治療及長期隨訪是改善患兒預后的重要措施[3]。近年來我國孕婦弓形蟲感染呈上升趨勢，先天性弓形蟲病早期臨床表現不典型，容易漏診，常被誤診為新生兒敗血癥、新生兒肝炎綜合征、新生兒化膿性腦膜炎等疾病，延誤患兒治療[4]。該文對先天性弓形蟲病的國內外臨床診療相關研究進展進行復習和總結，旨在進一步提高臨床醫師對先天性弓形蟲病臨床診斷及治療的認識，改善患兒預后。
1 先天性弓形蟲病的流行病學
全球每年約有 190100 例先天性弓形蟲病患者，先天性弓形蟲病的發病率約為 1.5‰[5]，其發病率受孕婦感染狀況、氣候和社會經濟條件的影響，具有明顯的地域差異。全球孕婦血清弓形蟲免疫球蛋白（immunoglobulin, Ig）M 抗體陽性率為 1.9%[6]。急性弓形蟲感染指血清弓形蟲 IgM、IgA 和/或 IgE 抗體陽性，IgG 抗體陰性；或低親和力血清抗弓形蟲 IgG 抗體；或血清弓形蟲 IgG 抗體從陰性轉化為陽性；該感染率為 0.6%[7]。東地中海、非洲和南美地區的感染率較高，北美和西太平洋地區感染率較低；健康孕婦潛伏性感染指血清弓形蟲 IgG 抗體陽性，該感染率為 33.8%[8]。受母親弓形蟲感染率影響，非洲和南美洲先天性弓形蟲病的發病率較高，如非洲摩洛哥撒哈拉地區為 8‰，貝寧為 3.4‰[2]，巴西為 3.4‰[8]，而美國僅為 0.5/10000[9]。
我國的居民飲食以熟食為主，弓形蟲感染率較低，但近年來，隨著我國社會經濟的發展、人口流動和國際交往增多、居民飲食方式的多樣化以及寵物飼養率增高，我國人群弓形蟲感染率有上升的趨勢[10]，1988 年－1992 年為 5.16%，2001 年－2004 年為 7.88%[11]，2011 年－2017 年達 9.69%[12]。2010 年－2012 年我國孕前婦女血清弓形蟲 IgG 和 IgM 抗體陽性率分別為 3%和 0.3%[13]，孕婦弓形蟲 IgG 抗體陽性率為 2.4%～5.0%，西北地區的陽性率較低（3.1%），東北（5.7%）和西南地區較高（5.6%）[14]，某些地區孕婦弓形蟲 IgG 抗體陽性率可高達 28.51%[15]。我國孕婦弓形蟲 IgM 抗體陽性率亦呈上升趨勢，2011 年約為 0.3%[12]，2018 年約為 1.8%[7]。然而，目前我國尚缺乏全國范圍的先天性弓形蟲病流行病學數據。
2 先天性弓形蟲病的主要感染途徑及影響因素
2.1 主要感染途徑
弓形蟲是細胞內原生動物寄生蟲，母親在孕期接觸被感染的動物、進食生肉、未充分煮熟的肉類或被卵囊污染的食物等造成原發性感染，通過胎盤血行播散至胎兒，是導致先天性弓形蟲感染的主要途徑，孕前 3 個月感染、免疫抑制孕婦再激活感染以及既往感染弓形蟲某種蟲株的孕婦孕期新發另一種蟲株感染也可導致先天性弓形蟲病[16]。弓形蟲可通過多種機制，包括單核細胞和自然殺傷細胞作為載體或通過細胞旁/跨細胞機制通過胎盤屏障感染胎兒[17]。
2.2 主要影響因素
2.2.1 母親孕期原發性感染
孕母發生原發性感染后，母胎垂直傳播率為 20%～50%[18]，隨著孕齡的增加，母胎垂直傳播風險急劇上升，妊娠第 6、18 和 30 周分別為 2.2%、23%和 56%[19]。胎兒受損嚴重程度與胎齡成反比，孕早期感染易導致死胎、流產及先天畸形等嚴重后果，孕晚期感染胎兒病損多較輕。這主要與解剖學和免疫因素有關，妊娠早期，人類的胎盤屏障厚度為 50～100 μm，孕晚期逐漸減少到 2.5～5 μm，弓形蟲速殖子更容易在孕晚期侵入胎盤滋養細胞導致胎兒感染；妊娠早期滋養細胞中 toll 樣受體表達較少，胎盤細胞對宮內感染免疫應答的能力降低，更容易導致妊娠不良結局[3]。
2.2.2 弓形蟲株
弓形蟲株包括 4 個基因型:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及非典型基因型，Ⅱ型蟲株是導致先天性弓形蟲病的主要致病株，主要分布在歐洲和北美[20]，南美洲弓形蟲株具有更大的遺傳多樣性，通常毒性更大，更容易導致母嬰嚴重感染[17]。
2.2.3 母親免疫反應
弓形蟲進入母體后，激活母體免疫系統，產生以 T 細胞介導為主的細胞免疫反應，生成大量細胞因子和趨化因子，殺滅弓形蟲或抑制弓形蟲速殖子增殖[21]。如果母體對弓形蟲的免疫反應造成了母胎之間免疫失衡，可增加母嬰垂直傳播風險，并導致胎兒損傷[17]。母體對弓形蟲的免疫反應受母體基因、母體免疫狀態及弓形蟲株等多種因素調控[22]。Bonifácio 等[23]的研究顯示，腫瘤壞死因子 α 基因 rs1799964 多態性可通過改變孕婦的免疫狀態，增加弓形蟲感染垂直傳播和新生兒早期臨床癥狀的易感性。
3 先天性弓形蟲病的臨床表現
僅有 30%的孕婦急性弓形蟲感染后出現臨床癥狀，常表現為發熱、乏力及頸部淋巴結腫大[20]，60%～80%的先天性弓形蟲病患兒出生時無癥狀，可能在出生后半年內逐漸出現眼部和神經系統癥狀，主要表現為視網膜脈絡膜炎、顱內鈣化和腦積水三聯征[24-25]。視網膜脈絡膜炎是最常見的臨床表現[26]，發生率為 9%～31%[24]，新生兒及嬰兒期發病者視網膜脈絡膜炎發生率可達 75%～85%[27]，病變大多為雙側，如黃斑受損，可導致失明。先天性弓形蟲眼病也可表現為斜視、眼球震顫、弱視、視盤萎縮、視網膜脫離、白內障、新生血管性青光眼及脈絡膜新生血管等。嬰兒早期需進行眼底檢查方能明確診斷。腦積水是先天性弓形蟲病最顯著的癥狀，據 Hutson 等[28]報道，約 4%有癥狀的先天性弓形蟲病患兒并發腦積水。該研究團隊還列舉了先天性弓形蟲病患兒并發腦積水的解剖類型，中腦導水管阻塞占 43%，25%為 Monroe 孔阻塞，11%為中腦導水管和 Monroe 孔阻塞導致的混合型腦積水，21%的病例為非梗阻性腦積水。腦組織鈣化也是先天性弓形蟲病的主要臨床表現之一，發生率為 17%～30%[29]，常出現彌漫性腦組織鈣化[27]。中樞神經系統弓形蟲感染常引起腦膜炎、腦膜腦炎、腦實質壞死等，嚴重者可導致腦癱、智力低下及精神運動發育遲滯等后遺癥[30]。
此外，早產、低出生體重、黃疸、腹瀉、嘔吐、喂養困難、肝脾腫大、皮疹、貧血、淋巴結腫大、中性粒細胞減少、血小板減少等也是先天性弓形蟲病患兒出生后半年內常見的臨床表現[31]。
4 先天性弓形蟲病的產前篩查
胎兒期弓形蟲感染可通過母親弓形蟲血清學檢查及胎兒超聲進行篩查，羊水弓形蟲核酸檢測可用于明確診斷。研究顯示，在孕婦弓形蟲感染及先天性弓形蟲病發病率較高的地區，孕婦產前進行弓形蟲病篩查和早期治療可降低垂直傳播風險，改善先天性弓形蟲病患兒預后[32]。目前不同國家指南對于孕婦弓形蟲感染篩查有不同推薦，法國、奧地利和斯洛文尼亞孕婦弓形蟲感染率較高，對孕期弓形蟲原發感染實施強制性血清學篩查[32]，顯著降低了先天性弓形蟲病發病率和后遺癥發生率[33]。美國和英國由于孕婦弓形蟲感染率低[34]，弓形蟲病血清學檢測尚未標準化，不推薦對孕婦常規進行弓形蟲病篩查。美國指南推薦進行定期胎兒 B 型超聲檢查，如發現有明顯腦室擴大、顱內鈣化、小頭畸形、肝脾腫大等提示胎兒宮內感染風險，則孕婦進行羊水弓形蟲聚合酶鏈反應檢查[25]。我國的指南和專家共識建議備孕婦女在孕前檢測血清弓形蟲抗體水平，如果發生急性感染，自確診感染 6 個月后再計劃妊娠；孕期進行有針對性篩查，且孕婦進行 TORCH（Toxoplasma gondii, other, rubella virus, cytomegalovirus and herpes simplex virus）抗體篩查時需要注明孕周[35-36]。
5 先天性弓形蟲病的診斷
先天性弓形蟲病的確診需實驗室檢查，包括弓形蟲特異性抗體、核酸、抗原檢測，或經動物接種分離培養弓形蟲。由于弓形蟲的分離培養十分困難，臨床上往往采用抗體、核酸或抗原檢測。產前羊水或胎兒組織核酸檢測陽性、顯微鏡下發現弓形蟲或培養分離出弓形蟲、胎兒組織弓形蟲抗原染色陽性均可診斷胎兒弓形蟲病，大多數醫院最常用的方法是羊水穿刺弓形蟲核酸檢測，檢查應在孕 18 周或 18 周后進行，且在孕婦疑似感染 4 周后，以降低羊膜腔穿刺的風險和檢測結果的假陰性率[20]。
出生后最常用的先天性弓形蟲病診斷方法是外周血弓形蟲抗體檢測。由于 IgG 抗體能夠通過胎盤，新生兒期單純 IgG 陽性不能診斷先天性弓形蟲感染，但胎傳 IgG 抗體一般在嬰兒出生后 6～12 個月內消失，IgG 抗體陽性持續至 12 月齡可診斷為先天性弓形蟲病[9]。IgM 抗體因其分子量大，難以通過胎盤，因此新生兒弓形蟲 IgM 抗體陽性對于診斷先天性弓形蟲感染有指導意義，條件允許時也可以進行弓形蟲 IgA 和 IgE 抗體檢測。為避免母親血液抗體污染對新生兒檢測結果的影響，IgM 建議在出生 5 d后檢測，IgA 在出生 10 d后檢測，幾種血清學抗體聯合應用可增加先天性弓形蟲病診斷的準確性[25]。患兒體液弓形蟲核酸檢測陽性也能明確先天性弓形蟲病診斷，弓形蟲株 529 bp 重復序列的定量聚合酶鏈反應擴增的靈敏度和特異度較高，是目前的優選方法[37]。
近年來，一些新的檢測方法，如免疫印跡[38]、IgG 抗體親和力測定[39]、免疫生物標志物（如免疫趨化因子 CXC 配體 9、CD4+CD25+ T 細胞、弓形蟲特異性干擾素-γ+CD4+ T 細胞）等逐步應用于臨床，增加了先天性弓形蟲病早期診斷的靈敏度[40]。
6 先天性弓形蟲病的治療及隨訪
未經治療的先天性弓形蟲病患兒通常預后較差，母親孕期及患兒出生后早期治療能夠降低先天性弓形蟲病后遺癥的嚴重程度[33]。
6.1 產前治療
研究顯示，產前治療可以使先天性弓形蟲病的嚴重神經后遺癥風險降低 75%[41]，產前治療的最佳“窗口期”為孕母弓形蟲血清轉化后 3 周內，可有效預防弓形蟲感染母嬰垂直傳播[33]。產前治療藥物包括螺旋霉素或乙胺嘧啶+磺胺類藥物。螺旋霉素在胎盤組織的濃度較高，但不易穿過胎盤，法國指南推薦在妊娠 14 周前使用螺旋霉素，減少母嬰垂直傳播[19]；乙胺嘧啶聯合磺胺類藥物（磺胺嘧啶或磺胺多辛）能有效殺滅胎盤和胎兒體內的弓形蟲，但孕早期使用存在致畸風險，主要用于妊娠 14 周后已確診或高度懷疑胎兒感染的孕婦，使用時需同時補充甲酰四氫葉酸以減少藥物副作用。
6.2 出生后治療
目前指南推薦乙胺嘧啶、磺胺嘧啶（或磺胺多辛）聯合葉酸治療先天性弓形蟲病，持續 12 個月[25]。磺胺類藥物可導致新生兒膽紅素腦病、骨髓抑制、在葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患兒中引起溶血等嚴重不良反應，新生兒期使用磺胺類藥物治療存在較大風險，需密切監測患兒的黃疸及血常規情況，當患兒中性粒細胞<800 個/mm3時，需中斷乙胺嘧啶和磺胺嘧啶治療，持續補充葉酸，待中性粒細胞>800 個/mm3再行抗弓形蟲治療[9]。一些新藥物如阿奇霉素、阿托伐酮可能對于不同階段的弓形蟲病有一定的治療效果，有研究曾報道在 1 例早產、黃疸合并先天性弓形蟲病患兒新生兒期使用阿奇霉素治療取得了較好的療效[31]。在有活動性眼部病變時，可考慮使用皮質類固醇治療。
6.3 隨訪
先天性弓形蟲病特別是弓形蟲眼病容易復發，應終身隨訪[19]。隨訪內容包括體格檢查、神經發育評估、眼底檢查及弓形蟲抗體血清學檢查，在患兒出生后最初 2 年內，每 3 個月隨訪 1 次，第 3 年每 6 個月隨訪 1 次，以后每年隨訪 1 次直至終身，隨訪過程中如發現弓形蟲眼病復發，必要時需重新使用藥物治療。
7 小結與展望
綜上所述，先天性弓形蟲病未治療者預后不良，存活者多有嚴重神經系統后遺癥，因此早期發現及早期治療十分重要。妊娠 14 周前可使用螺旋霉素，妊娠 14 周后可使用乙胺嘧啶聯合磺胺類藥物（磺胺嘧啶或磺胺多辛），出生后的先天性弓形蟲病治療目前指南推薦乙胺嘧啶、磺胺嘧啶（或磺胺多辛）聯合葉酸，一些新藥物如阿奇霉素、阿托伐酮可能對于不同階段的弓形蟲病有一定的治療效果。重視育齡期婦女及孕婦孕期 TORCH 感染的篩查和治療對于改善妊娠結局、提高出生人口素質至關重要。長期隨訪是評估先天性弓形蟲病患兒長期預后的必要條件，隨訪的內容應包括眼部、神經系統和血清學評估等。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。