近年來日間手術在國內發展迅猛，但與國際日間手術仍存在一定的差距。全流程圍手術期鎮痛管理規范是保障日間手術患者術后快速康復及順利出院的必要因素之一，也是推進國內日間手術向國際日間手術接軌的有效動力。該文結合四川大學華西醫院的日間手術圍手術期鎮痛管理臨床經驗，從日間手術圍手術期鎮痛管理實施策略、鎮痛管理質量控制以及無痛日間手術病房建設等方面進行總結，制定了日間手術圍手術期疼痛管理規范，以期為全國日間手術圍手術期疼痛管理提供參考。
引用本文： 方路, 黃明君, 戴燕, 馬洪升, 梁鵬. 四川大學華西醫院日間手術圍手術期鎮痛管理規范. 華西醫學, 2023, 38(2): 284-287. doi: 10.7507/1002-0179.202211013 復制
日間手術最早在 1909 年由國外學者 James Nicholl 提出[1]，國內將其翻譯為“日歸手術”，以表明當日歸宅，不在醫院過夜，區別于目前日間手術的定義[2]。根據我國日間手術起步晚、醫療水平發展不均衡的實際情況，日間手術被定義為患者在 24 h 內（最多不超過 48 h）有計劃地完成入院、手術、出院的一種新型醫療模式[3]，被認為可以從本質上解決我國就醫難、醫療資源配置不均衡的社會問題[4]，因此近年來得到醫院管理層和政府的大力支持[5]。四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）日間手術中心自 2009 年成立以來，不斷汲取國內外日間手術管理經驗，在充分保證醫療質量安全的基礎上，于 2018 年最早在國內提出并推進日歸手術[2]，與國際日間手術接軌。圍手術期疼痛管理作為術后患者快速康復[6-7]的重要組成部分，對日間手術的發展起著不可替代的作用。
疼痛是指機體受到不良刺激后出現的負性情緒體驗[8-9]，給患者生理和心理均造成不可忽視的危害[10-11]，是導致日間手術患者不能按計劃出院及非計劃再次就診的主要原因[12]。因此，建立高效安全的圍手術期患者疼痛管理模式無疑是保障患者術后快速康復及日間手術正常運營的重要組成部分和有效保障[13-14]。而我國仍有高達 75%的患者在圍手術期感受過中重度甚至極重度疼痛，其原因主要在于我國圍手術期鎮痛管理方案及流程不規范、鎮痛措施單一[15-17]。因此，基于以上實際情況，結合我院日間手術臨床管理經驗，由操作醫師、麻醉醫師、病房醫護組成的團隊積極開展疼痛管理，共同協作，探索貫穿整個診療過程的疼痛管理模式，在此基礎上，制定了我院日間手術圍手術期鎮痛管理規范。現將該規范進行闡述，以饗讀者。
1 實施關鍵點及實踐策略
1.1 院前
疼痛作為患者圍手術期最主觀的感受，受到患者心理狀態、環境因素的影響[18]。入院前指導患者關注我院日間手術中心公眾號，通過公眾號內的文字、圖片及視頻宣教，了解日間病房環境、手術流程、相關術種術后常見疼痛的發生原因及部位、疼痛評估方法、應對措施以及鎮痛誤區，緩解患者術前的焦慮與擔憂。
1.2 院中
1.2.1 疼痛健康教育
大部分患者對于術后疼痛缺乏正確認知，往往伴有焦慮情緒，導致交感神經興奮性增強，疼痛閾值降低，術后出現中重度疼痛的概率增加[19-20]，有效的健康教育能在很大程度上降低患者術后中重度疼痛的發生率[21-22]。術前向患者及家屬講解疼痛發生的機制、圍手術期疼痛處理方案及配合要點，使患者及家屬正確認識疼痛，做好充分的心理準備，減輕患者因擔心術后疼痛帶來的焦慮。對于兒科日間手術，重點對兒童監護人進行宣教，配合醫護人員進行疼痛控制的同時，對監護人本身的術前焦慮情緒也會起到一定緩解作用，減少父母與兒童之間不良情緒的互相傳遞。對于兒科患者則通過電子產品播放動畫片、獎勵棒棒糖、使用玩具等多種形式分散兒童注意力，從而緩解兒童術前焦慮，減輕蘇醒期躁動、苦惱，從而便于我們進行疼痛評估，也減少因哭鬧、體動引起的疼痛加劇。
1.2.2 術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）防治
預防、控制 PONV 發生對于避免因嘔吐加重圍手術期疼痛也是關鍵要點之一。我院采用 Apfel 簡化 PONV 風險評分術前識別中高危 PONV 患者，對中高危患者病歷夾外粘貼“PONV”綠色標簽進行醫護人員提醒，采用多級聯防治措施預防和控制 PONV 發生，從而減少因 PONV 帶來的切口疼痛等不良體驗。同時，配合合理的術前禁飲禁食、早期進食策略，以及咀嚼口香糖、內關穴按壓等措施，減輕 PONV 風險，緩解圍手術期患者不適及焦慮感，進而減少因嘔吐加重疼痛的發生率。
1.2.3 術前預防性鎮痛
預防性鎮痛是在超前鎮痛概念的基礎上，將這種理念貫穿于整個圍手術期，指在有害刺激作用于中樞神經之前，采用有效措施防止或抑制中樞及外周神經敏化，減少圍手術期術后疼痛程度或因疼痛造成的生理和心理應激[23]。我院采用以非甾體類消炎藥或對乙酰氨基酚作為基礎的預防性鎮痛，術前半小時日間手術病房常規給予靜脈注射帕瑞昔布鈉或氟比洛芬酯進行預防性鎮痛。
1.2.4 術中鎮痛
眾所周知，大劑量阿片類藥物副作用包括呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等，可導致術后恢復延遲、并發癥增加[24]。加速康復醫學協會推薦將多模式結合少阿片類藥物的圍手術期鎮痛方案作為所有加速康復醫學的重要組成部分[25]。因此，在麻醉誘導和維持過程中，避免使用大劑量長效阿片藥物。以神經阻滯為代表的廣義局部麻醉（包括椎管內麻醉）對減少術區疼痛起著直接的作用，并且神經阻滯操作簡單，能在一定程度上減少圍手術期阿片類藥物的使用劑量[26]。由于硬膜外麻醉的一些并發癥（如硬膜外血腫、膿腫等）的發生時點可能超過住院時間，日間手術不作常規推薦。單次小劑量短效藥物的蛛網膜下隙阻滯在單側或雙側膝關節日間手術也有報道[27]。因此，建議全身麻醉聯合使用羅哌卡因為主的鎮痛液進行區域神經阻滯或骶管阻滯鎮痛，如無法進行區域阻滯，手術結束后切口部位局部浸潤術后鎮痛。據報道，超過一半的患者在行區域神經阻滯后出現術區反跳痛，其中年輕患者、女性、骨科手術和圍手術期未靜脈注射地塞米松是反跳痛風險增加的相關獨立因素[28]，因此，術中針對以上因素給予個體化加強鎮痛，所有患者術前常規靜脈注射地塞米松，以減少術后反跳痛的風險。同時，地塞米松也是預防 PONV 的一線用藥，起到“一箭雙雕”的效果。
1.2.5 術后鎮痛
多模式鎮痛通過將不同作用機制的鎮痛藥物聯合應用，在達到最大鎮痛效應的同時，具有減少單種鎮痛藥使用劑量和不良反應的作用[29]。我院在術后 6 h 按時常規給予靜脈注射第 2 劑帕瑞昔布鈉或氟比洛芬酯，當患者可正常進食后，按時口服鎮痛藥物加強鎮痛；住院期間當疼痛評分>3 分時，評估疼痛類型屬于內臟痛或切口痛，分別選用布托啡諾注射液或地佐辛進行補救鎮痛；對于 16 歲以下患兒，根據患兒體重術后 4 h 常規按時給予對乙酰氨基酚口服鎮痛、布洛芬口服液進行補救鎮痛。
1.2.6 個體化鎮痛
患者的年齡、文化程度、疼痛閾值、是否安置引流管是患者術后中重度疼痛發生的影響因素[30]。日間手術術式種類繁多，準入患者年齡差異大，文化程度不一，導致對宣教內容理解不到位、最終執行效果不佳，很難達到理想的術后鎮痛。因此，結合個體不同年齡、文化差異，采用多種方式（文字、圖片、視頻），加強圍手術期疼痛相關宣教，讓患者理性接受術后疼痛發生原理，避免鎮痛誤區；盡可能保證患者院中積極配合鎮痛，并及時反饋疼痛不適，院外按時足量足療程口服鎮痛藥物。
日間手術患者術后發生中重度疼痛的概率與患者年齡存在一定的相關性，年齡越小術后發生中重度疼痛的概率越大[30]，因此，針對年輕化的日間手術患者，個性化的鎮痛方案結合必要的護理措施、非藥物鎮痛措施，可有效減輕患者中重度疼痛的發生概率。比如，在麻醉后監測治療室內兒科患者蘇醒后獎勵棒棒糖進食，扁桃體、腺樣體術后進食冰棒，成人患者術后咀嚼口香糖、聽舒緩的音樂等非藥物治療措施，既可緩解疼痛，也可促進患者對醫護人員的信任，改善醫護關系。隨著日間手術術種不斷擴展及三、四級手術占比逐漸增加，術后需安置引流管的患者也逐步增多，針對這一點，建議加強對術后安置引流管患者的關注，教會患者及家屬正確的引流管固定方式、傷口保護等，以減少引流管護理不周引起的不適感。
1.3 出院后
我院日間手術患者出院后常規連續 3 d 口服藥物輔助鎮痛，一般選擇塞來昔布按時服藥、對乙酰氨基酚按需補救鎮痛，兒童患者選擇對乙酰氨基酚按時服藥、布洛芬口服液補救鎮痛；并安排專人在術后第 2、3、30 天追蹤患者的疼痛情況，及時指導患者進行疼痛補救。
2 日間手術/日歸手術疼痛管理質量控制與改進措施
在實施過程中，嚴格遵循以上鎮痛管理方案，以“PDCA”管理工具為依據，及時評估、及時處理、及時反饋、及時總結。設置專門的“疼痛管理責任崗”護士，負責日常鎮痛流程執行的監督，統計術后發生中重度疼痛患者的一般資料、不同病種患者中重度疼痛發生率，在定期舉行的“醫護麻管”會議上進行匯報分析總結。“醫護麻”團隊討論后不僅在鎮痛實施的流程上進行改進，也對具體的鎮痛方式、局部麻醉鎮痛液的濃度、容量、是否添加佐劑、鎮痛藥物的種類、劑量、使用時間等進行調整細化，同時總結分析和中重度疼痛發生相關的因素，進行針對性改進與評價。例如，以非甾體類消炎藥作為基礎的預防性鎮痛執行過程中，最初由麻醉醫師在麻醉誘導前靜脈注射帕瑞昔布鈉或氟比洛芬酯，但是實際運行中發現，不同的麻醉醫師對此項要求的執行情況不同，部分麻醉醫師不執行，部分術后給予，導致鎮痛效果欠佳。“醫護麻”團隊發現該問題后，通過修改臨床路徑，將該藥物使用提前在病房內接進手術間之前，即術前半小時，由病房醫生根據臨床路徑下醫囑，護士執行，鎮痛流程修改后，目前預防性鎮痛執行率達到 100%。同時，與麻醉手術中心達成一致，麻醉排班以日間手術與手術室外麻醉亞專業麻醉醫師為主，以周為單位進行安排，需要參與日間病房晨交班，了解前 1 天患者術后疼痛及惡心嘔吐等麻醉相關情況，以便改進鎮痛措施。
3 四川大學華西醫院無痛病房的建設
我院日間手術管理架構及質控體系已運行成熟穩定，近年來，科室管理重點主要聚焦于以下幾個方面：① 在醫療空間不擴展的情況下，加快床位周轉及醫療資源再調配，如提高日歸手術占比；② 契合國家三級公立醫院考核指標[31]，增加日間手術中三、四級手術占比。以上目標的實現，需要日常管理的精細化、高質量，其中全流程的疼痛管控就是最重要的環節之一。圍手術期患者疼痛管理模式的創新是保障患者術后快速康復及順利出院的必要因素之一。因此，基于以上實際情況，結合我院日間手術臨床管理經驗，團隊積極開展疼痛管理，操作醫師、麻醉醫師、病房醫護通力協作，探索貫穿整個診療過程的疼痛管理模式，將無痛日間手術病房建設作為疼痛管理的目標之一，持續降低日間手術患者術后中重度疼痛的發生率；在實施初期我院日間手術術后中重度疼痛發生率為 10%，截至 2022 年 9 月中重度疼痛發生率已降至 2%；尤其是乳腺癌根治術、胸腔鏡交感神經鏈烙斷術等作為三、四級手術的代表，術后未見中重度疼痛發生。
隨著日間手術不斷普及、日間手術術式的不斷擴展、日間手術難度級別的提高，圍手術期疼痛管理在保障術后快速康復方面的優勢及必要性不斷凸顯，無痛日間手術病房對于提升患者術后體驗、提高醫護工作效率、促進病房快速高效運營起著最直接的影響。因此，各醫療機構應結合自身實際情況持續推進和逐步完善圍手術期疼痛管理流程。根據我中心實施方案及效果顯示，以“預防性鎮痛聯合少阿片多模式鎮痛的個體化鎮痛”管理方案的精準實施，對于無痛日間手術病房的建設起著最直接的推動作用。在實施過程中，團隊相互協助，貫穿整個圍手術期，針對各個環節不同特點制定特定的鎮痛方案，環環相扣，及時評估總結，及時改進反饋；在此基礎上，結合患者年齡、術式、疼痛閾值、是否安置引流管等情況，聯合非藥物治療方案，制定個性化的鎮痛方案。
4 小結
以“預防性鎮痛聯合少阿片多模式鎮痛的個體化鎮痛”為標準，遵循“按時給藥、按需補救”的原則，貫穿整個圍手術期，采用疼痛數字評分法進行疼痛評估，及時評估、及時處理、及時反饋、及時總結。以上疼痛管理方案的精準實施，從患者角度有效避免術后中重度疼痛的發生，減輕患者心理負擔，改善患者就醫體驗，保障患者術后快速康復，早期回歸生活和工作。從醫護角度出發，建立完善、規范的圍手術期鎮痛方案流程，可提高工作效率，保證日間手術質量，減輕操作醫師的后顧之憂。從醫院角度出發，無痛日間手術病房的建設對于床位周轉、醫療資源的再調配、醫院經濟效益的提升起著最直接的作用。因此，不斷完善日間手術患者圍手術期疼痛管理流程，建設無痛日間手術病房是未來日間手術蓬勃發展的關鍵要點。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術最早在 1909 年由國外學者 James Nicholl 提出[1]，國內將其翻譯為“日歸手術”，以表明當日歸宅，不在醫院過夜，區別于目前日間手術的定義[2]。根據我國日間手術起步晚、醫療水平發展不均衡的實際情況，日間手術被定義為患者在 24 h 內（最多不超過 48 h）有計劃地完成入院、手術、出院的一種新型醫療模式[3]，被認為可以從本質上解決我國就醫難、醫療資源配置不均衡的社會問題[4]，因此近年來得到醫院管理層和政府的大力支持[5]。四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）日間手術中心自 2009 年成立以來，不斷汲取國內外日間手術管理經驗，在充分保證醫療質量安全的基礎上，于 2018 年最早在國內提出并推進日歸手術[2]，與國際日間手術接軌。圍手術期疼痛管理作為術后患者快速康復[6-7]的重要組成部分，對日間手術的發展起著不可替代的作用。
疼痛是指機體受到不良刺激后出現的負性情緒體驗[8-9]，給患者生理和心理均造成不可忽視的危害[10-11]，是導致日間手術患者不能按計劃出院及非計劃再次就診的主要原因[12]。因此，建立高效安全的圍手術期患者疼痛管理模式無疑是保障患者術后快速康復及日間手術正常運營的重要組成部分和有效保障[13-14]。而我國仍有高達 75%的患者在圍手術期感受過中重度甚至極重度疼痛，其原因主要在于我國圍手術期鎮痛管理方案及流程不規范、鎮痛措施單一[15-17]。因此，基于以上實際情況，結合我院日間手術臨床管理經驗，由操作醫師、麻醉醫師、病房醫護組成的團隊積極開展疼痛管理，共同協作，探索貫穿整個診療過程的疼痛管理模式，在此基礎上，制定了我院日間手術圍手術期鎮痛管理規范。現將該規范進行闡述，以饗讀者。
1 實施關鍵點及實踐策略
1.1 院前
疼痛作為患者圍手術期最主觀的感受，受到患者心理狀態、環境因素的影響[18]。入院前指導患者關注我院日間手術中心公眾號，通過公眾號內的文字、圖片及視頻宣教，了解日間病房環境、手術流程、相關術種術后常見疼痛的發生原因及部位、疼痛評估方法、應對措施以及鎮痛誤區，緩解患者術前的焦慮與擔憂。
1.2 院中
1.2.1 疼痛健康教育
大部分患者對于術后疼痛缺乏正確認知，往往伴有焦慮情緒，導致交感神經興奮性增強，疼痛閾值降低，術后出現中重度疼痛的概率增加[19-20]，有效的健康教育能在很大程度上降低患者術后中重度疼痛的發生率[21-22]。術前向患者及家屬講解疼痛發生的機制、圍手術期疼痛處理方案及配合要點，使患者及家屬正確認識疼痛，做好充分的心理準備，減輕患者因擔心術后疼痛帶來的焦慮。對于兒科日間手術，重點對兒童監護人進行宣教，配合醫護人員進行疼痛控制的同時，對監護人本身的術前焦慮情緒也會起到一定緩解作用，減少父母與兒童之間不良情緒的互相傳遞。對于兒科患者則通過電子產品播放動畫片、獎勵棒棒糖、使用玩具等多種形式分散兒童注意力，從而緩解兒童術前焦慮，減輕蘇醒期躁動、苦惱，從而便于我們進行疼痛評估，也減少因哭鬧、體動引起的疼痛加劇。
1.2.2 術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）防治
預防、控制 PONV 發生對于避免因嘔吐加重圍手術期疼痛也是關鍵要點之一。我院采用 Apfel 簡化 PONV 風險評分術前識別中高危 PONV 患者，對中高危患者病歷夾外粘貼“PONV”綠色標簽進行醫護人員提醒，采用多級聯防治措施預防和控制 PONV 發生，從而減少因 PONV 帶來的切口疼痛等不良體驗。同時，配合合理的術前禁飲禁食、早期進食策略，以及咀嚼口香糖、內關穴按壓等措施，減輕 PONV 風險，緩解圍手術期患者不適及焦慮感，進而減少因嘔吐加重疼痛的發生率。
1.2.3 術前預防性鎮痛
預防性鎮痛是在超前鎮痛概念的基礎上，將這種理念貫穿于整個圍手術期，指在有害刺激作用于中樞神經之前，采用有效措施防止或抑制中樞及外周神經敏化，減少圍手術期術后疼痛程度或因疼痛造成的生理和心理應激[23]。我院采用以非甾體類消炎藥或對乙酰氨基酚作為基礎的預防性鎮痛，術前半小時日間手術病房常規給予靜脈注射帕瑞昔布鈉或氟比洛芬酯進行預防性鎮痛。
1.2.4 術中鎮痛
眾所周知，大劑量阿片類藥物副作用包括呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等，可導致術后恢復延遲、并發癥增加[24]。加速康復醫學協會推薦將多模式結合少阿片類藥物的圍手術期鎮痛方案作為所有加速康復醫學的重要組成部分[25]。因此，在麻醉誘導和維持過程中，避免使用大劑量長效阿片藥物。以神經阻滯為代表的廣義局部麻醉（包括椎管內麻醉）對減少術區疼痛起著直接的作用，并且神經阻滯操作簡單，能在一定程度上減少圍手術期阿片類藥物的使用劑量[26]。由于硬膜外麻醉的一些并發癥（如硬膜外血腫、膿腫等）的發生時點可能超過住院時間，日間手術不作常規推薦。單次小劑量短效藥物的蛛網膜下隙阻滯在單側或雙側膝關節日間手術也有報道[27]。因此，建議全身麻醉聯合使用羅哌卡因為主的鎮痛液進行區域神經阻滯或骶管阻滯鎮痛，如無法進行區域阻滯，手術結束后切口部位局部浸潤術后鎮痛。據報道，超過一半的患者在行區域神經阻滯后出現術區反跳痛，其中年輕患者、女性、骨科手術和圍手術期未靜脈注射地塞米松是反跳痛風險增加的相關獨立因素[28]，因此，術中針對以上因素給予個體化加強鎮痛，所有患者術前常規靜脈注射地塞米松，以減少術后反跳痛的風險。同時，地塞米松也是預防 PONV 的一線用藥，起到“一箭雙雕”的效果。
1.2.5 術后鎮痛
多模式鎮痛通過將不同作用機制的鎮痛藥物聯合應用，在達到最大鎮痛效應的同時，具有減少單種鎮痛藥使用劑量和不良反應的作用[29]。我院在術后 6 h 按時常規給予靜脈注射第 2 劑帕瑞昔布鈉或氟比洛芬酯，當患者可正常進食后，按時口服鎮痛藥物加強鎮痛；住院期間當疼痛評分>3 分時，評估疼痛類型屬于內臟痛或切口痛，分別選用布托啡諾注射液或地佐辛進行補救鎮痛；對于 16 歲以下患兒，根據患兒體重術后 4 h 常規按時給予對乙酰氨基酚口服鎮痛、布洛芬口服液進行補救鎮痛。
1.2.6 個體化鎮痛
患者的年齡、文化程度、疼痛閾值、是否安置引流管是患者術后中重度疼痛發生的影響因素[30]。日間手術術式種類繁多，準入患者年齡差異大，文化程度不一，導致對宣教內容理解不到位、最終執行效果不佳，很難達到理想的術后鎮痛。因此，結合個體不同年齡、文化差異，采用多種方式（文字、圖片、視頻），加強圍手術期疼痛相關宣教，讓患者理性接受術后疼痛發生原理，避免鎮痛誤區；盡可能保證患者院中積極配合鎮痛，并及時反饋疼痛不適，院外按時足量足療程口服鎮痛藥物。
日間手術患者術后發生中重度疼痛的概率與患者年齡存在一定的相關性，年齡越小術后發生中重度疼痛的概率越大[30]，因此，針對年輕化的日間手術患者，個性化的鎮痛方案結合必要的護理措施、非藥物鎮痛措施，可有效減輕患者中重度疼痛的發生概率。比如，在麻醉后監測治療室內兒科患者蘇醒后獎勵棒棒糖進食，扁桃體、腺樣體術后進食冰棒，成人患者術后咀嚼口香糖、聽舒緩的音樂等非藥物治療措施，既可緩解疼痛，也可促進患者對醫護人員的信任，改善醫護關系。隨著日間手術術種不斷擴展及三、四級手術占比逐漸增加，術后需安置引流管的患者也逐步增多，針對這一點，建議加強對術后安置引流管患者的關注，教會患者及家屬正確的引流管固定方式、傷口保護等，以減少引流管護理不周引起的不適感。
1.3 出院后
我院日間手術患者出院后常規連續 3 d 口服藥物輔助鎮痛，一般選擇塞來昔布按時服藥、對乙酰氨基酚按需補救鎮痛，兒童患者選擇對乙酰氨基酚按時服藥、布洛芬口服液補救鎮痛；并安排專人在術后第 2、3、30 天追蹤患者的疼痛情況，及時指導患者進行疼痛補救。
2 日間手術/日歸手術疼痛管理質量控制與改進措施
在實施過程中，嚴格遵循以上鎮痛管理方案，以“PDCA”管理工具為依據，及時評估、及時處理、及時反饋、及時總結。設置專門的“疼痛管理責任崗”護士，負責日常鎮痛流程執行的監督，統計術后發生中重度疼痛患者的一般資料、不同病種患者中重度疼痛發生率，在定期舉行的“醫護麻管”會議上進行匯報分析總結。“醫護麻”團隊討論后不僅在鎮痛實施的流程上進行改進，也對具體的鎮痛方式、局部麻醉鎮痛液的濃度、容量、是否添加佐劑、鎮痛藥物的種類、劑量、使用時間等進行調整細化，同時總結分析和中重度疼痛發生相關的因素，進行針對性改進與評價。例如，以非甾體類消炎藥作為基礎的預防性鎮痛執行過程中，最初由麻醉醫師在麻醉誘導前靜脈注射帕瑞昔布鈉或氟比洛芬酯，但是實際運行中發現，不同的麻醉醫師對此項要求的執行情況不同，部分麻醉醫師不執行，部分術后給予，導致鎮痛效果欠佳。“醫護麻”團隊發現該問題后，通過修改臨床路徑，將該藥物使用提前在病房內接進手術間之前，即術前半小時，由病房醫生根據臨床路徑下醫囑，護士執行，鎮痛流程修改后，目前預防性鎮痛執行率達到 100%。同時，與麻醉手術中心達成一致，麻醉排班以日間手術與手術室外麻醉亞專業麻醉醫師為主，以周為單位進行安排，需要參與日間病房晨交班，了解前 1 天患者術后疼痛及惡心嘔吐等麻醉相關情況，以便改進鎮痛措施。
3 四川大學華西醫院無痛病房的建設
我院日間手術管理架構及質控體系已運行成熟穩定，近年來，科室管理重點主要聚焦于以下幾個方面：① 在醫療空間不擴展的情況下，加快床位周轉及醫療資源再調配，如提高日歸手術占比；② 契合國家三級公立醫院考核指標[31]，增加日間手術中三、四級手術占比。以上目標的實現，需要日常管理的精細化、高質量，其中全流程的疼痛管控就是最重要的環節之一。圍手術期患者疼痛管理模式的創新是保障患者術后快速康復及順利出院的必要因素之一。因此，基于以上實際情況，結合我院日間手術臨床管理經驗，團隊積極開展疼痛管理，操作醫師、麻醉醫師、病房醫護通力協作，探索貫穿整個診療過程的疼痛管理模式，將無痛日間手術病房建設作為疼痛管理的目標之一，持續降低日間手術患者術后中重度疼痛的發生率；在實施初期我院日間手術術后中重度疼痛發生率為 10%，截至 2022 年 9 月中重度疼痛發生率已降至 2%；尤其是乳腺癌根治術、胸腔鏡交感神經鏈烙斷術等作為三、四級手術的代表，術后未見中重度疼痛發生。
隨著日間手術不斷普及、日間手術術式的不斷擴展、日間手術難度級別的提高，圍手術期疼痛管理在保障術后快速康復方面的優勢及必要性不斷凸顯，無痛日間手術病房對于提升患者術后體驗、提高醫護工作效率、促進病房快速高效運營起著最直接的影響。因此，各醫療機構應結合自身實際情況持續推進和逐步完善圍手術期疼痛管理流程。根據我中心實施方案及效果顯示，以“預防性鎮痛聯合少阿片多模式鎮痛的個體化鎮痛”管理方案的精準實施，對于無痛日間手術病房的建設起著最直接的推動作用。在實施過程中，團隊相互協助，貫穿整個圍手術期，針對各個環節不同特點制定特定的鎮痛方案，環環相扣，及時評估總結，及時改進反饋；在此基礎上，結合患者年齡、術式、疼痛閾值、是否安置引流管等情況，聯合非藥物治療方案，制定個性化的鎮痛方案。
4 小結
以“預防性鎮痛聯合少阿片多模式鎮痛的個體化鎮痛”為標準，遵循“按時給藥、按需補救”的原則，貫穿整個圍手術期，采用疼痛數字評分法進行疼痛評估，及時評估、及時處理、及時反饋、及時總結。以上疼痛管理方案的精準實施，從患者角度有效避免術后中重度疼痛的發生，減輕患者心理負擔，改善患者就醫體驗，保障患者術后快速康復，早期回歸生活和工作。從醫護角度出發，建立完善、規范的圍手術期鎮痛方案流程，可提高工作效率，保證日間手術質量，減輕操作醫師的后顧之憂。從醫院角度出發，無痛日間手術病房的建設對于床位周轉、醫療資源的再調配、醫院經濟效益的提升起著最直接的作用。因此，不斷完善日間手術患者圍手術期疼痛管理流程，建設無痛日間手術病房是未來日間手術蓬勃發展的關鍵要點。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。