病例介紹　患者，男性，57 歲。因“跌傷致頸部疼痛、四肢感覺活動障礙 10 h”于 2021 年 7 月 7 日急診收入四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）骨科。入院前 10 h 患者從約 2 m 高處墜落致頭頸部外傷，后感頸部疼痛，伴四肢麻木、無力，傷后于外院行頭、頸、胸部 CT 提示“頸椎骨折”，予以頸托固定，為進一步診治來我院急診科就診，并收入我院骨科。自受傷以來，患者清醒后再昏迷，小便自導尿管排出，大便未解。患者患高血壓病 2 年，平時不規律口服降壓藥（具體不詳），未監測血壓。20 年前患者曾因腎結石行左腎切開取石手術。

入院體格檢查：體溫 36.3℃，脈搏 74 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 119/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者頸后壓痛明顯，胸骨角以下平面皮膚觸覺減退，痛覺過敏；臍以下平面感覺、運動消失；右上肢屈肘肌力 2 級、伸腕肌力 1 級，左上肢屈肘、伸腕肌力 1 級，雙側伸肘肌力 0 級，雙側手內在肌力 0 級，雙下肢肌力 0 級；雙下肢生理反射明顯減弱，病理征陰性。輔助檢查：2021 年 7 月 6 日外院 CT 頭、頸、胸部三維成像掃描顯示：第 4 頸椎椎體向后Ⅰ度滑脫；第 4、5 頸椎椎體左側橫突骨折，左側橫突孔變窄；第 4、5 頸椎椎間盤向后突出；第 4、5 頸椎左側椎間孔明顯變窄；雙肺后帶弧形實變影及條索，少許慢性炎癥，右肺尖斑片狀磨玻璃影。7 月 7 日我院頸椎正側位 X 線片顯示：第 4 頸椎椎體向后移位，第 4、5 頸椎椎間隙為中心成角，頸椎側彎，部分椎間隙狹窄。7 月 9 日患者在全身麻醉下接受經前路第 4、5 頸椎切開復位術+椎管減壓術+脊神經減壓術+自體骨/同種異體骨后外側植骨術+第 3～6 頸椎內固定術。患者術后臨床診斷：第 4、5 頸椎骨折脫位伴四肢癱（AO 骨折分型：C 型，Frankel 分級：A 級），第 4、5 頸椎椎體左側橫突骨折，雙肺挫傷并感染。患者高位頸椎損傷，可能有發生呼吸功能受損的風險，因此術后全身麻醉未醒時帶氣管插管轉入我院外科重癥監護室（surgical intensive care unit, SICU）接受監護治療。術后第 3 天，患者除仍有發熱外，其余生命體征基本平穩，無明顯病情波動。為防止患者病情惡化并促進其盡快康復，SICU 醫生主導并聯合呼吸治療師、康復治療師和護士組成多學科團隊，擬為患者開展早期脊髓康復管理。

7 月 12 日對患者進行術后早期康復評估：患者呈鎮靜鎮痛狀態，Richmond 躁動-鎮靜評分為?1 分，氣管插管下有創呼吸機輔助通氣（自主通氣+壓力支持模式），上肢嚴重水腫，有發熱（最高體溫 38.7℃），雙肺慢性炎癥，自主神經功能紊亂。采用格拉斯哥昏迷評分^[1]、標準化 5 問題問卷^[2]、脊髓損傷神經學分類國際標準檢查表^[3]、美國脊髓損傷協會神經損傷分級標準^[4]、改良 Barthel 指數^[5]、數字分級評分法^[6]，分別評估患者的意識狀態、合作能力、運動功能、感覺功能、日常生活能力、手術傷口疼痛情況，并評估平均潮氣量和平均自主呼吸頻率以反映患者的呼吸能力，從而指導康復治療師選擇康復方案。患者的具體康復評估結果見表1。根據患者的評估結果，其功能診斷包括：① 呼吸肌力量下降；② 胸平面以下感覺減退，臍平面以下深淺感覺消失；③ 意識障礙，嗜睡；④ 上肢肌力下降，下肢肌力喪失；⑤ 自主神經功能紊亂，體溫異常；⑥ 基本日常生活能力嚴重下降。結合患者病情，多學科團隊為其設定的短期康復管理目標為：① 預防壓瘡和深靜脈血栓形成等并發癥；② 改善呼吸肌功能，盡快移除氣管插管，提高排痰能力；③ 改善上肢肌肉力量；④ 改善自主神經功能。長期康復管理目標為提高患者的基本日常生活能力。

表1 患者診療過程中康復評估結果

表選項

下載CSV

患者的具體康復管理方案包括：① 體位管理：主要由護士執行，康復治療師參與指導。患者胸平面以下感覺減退，臍平面以下感覺消失，缺乏皮膚痛覺保護，長時間固定姿勢臥床會導致壓瘡發生，因此需定時（間隔 2 h）翻身。翻身時注意患者的頭頸與肩平面必須保持一致，過程中始終保持頭部處于身體中線位置，預防術后頸椎不穩而導致錯位^[7]。床面保持平整和干燥，臥床期間采用氣墊床以緩解與床面緊貼的皮膚受壓。同時聯系我院假肢矯形師為患者制定頸托。在佩戴頸托的情況下，由康復治療師指導患者進行床上長坐位的體位適應性訓練，角度為 45～70°，以緩解皮膚壓力并預防墜積性肺炎，同時關注血壓變化情況。② 呼吸道管理：A. 氣管插管管理：由呼吸治療師主導，康復治療師輔助參與。患者頸椎損傷平面高，伴有呼吸肌受累，容易導致呼吸衰竭，故保持氣管插管輔助通氣。由呼吸治療師監控呼吸機，并根據患者情況及時調節模式和參數，同時采用振動式物理治療儀進行高頻背部震蕩治療（頻率 35 Hz，10 min/次，2 次/d），并定期（1 次/d）用床旁纖維支氣管鏡吸肺深部黏痰，預防肺部感染惡化。康復治療師指導患者在氣管插管的情況下做呼吸控制訓練、腹式呼吸訓練、腹部加壓訓練和胸廓擴張訓練^[8]（10 min/次，2 次/d），調節患者呼吸的頻率和深度，增加自主呼吸能力，以避免呼吸性酸中毒，為盡早移除呼吸機做準備。B. 無創呼吸下呼吸訓練：患者因高位頸髓損傷且伴有呼吸肌受累，呼吸訓練的目的是提高肺膨脹、改善呼吸肌功能、增加肺順應性和潮氣量。訓練方法主要采用主動循環呼吸技術，由康復治療師指導患者以自身呼吸速度和深度進行潮式呼吸，盡量放松上胸部和肩部肌肉；后囑咐患者主動盡力深吸氣，在吸氣末屏氣 3 s，保持胸廓擴張，然后完成被動呼氣動作；最后通過用力呼氣技術，在 1～2 s 內用力呼氣，同時在呼氣末端盡力呵氣，將氣道分泌物經口排出，以此為一個周期（10 min/次，2 次/d）^[9]。康復治療師還指導患者進行膈肌加壓訓練和腹部加壓訓練等以改善呼吸肌力量；另外，在呼吸訓練的過程中注意患者的機體狀態，以防止因訓練強度過大導致呼吸肌疲勞。③ 運動訓練：對于上肢受累肌肉采用輔助主動訓練（10 個/次，3 次/d），以緩解上肢水腫；未受累的肌肉采用主動抗阻訓練，并帶動軀干呼吸肌進行牽伸（5 s/次，10 次/組，2 組/d）。因患者下肢感覺、運動能力消失，采用被動關節活動訓練（10 個/次，3 次/d）進行下肢關節活動，采用被動踝泵訓練（10 個/次，3 次/d）預防深靜脈血栓形成。④ 物理因子治療：患者頸髓損傷導致自主神經功能紊亂，出現中樞性高熱，最高體溫 38.7℃，因此采用物理降溫治療，設定水溫度為 18℃。為防止患者下肢深靜脈血栓形成，采用雙下肢氣壓治療（20 min/次，2 次/d）。患者下肢運動功能和深淺感覺消失，采用康復踏車儀（30 min/次，1 次/d），在機器輔助帶動下進行肢關節活動，同時增加運動和感覺輸入。

經過多學科團隊積極的康復管理，患者在氣管插管后第 8 天自主呼吸試驗成功，呼吸治療師拔除氣管插管，給予無創呼吸機支持患者呼吸。患者住進 SICU 后第 15 天，呼吸循環穩定，鼻塞吸氧的氧合指數維持正常，自主咳嗽排痰能力尚可，無發熱，雙上肢可做屈曲抗阻運動，病情相對穩定，遂于 7 月 26 日轉入普通病房（轉出 SICU 當天的康復評估結果見表1）。患者在普通病房繼續康復治療，于 8 月 18 日出院（出院當天的康復評估結果見表1）。

討論　高位頸髓損傷患者早期由于損傷平面高，影響呼吸功能和運動功能，并伴有不同程度的自主神經功能失調，易出現嚴重并發癥，甚至可能導致死亡^[10]。針對頸髓損傷的康復治療，目前臨床上大多集中于損傷后病情平穩期或后期^[11-12]，而對于超早期或早期頸髓損傷重癥患者的康復介入鮮有報道。本例患者第 4～5 頸椎脊髓均有不同程度受損，突出問題主要表現在：① 呼吸肌力量下降，呼吸頻率過快，同時伴有肺部挫傷及感染，痰不能咳出；② 臥床時間長，可能增加壓瘡、墜積性肺炎和深靜脈血栓形成等并發癥風險；③ 自主神經紊亂，持續中樞性高熱。

膈神經由第 3～5 脊髓節段的神經淺支構成，支配膈肌，同時頸髓的神經前根支配肋間肌、胸鎖乳突肌等呼吸肌^{[10, 13]}。因此，高位頸髓損傷患者早期有膈肌麻痹癥狀，需要進行機械通氣，幫助患者穩定呼吸系統功能。然而，機械通氣會造成肺內痰液清除能力下降，換氣功能減退，容易導致肺不張，更易引發肺部感染。有研究顯示，50%以上的頸髓損傷患者因機械通氣導致肺部感染^[14]。呼吸肌受累和肺部感染的惡性循環，可導致呼吸功能嚴重下降，當病情穩定后，高位頸髓損傷患者也難以擺脫呼吸機，最終可能死于呼吸衰竭^[15]。本例患者在氣管插管時，康復治療師和呼吸治療師均做了積極的康復干預。康復治療師主要關注患者呼吸肌的激活，通過呼吸控制訓練和腹部加壓訓練激活腹壁肌，降低呼吸頻率，增加呼吸深度，提高患者的自主呼吸能力。同時，康復治療師與護士協同做好患者的體位管理，幫助體位引流，為移除氣管插管做早期的準備。呼吸治療師則關注患者的呼吸道通暢，每日進行床旁纖維支氣管鏡吸痰，改善肺部感染，并根據患者情況不斷調整呼吸機模式，為移除氣管插管做必要準備。此外，本例患者在移除氣管插管后，又增加了必要的運動訓練、呼吸訓練和物理因子療法，幫助患者提高身體機能和呼吸功能，為盡早轉入普通病房做了充足的康復干預。

綜上所述，對于重癥患者的脊髓康復管理主要目的是促進患者危重狀態的改善和后續康復的延續，讓患者盡早回歸社會和家庭^[16]。僅康復治療師一人參與的重癥患者脊髓康復管理是有限的，其管理需要多學科團隊共同參與，協同配合^[17]。在康復管理的過程中，康復治療師需與護士及時溝通體位管理和體位適應性訓練的注意事項；與呼吸治療師共同監護患者的呼吸和心臟情況，調節呼吸訓練處方，使訓練效果達到最佳；與醫生及時溝通患者每天的病情變化，保證運動處方的安全性。總之，本例高位頸髓損傷重癥患者的術后早期多學科團隊協作康復管理是成功的，但其臨床推廣還有待嚴謹的隨機對照試驗進一步探討。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，男性，57 歲。因“跌傷致頸部疼痛、四肢感覺活動障礙 10 h”于 2021 年 7 月 7 日急診收入四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）骨科。入院前 10 h 患者從約 2 m 高處墜落致頭頸部外傷，后感頸部疼痛，伴四肢麻木、無力，傷后于外院行頭、頸、胸部 CT 提示“頸椎骨折”，予以頸托固定，為進一步診治來我院急診科就診，并收入我院骨科。自受傷以來，患者清醒后再昏迷，小便自導尿管排出，大便未解。患者患高血壓病 2 年，平時不規律口服降壓藥（具體不詳），未監測血壓。20 年前患者曾因腎結石行左腎切開取石手術。

入院體格檢查：體溫 36.3℃，脈搏 74 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 119/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者頸后壓痛明顯，胸骨角以下平面皮膚觸覺減退，痛覺過敏；臍以下平面感覺、運動消失；右上肢屈肘肌力 2 級、伸腕肌力 1 級，左上肢屈肘、伸腕肌力 1 級，雙側伸肘肌力 0 級，雙側手內在肌力 0 級，雙下肢肌力 0 級；雙下肢生理反射明顯減弱，病理征陰性。輔助檢查：2021 年 7 月 6 日外院 CT 頭、頸、胸部三維成像掃描顯示：第 4 頸椎椎體向后Ⅰ度滑脫；第 4、5 頸椎椎體左側橫突骨折，左側橫突孔變窄；第 4、5 頸椎椎間盤向后突出；第 4、5 頸椎左側椎間孔明顯變窄；雙肺后帶弧形實變影及條索，少許慢性炎癥，右肺尖斑片狀磨玻璃影。7 月 7 日我院頸椎正側位 X 線片顯示：第 4 頸椎椎體向后移位，第 4、5 頸椎椎間隙為中心成角，頸椎側彎，部分椎間隙狹窄。7 月 9 日患者在全身麻醉下接受經前路第 4、5 頸椎切開復位術+椎管減壓術+脊神經減壓術+自體骨/同種異體骨后外側植骨術+第 3～6 頸椎內固定術。患者術后臨床診斷：第 4、5 頸椎骨折脫位伴四肢癱（AO 骨折分型：C 型，Frankel 分級：A 級），第 4、5 頸椎椎體左側橫突骨折，雙肺挫傷并感染。患者高位頸椎損傷，可能有發生呼吸功能受損的風險，因此術后全身麻醉未醒時帶氣管插管轉入我院外科重癥監護室（surgical intensive care unit, SICU）接受監護治療。術后第 3 天，患者除仍有發熱外，其余生命體征基本平穩，無明顯病情波動。為防止患者病情惡化并促進其盡快康復，SICU 醫生主導并聯合呼吸治療師、康復治療師和護士組成多學科團隊，擬為患者開展早期脊髓康復管理。

7 月 12 日對患者進行術后早期康復評估：患者呈鎮靜鎮痛狀態，Richmond 躁動-鎮靜評分為?1 分，氣管插管下有創呼吸機輔助通氣（自主通氣+壓力支持模式），上肢嚴重水腫，有發熱（最高體溫 38.7℃），雙肺慢性炎癥，自主神經功能紊亂。采用格拉斯哥昏迷評分^[1]、標準化 5 問題問卷^[2]、脊髓損傷神經學分類國際標準檢查表^[3]、美國脊髓損傷協會神經損傷分級標準^[4]、改良 Barthel 指數^[5]、數字分級評分法^[6]，分別評估患者的意識狀態、合作能力、運動功能、感覺功能、日常生活能力、手術傷口疼痛情況，并評估平均潮氣量和平均自主呼吸頻率以反映患者的呼吸能力，從而指導康復治療師選擇康復方案。患者的具體康復評估結果見表1。根據患者的評估結果，其功能診斷包括：① 呼吸肌力量下降；② 胸平面以下感覺減退，臍平面以下深淺感覺消失；③ 意識障礙，嗜睡；④ 上肢肌力下降，下肢肌力喪失；⑤ 自主神經功能紊亂，體溫異常；⑥ 基本日常生活能力嚴重下降。結合患者病情，多學科團隊為其設定的短期康復管理目標為：① 預防壓瘡和深靜脈血栓形成等并發癥；② 改善呼吸肌功能，盡快移除氣管插管，提高排痰能力；③ 改善上肢肌肉力量；④ 改善自主神經功能。長期康復管理目標為提高患者的基本日常生活能力。

表1 患者診療過程中康復評估結果

表選項

下載CSV

患者的具體康復管理方案包括：① 體位管理：主要由護士執行，康復治療師參與指導。患者胸平面以下感覺減退，臍平面以下感覺消失，缺乏皮膚痛覺保護，長時間固定姿勢臥床會導致壓瘡發生，因此需定時（間隔 2 h）翻身。翻身時注意患者的頭頸與肩平面必須保持一致，過程中始終保持頭部處于身體中線位置，預防術后頸椎不穩而導致錯位^[7]。床面保持平整和干燥，臥床期間采用氣墊床以緩解與床面緊貼的皮膚受壓。同時聯系我院假肢矯形師為患者制定頸托。在佩戴頸托的情況下，由康復治療師指導患者進行床上長坐位的體位適應性訓練，角度為 45～70°，以緩解皮膚壓力并預防墜積性肺炎，同時關注血壓變化情況。② 呼吸道管理：A. 氣管插管管理：由呼吸治療師主導，康復治療師輔助參與。患者頸椎損傷平面高，伴有呼吸肌受累，容易導致呼吸衰竭，故保持氣管插管輔助通氣。由呼吸治療師監控呼吸機，并根據患者情況及時調節模式和參數，同時采用振動式物理治療儀進行高頻背部震蕩治療（頻率 35 Hz，10 min/次，2 次/d），并定期（1 次/d）用床旁纖維支氣管鏡吸肺深部黏痰，預防肺部感染惡化。康復治療師指導患者在氣管插管的情況下做呼吸控制訓練、腹式呼吸訓練、腹部加壓訓練和胸廓擴張訓練^[8]（10 min/次，2 次/d），調節患者呼吸的頻率和深度，增加自主呼吸能力，以避免呼吸性酸中毒，為盡早移除呼吸機做準備。B. 無創呼吸下呼吸訓練：患者因高位頸髓損傷且伴有呼吸肌受累，呼吸訓練的目的是提高肺膨脹、改善呼吸肌功能、增加肺順應性和潮氣量。訓練方法主要采用主動循環呼吸技術，由康復治療師指導患者以自身呼吸速度和深度進行潮式呼吸，盡量放松上胸部和肩部肌肉；后囑咐患者主動盡力深吸氣，在吸氣末屏氣 3 s，保持胸廓擴張，然后完成被動呼氣動作；最后通過用力呼氣技術，在 1～2 s 內用力呼氣，同時在呼氣末端盡力呵氣，將氣道分泌物經口排出，以此為一個周期（10 min/次，2 次/d）^[9]。康復治療師還指導患者進行膈肌加壓訓練和腹部加壓訓練等以改善呼吸肌力量；另外，在呼吸訓練的過程中注意患者的機體狀態，以防止因訓練強度過大導致呼吸肌疲勞。③ 運動訓練：對于上肢受累肌肉采用輔助主動訓練（10 個/次，3 次/d），以緩解上肢水腫；未受累的肌肉采用主動抗阻訓練，并帶動軀干呼吸肌進行牽伸（5 s/次，10 次/組，2 組/d）。因患者下肢感覺、運動能力消失，采用被動關節活動訓練（10 個/次，3 次/d）進行下肢關節活動，采用被動踝泵訓練（10 個/次，3 次/d）預防深靜脈血栓形成。④ 物理因子治療：患者頸髓損傷導致自主神經功能紊亂，出現中樞性高熱，最高體溫 38.7℃，因此采用物理降溫治療，設定水溫度為 18℃。為防止患者下肢深靜脈血栓形成，采用雙下肢氣壓治療（20 min/次，2 次/d）。患者下肢運動功能和深淺感覺消失，采用康復踏車儀（30 min/次，1 次/d），在機器輔助帶動下進行肢關節活動，同時增加運動和感覺輸入。

經過多學科團隊積極的康復管理，患者在氣管插管后第 8 天自主呼吸試驗成功，呼吸治療師拔除氣管插管，給予無創呼吸機支持患者呼吸。患者住進 SICU 后第 15 天，呼吸循環穩定，鼻塞吸氧的氧合指數維持正常，自主咳嗽排痰能力尚可，無發熱，雙上肢可做屈曲抗阻運動，病情相對穩定，遂于 7 月 26 日轉入普通病房（轉出 SICU 當天的康復評估結果見表1）。患者在普通病房繼續康復治療，于 8 月 18 日出院（出院當天的康復評估結果見表1）。

討論　高位頸髓損傷患者早期由于損傷平面高，影響呼吸功能和運動功能，并伴有不同程度的自主神經功能失調，易出現嚴重并發癥，甚至可能導致死亡^[10]。針對頸髓損傷的康復治療，目前臨床上大多集中于損傷后病情平穩期或后期^[11-12]，而對于超早期或早期頸髓損傷重癥患者的康復介入鮮有報道。本例患者第 4～5 頸椎脊髓均有不同程度受損，突出問題主要表現在：① 呼吸肌力量下降，呼吸頻率過快，同時伴有肺部挫傷及感染，痰不能咳出；② 臥床時間長，可能增加壓瘡、墜積性肺炎和深靜脈血栓形成等并發癥風險；③ 自主神經紊亂，持續中樞性高熱。

膈神經由第 3～5 脊髓節段的神經淺支構成，支配膈肌，同時頸髓的神經前根支配肋間肌、胸鎖乳突肌等呼吸肌^{[10, 13]}。因此，高位頸髓損傷患者早期有膈肌麻痹癥狀，需要進行機械通氣，幫助患者穩定呼吸系統功能。然而，機械通氣會造成肺內痰液清除能力下降，換氣功能減退，容易導致肺不張，更易引發肺部感染。有研究顯示，50%以上的頸髓損傷患者因機械通氣導致肺部感染^[14]。呼吸肌受累和肺部感染的惡性循環，可導致呼吸功能嚴重下降，當病情穩定后，高位頸髓損傷患者也難以擺脫呼吸機，最終可能死于呼吸衰竭^[15]。本例患者在氣管插管時，康復治療師和呼吸治療師均做了積極的康復干預。康復治療師主要關注患者呼吸肌的激活，通過呼吸控制訓練和腹部加壓訓練激活腹壁肌，降低呼吸頻率，增加呼吸深度，提高患者的自主呼吸能力。同時，康復治療師與護士協同做好患者的體位管理，幫助體位引流，為移除氣管插管做早期的準備。呼吸治療師則關注患者的呼吸道通暢，每日進行床旁纖維支氣管鏡吸痰，改善肺部感染，并根據患者情況不斷調整呼吸機模式，為移除氣管插管做必要準備。此外，本例患者在移除氣管插管后，又增加了必要的運動訓練、呼吸訓練和物理因子療法，幫助患者提高身體機能和呼吸功能，為盡早轉入普通病房做了充足的康復干預。

綜上所述，對于重癥患者的脊髓康復管理主要目的是促進患者危重狀態的改善和后續康復的延續，讓患者盡早回歸社會和家庭^[16]。僅康復治療師一人參與的重癥患者脊髓康復管理是有限的，其管理需要多學科團隊共同參與，協同配合^[17]。在康復管理的過程中，康復治療師需與護士及時溝通體位管理和體位適應性訓練的注意事項；與呼吸治療師共同監護患者的呼吸和心臟情況，調節呼吸訓練處方，使訓練效果達到最佳；與醫生及時溝通患者每天的病情變化，保證運動處方的安全性。總之，本例高位頸髓損傷重癥患者的術后早期多學科團隊協作康復管理是成功的，但其臨床推廣還有待嚴謹的隨機對照試驗進一步探討。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。