豎脊肌阻滯作為一種新型的鎮痛方法，在圍手術期的應用日益廣泛。該技術主要將局部麻醉藥物注射至豎脊肌深筋膜和椎體橫突之間的結締組織，從而實現阻滯，其在成年患者術后鎮痛中的作用已得到驗證。目前已有病例報道顯示其在兒科患者中也有一定的鎮痛效果，可降低術后疼痛評分和阿片類藥物消耗量。因此，該文從多方面對豎脊肌阻滯在兒科患者中的應用進行探討，總結現有研究結果，旨在為臨床醫生在兒科人群中合理使用該阻滯技術提供更多證據。
引用本文： 焦波, 劉進. 豎脊肌阻滯在兒科患者中的應用進展. 華西醫學, 2023, 38(4): 631-634. doi: 10.7507/1002-0179.202108080 復制
Forero 等[1]于 2016 年首次描述并實施了稱為“豎脊肌阻滯”的新型區域阻滯技術，用于控制神經性疼痛。此后，該阻滯技術被用于胸部、腹部等手術，相比硬膜外阻滯和椎旁神經阻滯，這種局部阻滯損傷脊髓和造成氣胸的風險更小，其安全性較高[2-4]。目前已證實豎脊肌阻滯可安全用于成年手術患者，能有效鎮痛[5]。也有研究顯示，豎脊肌阻滯對 4～15 歲的漏斗胸患兒有效，可減少圍手術期阿片類藥物的使用[6]。但豎脊肌阻滯在兒科人群中的應用研究大部分為病例報道，隨機對照研究相對較少，并且在不同種類手術中的安全性及有效性尚不明確。因此，本文從解剖應用基礎、作用機制、給藥方式、局部麻醉（局麻）藥選擇、不同手術類型患兒中的應用以及相關并發癥等方面對豎脊肌阻滯進行綜述，以探討該阻滯技術在兒科患者中應用的證據。
1 豎脊肌阻滯的解剖應用基礎
豎脊肌是由棘肌、胸最長肌及髂肋肌組成的一組肌肉群。胸段脊神經通過椎間孔分為背支和腹側支，背支向后穿過肋橫孔，進入豎脊肌后，分為內側支和外側支；腹側支延伸為肋間神經；最后側支神經穿過肌肉到達相應皮膚部位，支配感覺的產生，主要分布于背部、前胸壁和上腹部[1]。因此，豎脊肌阻滯的解剖入路可根據手術部位的不同，選擇不同的區域。有研究顯示，行胸部手術的患者中，豎脊肌阻滯的鎮痛效果良好[7]。劉蘋等[8]的研究顯示，在兒科漏斗胸手術中，雙側胸段豎脊肌阻滯可降低術中瑞芬太尼的使用需求，減少術后鎮痛泵的按壓次數，可有效抑制手術等造成的不良應激。而另一項豎脊肌阻滯應用于股骨骨折的病例報道顯示，該新型區域阻滯麻醉技術能降低兒科患者的下肢手術術后疼痛評分，可作為兒科多模式鎮痛方案中的重要組成部分[9]。既往文獻報道，豎脊肌阻滯在成人手術中的作用部位大部分為胸段區域（約占 89.9%），而尚未有骶段區域阻滯的相關研究[10]。但在兒科患者中，有報道顯示該區域麻醉技術的使用部位可延伸至骶段，也能發揮良好的鎮痛效果[11-12]。因此，在兒科患者中，豎脊肌阻滯的入路部位應匹配相應的手術部位，才能發揮有效的鎮痛作用，而阻滯入路的部位可從胸段延伸到骶段。
2 豎脊肌阻滯的作用機制
豎脊肌阻滯的方法是通過向豎脊肌深筋膜和椎體橫突之間的結締組織注射適量局麻藥，以阻斷脊神經腹側和背側的相關神經分支，局麻藥的使用量約為 3.5 mL 即可達到阻滯效果[13-15]。有研究顯示，豎脊肌阻滯主要與局麻藥從頭側向尾側以及從內側至外側的擴散分布有關[16]。尸體研究中注射至豎脊肌平面的染料可擴散到豎脊肌周圍的組織平面和肋間隙[17]。而另一項關于豎脊肌阻滯作用機制的尸體研究顯示，將染料從第 5 橫突和豎脊肌之間注入，在椎旁間隙前方并沒有染料擴散至胸脊神經的背支和腹側支的起源部位[16]。因此，豎脊肌阻滯的作用機制尚存爭議，仍需大量研究來深入探討該阻滯的具體作用方式。
3 豎脊肌阻滯的給藥方式
豎脊肌阻滯的給藥方式可根據鎮痛要求的不同而選擇不同的方案。既往研究顯示，該阻滯技術的給藥方式包括單次給藥、間斷給藥以及連續給藥[10]。?ift?i 等[18]關于兒科胸科手術的研究顯示，單次給藥方式可發揮有效的鎮痛作用，且未見相應神經損傷的風險。但由于手術損傷大小等因素的不同，單次給藥的方式可能無法滿足患兒術后的鎮痛要求，因此，連續給藥可作為臨床選擇的備用方案之一。然而，兒童的生理功能發育尚未完善，因此連續給藥的安全性仍需驗證。一項關于行腹部手術新生兒的病例報道顯示，豎脊肌阻滯的持續輸注給藥安全有效，且相比椎管內置管方案，該技術更加簡單[19]。此外，根據患兒術后疼痛特點以及為了提高手術患兒中鎮痛的安全性，間斷推注給藥在滿足鎮痛要求的同時，可降低藥物過量的風險及毒性作用。有研究顯示，Nuss 手術（微創漏斗胸矯正術）中間斷推注給藥可使局部區域的藥物量突然增加，達到豎脊肌阻滯擴散要求，進而分布到相應區域發揮鎮痛作用[20]。因此，在兒科患者中開展豎脊肌阻滯技術時，可根據鎮痛要求選擇不同的給藥方式，盡可能降低該阻滯技術對兒科患者造成的不良影響。
4 豎脊肌阻滯的局麻藥選擇
兒科患者進行豎脊肌阻滯時，局麻藥物的選擇非常重要。根據既往研究，布比卡因是最常用的局麻藥物之一，其能發揮明顯阻滯作用的最常使用濃度為 0.25%[10]。在該濃度下，布比卡因不產生明顯的局麻藥毒性作用。此外，羅哌卡因也常用于豎脊肌阻滯，濃度一般選用 0.5%[10]。Aksu 等[21]的研究顯示，對兒科患者進行豎脊肌阻滯時，0.25%布比卡因的使用量常為 0.5 mL/kg，并且其最大使用量不應超過 20 mL。而另有研究顯示，向局部阻滯液中加入可樂定、地塞米松等佐劑，可明顯延長局麻藥阻滯的作用時間，提高鎮痛效果，并能降低術后惡心嘔吐的發生率[22-23]。
5 豎脊肌阻滯在兒科患者中的應用
5.1 兒科患者的特點
對于兒科人群而言，充分的疼痛評估有助于醫師采用合適的鎮痛方法，進而提高患兒的舒適性以及改善術后康復質量[24]。然而，兒科患者常常無法像成年人一樣明確表達其主觀感受，而疼痛總是主觀的，因此難以充分評估兒科患者的疼痛。另一方面，兒科人群的生長發育尚未完善，因此采用椎旁神經阻滯鎮痛操作時，發生氣胸、血腫等的風險較成人可能增加[25]。有研究顯示，兒科手術患者中豎脊肌阻滯可發揮有效的鎮痛作用，并且相關并發癥發生率降低[26]。因此，應根據兒科患者的特點，合理選用豎脊肌阻滯技術。
5.2 豎脊肌阻滯在兒科胸部手術中的應用
胸部手術是兒科患者常見的手術種類，通常應用于漏斗胸、先天性心臟病等的治療。研究顯示，在 4～15 歲行 Nuss 手術的患兒中，接受胸段豎脊肌阻滯的患兒其圍手術期阿片類藥物使用量明顯減少，術后 FLACC（Face, Legs, Activity, Crying, Consolability）評分明顯降低[6]。另一項兒科患者的病例報道也顯示，豎脊肌阻滯可有效減少開胸手術患兒中阿片類藥物的使用量，并促進氣管導管早期拔除[27]。因此，豎脊肌阻滯不僅可減少行胸部微創手術患兒的圍手術期阿片類用藥，降低術后疼痛評分，也可改善開胸手術患兒對鎮痛藥物的需求，并促進行心臟手術患兒“快通道”技術的發展。
5.3 豎脊肌阻滯在兒科腹部手術中的應用
腹股溝疝手術是兒科患者常見的腹部手術類型。臨床上，患兒行腹股溝疝手術時，常采用全身麻醉復合骶管阻滯的方法進行術中維持以及術后鎮痛[28]。但鑒于豎脊肌阻滯作用廣泛、安全性高、可規避椎管內操作風險等特點，且隨著該技術在臨床上的推廣應用，其已成為除骶管阻滯外可用于腹部手術患兒的另一種能減少全身麻醉藥的圍手術期鎮痛方法[26]。豎脊肌阻滯能有效減少腹部手術患兒對阿片類藥物的需求，可縮短日間手術患兒的住院時長[29]。另一項脾切除手術患兒的隨機對照研究顯示，以 0.3 mL/kg 的 0.25%羅哌卡因行雙側豎脊肌阻滯可有效減少患兒術中阿片類藥物消耗量，降低術后疼痛評分及對乙酰氨基酚的使用量，進而降低阿片類藥物導致的不良反應發生率[30]。因此，豎脊肌阻滯可有效應用于腹部手術患兒，減少術中及術后阿片類藥物使用量，減輕疼痛程度，促進早期康復，并且可減少椎管內阻滯所致并發癥。
5.4 豎脊肌阻滯在兒科下肢手術中的應用
豎脊肌阻滯應用于兒科下肢手術的研究相對較少，但下肢手術也是兒科手術中的常見類型。該類手術術后也可能出現較明顯的疼痛，因此有效的鎮痛至關重要。盡管下肢手術患兒可行椎管內或外周神經阻滯進行鎮痛，但是這些技術有導致脊髓或神經損傷的風險[31]。而根據豎脊肌阻滯的作用機制，其造成此類損傷的風險較小。一項豎脊肌阻滯用于髂嵴自體骨移植的研究顯示，行腰段豎脊肌阻滯可有效改善患兒術后疼痛，減少術后鎮痛藥物的使用量[32]。相關影像學資料顯示，該技術在此類手術中發揮鎮痛作用的機制是局麻藥擴散并圍繞相應脊神經、股神經以及閉孔神經[32]。然而，豎脊肌阻滯應用于兒科下肢手術的研究較少，因此該阻滯技術是否可廣泛用于該類手術仍需要進一步深入探討。
6 小結
豎脊肌阻滯是一種新型神經阻滯技術，其操作相對簡單，造成神經損傷以及其他并發癥的風險較小，并且可產生有效的術后鎮痛效果。該技術可應用于兒科患者，降低該人群的術后疼痛程度，減少阿片類藥物使用量，降低阿片類藥物過量使用導致的不良反應發生風險。該神經阻滯技術可有效用于行胸腹部手術的兒科患者，而在兒科下肢手術中的效果需要進一步研究。而具體應用時，應根據手術種類的不同，選擇不同部位入路的豎脊肌阻滯。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
Forero 等[1]于 2016 年首次描述并實施了稱為“豎脊肌阻滯”的新型區域阻滯技術，用于控制神經性疼痛。此后，該阻滯技術被用于胸部、腹部等手術，相比硬膜外阻滯和椎旁神經阻滯，這種局部阻滯損傷脊髓和造成氣胸的風險更小，其安全性較高[2-4]。目前已證實豎脊肌阻滯可安全用于成年手術患者，能有效鎮痛[5]。也有研究顯示，豎脊肌阻滯對 4～15 歲的漏斗胸患兒有效，可減少圍手術期阿片類藥物的使用[6]。但豎脊肌阻滯在兒科人群中的應用研究大部分為病例報道，隨機對照研究相對較少，并且在不同種類手術中的安全性及有效性尚不明確。因此，本文從解剖應用基礎、作用機制、給藥方式、局部麻醉（局麻）藥選擇、不同手術類型患兒中的應用以及相關并發癥等方面對豎脊肌阻滯進行綜述，以探討該阻滯技術在兒科患者中應用的證據。
1 豎脊肌阻滯的解剖應用基礎
豎脊肌是由棘肌、胸最長肌及髂肋肌組成的一組肌肉群。胸段脊神經通過椎間孔分為背支和腹側支，背支向后穿過肋橫孔，進入豎脊肌后，分為內側支和外側支；腹側支延伸為肋間神經；最后側支神經穿過肌肉到達相應皮膚部位，支配感覺的產生，主要分布于背部、前胸壁和上腹部[1]。因此，豎脊肌阻滯的解剖入路可根據手術部位的不同，選擇不同的區域。有研究顯示，行胸部手術的患者中，豎脊肌阻滯的鎮痛效果良好[7]。劉蘋等[8]的研究顯示，在兒科漏斗胸手術中，雙側胸段豎脊肌阻滯可降低術中瑞芬太尼的使用需求，減少術后鎮痛泵的按壓次數，可有效抑制手術等造成的不良應激。而另一項豎脊肌阻滯應用于股骨骨折的病例報道顯示，該新型區域阻滯麻醉技術能降低兒科患者的下肢手術術后疼痛評分，可作為兒科多模式鎮痛方案中的重要組成部分[9]。既往文獻報道，豎脊肌阻滯在成人手術中的作用部位大部分為胸段區域（約占 89.9%），而尚未有骶段區域阻滯的相關研究[10]。但在兒科患者中，有報道顯示該區域麻醉技術的使用部位可延伸至骶段，也能發揮良好的鎮痛效果[11-12]。因此，在兒科患者中，豎脊肌阻滯的入路部位應匹配相應的手術部位，才能發揮有效的鎮痛作用，而阻滯入路的部位可從胸段延伸到骶段。
2 豎脊肌阻滯的作用機制
豎脊肌阻滯的方法是通過向豎脊肌深筋膜和椎體橫突之間的結締組織注射適量局麻藥，以阻斷脊神經腹側和背側的相關神經分支，局麻藥的使用量約為 3.5 mL 即可達到阻滯效果[13-15]。有研究顯示，豎脊肌阻滯主要與局麻藥從頭側向尾側以及從內側至外側的擴散分布有關[16]。尸體研究中注射至豎脊肌平面的染料可擴散到豎脊肌周圍的組織平面和肋間隙[17]。而另一項關于豎脊肌阻滯作用機制的尸體研究顯示，將染料從第 5 橫突和豎脊肌之間注入，在椎旁間隙前方并沒有染料擴散至胸脊神經的背支和腹側支的起源部位[16]。因此，豎脊肌阻滯的作用機制尚存爭議，仍需大量研究來深入探討該阻滯的具體作用方式。
3 豎脊肌阻滯的給藥方式
豎脊肌阻滯的給藥方式可根據鎮痛要求的不同而選擇不同的方案。既往研究顯示，該阻滯技術的給藥方式包括單次給藥、間斷給藥以及連續給藥[10]。?ift?i 等[18]關于兒科胸科手術的研究顯示，單次給藥方式可發揮有效的鎮痛作用，且未見相應神經損傷的風險。但由于手術損傷大小等因素的不同，單次給藥的方式可能無法滿足患兒術后的鎮痛要求，因此，連續給藥可作為臨床選擇的備用方案之一。然而，兒童的生理功能發育尚未完善，因此連續給藥的安全性仍需驗證。一項關于行腹部手術新生兒的病例報道顯示，豎脊肌阻滯的持續輸注給藥安全有效，且相比椎管內置管方案，該技術更加簡單[19]。此外，根據患兒術后疼痛特點以及為了提高手術患兒中鎮痛的安全性，間斷推注給藥在滿足鎮痛要求的同時，可降低藥物過量的風險及毒性作用。有研究顯示，Nuss 手術（微創漏斗胸矯正術）中間斷推注給藥可使局部區域的藥物量突然增加，達到豎脊肌阻滯擴散要求，進而分布到相應區域發揮鎮痛作用[20]。因此，在兒科患者中開展豎脊肌阻滯技術時，可根據鎮痛要求選擇不同的給藥方式，盡可能降低該阻滯技術對兒科患者造成的不良影響。
4 豎脊肌阻滯的局麻藥選擇
兒科患者進行豎脊肌阻滯時，局麻藥物的選擇非常重要。根據既往研究，布比卡因是最常用的局麻藥物之一，其能發揮明顯阻滯作用的最常使用濃度為 0.25%[10]。在該濃度下，布比卡因不產生明顯的局麻藥毒性作用。此外，羅哌卡因也常用于豎脊肌阻滯，濃度一般選用 0.5%[10]。Aksu 等[21]的研究顯示，對兒科患者進行豎脊肌阻滯時，0.25%布比卡因的使用量常為 0.5 mL/kg，并且其最大使用量不應超過 20 mL。而另有研究顯示，向局部阻滯液中加入可樂定、地塞米松等佐劑，可明顯延長局麻藥阻滯的作用時間，提高鎮痛效果，并能降低術后惡心嘔吐的發生率[22-23]。
5 豎脊肌阻滯在兒科患者中的應用
5.1 兒科患者的特點
對于兒科人群而言，充分的疼痛評估有助于醫師采用合適的鎮痛方法，進而提高患兒的舒適性以及改善術后康復質量[24]。然而，兒科患者常常無法像成年人一樣明確表達其主觀感受，而疼痛總是主觀的，因此難以充分評估兒科患者的疼痛。另一方面，兒科人群的生長發育尚未完善，因此采用椎旁神經阻滯鎮痛操作時，發生氣胸、血腫等的風險較成人可能增加[25]。有研究顯示，兒科手術患者中豎脊肌阻滯可發揮有效的鎮痛作用，并且相關并發癥發生率降低[26]。因此，應根據兒科患者的特點，合理選用豎脊肌阻滯技術。
5.2 豎脊肌阻滯在兒科胸部手術中的應用
胸部手術是兒科患者常見的手術種類，通常應用于漏斗胸、先天性心臟病等的治療。研究顯示，在 4～15 歲行 Nuss 手術的患兒中，接受胸段豎脊肌阻滯的患兒其圍手術期阿片類藥物使用量明顯減少，術后 FLACC（Face, Legs, Activity, Crying, Consolability）評分明顯降低[6]。另一項兒科患者的病例報道也顯示，豎脊肌阻滯可有效減少開胸手術患兒中阿片類藥物的使用量，并促進氣管導管早期拔除[27]。因此，豎脊肌阻滯不僅可減少行胸部微創手術患兒的圍手術期阿片類用藥，降低術后疼痛評分，也可改善開胸手術患兒對鎮痛藥物的需求，并促進行心臟手術患兒“快通道”技術的發展。
5.3 豎脊肌阻滯在兒科腹部手術中的應用
腹股溝疝手術是兒科患者常見的腹部手術類型。臨床上，患兒行腹股溝疝手術時，常采用全身麻醉復合骶管阻滯的方法進行術中維持以及術后鎮痛[28]。但鑒于豎脊肌阻滯作用廣泛、安全性高、可規避椎管內操作風險等特點，且隨著該技術在臨床上的推廣應用，其已成為除骶管阻滯外可用于腹部手術患兒的另一種能減少全身麻醉藥的圍手術期鎮痛方法[26]。豎脊肌阻滯能有效減少腹部手術患兒對阿片類藥物的需求，可縮短日間手術患兒的住院時長[29]。另一項脾切除手術患兒的隨機對照研究顯示，以 0.3 mL/kg 的 0.25%羅哌卡因行雙側豎脊肌阻滯可有效減少患兒術中阿片類藥物消耗量，降低術后疼痛評分及對乙酰氨基酚的使用量，進而降低阿片類藥物導致的不良反應發生率[30]。因此，豎脊肌阻滯可有效應用于腹部手術患兒，減少術中及術后阿片類藥物使用量，減輕疼痛程度，促進早期康復，并且可減少椎管內阻滯所致并發癥。
5.4 豎脊肌阻滯在兒科下肢手術中的應用
豎脊肌阻滯應用于兒科下肢手術的研究相對較少，但下肢手術也是兒科手術中的常見類型。該類手術術后也可能出現較明顯的疼痛，因此有效的鎮痛至關重要。盡管下肢手術患兒可行椎管內或外周神經阻滯進行鎮痛，但是這些技術有導致脊髓或神經損傷的風險[31]。而根據豎脊肌阻滯的作用機制，其造成此類損傷的風險較小。一項豎脊肌阻滯用于髂嵴自體骨移植的研究顯示，行腰段豎脊肌阻滯可有效改善患兒術后疼痛，減少術后鎮痛藥物的使用量[32]。相關影像學資料顯示，該技術在此類手術中發揮鎮痛作用的機制是局麻藥擴散并圍繞相應脊神經、股神經以及閉孔神經[32]。然而，豎脊肌阻滯應用于兒科下肢手術的研究較少，因此該阻滯技術是否可廣泛用于該類手術仍需要進一步深入探討。
6 小結
豎脊肌阻滯是一種新型神經阻滯技術，其操作相對簡單，造成神經損傷以及其他并發癥的風險較小，并且可產生有效的術后鎮痛效果。該技術可應用于兒科患者，降低該人群的術后疼痛程度，減少阿片類藥物使用量，降低阿片類藥物過量使用導致的不良反應發生風險。該神經阻滯技術可有效用于行胸腹部手術的兒科患者，而在兒科下肢手術中的效果需要進一步研究。而具體應用時，應根據手術種類的不同，選擇不同部位入路的豎脊肌阻滯。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。